ПОНЯТИЕ О ПРЕДРАКЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Сейчас уже окончательно установлено, что возникновению злокачественных новообразований всегда предшествуют местные патологические состояния (заболевания), которые возникают на основе общих изменений организма.

Более 100 лет назад Педжетом (Pajet, 1857) была отмечена связь с развитием рака ряда заболеваний, которые Орт (Orth, 1887) назвал предраковыми.

В связи с работами Ямагива и Ишикава (Jamagiva, Jschicava, 1915), показавших возможность индукции рака путем смазывания кожи уха кролика каменноугольной смолой и наблюдавших канцерогенез от его первых проявлений, т. е. от возникновения предраковых состояний, термин «предрак» начал признаваться не только клиницистами, но и патоморфологами. Экспериментально Мейо (Majo) было установлено, что рак никогда не возникает на здоровой почве и что возникновению рака всегда предшествует ряд последовательно сменяющих друг друга состояний — фаз, которые при дальнейших добавочных более или менее длительных раздражениях переходят в свою конечную стадию — рак.

Несмотря на огромное количество работ, посвященных изучению предраковых состояний, определение термина «предрак» еще точно не сформулировано, так как, по мнению многих авторов, это состояние не поддается точному определению. С этим можно согласиться, если учесть, что до возникновения рака в тканях происходит смена ряда чрезвычайно сложных процессов, которые морфологи фиксируют лишь на определенной, без сомнения, незаконченной стадии развития. При этом необходимо иметь в виду, что нормальная и опухолевая клетки стоят на противоположных полюсах развития, в то время как предраковое состояние находится где-то посредине и морфологически отражается как процесс постепенной, поэтапной раздифференциации, биохимической анаплазии, имеющей определенные, сменяющие друг друга стадии развития.В трактовках предрака (а также и предсаркомы) клиницистами и патоморфологами имеется существенная разница.

Огромный фактический материал экспериментальной и клинической онкологии убедительно показывает, что все опухоли возникают в результате повторной патологической регенерации тканей, характеризующейся кроме атрофии и гибели части клеток еще и неравномерной очаговой усиленной пролиферацией. Особенностью этих пролиферативных реакций является то, что они протекают без определенного заканчивания и могут осуществляться всеми видами тканей.

Именно эти очаговые пролифераты (бугорки), характеризующиеся неравномерным ростом, следует считать собственно предраковым состоянием, так как они приводят к возникновению узловатых гиперплазии, папиллом и полипов, т.

По мнению ряда ученых, предраковые изменения гистологически выражаются в гиперплазии эпителия, его метаплазии, атипизме роста клеток, появлении более частых, чем в норме, митозов. Наиболее характерным признаком предопухолевой пролиферации является понижение дифференциации клеточных элементов, а это дает основание отнести к предраку очаговые разрастания эпителия (пролифераты), отличающиеся однородностью, незрелостью, некоторой атипичностью клеточных элементов и наклонностью к инфильтративному росту. Такие разрастания обычно бывают небольших (микроскопических) размеров и возникают множественно. Существует также ряд общих особенностей патологических изменений эпителия, на базе которых возникает рак. К ним относятся 1) сходство гистологической картины при некоторых предраковых заболеваниях с гистологической картиной дегтярного рака; 2) сходство морфологических картин различных предраковых заболеваний между собой и с некоторыми формами рака, 3) гистологическая связь предраковых и раковых заболеваний при наличии тех и других одновременно.

Многие авторы большое значение в диагностике предрака придают изменениям и развитию новых сосудов, лишенных эластической и мышечной оболочки, с быстро разрастающимся эндотелием.

Необходимо отметить, что для гистологической диагностики предрака этих морфологических признаков часто оказывается недостаточно, так как они обнаруживаются и при воспалении, также являющемся эксцессом роста. При изучении развития дегтярного рака было установлено, что очаги пролиферации с атипизмом клеточных элементов возникают в очень многих местах смазываемого участка кожи, вследствие чего раковые очаги могут возникать не в одной какой-либо точке, а занимать целые участки тканей. Типичными исходными пунктами этих мультицентрических очагов рака являются атрофические остатки волосяных фолликулов эпителия. Опухолевый процесс, начинающийся во многих местах, развивается одновременно или различными темпами. В результате в одних участках возникают небольшие очаги гиперплазии с гиперкератозом, в других — крупные папилломы с погружным инфильтративным ростом, а в третьих — злокачественная опухоль и язва.

Наиболее часто последовательную малигнизацию можно обнаружить в полипах пищевого канала, находящихся на значительном расстоянии друг от друга .При этом в одном из полипов очаг атипии может быть более «старым», чем в других, где признаки атипии выражены значительно слабее. Следовательно, прав Д. В. Мыш, указывая, что так называемые рецидивы рака после резекции желудка могут быть фактически не рецидивами, а новым раком, возникшим из не замеченного при операции полипа.

Множественные зачатки рака обнаружены также в молочной железе. Они проявляются в виде ограниченных атипических разрастаний различного строения, которые отличаются однородностью клеток, значительной пролиферацией и наклонностью к инфильтративному росту. В зависимости от условий кровоснабжения, иннервации, функциональных особенностей, локализации и других причин в одних участках эти патологические очаги могут скорее достигнуть морфологической и клинической выраженности, чем в других. Следовательно, если в одном квадранте молочной железы можно наблюдать начальные стадии мастопатии, то в другом уже развиваются более глубокие изменения вплоть до появления маленьких фиброаденом или папиллом. Таким образом, в одной молочной железе можно обнаружить различные фазы одного и того же процесса вплоть до образования злокачественной опухоли.

Явления последовательной малигнизации можно довольно часто наблюдать в щитовидной железе, где простой зоб сочетается с аденокарциномой или солидным раком, расположенными в различных участках доли. Поэтому многие авторы с целью предупреждения развития рецидивов даже при узловатом зобе рекомендуют производить тиреоидэктомию, а не энуклеацию опухоли.

Явление последовательной малигнизации обнаружено также в слюнных железах, в легких, печени и других органах.

Мультицентричность опухолевого процесса доказана также и для ряда системных заболеваний, к которым прежде всего необходимо отнести лимфогранулематоз, лимфосаркому, миелому и гиперпаратиреоидную остеодистрофию. Наиболее пеструю картину при гистологическом исследовании можно обнаружить при лимфогранулематозе, поражающем одновременно или последовательно лимфатические узлы, костный мозг, селезенку, печень и другие органы. При этом как на поверхности органа, так и особенно на разрезе обнаруживают большое количество узелков и узлов различной величины, находящихся в различных стадиях развития. В одних из них находят явления катара и обильное слущивание эндотелия, в других — грубые фиброз но-гиалиновые рубцы и тяжи, вытесняющие клеточные элементы.

Стиворт (Stywort, 1960) указывает, что происхождение рака in situ, где бы он ни находился, всегда связано с проблемой мультицентричности. Причиной возникновения мультицентрических очагов злокачественного роста является, по-видимому, то, что малигнизирующий фактор, действуя на все клетки органа (легкие, печень, молочную железу и т. д.), на всю лимфоидную ткань, где бы она ни находилась, вызывает в них отдельные очаги малигнизации, которые находятся в различных условиях существования. Поэтому процесс озлокачествления может идти неодновременно. Этим можно, по-видимому, объяснить факт обнаружения опухолей на различных стадиях развития.

• Мультицентрическое возникновение опухолевого роста дает возможность проследить постепенные переходы и этапные изменения морфологии клеток, а следовательно, и морфологию предракового состояния, позволяет активно вмешиваться в этот процесс с тем, чтобы изучить возможности предупреждения развития рака.

Необходимо подчеркнуть, что все вышеописанные изменения в тканях происходят не изолированно, а на основе общих изменений организма.

В настоящее время достоверно установлено, что процесс превращения нормальной клетки в опухолевую идет по определенной схеме: канцерогенный фактор, действуя на ткань непосредственно или опосредованно, обусловливает изменения обмена веществ и связанный с ним процесс клеточного деления. Появляется новое поколение клеток, на которые продолжают действовать те же факторы, вызывающие еще больший сдвиг обмена в сторону опухолевого. Так создается очаг пролиферации, в котором морфологически обнаруживаются нормальные по внешнему виду, энергично размножающиеся клетки. При этом наблюдаются изменения и в нервной системе, обмене веществ, эндокринных железах, системе соединительной ткани. Все эти факторы, взаимодействуя между собой, создают почву, на которой развивается рак, т. е. общую и местную диспозицию организма (Р. Е. Кавецкий, 1958).

От появления первых морфологических признаков злокачественности до ее клинических проявлений необходим значительный промежуток времени, исчисляющийся подчас годами. Таким образом, клинически и экспериментально установлено, что «не может быть рака без предрака и что для каждого рака имеется свой предрак» (Л. Ф. Ларионов, 1955).

Одним из наиболее веских доказательств в пользу общей реакции организма при развитии рака является наблюдение над больными, страдающими множественными злокачественными опухолями, развивающимися одновременно или последовательно в органах, принадлежащих к одной системе (двусторонний рак молочных желез, рак молочной железы и матки или яичников и т. д.), или в различных системах, не связанных между собой функционально, например, сочетание рака желудка и молочной железы, рака легких и кожи и т. д. Исследования, проведенные в этом направлении, помогают ближе подойти к разрешению вопросов этиологии и патогенеза опухолей, детально изучить взаимоотношение между опухолью и организмом, глубже проникнуть в сущность опухолевого процесса.

Синхронное (одновременное) или метахронное (последовательное) возникновение множественных опухолей, обнаруженное многими клиницистами, позволяет предположить наличие одной общей причины, способствующей их возникновению.

В настоящее время совершенно определенно доказано, что канцерогены, будь они эндогенного или экзогенного происхождения (химические канцерогены, ионизирующее излучение, гормоны), оказывают не только местное, но и общее воздействие на организм, вызывая ряд функциональных и морфологических изменений в различных органах и тканях, чем способствуют развитию как одиночных, так и множественных опухолей.

Наиболее полное определение предрака с точки зрения клинициста дал А. В. Мельников, охарактеризовав его как «местное (наследственное, врожденное или приобретенное) доброкачественное заболевание эпителия кожи, слизистой оболочки или паренхимы органа, которое, располагаясь в типичных местах, подвергаясь постоянному раздражению (неспецифическому) и будучи запущенным, при наслоении ряда эндогенных причин в известном проценте случаев переходит в злокачественную опухоль». В связи с этим А. В. Мельников различает четыре стадии превращения предрака в рак: 1) гиперплазии и перестройки ткани; 2) очаговой гиперплазии; 3) появления доброкачественной опухоли и 4) превращения доброкачественной опухоли в злокачественную с присущим ей инфильтративным и деструктивным ростом. В этой схеме могут возникать некоторые отклонения: вторая и третья стадии могут сливаться между собой и поэтому злокачественные опухоли могут возникать сразу из очаговых пролифератов. Это наиболее изменчивая, наиболее легко управляемая стадия опухолевой болезни.

Некоторые авторы (С. А. Никитин и К. А. Петровская) придерживаются мнения о трехстадийном течении предрака и утверждают, что для каждой из стадий характерно появление определенного типа клеток, которые могут быть обнаружены в мазках и отпечатках пораженного участка кожи или слизистой. В первой стадии, препапилломатозной, известной как «период индукции», доминирует гиперплазия тканей, во второй стадии развиваются доброкачественные опухоли (одна или несколько), а третья стадия— стадия рака, когда та или другая папиллома начинает инфильтрировать в субэпителиальную ткань. С момента появления в ткани «первой» раковой клетки кончается предварительная фаза (предрак) и наступает дальнейшее развитие уже сформировавшегося злокачественного процесса, возможно, еще клинически не выявленного.

Л. Ф. Ларионов (1958) считает, что к предраковым заболеваниям необходимо отнести:

1. Очаговые гиперплазии (лейкоплакии, папилломы, полипы, узловатые гиперплазии железистых органов), которые находятся в состоянии усиленного размножения с перестройкой структуры данного участка тела (кожи, слизистой оболочки и т. д.).

2. Редко встречающиеся пролифераты по краю длительно незаживающих или рецидивирующих язв. Эти пролифераты не являются гиперплазиями в узком смысле слова, а представляют собой регенеративные или воспалительные разрастания. Они развиваются при одновременно протекающем воспалении, обычно на фоне происходящего рубцевания, иногда на уже давно существующем рубце.

3. Участки порочно развивающихся тканей (родимые пятна или некоторые так называемые доброкачественные опухоли (аденомы, хондромы) с медленно текущей или периодически усиливающейся пролиферацией их элементов.

Таким образом, на основе клинических наблюдений и экспериментальных исследований установлено, что под термином «предрак» следует понимать такие длительно существующие хронические заболевания, на почве которых всегда или часто возникают злокачественные новообразования.

Заболевания, на почве которых всегда развиваются злокачественные новообразования (рак, саркома), называются облигатными, а заболевания, которые не всегда, а более или менее часто превращаются в рак, называются факультативным предраком или «фоновыми» заболеваниями. При этом необходимо отметить, что такое деление предраковых заболеваний носит условный характер, так как при определенных условиях из облигатного предрака опухоль может не развиться, а частота возникновения рака у факультативного предрака может увеличиться.

Все облигатные и факультативные предраковые заболевания разделяются также на деструктивные и пролиферативные. Из первых обычно развиваются язвенные и эндофитные карциномы, а из вторых — экзофитные (например, полипозный рак желудка).

К облигатным предраковым заболеваниям относятся: гиперкератоз, пигментная ксеродерма, волчанка, болезнь Боуэна, полипоз желудка и толстой кишки, аденома легких и др. К факультативным предракам необходимо отнести трофические язвы конечностей, лейкоплакии, хейлиты, некоторые виды гиперкератоза, фиброаденоматоз молочных желез, хронические пневмонии, рубцы после ожогов, язву желудка и атрофический гастрит, некоторые врожденные заболевания—пигментные пятна, тератомы, хористомы, криптор-хизм, фибромы и др. Подробная характеристика этих заболеваний будет дана в соответствующих разделах частной онкологии.

Необходимо подчеркнуть, что одним из самых действенных методов профилактики рака является радикальное лечение всех выявленных предраковых состояний, а также предупреждение влияния вредных факторов на организм и пораженный орган.

Представление о раке как о болезни всего организма требует нового подхода к лечению этого заболевания. Разработка проблемы лечения должна развиваться двумя путями: совершенствованием существующих и оправдавших себя на практике методов местного воздействия на опухоль и общим воздействием на организм — на обмен веществ, на компенсаторные и защитные механизмы. Применение такого комплексного метода лечения злокачественных новообразований, разрабатываемого рядом онкологов, значительно улучшило отдаленные результаты лечения. Большое значение в этом комплексе имеет нормализация функции нервной системы, эндокринных органов, соединительной ткани и обмена веществ, разработка методов диетотерапии.Лечение предраковых заболеваний должно быть радикальным и состоит в иссечении доброкачественных опухолей, бородавок, трещин на коже, губе, слизистой оболочке полости рта, в удалении всякого рода уплотнений и фиброаденом молочной железы, радикальном удалении полипов желудка (резекция), прямой кишки, бронхов, удалении каллезных язв желудка (резекция), в лечении трофических язв конечностей. Для лечения предраковых заболеваний применяется рентгенотерапия (гиперкератозы, кожный рог и другие заболевания) и электрокоагуляция (коагуляция эрозий, эритроплакий, гиперкератозов, полипов и различного рода папил-лом кожи, мочевого пузыря, бронхов и т. д.).

В последнее время с успехом начала применяться криодеструкция для лечения большинства предраковых заболеваний кожи, прямой кишки, мочевого пузыря.

К мерам общей профилактики рака необходимо отнести мероприятия по защите населения от профессиональных и бытовых вредностей, ионизирующего излучения и других вредных факторов.

Чрезвычайно большое значение в предупреждении предраковых заболеваний имеет личная гигиена человека, направленная на сохранение нормальной функции органов и систем организма — сохранение в чистоте кожи, полости рта, зубов, рациональное питание, отказ от курения и приема алкоголя и т. д.

Одним из важных мероприятий по профилактике рака является диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями и организация онкопрофосмотров населения.