80. Основные принципы лечения

Радикальная операция (субтотальная резекция или экстирпация пищевода с двухзональной или трехзональной регионарной лимфодиссекцией) является общепризнанным стандартом в лечении больных резектабельным раком пищевода.

Паллиативные операции играют также важную роль в системе оказания помощи этой категории больных, обеспечивают устранение дисфагии как наиболее существенного проявления заболевания.

В выборе локального метода лечения первостепенное значение имеет локализация опухоли.

Проведение пред- и послеоперационной лучевой терапии не улучшает результаты радикального хирургического лечения.

Послеоперационная лучевая терапия в СОД 50Гр при сочетании с полихимиотерапией применяется только в случае нерадикального удаления опухоли. Химиолучевое лечение имеет самостоятельное значение в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению и отказе больного от оперативного вмешательства (см. раздел химиолучевое лечение).

Лучевое (химиолучевое) либо лекарственное противоопухолевое лечение у больных с наличием отдаленных метастазов (М1) проводится при общем состоянии больного по шкале Карновского > 60% (шкала ECOG =< 2). При общем состоянии, не соответствующем этим критериям, проведение специального противоопухолевого лечения не показано.

При локализации опухоли в шейном отделе пищевода предпочтительна химиолучевая терапия как самостоятельный метод лечения.

Паллиативные операции (наложение гастростомы или еюностомы) выполняются по жизненным показаниям в случае нерезектабельности опухолевого процесса, при наличии отдаленных метастазов, неэффективности химиолучевого лечения, кахексии и развитии пищеводных фистул.

С целью устранения дисфагии и злокачественных фистул пищевода может быть применено стентирование.

В качестве паллиативного метода лечения для реканализации просвета пищевода может быть использована фотодинамическая терапия и лазерная деструкция

80.1 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с отступлением от краев опухоли более 5 см и обязательным выполнением двухзональной регионарной лимфодиссекции (должно быть удалено не менее 15 лимфатических узлов).

Объем оперативного вмешательства определяется локализацией и распространенностью опухолевого поражения и включает:

субтотальную резекцию пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным анастомозом;

экстирпацию пищевода торакоабдоминоцервикальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастомозом на шее.

При поражении внутригрудного отдела пищевода показано выполнение двухзональной регионарной лимфодиссекции: удаление регионарных медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов. В случае шейного доступа для формирования пищеводного анастомоза возможно выполнение трехзональной регионарной лимфодиссекции с двусторонним удалением шейно-надключичных лимфоузлов.

При комбинированной экстирпации пищевода с резекцией трахеи, главных бронхов, аорты и других жизненно важных структур возможна отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы (или еюностомы).

80.1.1. Противопоказания для хирургического лечения:

сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность II степени и выше;

активная форма туберкулеза легких и других органов;

нарушения мозгового кровообращения, а также посттравматический синдром, cопровождающиеся органической неврологической симптоматикой;

острые тромбофлебиты любой локализации;

почечная и печеночная недостаточность;

сурдомутизм и шизофрения;

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;

асцит и плеврит;

дефицит массы тела более 30%;

документированный отказ больного от предлагаемых вариантов лечения.

80.2. Курсы полихимиотерапии

80.2.1. Использование цисплатина и флуороурацила в лечении больных раком пищевода считается наиболее эффективной схемой полихимиотерапии:

цисплатин 75-100 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

флуороурацил 1000 мг/м2 (750 мг/м2) внутривенно в 1-,2-,3-,4-й дни.

Проводится 4 курса с интервалом 28 дней.

80.2.2. Возможно применение этой схемы в альтернирующем режиме в сочетании с другой комбинацией препаратов:

80.2.2.1.

цисплатин 75-100 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

флуороурацил 1000 мг/м2 (750 мг/м2) внутривенно в 1-,2-,3-,4-й дни.

80.2.2.2. Комбинация B

винорельбин 30 мг/м 2 внутривенно в 1-й и 5-й дни;

цисплатин 80 мг/м 2 внутривенно в 1-й день.

Проводится 4 чередующихся (А-В-А-В) курса с интервалом 28 дней.

80.3. Адъювантная полихимиотерапия

Больным раком пищевода после хирургического лечения (R0) при наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (pN1–3) при общем состоянии по шкале Карновского > 60% (шкала ECOG =< 2) рекомендовано проведение 4 курсов полихимиотерапии с трехнедельными интервалами по схеме «Цисплатин+флуороурацил» и «Цисплатин+Винорельбин» в альтернирующем режиме.

80.4. Химиолучевая и лучевая терапия

Химиолучевое лечение включает проведение дистанционной лучевой терапии непрерывным курсом при фракционировании РОД-1,8Гр (СОД-50,4Гр), либо РОД-2Гр (СОД-50Гр) совместно с химиотерапией (см. раздел Химиотерапия). Химиотерапия начинается за день до начала лучевой терапии либо в один день с лучевой терапией. В последнем случае в 1-й день лучевая терапия проводится после проведения постгидратации цисплатина. На время проведения сеанса лучевой терапии введение флуороурацила прерывается. Рекомендуется проведение четырех курсов.

При невозможности проведения полихимиотерапии следует рассмотреть возможность использования сенсибилизирующих доз цисплатина 30 мг 1 раз в неделю при обычном фракционировании дозы.

После завершения химиолучевого лечения рассматривается возможность проведения курсов полихимиотерапии.

80.5. Противопоказания ко всем видам лучевого лечения:

Наличие фистулы.

Распад опухоли с кровотечением.

Прорастание всех слоев стенки трахеи, главных бронхов и аорты.

Активная форма туберкулеза легких,

Анемия (Hb