Пухлини щитоподібної залози: труднощі діагностики і суперечливість тактики — джерела можливих лікарських помилок[†††]

Рак щитоподібної залози належить до візуальних локалізацій раку, за якого своєчасна діагностика може в переважній більшості випадків (навіть 90%, за деякими авторами) забезпечити 10-річну виживання.

зичним і емоційним станом, — хворі, що виявлені при профілактич­них оглядах, і хворі, що самостійно звернулися до ендокринолога або лікаря іншого фаху, запідозривши в себе пухлину шиї.

Щодо організації медичної служби — це різні об'єкти, де трап­ляються різні за своїм походженням і наслідками явища. Помил­ки в організації виявлення раку щитоподібної залози ведуть до діагностичних помилок. При зверненні хворих із симптомами, що можуть свідчити про наявність раку щитоподібної залози, до ліка­рів загальної мережі нерідко перший діагноз є помилковий — по­чинаючи від діагнозу „істерії” — glomus hystericus до доброякісних пухлиноподібних захворювань (зоб, тироїдити, доброякісні вузло­ві аденоми), не застосовуючи морфологічну верифікацію діагнозу. Тому в загальнолікарській мережі правильний діагноз „рак щито­подібної залози” встановлюється приблизно в 1/3 випадків, а біль­шість хворих спостерігаються, отримуючи неадекватне лікування.

Для запобігання таким помилкам необхідно у процесі активного виявлення раку щитоподібної залози звертати особливу увагу на скарги хворих, на наявність на шиї об'ємних утворів, на відчуття тиску на трахею і затруднення при диханні і ковтанні.

Спостереження 21. Хворий Т., 60 років, вступив у відділ голо­ви та шиї з діагнозом — рак кореня язика. Пухлина в корені язика

величиною 1 х 1см, щільна, з гладкою поверхнею. Лімфатичні вуз­ли не збільшені. Діагностична пункція виявила ракові клітини (без уточнення форми). Проведено операцію — резекцію кореня язика. Гістологічно — типовий папілярний рак, характерний для щитопо­дібної залози. УЗД J¹³¹-індикація не виявили щитоподібної залози на належному місці. Діагноз — рак ектопованої щитоподібної зало­зи T1N0M0.

Висновок. Пухлина розвинулася в щитоподібній залозі, що не здійснила свого шляху опускання з ділянки foramen coecum у ко­рені язика на шию в ембріональному періоді. Випадок малігнізації гамартоми.

Основними причинами діагностичних помилок, які допускають лікарі загальної практики, є недостатні знання про особливості ме­тодів діагностики захворювання щитоподібної залози. При цьому не враховується, що деякі неонкологічні захворювання мають на початковому етапі подібні з раком вузловаті форми.

Лікарі загальної практики, керовані невиправданим „діагнос­тичним оптимізмом”, схильні розглядати всі вузловаті утвори щодо невизначеного поняття „зоб”.

Нерідко хворих у поліклініці обстежують, не запропонувавши роздягнутися „до пояса”, а тільки із розстібнутим комірцем, що виключає детальне обстеження усіх груп лімфатичних вузлів шиї. Пізно проводяться УЗД, цитологічне дослідження пунктату, хворих скеровують у загальнохірургічні або в ендокринологічні, а не он­кологічні установи. Клінічне дообстеження пацієнтів із підозрою на

пухлину щитоподібної залози доцільно проводити в онкологічно­му диспансері, особливо в його спеціалізованому відділенні пух­лин голови та шиї. За даними інституту ім. П. А. Герцена, хворі, які не проходять обстеження у спеціалізованих стаціонарах, вступають для лікування раку щитоподібної залози із запізненням більше ніж на рік через тривале „спостереження” у загальнолікарняній мере­жі, а нерідко і в ендокринологів.

Спостереження 22. Хвора Ш., 32 роки, оперована в обласній лікарні з приводу раку щитоподібної залози з метастазами в лімфа­тичні вузли середостіння. Проведено правобічну гемітиреоїдекто- мію і видалення доступних вузлів середостіння. Гістологічне дослі­дження показало папілярний рак (у вузлі із щитоподібної залози) і Негоджкінську лімфому — у лімфатичних вузлах середостіння. Ліву частку щитоподібної залози не видаляли. Клінічно вона була не зміненою. В інституті гематології отримала хіміотерапію з приводу Негоджкінської лімфоми. Під спостереженням понад п'ять років — даних за рецидив і метастази немає.

Висновок. В обласній лікарні не виконано рекомендованої „операції завершення” лівобічної тироїдектомії.

Не менше важливим є налагодження моніторингу після опе­рації раку щитоподібної залози, що не завжди можливе в неон- кологічних установах. Тому перевага операцій раку щитоподібної залози в онкологічній інституції отримує ще один аргумент — кож­ному лікареві, якому трапляється пацієнт зі скаргами на „пухлину” шиї, слід пам'ятати алгоритм: 1) детальний анамнез, що включає і сімейну історію; 2) кваліфікована пальпація шиї, а також усіх ін­ших доступних пальпації лімфатичних вузлів; 3) УЗД шиї, з особ­ливим акцентом на стан щитоподібної залози; 4) пункційна біо­псія підозрілих лімфовузлів на шиї; 5) рентгенівське обстеження органів грудної клітки, особливо середостіння. Відхилення від

цього порядку може призвести до серйозних лікарських діагнос­тичних помилок.

Важливо застосовувати УЗД і для виявлення „окультного” раку щитоподібної залози. При цьому можна не тільки виявити правди­ве розташування непальпабельної пухлини щитоподібної залози, але й провести прицільну пункцію під контролем ультразвуку з ме­тою отримати морфологічне підтвердження пухлини.

Спостереження 23. Хвора П., 34 роки, протягом 10 років спостерігала вузлові утворення на шиї. Останні роки працювала вчителькою-вихователькою в дитячому садку і регулярно проходила медичні профілактичні огляди. Лікарі не звертали увагу на утворення шиї. Рік тому вузли почали швидко збільшуватися і появилося затруд- нення при диханні внаслідок здавлення трахеї. Хвора звернулася в обласну лікарню, де констатовано пухлинне ураження щитоподібної залози, її скерували в онкологічний центр. Виявили щільну нерухому пухлину, що займала ліву частку і перешийок залози. Конгломерати щільних лімфатичних вузлів (метастазів) розміщувалися по обидва боки в паратрахеальних просторах. Проведено пункційну біопсію, виявлено солідно-фолікулярний рак. Проведено паліативну опера­цію — тироїдектомія, трахеотомія, двобічна атипова шийна лімфа- денектомія (забрано максимально можливий обсяг пухлинної тка­нини).

Висновок. Хвора, що перебувала у групі обов'язкових профі­лактичних оглядів (декретований контингент), допустила занедба­ність раку щитоподібної залози, який легко було діагностувати на кілька років раніше. Маємо справу з явною неспроможністю про­філактичних оглядів.

Серед лікарів є тенденція перебільшувати значення йод-ізотоп- ної діагностики. Треба пам'ятати, що сцинтографія ¹³¹J — малоефек­

тивний метод для диференціації добро- і злоякісних пухлин, більше доцільно сцинтографію застосовувати для визначення залишкової тканини щитоподібної залози після операції. Метод '^'и-індикації, придатний і не замінний для визначення здатності нагромаджува­ти йод метастазами раку (після видалення щитоподібної залози), а також виявлення атипово розташованої щитоподібної залози. За даними літератури, при явних раках щитоподібної залози „хо­лодні” або „мішані вузли” при ^'3'J індикації були виявлені тільки у 4',7% випадків (В. Ч. Чиссов, А. Х. Трахтенберг).

У загальнохірургічних стаціонарах, як правило, не проводять субопераційну морфологічну діагностику видаленої щитоподібної залози і тому загальноприйнята „операція завершення”, яка в разі виявлення раку під час проведення гемітироїдектомії, відкладають на значний час. У загальнохірургічних стаціонарах не завжди ре­тельно досліджується стан скелета, а зміни в кістках у хворих на рак щитоподібної залози часто трактуються не як метастази, а супутні доброякісні процеси.

Спостереження 24. Хлопчик З., 10 років. Пухлину на шиї помі­тила мати, миючи голову дитини і звернулася до педіатрів, які по­ставили діагноз „лімфаденіт”, і проводили неадекватне й неефек­тивне лікування.

Заключний діагноз: рак щитоподібної залози T₄N₂M₁. Метастази в легені. Проведено радіоізотопне лікування ¹³¹J.

Висновок. Допущено низку грубих лікарських помилок, які були наслідком недостатніх знань лікарями особливостей перебігу раку щитоподібної залози, особливо його здатності метастазувати в ле­гені і кістки. Обстеження хворого було неповним, морфологічний висновок — недостатньо кваліфікованим.

Пухлини щитоподібної залози часто співіснують з іншими пух­линами ендокринної системи (МЕН-1, МЕН-2), тому при виявленні пухлини щитоподібної залози необхідно дослідити грудні залози, яєчники, наднирники, в яких також можуть розвиватися гормоно- залежні пухлини. Як видно, помилки в діагностиці раку щитопо­дібної залози закономірно ведуть до хибного лікування. Згідно з вказівками нормативних органів будь-який вузол у щитоподібній залозі повинен розглядатися як підозрілий на рак, скеровуватися для діагностики і лікування в онкологічний стаціонар, де в якнай­коротший термін буде проведена морфологічна верифікація про­цесу і назначене адекватне лікування.

Насправді картина виглядає суттєво відмінною. Лікарі загаль- нолікарняної мережі розглядають такі вузлуваті утвори як неонко- логічні, спостерігають за ними місяцями і навіть роками, застосо­вуючи неадекватне консервативне лікування (препаратами йоду, дийодтирозином, мерказоліном чи гормонами щитоподібної за­лози, очевидно, без належного ефекту). У низці випадків хворі з пухлинами щитоподібної залози без морфологічної верифікації потрапляють у руки активних загальних хірургів, які проводять операції як при доброякісних вузлових утворах. Проведення гісто­логічної верифікації нерідко затягується, особливо, коли операція була проведена в лікарні загального профілю. Загальні хірурги не сприймають сучасних вимог онкологів щодо хірургічного лікуван­ня раку щитоподібної залози, і нам відомі випадки, коли навіть за відомого діагнозу „рак щитовидної залози” проводили туморекто- мію, резекції частки залози або гемітироїдектомії. При цьому ігно­

рувалася вимога проведення „операцій завершення” при ідентифі­кації раку щитоподібної залози під час нерадикальної операції.

Діагностична тактика при вузлових утвореннях щитоподібної залози передбачає обов'язкову констатацію достовірного діагнозу перед початком лікування, який повинен включати повні дані про обсяг і розповсюдження процесу, його гістологічну (цитологічну) ха­рактеристику. Діагноз має бути сформульований за системою TNM, дані морфології мають базуватися на дослідженні матеріалу, взято­го з кількох місць хворого органа і гіпотетичних метастазів. Потрібне рентгенологічне дослідження легенів і середостіння як органів, що найчастіше уражуються метастазами раку щитоподібної залози.

Джерелом лікарських діагностичних і тактичних помилок може бути і т. зв. „скритий рак” щитоподібної залози, який проявля­ється тільки метастазами. Доцільне і детальне вивчення скелета, ураховуючи здатність раку щитоподібної залози часто метаста- зувати саме в кості.

Діагностика і вибір тактики лікування пухлин щитоподібної за­лози натрапляє на низку об'єктивних і суб'єктивних труднощів. Основна з них — складна гістологічна будова пухлини, що впливає суттєво на прогноз захворювання. Нехтування цією особливістю може призвести до значних лікарських помилок щодо тактики при раку щитоподібної залози.

Другою особливістю є деяка специфічність класифікації (TNM), що серед інших звичних для лікарів показників включає і чинник віку (45 років), що також суттєво впливає на тактику лікування і прогноз.

Отже, при пухлинах щитоподібної залози появляються додат­кові можливості лікарських помилок, про що потрібно пам'ятати. Після Чорнобильської катастрофи різко збільшилася захворюва­ність на рак щитоподібної залози.

Рак щитоподібної залози належить до дисгормональних пух­лин, виявлено його зв'язок із функціональним станом інших гор­мональних органів (зокрема гіпофізу).

Однією з важливих ланок патогенезу є гальмування функцій щи­топодібної залози, що впливає на гіпоталамус і стимулює виділення

тиреотропного гормона, впливає на щитоподібну залозу. Зниження функції щитоподібної залози може бути зумовлено дефіцитом йоду, уживанням тиреоїдних препаратів або впливом іонізуючого випро­мінювання. Ці фактори слід ураховувати при проведенні популяцій­них або індивідуальних профілактичних і діагностично-лікувальних заходів. Нехтування ними призводить до лікарських помилок.

Пухлини, що розвиваються із А-клітин, В-клітин і С-клітин або з метапластичного епітелію, суттєво відрізняються в морфологічно­му, клінічному і прогностичному плані і тому вимагають відмінної тактики, що може бути враховано лише у спеціалізованих відділах. Крім того, згідно з наявною класифікацією, пухлини в пацієнтів до 45 років, що мають папілярну або фолікулярну стуктуру, кваліфі­кують як пухлини І або ІІ стадії (у т. ч. із віддаленими метастазами

М₁), тоді як усі пухлини з недиференційованим раком відносять до

IV стадії. Зрозуміло, що лікувальна тактика стосовно таких хворих повинна суттєво відрізнятися, а нехтування цією обставиною веде до лікарських тактичних помилок. Ураховуючи складність класифі­кації пухлин щитоподібної залози, вважаємо за доцільне навести її в цій публікації.

Групування за стадіями пухлин щитоподібної залози

Папілярний чи фолікулярний рак

Медулярний рак

Недиференційований рак (усі випадки відносять до Мсгадії)

До поширених лікарських помилок при діагностиці і лікуванні раку щитоподібної залози відносять ось які.

'. Нехтування наявністю факторів ризику, особливо в жінок із за­хворюваннями геніталій і грудних залоз, спадковою схильністю до проліферативних процесів у щитоподібній залозі. В усіх цих випад­ках при клінічному обстеженні пацієнтів лікар повинен звернути ува­гу на стан щитоподібної залози. Наявність аденоми чи аденоматозу щитоподібної залози, еутиреоїдного зобу в ендемічних районах ви­магає поглибленого вивчення стану щитоподібної залози. Особливу увагу треба приділити пацієнтам, що з різних причин були піддані опроміненню (зокрема категорія т. зв. „чорнобильців”). Для додат­кового обстеження слід застосовувати сканування ^'3'J, визначення гормонів сироватки крові Т3, Т4, вмісту кальцитоніну.

2. Визначаюча роль залишається за морфологічним досліджен­ням — доопераційним цитологічним чи субопераційним гістологіч­ним. При цьому мусить слід визначити характер пухлини — добро- чи злоякісні і гістологічна форма пухлини. Без цих даних подальше лікування вузлової патології щитоподібної залози слід вважати по­милковим. Залежно від гістологічної форми і стадії (віку) хворого

обираємо згідно з чинними стандартами обсяг операції (тироїдек- томія в усіх випадках злоякісної пухлини) і вид лімфаденектомії, а також необхідність радіотерапії, хіміотерапії.

3. Особливу тактику застосовують при лімфомах щитоподібної залози, що перебувають у компетенції гематологів. Невиправда­не відхилення від наведеного алгоритму повинно кваліфіковува- тися як лікарська помилка. До організаційних помилок, особливо в регіонах ендемічних щодо захворювань щитоподібної залози, слід віднести відмову або неадекватне проведення профілактич­них оглядів на предмет виявлення вузловатих змін у щитоподіб­ній залозі.

4. До лікарських помилок відносять початок лікування (осо­бливо хірургічного) без морфологічної верифікації пухлин. По­милковим є бажання оперувати хворих із вузловатою патологією на шиї в загальнохірургічних стаціонарах, що не мають достатньо досвіду та умов для лікування раку щитоподібної залози. Пацієнти з патологією щитоподібної залози нерідко самі виявляють збіль­шену залозу — „зоб”. Тривале спостереження за цією патологією дільничними чи сімейними лікарями є помилковим. Хворих із вузловими утворами на шиї повинні лікувати в онкологічних ста­ціонарах. Усі вузлові форми захворювання щитоподібної залози підлягають операції зі субопераційною морфологічною діагности­кою. При підтвердженні діагнозу „рак” показана тотальна тирої- дектомія. Зменшення об'єму оперативного втручання є помилкою. Після операції обов'язковою є '^'и-індикація, що допомогає по­дальшому плануванню лікування пацієнта. Об'єм лімфаденектомії визначається індивідуально на основі біопсії лімфатичних вузлів. В останній час прийнятим є розширення об'єму втручань на щито­подібній залозі. В усіх випадках, коли лімфовузли (або віддалені метастази) нагромаджують ^'3'J, показана радіойодтерапія. Відмо­ва від такої тактики є помилковою і несприятливою для пацієнта. Усі хворі після тотальної тироїдектомії підлягають терапії тирок­сином, що контролюється рівнем ТТГ. Хворий після лікування раку щитоподібної залози повинен перебувати під спільним спостере­женням онколога і ендокринолога.

Прогноз таких хворих залежить від гістологічної будови пухли­ни, стадії процесу, віку і стадії хворого, а також від кваліфікованого виконання стандартів лікування пухлин щитоподібної залози. Необ­хідно враховувати протипокази до операції, які включають глибо­кий старечий вік хворих, різко ослаблений загальний стан, технічні умови проведення планованої операції — проростання пухлини в гортань, трахею, стравохід і наявність нерухомих регіонарних мета­стазів чи наявність множинних метастазів у віддалені органи.

Зрозуміло, ставити питання про можливість операції за наявних протипоказів є лікарською помилкою. У разі неможливості засто­сування оперативного лікування, яке при більшості випадків раку є методом вибору, доцільно застосовувати променеву терапію, само­стійно або комбінувати з гормонотерапією і хіміотерапією. Можна сформувати покази дистанційної променевої терапії — це місцево неоперабельний рак щитоподібної залози, що не нагромаджує ¹³¹J, наявність метастазів у кістки, метастази в центральну нервову систе­му, печінку, а також випадки анапластичного та медулярного раку.

При ракові щитоподібної залози особливого значення набуває грамотне застосування радіонуклідної терапії ¹³¹J, що зумовлено біологічними властивостями тканини щитоподібної залози, яка здатна програмувати ізотопи йоду і шляхом внутрішньотканин- ного опромінення викликати смерть пухлинних клітин. Лікування раку щитоподібної залози поза установою, де існують можливості застосування радіонуклідної терапії, є організаційною лікарською помилкою, що зменшує шанси хворого на сприятливий перебіг хвороби. Показами для радіонуклідної терапії служать випадки диференційованого раку щитоподібної залози після операції, або метастазів у лімфатичні вузли чи органи, які нагромаджують ¹³¹J. Застосовують радіонуклідну терапію також у післяопераційному періоді за сумнівності в радикалізмі виконаної операції, а також при рецидивах раку і неоперабельних станах.

Спостереження 25. Яскравим прикладом хворого, якому ради­кальне хірургічне лікування проведено у два етапи з успішною ¹³¹J- терапією, може бути випадок захворювання пацієнта К., 40 років,

лікаря за фахом. Діагноз — рак щитоподібної залози T₂N₁M₀, який не лікував. Через два роки вузол значно збільшився в розмірах, що стало підставою для звернення за лікарською допомогою. З діагно­зом „вузловий зоб” у загальнохірургічному відділі обласної лікарні виконано субтотальну резекцію щитоподібної залози. Під час опе­рації виявлено підозрілий збільшений лімфатичний вузол, який теж видалено. У післяопераційному періоді виник виражений парез правої голосової зв'язки. При гістологічному дослідженні виявлено папілярний рак у склерозуючому варіанті, фокальний тироїдит. В одному лімфатичному вузлі метастаз папілярного раку щитоподіб­ної залози. Через місяць в онкологічному центрі виконано повторну операцію остаточну тироїдектомію з двобічною лімфаденектомією. Гістологічне дослідження виявило залишок щитоподібної залози

макрофолікулярної будови. У семи лімфатичних вузлах констату­вали гіперплазію. Пацієнт отримав післяопераційну ¹³Ч-терапію (1520 МБк) і через рік повторно 1731 МБк. Наступного року при черговому скануванні виявлено нагромадження РФП у лівій над­ключичній ділянці. Знову назначено ¹³Ч-терапію в дозі 2 000 МБк, після чого констатовано нагромадження РФП в обох надключичних ділянках. У четверте проведено ¹³Ч-терапію в дозі 3760 МБк. Про­ведені через три і п'ять років контрольні сцинтіграфії всього тіла ¹³¹J нагромадження РФП не виявили. Паралельно із ¹³Ч-терапію паці­єнт отримував супресивну гормонотерапію препаратом L-тироксин у дозі 200 мкг/добу.

Підсумовуючи сказане, констатуємо, що рак щитоподібної за­лози є доволі складним об'єктом для діагностики і визначення лі­кувальної тактики. При цьому слід зауважити, що рак щитоподіб­ної залози є візуальною локалізацією, і зміни в щитоподібній залозі видно „ad oculus” і вони легко доступні пальпації. У той же час про­філактичні огляди все менше стають ефективними, що знаходить своє пояснення у специфічних матеріальних і психо-емоціональних умовах життя сучасного суспільства. Лікарі загальної практики і на­віть ендокринологи часом перебувають у полоні „клінічного опти­мізму” і розглядають патологію шиї, з якою звертаються пацієнти, як ознаки доброякісних процесів, з якими вони частіше звикли мати

справу. Тому доволі пізно застосовують УЗД і, особливо, пункційну біопсію утвору. До нерідких помилок відносять і хибні трактування ознак дисемінацій пухлини щитоподібної залози, особливо мета­стазів у легені і скелет.

Що стосується методів лікування, то різний підхід до об'єму опе­рації субопераційного гістологічного дослідження і комплексного лікування може зменшувати шанси хворого на сприятливий дов­готривалий прогноз.

Спостереження 26. Хвора Ш., 20 років, учениця технікуму. Діа­гноз: рак щитоподібної залози T₂N_1bM₀- Вступила з підозрою на рак щитоподібної залози. Анамнез короткий. Основний прояв захворю­вання — поява збільшених лімфатичних вузлів обабіч на шиї. Цитоло­гічно — підозріння на рак щитоподібної залози. Проведено хірургічну біопсію. Гістологічний діагноз — метастаз папілярного раку щитопо­дібної залози. На підставі цього висновку зроблено екстрафасціаль- ну тироїдектомію з двобічною лімфаденектомією збільшених лімфа­тичних вузлів. Гістологічний діагноз — папілярний рак щитоподібної залози з метастазами в шийні лімфатичні вузли (2—справа, 2—зліва). Протягом трьох місяців після операції вузол у верхній третині шиї зліва збільшився, його видалили. Гістологічний висновок — мета­стаз папілярного раку. Проведено два цикли ¹³Ч-терапїї: 6540, 3924 МБк. При сцинтографії всього тіла ( ¹³¹J 81,7МБк ) нагромадження РФП не виявлено. ТТГ — 0,01 ммоль/л, ТГ — 1,6 нг/мл. Антитіл до ТГ не виявлено. Отримувала супресивну гормонотерапію L-тироксин у дозі 175 мкг/добу (під періодичним контролем рівня ТТГ). Через три роки після першої операції при УЗД у нижній третині шиї зліва виявле­но утвір із нечіткими контурами, пониженої ехогенності. Сцитографія всього тіла з ¹³¹J 90,7 МБк. Виявлено нагромадження РФП у ділянці нижньої третини шиї зліва. Проведено черговий цикл ¹³3-терапїї — 5 820 МБк. Повторні обтеження через два, три і чотири роки даних за рецидив захворювання не виявили. Пацієнтка отримує супре- сивну гормонотерапію L-тироксин у дозі 175 мкг/добу (під періо- дич ним контролем рівня ТТГ).

Випадок цього спостереження характерний не тільки в сенсі пе­ребігу хвороби та її лікування. Він, на жаль, показує долю молодої

людини, яка „скалічена” хворобою та проведеним лікуванням, по­кинула світське життя й пішла в монастир.

4.