ПРОФИЛАКТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

В течение многих десятилетий злокачественные опухоли занимают вто­рое место (после сердечно-сосудистых заболеваний) среди основных при­чин смерти человека. Онкологическая заболеваемость все время имеет тен­денцию к росту и ежегодно на территории СНГ число больных с впервые установленным диагнозом рака приравнивается 600-700 тыс.

По прогнозам Международного агентства по изучению рака (IARC - 2000 г.) влияние увеличения численности и возраста популяции в последую­щие 50 лет на уровень заболеваемости раком составит при нынешних тем­пах: с 10,1 млн. случаев (в 2000 г.) увеличится до 15 млн. в 2020 г. и 24 млн. к 2050 г. Число смертных случаев также увеличится с 6,2 млн. в 2000 г. до 10 млн. 2020 г. и до 16 млн. к 2050 г.

Заболеваемость раком в 2000 г. и ее прогноз в ближайшие 50 лет с 2010 гг. (адаптировано по D. М. Parkin) - число случаев вновь заболевших, млн. человек (цит. В. Д. Пасечников, С, 3. Чуков).

По данным IARC (International Agency for Research on Cancer), в 2000 г.

Такое положение диктует нам принятие срочных и конкретных мер в области профилактики рака.

В настоящее время профилактика рака ведется в 2-х направлениях:

1. Первичная профилактика рака. Под ним понимают комплекс ме­роприятий, направленных на предупреждение возникновения злокачествен­ных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний путем: ус­транения или нейтрализации воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и образа жизни; повышения неспецифической резис­тентности организма.

2. Вторичная профилактика рака. Под ним понимают комплекс мер, направленных на своевременное выявление предраковых заболеваний и их лечение: активное выявление существующими методами профилактичес­кого осмотра (индивидуальное, комплексное, целевое) злокачественных опу­холей в ранней стадии и их лечение, организация профилактических мер у онкологических больных после радикального лечения с целью предупреж­дения рецидивов и метастазов.

1) Первичная профилактика рака (ППР)

В настоящее время установлено, что возникновение и рост злокаче­ственной опухоли является результатом взаимодействия двух групп факто­ров:

1) особенностей организма (предрасположенность к возникновению опухоли, возрастные изменения и 2) действия факторов окружающей сре­ды (канцерогенные воздействия и т.д.). D. Schmohl и др. (1983) выразил эту мысль в виде следующей формулы:

C=F (D,E,A),

где «С» (рак), F-коэффициент, является функцией предрасположеннос­ти (D), канцерогенного действия (Е) и возраста (А).

Выше сказанное об основных факторах, определяющих возникнове­ние и развитие опухолей, а также основные направления первичной профи­лактики можно представить в виде схемы.

Схема 1

9

В возникновении опухолей у человека значительную роль ученые при­дают окружающей среде. Термин «окружающая среда» включает понятие не только элементы природной среды (воздух, вода, почва, растительность), производственные воздействия, но и бытовые факторы - условия быта, осо­бенности питания, образа жизни, вредные привычки (курение, злоупотреб­ление алкоголем).

В области первичной профилактики рака человечество должно осу­ществить три рациональных шага (В.Т. Ивашкин, 2002).

1. Отказ от курения.

2. Изменение рациона питания.

3. Проведение хемопрофилактики.

Определяя относительную роль факторов окружающей среды в заболе­ваемости и смертности населения от рака, исследователи установили, что с куре­нием табака связано возникновение 70-90 % случаев рака легких у человека, 20-55 % случаев развития опухолей мочевого пузыря, 20-45 % - поджелудочной желе­зы, рака гортани, полости рта и пищевода (табл. 2).

Одним из важнейших факторов риска возникновения рака толстой и прямой кишки, а также молочной железы исследователи считают по­вышенное потребление жиров в пище (прежде всего насыщенных). По рас­четам канадских ученых по крайней мере 50 % случаев рака толстой и пря­мой кишки, 25 % случаев рака молочной железы могут быть предупреждены путем изменения диеты. Исходя из этого - они советуют мужчинам потреб­лять в день не более 75 г, а женщинам не более 50 г жиров. По мнению американских исследователей, сокращение доли жиров в диете в общей калорийности рациона должно быть до 30 %.

Предполагают, что в возникновении рака легкого определенную роль играет не только курение, но и образующийся при приготовлении пищи дым от сгорания жира. В экспериментальных условиях показано, что сгорание жира до 270 градусов образует в нем мутагенный эффект.

Многочисленные исследования показали, что употребление в пи­щевом рационе в достаточном количестве свежих овощей и фруктов суще­ственно снижает риск возникновения злокачественных опухолей; достаточ­ное поступление в организм витаминов, особенно А, С и Е оказывает тормозящее влияние на рост опухоли.

В настоящее время известен ряд канцерогенов, которые тесно ассоци­ируют и играют ключевую роль в возникновении рака органов дыхания и пищеварения (таблица 2).

Таблица 1

МЕРЫ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ РАКИ (Илнитский А.

КАНЦЕРОГЕНЫ И ЛОКАЛИЗАЦИЯ РАКА

Таблица 2

В области первичной профилактики, помимо отказа от курения и из­менения рациона питания, исследователи важное значение придают хемо­профилактике.

ОНА ВКЛЮЧАЕТ: применение нестероидных противовоспали­тельных препаратов, в частности, наилучшие результаты получены при использовании сулиндака в лечении аденоматозных полипов (эти пре­параты способствуют остановке роста и исчезновению полипов, подавляя при этом пролиферацию клеток с одновременным активированием про­цесса апоптоза); применение при колоректальном раке рациона с высоким содержанием кальция (установлено, что ионы кальция, соединяясь с желч­ными и жирными кислотами, прерывают и подавляют пролиферативную активность колоноцитов); использование антибиотиков в целях эрадикации у больных язвенной болезнью, как профилактики рака желудка; примене­ние вакцин против гепатита В в группах риска, интерферона как профилак­тического средства от развития гепатом у больных хроническим гепатитом В и С,

Профессиональная патология в онкологической заболеваемости насе­ления составляет около 5-10 % с производственными процессами и опухоли возникают в результате длительного воздействия мощных канцерогенных факторов окружающей среды. К производственным онкопатологиям, свя­занным с производственными процессами, следует отнести: деревообра­батывающую промышленность и производство мебели, ремонт и произ­водство обуви (опухоли носа и носовых пазух); резиновую промышленность (рак мочевого пузыря, лейкозы); химическую промышленность, производ­ство анилиновых красителей (рак мочевого пузыря); асбестодобывающую и перерабатывающую промышленность (рак легкого, желудка); алюминие­вую промышленность (рак легкого) и др.

Одним из основных направлений первичной профилактики рака является медико-генетическая профилактика.

Из особенностей организма следует выделить генетическую пред­расположенность к возникновению рака, которая, естественно, определяет 12

и характеризует индивидуальный признак организма. В настоящее время, выявляя роль наследственности в возникновении рака, установлено, что организмом наследуется не признак как таковой (рак), а гены, кодирующие предрасположенность к раку. Об этом свидетельствует существование се­мей с «измененной наследственностью», наличием у них высокой предрас­положенности к злокачественным опухолям, в 5-10 раз превышающей риск возникновения опухоли сравнительно к общему населению. С практичес­кой точки зрения является важным изучение наследственности больных и выявление лиц с особо повышенным риском онкологического заболева­ния. К подобным больным относят людей с семейным полипозом толстой кишки.

Семейный полипоз (аденоматоз) толстой кишки является наследствен­ной патологией, причем наследование происходит по аутосомно-доми- нантному признаку с достаточно выраженным клиническим полимор­физмом.

Например, в Америке из числа ежегодно регистрируемых новых слу­чаев рака толстой кишки 25 % возникает у лиц с семейной предрасположен­ностью к нему.

Важно отметить, что у больных с семейным полипозом озлокачествле- ние полипов наступает почти в 100 % случаях. В среднем рак толстой кишки у этих лиц развивается в возрасте 40-45 лет, примерно на 20 лет раньше, чем у других.

Изучая зависимость частоты аденом (полипов) и рака толстой киш­ки от наследственной предрасположенности, Каннон установил строго до­минантный характер наследования предрасположенности к аденомам и раку толстой кишки с генной частотой 19 % случаев. Связь аденом и рака толстой кишки подтверждает факт выявления у 25 % больных раком толстой кишки также одиночных и множественных аденом, а у больных первично-множе­ственным раком толстой кишки эта связь наблюдается в 36 % случаях.

Необходимо отметить, что вклад генетических факторов в возникно­вение рака толстой кишки и его клинико-анатомических форм достигает 68-84 % и влияние случайных следовых факторов достигает 16-32 %. Осо­бый интерес для изучения наследственных факторов в возникновении и развитии рака толстой кишки представляют первично-множественнные злокачественные новообразования. Синдром злокачественного рака (на­следственный аденокарциноматоз) является чисто наследственной пато­логией, передающейся по простому аутосомно-доминантному типу. У носителей гена этого заболевания на 10-20 лет раньше развивается не только рак толстой кишки, но и матки, реже желудка, яичников, причем имеется склонность к первичной множественности опухоли. Поэтому в целях пре­дупреждения перехода полипов в раковую опухоль необходимо прово­дить у данной категории больных профилактические осмотры. В случаях выявления лиц с семейным полипозом толстой кишки возникает необхо­

димость удаления с профилактической целью пораженных полипозом от­делов толстой кишки.

К наследуемым генным опухолям следует отнести пигментную ксеро­дерму. Здесь у данной категории лиц наследуется повышенная чувствитель­ность кожи к свету. На открытых участках тела в молодом возрасте появля­ются участки пигментации, затем бородавчатые разрастания, которые переходят почти в 90-95% случаев в рак.

В клинической практике известны другие онкологические заболева­ния, в развитии которых наследственным фактором придается высокая зна­чимость. Среди таких онкологических заболеваний следует выделить рак молочной железы. Роль наследственного фактора развития этого заболева­ния доказывает наличие больных раком молочной железы родственников в семье, что значительно повышает риск возникновения этой формы опухо­ли. В то же время в многочисленных работах показано, что рак молочной железы является результатом взаимодействия множества факторов, но глав­ным образом генетических, гормональных и внешнесредовых факторов.

По мнению Невман, конкретный вклад генетических факторов в разви­тие рака молочной железы составляет 26 % для предменопаузных больных.

В среднем риск появления определенной опухоли у прямого родствен­ника онкологического больного в 3-5 раза выше, чем среди других групп населения. При наличии в семье 2-3 случаев заболевания этот риск резко возрастает.

Необходимо еще раз отметить, что злокачественные опухоли, связан­ные с наследственными факторами, возникают в более раннем возрасте и имеют склонность к первичной множественности локализации. В этом слу­чае онкологический риск повышается в 20-30 раз.

Профилактика онкозаболеваний у лиц с наследственной предрасполо­женностью к злокачественным новообразованиям заключается в следую­щем: регистрация этих лиц; тщательное наблюдение за ними; периодичес­кое обследование; лечение предопухолевых заболеваний; предупреждение канцерогенных влияний окружающей среды.

Оценивая относительную эффективность разных направлений первич­ной профилактики рака, можно теоретически предположить, что онкогигие­ническая и биохимическая профилактика может привести к снижению онко­логической заболеваемости на 70-80 % (Долл R, Питор, Томатне Л., Wynder, Gori), медико-генетическая и иммунобиологическая профилактика на 5-10 %.

2) Вторичная профилактика рака. Одним из наиболее эффективных форм противораковой борьбы за оздоровление населения является диспан­серный метод обслуживания. Этот метод создает возможность проведения действенной борьбы со злокачественной заболеваемостью, систематичес­ки проводить наблюдения за состоянием здоровья населения и оказывать ему целенаправленную лечебно-профилактическую помощь, выявлять больных в ранних стадиях заболевания и своевременно проводить последу­

ющее радикальное лечение. Среди методов диспансеризации больных наи­более эффективным является выявление больных с предопухолевыми забо­леваниями, обеспечение их лечением и диспансерным наблюдением. Не­обходимо отметить, что действенная эффективность диспансерного метода в противораковой борьбе возможна при условии участия в ней обществен­ной сети. В этом плане важным участком практической деятельности ле­чебно-профилактических учреждений здравоохранения является система­тическое проведение профилактических осмотров населения и последующая диспансеризация выявленных больных. Профилактические осмотры, как наиболее активная форма диспансеризации населения и эффективный ме­тод профилактики рака, дает возможность: увеличить количество выявлен­ных больных в ранних стадиях заболевания (это способствует увеличению контингента больных II клинической группы, нуждающихся в радикальном лечении); снизить процент перехода предраковых заболеваний в рак; значи­тельно снизить количество запущенных форм злокачественных опухолей, особенно «визуальных» локализаций. Существуют различные формы про­ведения профилактических осмотров: индивидуальные (этот метод предус­матривает проведение профосмотров среди контингента лиц, обращающих­ся по различным заболеваниям в лечебно-профилактические учреждения или выявление онкобольных среди лиц, находящихся в стационарах), гине­кологические осмотры женщин в смотровых кабинетах, комплексные, пу­тем анкетирования и др. Профилактические осмотры на онкопатологию, независимо от форм его проведения, все они преследуют одну и ту же цель - выявление предраковых заболеваний и ранних форм рака. Эффективность получаемых результатов от профилактических осмотров в значительной степени зависит от качества их проведения, от степени подготовленности и квалификации врачей, включаемых в бригады, проводящих профосмотры по онкопатологии. В зависимости от контингента профилактические осмот­ры могут быть индивидуальными и массовыми. Индивидуальные профи­лактические осмотры проводятся с целью выявления опухолевых и предо­пухолевых заболеваний среди лиц, обращающихся по различным заболеваниям в лечебно-профилактические учреждения или находящие­ся на лечении в различных стационарах. В это время участковый врач или другой специалист (хирург, стоматолог), проводя обследование каждого обращающегося по конкретному заболеванию, одновременно уточняет ранние признаки злокачественных опухолей. При подозрении на рак врач проводит дополнительно лабораторно-инструментальные исследования или же направляет на консультацию к специалистам соответствующего профиля.

Необходимо отметить, что по сравнению с другими формами профи­лактических осмотров при индивидуальном методе эффективность выявля­емых онкобольных низкая. Это связано, прежде всего, с отсутствием у леча­щих врачей лечебно-профилактических учреждений онкологической

настороженности и недостаточным уровнем их клинических знаний по он­копатологии, а также низкая оснащенность диагностической аппаратурой малых и средних лечебно-профилактических учреждений.

Смотровые кабинеты, организованные при поликлиниках для обследо­вания женского контингента, следует также отнести к индивидуальным про­филактическим осмотрам.

В обязанность смотровых кабинетов входит: осмотр и выявление опухолевых и предопухолевых поражений кожи и видимых слизистых обо­лочек (особенно ротовая полость), молочных желез, регионарных лимфа­тических желез, влагалища и шейки матки, яичников, прямой кишки. При необходимости из шейки матки и цервикального канала берут мазок на цитологическое исследование.

Массовые профилактические осмотры проводят врачи различных специальностей в основном среди организованного контингента населе­ния- рабочие крупных научно-промышленных объединений и промыш­ленных предприятий, жители сельской местности и неорганизованного на­селения- неработающая часть населения, пенсионеры, рабочие и служащие мелких предприятий, сферы обслуживания, которые не имеют своих меди­ко-санитарных частей.

Для повышения качества массового профилактического обследо­вания населения, проживающего в отдаленности от специализирован­ных медицинских учреждений, при условии сезонности труда предло­жен бригадный метод (разновидность комплексного). При этом методе, как правило, создается врачебная бригада из специалистов онкологических учреждений и при проведении профилактических осмотров, кроме врачеб­ных, широко используются рентгенологические, флюорографические, эн­доскопические и цитологические методы исследования.

К достоинствам бригадного метода профилактических осмотров следует отнести возможность выявления не только онкологических, но и других заболеваний и обеспечение комплексного осмотра (комплекс­ные профилактические осмотры населения осуществляются бригадой вра­чей в составе терапевта, хирурга, гинеколога, дерматолога и других специалистов общей лечебной сети) больших контингентов населения. Однако недостатками проведения комплексных профилактических осмот­ров являются: 1) значительные затраты средств и рабочего времени; 2) не­совершенство организационно-методических форм; 3) недостаточная он­кологическая настороженность врачей общей лечебной сети, которые осуществляют комплексные медицинские осмотры; 4) недостатки учета и последующего диспансерного наблюдения за больными с предопухолевы- ми заболеваниями, выявленными на профилактических осмотрах; 5) низ­кая эффективность в выявлении онкологических больных по сравнению с такой формой профилактического осмотра, как методы скрининга. После­дний проводится по анкетно-опросному методу. Преимуществом этого ме­

тода является то, что для своей реализации требует предварительного отбо­ра контингента лиц, подлежащих более тщательному обследованию, так как инструментально-лабораторные методы не могут быть применены у всего населения, подлежащего массовым профилактическим осмотрам.

Таким образом, для раннего выявления злокачественных опухолей вто­ричная профилактика включает два взаимосвязанных компонента:

1. Получение информации о возможности развития рака (скринин­говые исследования и тесты);

2. Подтверждение наличия рака (биопсия и морфологическое ис­следование).

В условиях естественного риска заболеть раком при его бессимп­томном течении среди населения Американское раковое общество дает рекомендацию по вторичной профилактике (табл. 3).

Таблица 3

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ РАКА В БЕССИМПТОМНОЙ ПОПУЛЯЦИИ В ЕСТЕСТВЕННЫХ УСЛОВИЯХ РИСКА