ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Процессы, предшествующие возникновению рака гортани, принято делить на «факультативные» и «облигатные» группы заболеваний. Факуль­тативные предраковые заболевания гортани имеют малый шанс превраще­ния в рак и к ним относятся:

1) доброкачественные опухоли: одиночную мягкую папиллому, фиб­рому на широком основании, аденому, ангиому и совсем редко встречают­ся - липомы, хондромы, миксомы, невриномы, миомы, рабдомиомы и ци­линдромы;

2) дискератозы: лейкоплакию и пахидермию;

3) контактную пахидермию истинных голосовых связок;

4) кисты гортанного желудочка.

Облигатные предраковые заболевания имеют большой шанс превра­щения в рак и к ним относят:

1) рецидивирующий папилломатоз и твердую папиллому у взрослых;

2) лейко кератоз;

3) рак на ограниченном месте, развившийся из твердой папилломы голосовых связок или дна гортанного желудочка (М. И. Светлаков).

Установлено, что одни предраковые заболевания подвергаются оз- локачествлению с большей вероятностью, с большим постоянством, дру­гие - довольно редко (Y. Sugaretal, 1997). В то же время предраковые заболе­вания гортани могут длительно существовать и не подвергаться озлокачествлению, или до их малигнизации проходит значительный проме­жуток времени.

Необходимо отметить, что вопросу частоты и степени озлокачествле- ния предопухолевых заболеваний, их сгруппирование (облигатная, факуль­тативная форма), в литературе не находит однозначного мнения. Однако, комитетом по изучению опухолей головы и шеи после многолетнего об­суждения выработана классификация предопухолевых заболеваний горта­ни, имеющих различную степень и частоту превращения в рак (И. М. Ермо­лаев с соавт.).

По этой классификации к облигатной группе отнесены предопухоле­вые заболевания с высокой частотой озлокачествления:

1. Папиллома взрослых

2. Пахидермия

3. Дискератозы (лейкоплакия, лейкокеартоз)

К факультативной группе отнесены предопухолевые заболевания с ма­лой частотой озлокачествления:

1.

2. Рубцовый процесс после хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, склерома) и ожогов.

Доброкачественные опухоли гортани встречаются чаще (до 10-12 раз) злокачественных, преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет и занимают значительное место среди всех заболеваний гортани. Из доброка­чественных опухолей гортани представляет интерес упоминание-папилло­мы (папиллярные фибромы), фибромы, кисты и ангиомы.

Папилломы. Папилломы встречаются наиболее часто, составляют 40- 55 % всех доброкачественных опухолей гортани, характеризуются быстрым ростом и рецидивированием; в возрастном разрезе сравнительно часто наблюдаются у детей. Этиология не известна, хотя некоторые авторы связы­вают с вирусом.

Гистологически папилломы состоят из соединительно-тканной осно­вы. По степени развития стромы и ее характера различают твердые и мягкие папилломы. Они возникают чаще всего на истинных голосовых связках или по всей слизистой оболочке гортани в виде ограниченных одиночных или множественных сосочков-выростов, бледно-розового цвета, напоминают капусту, тутовую ягоду или зернистую икру.

По данным различных авторов, папилломы малигнизируются в 30-50 % случаях.

По своей макроскопической картине мягкие папилломы имеют со­сочковый вид, округлой формы, темно-красного цвета с гладкой или крупнобугристой поверхностью, напоминая ягоду ежевики. Обычно они имеют узкую ножку, по консистенции мягкие. При наличии удлиненной ножки мягкие папилломы могут флотировать при дыхании, вызывая при этом затрудненность последнего.

Твердые папилломы представляют собой образования округлой фор­мы, бледно-серого цвета с мелкобугристой поверхностью, напоминающей цветную капусту с овально-широкой ножкой. По консистенции она плот­ная, фиксирована и явление флотации при дыхании отсутствует.

Клиническая картина зависит от локализации папилломы: при распо­ложении ее в области голосовой складки больные ощущают охриплость, изменение тембра голоса (возможно и появление афонии); при нахожде­нии папилломы в вестибулярном отделе больные ощущают чувство нали­чия инородного тела в горле, охриплость.

Как правило, течение заболевания медленное, однако у детей воз­можен и быстрый рост опухоли, что приводит к хрипоте, затем афонии и затруднению дыхания, что ухудшает прогноз. Диагноз устанавливается по

данным ларингоскопии и биопсии.

Лечение в основном хирургическое. При рецидивирующем папил- ломатозе и твердых папилломах у взрослых прибегают к ларингофиссуре, электрокоагуляции с последующей рентгенотерапией или гамма-терапией.

За последнее время при эндоларингеальном удалении образования наи­большую эффективность достигают использованием СО2 лазера в процес­се микрохирургического вмешательства (N. Goldman, 1997). Положитель­ные результаты при папилломатозе были получены при применении аппликации с проспидиновой мазью (В. Ф. Антонив с соавт., 1997). Важно отметить, что в целях выявления степени пролиферации, малигнизации, а также в определении дальнейшей тактики лечения,все удаленные папилло­мы должны подвергаться гистологическому исследованию.

Фибромы. Фибромы составляют от 30-60 % всех доброкачественных опухолей гортани. Различают твердые и мягкие фибромы в зависимости от соотношения клеток и волокнистой основы клеток. По внешнему виду фиб­ромы имеют округлую форму величиной от булавочной головки до вишни, с гладкой поверхностью, с оттенком розового или красного цвета. Распола­гаются фибромы на истинных голосовых связках, на границе между пере­дней и средней трети, реже - на желудочной связке.

Лечение хирургическое. При широком основании фиброма удаляется, прибегая к ларингофиссуре и электрокоагуляции.

Кисты. Кисты гортани составляют 4-5 % всех доброкачественных опу­холей этого органа. Чаще они развиваются в результате закупорки слизис­тых желез и возникают на язычной поверхности надгортанника, на свобод­ном его краю, в толще желудочковых и истинных голосовых связок. Различают кисты гортани первичные (ретеционные, врожденные, травма­тические и лимфатические) и вторичные, возникающие вследствие пере­рождений фибромы и полипов (кистозная фиброма, кистозный полип). В зависимости от характера кисты внутренняя поверхность покрыта кубичес­ким эпителием (ретеционные кисты) или плоским эпителием (травматичес­кая киста), или цилиндрическим и мерцательным эпителием. Больному до­ставляют беспокойство только увеличенные большие кисты; вызывают неловкость при глотании, изменение голоса, затрудняют дыхание и иногда нагнаиваются. Кисты гортани желудочков могут озлокачествляться.

Лечение хирургическое.

Ангиомы. Встречаются опухоли из кровеносных сосудов (геманги­ома) и из лимфатических сосудов (лимфангиомы) они составляют около 1 % всех доброкачественных опухолей гортани. Гемангиомы чаще возника­ют на истинных голосовых связках. Поверхность их неровная, цвет опухоли имеет различный оттенок: синеватый, коричневый, багровый с различной величиной (0,5-1 см).

Лимфангиомы чаще развиваются на язычной поверхности надгор­танника и имеют широкое основание.

Лечение ангиом может быть хирургическое и лучевое.

Из доброкачественных опухолей чаще подвергаются озлокачествлению папилломатоз и твердые папилломы, а из локализованных дискератозов- лейкокератоз. По мнению С.А. Холдина, все доброкачественные опухоли и ограниченные пролифераты гортани, вне зависимости от вероятности оз­локачествления, подлежат удалению с последующим гистологическим ис­следованием, результат которого должен определить дальнейшую лечеб­ную тактику.

ПАХИДЕРМИЯ - эпидермоидные наросты (бляшковидной или склад­чато-фестончатой формы). Среди предраковых заболеваний гортани пахи­дермия составляет 5-25 % (И.

Встречаются одиночные и множественные формы пахидермии, име­ющие различную окраску от бледно-сероватой до интенсивно -желтой и розовой. Как правило, они располагаются в задних отделах голосовых скла­док и в межчерпаловидной области. Обычно они развиваются на фоне вос­палительного процесса с измененной слизистой оболочкой (последняя рых­лая и имеет цианотическую окраску).

Клиническая симптоматика зависит от степени выраженности раз­вития пахидермии и ее локализации. При развитой форме нарастает охрип­лость голоса. В случае малигнизации меняется подвижность голосовых скла­док, на что следует обратить внимание при локализации пахидермии в межчерпаловидном пространстве. Превращение пахидермии в раковый про­цесс вызывает ограничение подвижности указанной области из-за глубо­кой опухолевой инфильтрации. Степень подвижности голосовых складок можно выявить применением электронной стробоскопии.

Лечение пахидермии можно осуществить: эндоларингеальное удале­ние с использованием микрохирургической техники и криодеструкции.

ДИСКЕРАТОЗЫ (лейкоплакия, лейко кератоз). По данным различных источников, среди предраковых заболеваний гортани дискератозы встреча­ются от 10 до 30 % (М. И. Светлаков, Л. А. Зарницкий).

ЛЕЙКОПЛАКИЯ- плоские белесоватые, ограниченные на вид пятна, не возвышающиеся над слизистой оболочки гортани. Местом локализации лейкоплакии являются: чаще - слизистые оболочки голосовых и вестибуляр­ных складок, реже - надгортанник и надскладочный отдел гортани. По час­тоте встречаемости лейкоплакии бывают одиночными и множественными (последние не сливаются между собой).

ЛЕЙКОКЕРАТОЗ - веррукозная лейкоплакия, имеет вид бляшки серовато- белого цвета с неровной ворсинчатой поверхностью. При лейко- кератозе происходит разрастание плоского эпителия: при этом поверхност­ные слои имеют склонность к ороговению, а глубокие - к разрастанию по­лиморфных клеток с митозами.

Лейкокератоз чаще располагается на голосовых складках и передней комиссуре.

Однако к врачу обращаются тогда, когда указанные симптомы приоб­ретают постоянной характер.

Лечение дискератозов зависит от размеров образования: эндола­рингеальное удаление небольших образований или электрокоагуляция че­рез ларингофиссуру при обширных процессах. При последнем прибегают также к ларингофиссуре с последующим криовоздействием, а также лазер­ной деструкции его.

ГОРТАНЬ

Анатомические области и части.

1. Надсвязочная часть.

Надгортанник (включая хрящевую зону): а) часть надгортанника выше надсвязочной кости (включая верхушку); б) черпало-подгортанная складка; в) черпаловидный хрящ.

Надсвязочная часть, включая надгортанник: г) часть надгортанника ниже подъязычной кости; д) ложные голосовые связки; е) полости желудочков.

2. Связочная часть.

а) истинные голосовые связки; б) передняя комиссура; в) задняя ко­миссура.

3. Подсвязочная часть.

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы шеи.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т- первичная опухоль

ТХ- недостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТО- первичная опухоль не определяется

Tis- преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

НАДСВЯЗОЧНАЯ ЧАСТЬ

ТІ- опухоль ограничена одной анатомической областью надсвя­зочной части, подвижность голосовых связок сохранена.

Т2- опухоль поражает несколько анатомических частей надсвязоч­ной или связочной области, подвижность голосовых связок сохранена.

ТЗ- опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и / или распространением на соседние области.

Т4- опухоль распространяется на щитовидный хрящ и / или другие тка­ни гортани, ротоглотку, мягкие ткани шеи.

СВЯЗОЧНАЯ ЧАСТЬ

Т1- опухоль ограничена голосовыми связками без нарушения под­вижности (может быть вовлечена передняя или задняя комиссуры).

Т1а- опухоль ограничена одной связкой.

Т1б- опухоль распространяется на обе связки.

Т2- опухоль распространяется на не связочную и / или подсвязочную области с нарушением подвижности голосовых связок.

ТЗ- опухоль ограничена гортанью с фиксацией одной или обеих свя­зок.

Т4- опухоль распространяется на щитовидный хрящ и / или приле­жащие области: ротоглотку, мягкие ткани шеи.

ПОДСВЯЗОЧНАЯ ЧАСТЬ

Т1- опухоль ограничена подсвязочной частью.

Т2- опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью.

ТЗ- опухоль ограничена гортанью с фиксацией одной или обеих свя­зок.

Т4- опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хря­щи и / или на прилежащие к гортани ткани: ротоглотку, мягкие ткани шеи.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX - недастаточно данных для оценки регионарных лимфатичес­ких узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа­тических узлов.

N1- метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3-х см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфа­тических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении; или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих их сторон, или с противо­положной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N2a- метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N26- метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне пораже­ния до 6 см в наибольшем измерении.

N2c- метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или проти- вопопложной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N3- метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем изме­рении.

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

Мх- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО- нет признаков отдаленных метастазов.

Ml- имеются отдаленные метастазы.

р TNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

рТ, pN и рМ категории соотвествуют Т, N и М категориям.

G ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА

Определение категории G возможно при всех локализациях опухолей головы и шеи.

GX степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 высокая степень дифференцировки.

G2 средняя степень дифференцировки.

G3 низкая степень дифференцировки.

G4 недифференцированные опухоли.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Патологическая анатомия рака гортани. В зависимости от локализа­ции опухоли в гортани последний условно делится на три отдела:

1. Вестибулярный (от входа в гортань до уровня истинных связок).

2. Средний (область истинных голосовых связок).

3. Подсвязочный (пространство от нижней поверхности истин­ных связок до нижней границы гортани нижнего края перстневид­ного хряща).

Из указанных отделов вестибулярный отдел наиболее часто поражает­ся раком (в 60-70 % случаев), второе место занимает область истинных голо­совых связок (20-30 %) и наиболее редкой локализацией является подсвязоч­ное пространство (4-5 %).

Раковая опухоль в гортани в основном развивается первично и очень редко переходит с окружающих органов. Различают две основные формы роста опухоли в гортани: экзофитную и эндофитную, причем последняя форма растет в глубину, инфильтрируя подлежащие ткани и разрушая их.

Приняты основные анатомические формы опухолевого роста в горта­ни (М. И. Светляков), а именно:

1. Сосочковая форма роста;

2. Бугристая (узловатая) форма роста;

3. Инфильтрирующая (диффузная) форма роста.

4. Рост раковой опухоли в дальнейшем сопровождается изъязвлением, но сохраняет свои особенности, глубину прорастания в окружающие ткани и частоту метастазирования в регионарные лимфатические узлы и отдален­ные органы.

При сосочковой форме роста опухоль напоминает папиллому, а буг­ристая (узловатая) форма роста имеет вид неровного, грибовидного ново­образования. Эти формы опухоли растут в просвет экзофитно. Однако при дальнейшем развитии таких опухолей, особенно узловатой формы, отмеча­ется прорастание в окружающие ткани, одновременно подвергающихся глу­бокому изъязвлению. Язвы опухолей имеют плотные, неровные, иногда под­рытые края, а дно их покрыто некротизированными тканями, часто со значительным кровоизлиянием в них.

Для инфильтрирующей формы роста характерно диффузное распрос­транение опухоли в глубь окружающих тканей. В дальнейшем опухоль, изъяз- вляясь, переходит в инфильтрирующе-язвенную форму, сопровождаясь зна­чительным распадом ткани. Раковая опухоль, проникая глубоко в подлежащие ткани, поражает также хрящи гортани. Эта форма рака отлича­ется быстрым темпом развития и частым, а также ранним метастазирова- нием в регионарные лимфатические узлы.