1.1 Радикальная цистэктомияи лимфодиссекция при раке мочевого пузыря

Впервые цистэктомия была выполнена 13 января 1887 года в Кёльне немецким хирургом Bernhard Bardenheuer (1839-1913) (B.Bardenheuer,1887). Несмотря на то, что на 14 сутки после операции от сепсиса пациент умер, хирург продемонстрировал техническую возможность выполнения данной операции.

Показаниями для цистэктомии являются (А.Н. Абизгильдин и соавт., 2009; Б.Я. Алексеев и соавт., 2013; Ю.В. Гуменецкая и соавт., 2012; М.И. Коган и соавт., 2008; К.Н.Сафиуллин, О.Б.Карякин, 2012; Б.К. Комяков и соавт., 2005,2009,2011; И.П. Костюк и соавт., 2012, 2014; В.Б. Матвеев и соавт., 2009; Т.А.Свеклина, В.Н.Крупин, 2012; И.Г. Русаков и соавт., 2011; В.П. Харченко и соавт., 2008; V.B. Lokeshwar et al., 2011):

1. Мышечно-инвазивный РМП.

2. Поверхностный РМП, обладающий следующими характеристиками:

• рефрактерный к эндоскопической резекции и внутрипузырной химиотерапии или иммунотерапии

• неполная резекция вследствие диффузного поражения мочевого пузыря (МП) и/или неблагоприятной локализации

• инвазивное поражение простатического отдела уретры

• стадия pT1G3 нечувствительная к внутрипузырной БЦЖ терапии

• рак in situ рефрактерный к внутрипузырной иммунотерапии или химиотерапии

• паллиативные: боль, кровотечение

• первичная аденокарцинома, плоскоклеточный рак или саркома.

Техника выполнения стандартной радикальной цистэктомии (РЦ) у мужчин заключается в следующем: выполняется срединный разрез от лона до пупка. Рассекается передняя брюшная стенка. Открывается Ретциево пространство. Брюшная полость вскрывается, проводится ревизия органов брюшной полости на возможные метастазы.У пупка пересекается урахус (медиальная пупочная связка), который единым блоком должен быть удален с МП.

Выполняется билатеральная тазовая лимфаденэктомия. Диссекция начинается медиальнее n.genitofemoralis, который является латеральной границей лимфодиссекции. Производится полная диссекция наружной подвздошной артерии и вены вплоть до бифуркации общей подвздошной артерии, которая является краниальной границей. Каудальной границей лимфодиссекции является эндопельвикальная фасция. Пакет лимфатических узлов (ЛУ) отделяется от подвздошных сосудов и диссекция смещяется медиально в запирательную ямку. Медиальной границей диссекции является стенка МП. При лимфодиссекции запирательной ямки следеут быть осторожным, что не разорвать добавочную запирательную вену, которая часто присутствует. После удаления жировой и лимфатической ткани из запирательной ямки визуализируется запирательный нерв. Лимфоузел Cloquet мобилизируется в области глубокого отверстия бедренного канала. Затем проводится диссекция гипогастральной артерии и вены. По ходу лимфодиссекции гипогастральных сосудов лигируются и пересекаются облитерированная пупочная и верхняя пузырная артерии. Ветви гипогастральной артерии перевязываются и отсекаются, но сама гипогастральная артерия не лигируется, чтобы избежать нарушение кровотока внутренней половой артерии и возможной сосудистой импотенции.

Мочеточники выделяются как можно ближе к МП. Края мочеточников отсекаются и посылаются на срочное гистологическое исследование. При верификации рака in situ производится дополнительная резекция мочеточников. При мобилизации мочеточников важно сохранить связь мочеточников с яичковыми (у женщин с яичниковыми) сосудами, так как они играют важную роль в коллатеральном кровоснабжении. Дилатированные мочеточники интубируются полихлорвиниловыми трубками для оттока мочи. Не расширенные мочеточники могут быть перевязаны: под действием гидростатического давления мочи за время цистэктомии они расширятся, что облегчит наложение уретероинтестинальных анастомозов.

Выделяется ретровезикальное углубление (Дугласово пространство) и брюшина переходящая с передней стенки прямой кишки на заднюю стенку МП рассекается. Дальнейшая диссекция выполняется под визуальным контролем. Мочевой пузырь и ПЖ отсепаровываются от прямой кишки. Визуализируется задняя поверхность семенных пузырьков. После завершения выделения задней и боковых стенок МП и ПЖ, приступают к выделению передней стенки. Отделяется от лонных костей передняя стенка МП. Идентифицируются пубопростатические связки, между которыми располагаются поверхностные ветви дорсальной вены полового члена. Рассекается внутренняя фасция таза. Пальцами, введенными в разрезы эндопельвикальной фасции, мобилизуется латеральная поверхность ПЖ до верхушки. Пубопростатические связки пересекаются ближе к лонным костям. Проводится диссектор позади дорсального венозного комплекса спереди от уретры. Дорсальный венозный комплекс (сплетение Санторини) перевязывается и пересекается. Мочевой пузырь с ПЖ отсекаются от мочеиспускательного канала. Таким образом, стандартная РЦ у мужчин подразумевает под собой удаление единым блоком МП с покрывающей его брюшиной, перивезикальной жировой тканью, дистальными отделами мочеточников, ПЖ, семенными пузырьками, дистальными сегментами семявыносящих протоков с ампулами и ЛУ.

У женщин стандартная РЦ известна как передняя тазовая экзентерация.

Единым блоком матка с придатками, передняя стенка влагалища, МП и мочеиспускательный канал удаляются. Ушивание или ретубуляризацию влагалища в продольном направлении осуществить не всегда возможно.

Кроме того, это может привести к сужению просвета влагалища. Восстанавливать целостность влагалища лучше в поперечном направлении. Создается широкий просвет, что облегчает осмотр, дает возможность проведения электростимуляции, вагинального интеркоитуса.

В недавнем прошлом такой объем операции подразумевался у любой женщины, которой планировалось удаление МП по поводу злокачественного новообразования. В середине 80-х годов прошлого столетия формирование ортотопического МП с мочеиспусканием по естественной уретре начало использоваться у мужчин (R.E.Hautmann, 2003). В начале 1990-х годов ортотопические неоцистисы начали создавать у женщин (J.P.Stein et al., 1994). До широкого распространения ортотопического неоцистиса у женщин мало было известно о поражении мочеиспускательного канала уротелиальным раком.

J.P. Stein с соавторами (1995) сообщили о распространении опухоли на уретру у 9 из 67 женщин (13,0%) после передней экзентерации по поводу первичного уротелиального РМП. Ниже приведены данные исследования послеоперационных препаратов 378 женщин после передней экзентерации по поводу РМП. Поражение уретры имело место от 6,0% до 46,0% случаев (в среднем 12,4%). (таб.1).

Таблица 1

Таким образом, приблизительно у одной из десяти женщин с первичным РМП имеется сопутствующее поражение опухолью уретры. Это означает, что мочеиспускательный канал может быть сохранен и сформирован ортотопический неоцистис у большинства женщин страдающих первичным РМП. Ключ к улучшению онкологических результатов заключается в отборе пациенток с наименьшим риском поражения уретры.

Распространение опухоли на шейку МП является фактором повышенного риска поражения уретры.

A. Stenzl с соавторами (1995) опубликовали данные 356 женщин с различными стадиями РМП. Не всем пациенткам в данном исследовании была выполнена РЦ. Период наблюдения до 33 лет. Распространение опухоли на уретру во всей группе имело место у 7 ( 2%) женщин.Если шейка МП была свободна от опухоли ни у одной из пациенток не было поражение уретры. У всех пациенток с одновременным опухолевым поражением уретры была вовлечена и шейка МП.

Так же по данным J.P. Stein с соавторами (2007) при отсутствии вовлечения шейки МП опухолью поражения мочеиспускательного канала не было. Таким образом, наличие новообразования в шейке МП является важным фактором риска его распространения на уретру. Однако, только у 50% женщин страдающих РМП и поражением шейки опухоль распространяется на уретру.

Вовлечение опухолью передней стенки влагалища ещё один важный фактор риска поражения уретры.

По данным J.P. Stein с соавторами (1995) у всех женщин с распространением опухоли на переднюю стенку влагалища (P4) была поражена шейка МП и из них у 50 % с распространением на мочеиспускательный канал.

S.Maralani с соавторами (1997) представили результаты исследования 43 женщин после РЦ по поводу первичного РМП. Из факторов риска поражения уретры, включающие рак in situ, мультифокальность, локализацию, стадию опухоли, степень дифференцировки и поражение передней стенки влагалища, только последний имел существенное значение. Пять из семи женщин с распространением опухоли на уретру имели только подслизистое поражение, которое предоперационно не было выявлено эндоскопически. Это подчеркивает важность интраоперационного патогистологического исследования хирургического края, с целью исключения распространения опухоли на уретру, которое не выявлено при цистоскопии или распространяется субмукозно.

Необходимость интраоперационного срочного исследования хирургического края была дополнительно продемонстрирована исследованием M.E. Chen с соавторами (1997). Проанализированы данные 115 женщин после передней экзентерации. У 9 (8%) пациенток было поражение опухолью уретры. У двоих из этих девяти пациенток не было одновременного поражения опухолью шейки МП. Это данные дополнительно подтверждают необходимость интраоперационного срочного патоморфологического исследования хирургического края уретры.

Распространение опухоли на шейку МП и/или переднюю стенку влагалища несомненно являются важными факторами риска поражения уретры. Но несмотря на это, при планировании ортотопической реконструкции МП у женщин должно быть выполнено интраоперационное срочное патогистологическое исследование среза проксимального уретрального края («хирургического» края).

С целью подтверждения этого подхода J.P. Stein с соавторами (1998) изучили данные 71 пациентки после передней экзентерации по поводу первичного уротелиального РМП. Все послеоперационные препараты были изучены на предмет гистологических данных, рака in situ, числа и локализации опухолей, степени дифференцировки, патологической стадии. Всем женщинам интраоперационно было выполнено срочное исследование «хирургического» края уретры. Результаты были сопоставлены с окончательным послеоперационным гистологическим исследованием. Распространение опухоли на мочеиспускательный канал имело место у 5 (7%) женщин. У всех из них была поражена шейка МП. При мультивариантом анализе одновременное поражение опухолью шейки и уретры было существенно связано. В этом проспективном исследовании ни один из клинических или патоморфологичесих параметров не показал статистически достоверную взаимосвязь с поражением мочеиспускательного канала. При исследовании срочного интраоперационного «хирургического» края и окончательного послеоперационного препарата уретры было полное совпадение патогистологических заключений.

Несмотря на то, что опухолевое поражение шейки МП является важным фактором риска распространения новообразования на мочеиспускательный канал, по крайней мере у половины женщин с вовлечением шейки уретра свободна от опухоли.

В вышеупомянутом исследовании J.P. Stein с соавторами (1998) 9 (64%) из 14 пациенток с распространением новообразования на шейку МП имели нормальную уретру. Таким образом, опухолевое поражение шейки МП не является абсолютным противопоказанием для ОЦ у женщин, а только фактором риска.

Эти данные (A.Stenzl et al., 1995; J.P. Stein et al., 1998), возможность опухолевого вовлечения уретры без поражения шейки МП (M.E. Chen et al., 1997), подслизистое распространение опухоли на уретру (S.Maralani et al., 1997) подтверждают необходимость срочного интраоперационного исследования «хиругического» края уретры при планировании ОЦ у женщин.

Пациентки после РЦ и ОЦ должны пожизненно находится под наблюдением. Вероятность рецидива опухоли в сохраненной уретре должна быть под пристальным вниманием.

J.P. Stein с соавторами (2002) опубликовали онкологические результаты 88 женщин после ОЦ в Южно-Калифорнийском университете. Средний период катамнестического наблюдения составил 30 месяцев (от 6 до 117 месяцев). В общем 81 (92%) пациентка была прооперирована по поводу злокачественных новообразований органов малого таза. У 71 (80%) был первичный РМП, у четверых (4,5%) плоскоклеточный рак,аденокарцинома также была у четверых (4,5%) женщин, у одной (1%) рак шейки матки и ещё у одной пациентки (1%) мезодермальная смешанная опухоль. У оставшихся 7 (8%) пациенток ОЦ была выполнена по поводу доброкачественных новообразований. Через четыре года после операции у одной пациентки манифестировала гематурия и был диагностирован уретральный рецидив. Следует отметить, что в послеоперационном препарате у этой пациентки не было опухолевого поражения ни шейки МП ни передней стенки влагалища,так же без патологии был «хирургический» край. Больной была выполнена тотальная уретрэктомия с конверсией в сухую стому.

B. Ali-El-Dein с соавторами (2004) сообщили данные 145 женщин после РЦ и ОЦ со средним периодом катамнестического наблюдения 17 месяцев. Гистологически опухоли МП были представлены плоскоклеточным раком у 88 (60,7%), уротелиальным раком у 31 (21,4%) и аденокарциномой у 17 (11,7%) пациенток. Уретральный рецидив произошел у 2 (1,4%) женщин. Клинически это проявлялось кровотечением из уретры. Новообразование хорошо визуализировалось при трансвагинальном ультразвуковом исследовании и диагноз был подтвержден эндоскопически.

C. T. Lee с соавторами (2004) представил данные 53 женщин после РЦ и ОЦ. Средний период катамнестического наблюдения составил 24 месяца. В общем 42 (80%) пациентки были живы без рецидива на момент наблюдения. У 2 (3,8%) имел место рецидив и 6 (11,5%) умерли от рецидива заболевания. Все смерти произошли от метастазов. Уретральных и местных рецидивов не было.

J.M. Hassan с соавторами (2004) опубликовали ретроспективные данные ОЦ после РЦ как у мужчин так и у женщин. 196 пациентам была выполнена РЦ и ОЦ. Мужчин было 167 (85,2%), женщин 29 (14,8%). Один уретральный рецидив был диагностирован у мужчины. У женщин уретральных рецидивов не было. Ни у одной из этих женщин не было распространение опухоли на шейку МП.

A.Stenzl с соавторами (2001;2003) сообщили результаты 102 женщин после экстирпации МП с ОЦ по поводу различных злокачественных новообразований органов малого таза. Девяносто шесть (94%) пациенток страдали первичным РМП, 81 из них уротелиальной карциномой. Средний период катамнестического наблюдения 26 месяцев. Ни у одной из пациенток не было опухолевых элементов предоперационном гистологическом исследовании шейки МП и интраоперационном хирургическом крае. Уретрального рецидива не было ни у одной из женщин.

J. Jones с соавторами (2000) сообщили о 63-летней пациентке после экстирпации МП и ортотопической ИЦП по поводу уротелиального РМП стадии pT1N2M0G3.Через три года после операции возникли обструктивные симптомы при мочеиспускании и был выявлен уретральный рецидив в месте уретронеоцистоанастомоза. При МРТ рецидива была выявлена инфильтрация опухолью передней стенки влагалища. Несмотря на то, что рецидив был удален, больная умерла от метастазов спустя три месяца. Исследователи сделали предположение о противопоказании ОЦ при метастатическом поражение ЛУ. В дальнейших исследованиях эта предположение не было подтверждено.При анализе больших серий цистэктомий, несмотря на то, что у 25% больных имеется метастатическое поражение ЛУ, это никак не отражается на частоте уретрального рецидива после ортотопической реконструкции, как у мужчин, так и у женщин (J.P. Stein, D.G. Skinner, 2006).

J.B. Sherwood и A.I. Sagalowsky (2006) опубликовали 6 случаев уретрального рецидива уротелиального рака после РЦ и ОЦ. Только 1 из 6 больных была женщина. Её было выполнено оперативное лечение по поводу уротелиального рака стадии TisN0M0G3.Через 4 года после операции возникла у пациентки возникла гематурия. ТУР анастомоза неоцистиса с уретрой диагностировала уротелиальную карциному стадии Ta умереннонизкой степени дифференцировки с фокусами T1. В дальнейшем пациентка находилась под наблюдением.

T.Akkad с соавторами (2006) ретроспективно проанализировал данные 85 женщин после РЦ, 46 из них выполнен ортотопический неоцистис. При распространении опухоли на шейку МП ортотопическая реконструкция не выполнялась. Всем 46 пациенткам было выполнено интраоперационное исследование хирургического края уретры. У 2 (4,3%) из 46 женщин с рецидивирующим или мультифокальным течением заболевания возникли уретральные рецидивы в среднем через 50 месяцев после операции (65 и 36, соответственно). Исследователи предположили, что мультифокальное и/или рецидивирующее течение заболевания может является фактором риска уретрального рецидива. Наличие рака in situ и метастазы в ЛУ не увеличивали вероятность уретрального рецидива в данной серии больных. У одной пациентки уретральный рецидив проявился значительной гематурией, у второй при асимптоматическом течении была выявлена положительная цитология мочи. Рецидив был визуализирован эндоскопически и подтвержден биопсией. Обеим женщинам выполнена тотальная уретрэктомия и гетеротопическая конверсия.Через 4 месяца от метастазов умерла одна пациентка, вторая от ишемической болезни сердца через 6 месяцев после операции.

По сравнению с мужчинами (J.P. Stein et al., 2005; J.L. Nelles et. al., 2008) у женщин риск уретрального рецидива после ортотопической реконструкции ниже. Подробные данные представлены в таблице 2.

Частота уретрального рецидива у женщин после РЦ и ОЦ

Таблица 2

По мнению A. Stenzl с соавторами (1995) этот феномен может быть объяснен относительно небольшой оставшейся площадью переходного эпителия в уретре у женщин после РЦ. Кроме того, по мере увеличения возраста пациентки эта область переходного эпителия уменьшается, поскольку демаркационная линия между плоским и переходным эпителием мигрирует краниально. И уретра выстилается большей частью многослойным плоским неороговевающим эпителием (В.Л.Быков, 2007).

T.Akkad с соавторами (2006) ссылается на эту идею, как возможное объяснение того, что все уретральные рецидивы у женщин в его наблюдениях были диагностированы более чем через 3 года после цистэктомии. То есть потребовалось больше времени возникновения рецидива, по сравнению с мужчинами, вследствие небольшой области переходно-клеточного эпителия уретры и плоскоклеточной метаплазии слизистой.

По мере распространения ортотопического метода отведения мочи у женщин были предложены модификации позволяющие сохранить переднюю стенку влагалища. Эта методика подразумевает диссекцию плоскости между задней стенкой МП и передней стенкой влагалища. Для лучшей верификации стенки влагалище целесообразно тампонировать губкой пропитанной дезинфектантом. Диссекция продолжается каудально до уровня шейки МП и затем кпереди, где проксимальная уретра пересекается по окружности. Необходимо тщательно осмотреть переднюю стенку влагалища, чтобы не пропустить дефекты.

Сохранение целостности влагалища обеспечивает заднюю поддержку неоцистису и предотвращает его заваливание назад. Интерпозиция сальника и сохранение автономных нервов также помогают избежать ангуляции между уретрой и неоцистисом и уменьшают диссенергию при мочеиспускании.

Вагинально-резервуарные свищи известное осложнение после РЦ. Вероятность его в различных сериях цистэктомий составляет 3-5% (B. Ali-El- Dein et al., 1999, 2002; H. Abol-Enein, M. Ghoneim, 2001; S. Chang, E. Cole, 2002). По данным D. Rapp с соавторами (2004) после РЦ с ОЦ и сохраненной передней стенкой влагалища у 4 из 50 женщин возникли вагинальнорезервуарные свищи. Случайное повреждение передней стенки влагалища во время диссекции имело место у 2 из 4 пациенток. Дефекты были ушиты двухрядным швом и произведена интерпозиция сальника между передней стенкой влагалища и задней неоцистиса. У третьей пациентки свищ возник вторично по отношению к локальному тазовому рецидиву и никаких объективных причин не было выявлено у четвертой женщины.

Большинство исследований свидетельствует о том, что повреждение стенки влагалища является основной причиной образования свищей (S.Chang et al., 2002; D. Rapp et al., 2004). Необходима скурпулезная диссекция между передней стенкой влагалища и задней стенкой МП, в особенности в области шейки МП и уретры. Передняя стенка влагалища должна быть осмотрена очень тщательно, с целью исключения интраоперационных дефектов.

Была изучена вероятность поражения РМП внутренних гениталий у женщин. S. Chang с соавторами (2002) опубликовали данные 68 женщин после РЦ с 1994 по 2000 гг. Из них у 40 (59%) было выполно патогистологическое исследование внутренних гениталий. Исследование было выполнено с целью оценки вероятности поражения матки и придатков уротелиальным раком или первичной опухолью. У 64 (94,1%) женщин был переходно-клеточный рак. Средний возраст составил 64 года. Поражение матки уротелиальным раком было выявлено у двух (5%) пациенток. В одном случае в препарате матки была саркома, которая не была диагностирована интраоперационно. Через два года катамнестического наблюдения рецидивов не было.

B. Ali-El-Dein с соавторами (2004) исследовали вероятность вторичного поражения гениталий у 609 женщин после цистэктомии с 1983 по 2001 гг. У 16 (2,6%) из 609 имело место поражение матки, яичников и/или влагалища при катамнестическом наблюдении средний период времени составил 4,3 года.У большинства женщин был плоскоклеточный рак (64%). При плоскоклеточном раке вероятность вторичного поражения гениталий ниже, по сравнению с переходно-клеточным раком (1,8 и 7,1%, р=0,01). У женщин при низкодифференцированном (G3) РМП половые органы поражались чаще, чем при G2 и G1 (7,6%, 1,7% и 1,5% соотвественно). При метастазах в ЛУ, так же была большая вероятность вторичного поражения половых органов (6,7% и 1,5%, p=0,01). Опухоли задней стенки МП, чаще чем другие локализации были связаны с вторичным поражением, но это не было статистически достоверно. Авторы не нашли ни у одной из женщин никаких первичных гинекологических злокачественных новообразований. У 13% пациенток были доброкачественные гинекологические образования.Таким образом, авторы делают вывод, что риск вторичного злокачественного поражения половых органов у женщин, страдающих РМП и риск их первичного злокачественного поражения низкие. При вероятности от 2,6% до 5% вторичного поражения репродуктивных органов РМП у женщин, кажется разумным их сохранение при цистэктомии без компроментирования онкологических результатов.

B. Ali-El-Dein с соавторами (2004) при низкодифференцированных опухолях МП и/или положительных ЛУ рекомендуют удалять внутренние гениталии, поскольку эти факторы связаны со значительным риском их вторичного поражения.

Большинство исследований серий РЦ у женщин фокусируются на онкологическом контроле и функции мочевыводящих путей.

С целью оценки влияния РЦ на сексуальную функцию C.D. Zippe с соавторами (2004) провели послеоперационное исследование 27 сексуально активных женщин. Одним из основных предметов исследования было влияние удаления сосудисто-нервных пучков и нарушение кровоснабжения клитора при диссекции вокруг шейки МП и уретры. Пациентки заполняли модифицированный опросник индекс женской сексуальной функции до и после операции. Анкета включала такие вопросы как безболезненность полового акта, степень лубрикации влагалища, сексуальное желание, оргазм и общее сексуальное удовлетворение. Средний возраст составил 54,7 лет, средний период катамнестического наблюдения 24 месяца. Тринадцать пациенток (48,0%) были в предменопаузальном периоде. Среднее количество предоперационных баллов составило 17,4 из 25 возможных После цистэктомии произошло снижение до 10,6 (p< 0,05). У 45% пациенток произошло снижение или вовсе отсуствие оргазма, у 41% снижение лубрикации, у 37% снижение желания и диспареуния у 22%. Не было существенного различия в изменениях после цистэктомии между предменопаузальными и постменопаузальными женщинами. В общем у 52% женщин произошла дисфункция после операции. Подтверждая тот факт, что это является основной проблемой после цистэктомии у женщин всех возрастных групп. Тринадцать пациенток (48,0%) вовсе были не способны произвести половой акт. Сложно определить причину дисфункции, вызвана ли она хирургическими изменениями (повреждение нервов, нарушение кровоснабжения) или психологическое воздействие наличие рака, выполнение реконструктивной операции отведения мочи. По всей видимости оба фактора играют роль.

S.Horenblas с соавторами (2001) сообщил о трех женщинах, которым была выполнена сексуально сберегающая цистэктомия, с сохранением всех внутренних гениталий. У всех пациенток была сохранена адекватная лубрикация и оргазм.

Группа исследователей из Кливленда, (C. Zippe et al., 2005) предложившая концепцию «качество жизни после цистэктомии» у женщин, страдающих РМП, считает необходимым сохранение нейроваскулярных структур для поддержания сексуальной функции. Модификация РЦ, предложенная авторами заключается в следующем (C.Zippe et al., 2005): инфраумбиликальный разрез ниже пупка,(уменьшение болевых ощущений, ранняя мобилизация), сохранение нейроваскулярных структур (тщательная идентификация и сохранение пучков на латеральной стенке влагалища- сохраняет чувствительность клитора), сохранение передней стенки влагалища (сохраняется лубрикация влагалища), рутинная гистерэктомия не выполняется (исключается риск влагалищно-резервуарного свища), не устанавливается надлобковый резервуарный дренаж (снижаются послеоперационные боли и дискомфорт), внутрикожный шов раны (косметический эффект). При необходимости резекции передней стенки, реконструкцию влагалища авторы предпочитают выполнять тубуляризацией передней стенки, а не поперечным ушиванием лоскутом задней стенки (сохраняется глубина влагалища, что актуально для сексуально активных женщин).

A.Bhatt с соавторами (2006) опубликовал данные ретроспективного сравнения 6 женщин после нервосберегающей с 7 женщинами после ненервосберегающей цистэктомии. Используя индекс женской сексуальной функции, авторы проанализировали вагинальную лубрикацию, желание, возбуждение, способность достичь оргазма, общее сексуальное удовлетворение. В нервосберегающей группе средний возраст составил 55,9 лет и период катамнестического наблюдения 13 месяцев. После операции не было существенной разницы по оценочной шкале опросника - предоперационно 24,5 балла, после операции 22,3. Все пациентки на первом году наблюдения были сексуально активны. В ненервосберегающей группе средний возраст составил 56,9 лет, катамнестический период наблюдения 14

месяцев. Оценочная шкала опросника значительно снизилась: с 25 баллов предоперационно до 11 послеоперационных баллов. Пациентки жаловались на сухость во влагалище, снижение возбуждения, боли при половом акте. Только одна из пациенток вела активную половую жизнь после операции.

Исторически передняя тазовая экзентерация была стандартным методом лечения женщин, страдающих РМП, но на сегодняшний день сохранение внутренних половых органов становится приорететом. У тщательно отобранных пациенток с онкологической точки зрения безопасно могут быть сохранены внутренние гениталии. Первоначальные результаты таких органосохраняющих операций у женщин обнадёживающие в отношении онкологической безопасности, континенции и сохранении сексуальной функции.

Нервосберегающая цистэктомия

В настоящее время лучшее понимание функциональной анатомии тазовых автономных нервных сплетений и кавернозных нервов способствовало разработки методики РЦ, при которой сохраняется сексуальная функция без компроментирования онкологического контроля. В 1982 году P.C. Walsh и P.J. Donker (1982) показали, что импотенция после радикальной простатэктомии обусловлена повреждением нервов, иннервирующих кавернозные тела. В последующем, с целью улучшить результаты эректильной функции, это важное анатомическое открытие было применено к технике цистопростатэктомии (P.N.Schlegel, P.C.Walsh, 1984).

Автономная нервная система иннервирует нижние мочевыводящие пути посредством афферентных и эфферентных нервных волокон. Двойная автономная иннервация нижних мочевыводящих путей происходит из тазового сплетения и состоит из парасимпатических волокон из сакрального центра (S2-S4) и симпатических волокон из тораколюмбального центра (T10- L2) (H.Lepor et al., 1985; T.F.Lue et al., 1984; P.N.Schlegel, P.C.Walsh, 1987; P.C.Walsh, P.J. Donker, 1982). Это сплетение иннервирует МП, мочеточники, семенные пузырьки, ПЖ, мембранозную уретру и кавернозные тела. Соматические нервы проходят через это сплетение, иннервируя мышцу, поднимающую задний проход, копчиковые мышцы и частично рабдосфинктер уретры. Сплетение располагается ретроперитонеально на передне-боковой поверхности прямой кишки на расстоянии от 5 до 11 см от края анального отверстия. Сплетение так же перфорирует нижняя пузырная артерия (H.Lepor et al., 1985). Нервы, обеспечивающие автономную иннервацию мембранозной уретры и кавернозных тел идут снаружи от простатической капсулы в латеральной тазовой фасции между прямой кишкой и ПЖ. Сохранение этих нервов, находящихся в сосудисто-нервном пучке, является существенным для сохранения эректильной функции (P.C.Walsh, P.J.Donker, 1982; P.C. Walsh et al. 2000). Кроме того, результаты экспериментальных и клинических исследований демонстрируют, что сохранение сосудисто-нервных пучков может способствовать улучшению или сохранению континенции после операции, через коллатеральные ветви, идущие к рабдосфинктеру (M.S. Steiner et al., 1991; J.T. Wei et al., 2000; C.P. Nelson et al., 2003). Это данные могут иметь прямое отношение к функции удержания мочи после РЦ с ОЦ. У женщин тазовое сплетение также обеспечивает двойную автономную иннервацию мочеиспускательного канала. Нервные волокна непосредственно прилегают и проходят вдоль латеральных стенок влагалища и дорсально от уретры. Они иннервируют кавернозные тела клитора, контролируя их набухание и сексуальное возбуждение (A.Stenzl et al.,1995).

Онкологический исход после нервосберегающей цистэктомии

Отдаленные послеоперационные наблюдения показали, что нервосберегающая радикальная цистопростатэктомия улучшает послеоперационное КЖ не компроментируя онкологический контроль. Результаты исследований Johns Hopkins университета демонстрируют 10 летнюю выживаемость без локальных рецидивов в 94% случаев (C.B.Brendler et al., 1990; M.P. Schoenberg et al., 1996).

G. Vallancien с соавторами (2002) сообщили о локальных рецидивах у 5 % больных с органоограниченным РМП (< pT2, pN0) и у 9% пациентов со стадиями >pT2pN0. Группа исследователей из Берна опубликовала аналогичные результаты низкой степени местных рецидивов, в частности у 3% больных с органоограниченой формой заболевания (< pT2pN0), в 11 % при органонеограниченной (>pT2pN0) и в 13% при метастазах в ЛУ (T.M. Kessler et al., 2005).

Эти результаты сравнимы с опубликованными данными исследований без нервосбережения. J.P. Stein с соавторами (2001) сообщили о местном рецидиве в 6% и 13% случаев при органоограниченной и экстравезикальной форме РМП, без метастатического поражения ЛУ. У больных с метастазами в ЛУ локальный рецидив был в 13 % случаев.

R.E. Hautmann с соавторами (1999) опубликовал данные 12% локального рецидива после РЦ и ортотопической ИЦП.

Модификация этого метода с нервосбережением с одной стороны может быть выполнена при местнораспространенных унилатеральных опухолях. В таких ситуациях может быть выполнено широкое унилатеральное иссечение с целью обеспечить полное удаление опухоли (T.M. Kessler et al., 2005).

Таким образом, нервосбережение не компрометирует онкологический контроль, при условии тщательного отбора пациентов в соответствие с локализацией и стадий новообразования.

Континенция мочи при нервосбережении

Работы, посвященные исследованию влияния нервосбережения на континенцию после РЦ и ОЦ не многочисленны (С.Б. Оччархаджиев и соавт., 2008; W.H. Turner et al., 1997; G.Vallancien et al., 2002; T.M. Kessler et al., 2004). При ненервосберегающей методики выполнения цистэктомии дневная и ночная континенция составляет от 87% до 98% и от 72% и 95%, соответственно (R.P.P. Meijer et al., 2012; J.R. Eswara et al., 2012; G. Novara et al., 2009). При оценке этих результатов следует принимать во внимание тот факт, что вне зависимости от того, что хирург не предпринимает попытку выполнить нервосберегающую цистэктомию, у большого числа пациентов нервные волокна сохраняются, по крайней мере, частично. Кроме того, сравнение различных групп пациентов сложно, вследствие различий факторов риска, критериев селекции, длительности катамнестического периода наблюдения, определения термина континенция, статистических методов.

Kessler T.M. с соавторами (2004) провели мультивариантный анализ факторов влияющих на континенцию после радикальной цистопростатэктомии и ИЦП. При сохранении сосудисто-нервного пучка с одной или двух сторон дневная континенция была наилучшей и достигалась в раннем послеоперационном периоде, по сравнению с методикой без нервосбережения. Это по всей вероятности связано с сохранением ветвей идущих от тазового сплетения, а так же внутритазовой ветви полового нерва. Кроме того, афферентные волокна от мембранозной уретры идущие в тазовом сплетении или внутритазовой ветви полового нерва так же оказывают позитивное влияние на континенцию мочи (C.L. Hugonnet et al., 2001).

У женщин значение нервосберегающей методики на функцию мочеиспускания после ОЦ обсуждается. R.D. Mills и U.E. Studer (2000) опубликовали результаты нервосберегающей РЦ у женщин, со средним периодом катамнестического наблюдения 19 месяцев. Дневная и ночная континенция составила 100% и 89%, соответственно. Хорошие результаты континенции мочи у женщин были опубликованы и в сериях без нервосбережения (B. Ali-El-Dein et al., 2002; C.T. Lee et al., 2004). Однако, A.Stenzl с соавторами (2001) указали на высокую частоту катетеризации в 72% случаев без нервосбережения, по сравнению 0%-9% случаев при нервосберегающей методике. Нервосбережение у женщин может иметь большее значение, поскольку гладкомышечный компонент уретры у женщин более выражен, чем у мужчин в мембранозном отделе. Оптимальная континенция у женщин достигается сохранением максимальной функциональной длины мочеиспускательного канала, что определяется сохраненной иннервацией всей уретры. Однако если автономные нервы повреждаются, денервация проксимальной уретры может вести к перегибу и нарушению оттока, что потребует самокатетеризации. У этих женщин резекция проксимальной трети уретры способствует самопроизвольному мочеиспусканию. Но при этом у них может быть подтекание мочи при ходьбе, вследствие укорочения функциональной длины уретры и уменьшения порога уретральной чувствительности. Эти пациентки удерживают мочу при классических стресс-тестах, таких как: чихание, напряжение или кашель, поскольку спинальный рефлекс к уретре и тазовому дну через экстрапельвикальную ветвь полового нерва остается интактным.

Несмотря на нервосберегающие методики и сохранение сфинктерного механизма хорошие функциональные результаты могут быть достигнуты при принятии во внимания и других факторов. С возрастом уменьшается длина сфинктера, снижается максимальное давление закрытия уретры (P. Hammerer et al., 1996), снижается иннервация уретры и детрузора (S.A. Gilpin et al., 1986), всё вносит свой вклад в ослабление континеции с возрастом.

Сексуальная функция

Как симпатическая, так и парасимпатическая нервная система играют важную роль в регулировании сексуальной функции. Исходящие из S2-S4 сакральные парасимпатические волокна, проходят через тазовое сплетение и формируют нервы, подходящие дорсолатерально к МП и ПЖ. Парасимпатические волокна регулируют кровоток кавернозных тел, и соответственно эрекцию. Симпатические волокна отвечают за выброс спермы из семенных пузырьков в простатическую уретру и антеградную эякуляцию. Таким образом, ятрогенное повреждение парасимпатических и симпатических волокон при РЦ ведет к эректильной и эякуляторной дисфункции.

У женщин, при парасимпатической активации высвобождается вазоактивный интестинальный полипептид из окончаний нервов в стенке влагалища. Это ведет к значительному повышению вагинальной транссудации жидкости, что вместе с секретом Бартолиниевых желез

обеспечивает адекватную лубрикацию влагалища (B.Ottesen, J.Fahrenkrug, 1995). Кроме того, парасимпатическая стимуляция ведет к кровенаполнению клитора и половых губ. Повреждение парасимпатических нервов ведет недостаточной лубрикации влагалища, то есть сухости влагалища и диспареунии. Афферентные волокна дорсального нерва полового члена/ клитора идут в составе полового нерва к сакральному отделу спинного мозга, где координируется сексуальный ответ, как у мужчин, так и у женщин. Нисходящий ответ исходит из высших центров, и эфферентные волокна проходят в симпатических, парасимпатических и половом нервах. Нервосбережение сохраняет эректильную функцию после радикальной цистопростатэктомии (P.C.Walsh, J.L. Mostwin, 1984). Восстановление эректильной функции при нервосберегающей методике происходит от 33% до 100% случаев (табл. 3).

Восстановление эректильной функции после нервосберегающей цистпростатэктомии

Таблица 3

*простата сохранена

Выраженность эректильной функции зависит и от таких факторов, как возраст, сопутствующие заболевания, в частности сахарный диабет.

M.P. Schoenberg с соавторами (1996) сообщили о сохранении потенции после операции у 42 % мужчин с хорошей предоперационной эректильной функцией. У мужчин моложе 50 лет потенция восстановилась в 62% случаев.

C.D. Zippe с соавторами (2004) сообщили о сохранении эректильной функции у 50% мужчин после нервосберегающей цистэктомии сохранялась потенция, в то время как только у 3% без нервосбережения.

T.M. Kessler с соавторами (2005) подтвердили первоначальные наблюдения M.P. Schoenberg с соавторами (1996) о зависимости восстановления потенции от возраста. На результаты послеоперационного восстановления эректильной функции (как и континенции мочи) при нервосберегающей методике могут оказывать влияние различные факторы: патологическая стадия процесса, критерии отбора, различие в популяции пациентов, продолжительность катамнестического периода наблюдения, определение восстановления эректильной функции, статистические методы.

T.M. Kessler с соавторами (2005) с целью независимой оценки факторов влияющих на послеоперационное восстановление эректильной функции использовали мультивариантный анализ. Было установлено, что нервосберегающая методика цистэктомии и молодой возраст были независимо ассоциированы с восстановлением эректильной функции. При двустороннем сохранении нервнососудистых пучков наблюдались наилучшие результаты. T.M. Kessler с соавторами (2005) показали, что в возрасте < 65 лет происходит значительное восстановление эректильной функции. Восстановление потенции в зависимости от возраста после радикальной цистпростатэктомии, коррелирует с данными после радикальной простатэктомии (P.C. Walsh et al., 2000). Причина этой особенности не известна, возможно, это связано с лучшей регенеративной способностью молодых тканей.

Простатосберегающая цистэктомия у мужчин

Ряд авторов сообщили о хороших результатах сексуальной функции после цистэктомии с сохранением семенных пузырьков и ПЖ (Д.Т.Гоцадзе и соавт., 2008,2009; G.Vallancien et al., 2002; A.Spitz et al., 1999; W.Meinhardt, Horenblas S., 2003; R.Colombo et al., 2004; G. Muto et al., 2004; C.Terrone et al., 2004; P. Puppo et al., 2008).

Технические особенности простатосберегающей цистэктомии заключаются в следующем. После вскрытия эндопельвикальной фасции с боковых сторон от ПЖ на переднюю поверхность последней, накладывают ряд абсорбируемых швов параллельно шейке МП. Затем электрокаутером капсула простаты вскрывается проксимальнее линии швов. Аденоматозные узлы острым и тупым путем вылущиваются по хирургической капсуле от ткани ПЖ. Идентифицируется и пересекается уретра. Аденоматозная ткань вылущивается по задней полуокружности простаты. Затем идентифицируется и отсекается задняя полуокружность шейки МП. Мочевой пузырь с аденомой простаты удаляются. Периферическая зона ПЖ с капсулой остаются in situ. Хирургический край уретры отсекается от удаленной аденомы и посылается на гистологическое исследование. Неоцистис анастомозируется с капсулой ПЖ непрерывным абсорбируемым швом. Обязательно необходимо выполнять энуклеацию аденомы во время цистэктомии, поскольку в будущем она может быть причиной нарушения оттока мочи из неоцистиса. Кроме стандартного открытого простатосберегающего метода цистэктомии в литературе описаны альтернативные. Некоторые авторы выполняют стандартный ТУР простаты до капсулы перед цистэктомией.

G.Vallancien с соавторами (2002) за несколько дней до операции выполняют ТУР ПЖ до капсулы от шейки МП до семенного бугорка. Послеоперационный материал исследуется с целью исключения уротелиального рака и РПЖ. Выполняется цистэктомия. Баллон катетера Фолея служит ориентиром места перехода ПЖ в МП. Простата отсекается на 3-5 мм дистальнее этой границы. Хирургический край капсулы ПЖ посылается на срочное гистологическое исследование.

C.Arroyo с соавторами (2005) описали аналогичную методику простатосберегающей цистэктомии, используя лапароскопическую технику. Так же описан вариант цистэктомии с полным сохранением ПЖ (J.A. Nieuwenhuijzen et al., 2005). В плане функциональных результатов, при этой методике со временем наибольший риск обструктивных осложнений и хронической задержки мочи (J.A. Nieuwenhuijzen et al., 2005).

R.R. De Vries с соавторами (2009) проанализировали онкологически исход после простатосберегающей цистэктомии. С 1994 по 2006 гг. 63 пациентам была выполнена простатосберегающая цистэктомия. Был осуществлен тщательный отбор пациентов. Отбором критерия являлось отсутствие РПЖ и опухоли в области шейки МП. Контрольную группу составляли больные после стандартной радикальной цистопростатэктомии. Трех и пятилетняя раково-специфическая выживаемость составила 77% и 66% при простатосбережении и 68% и 64% при стандартной радикальной цистопростатэктомии. Локальные рецидивы возникли в 7,9% случаев при простатосбережении и 16% при стандартной цистопростатэктомии. Дистантные метастазы возникли в 29 % в первой группе и 33% во второй. В последующем РПЖ был диагностирован у 3% больных в группе с сохраненной простатой, но никто из этих больных не умер от РПЖ. В группе после стандартной цистопростатэктомии послеоперационное патоморфологическое исследование выявило РПЖ в 18% случаев. Исследователи делают вывод, что в группе больных с сохраненной ПЖ местные рецидивы возникают не чаще чем в группе после стандартной цистопростатэктомии. Авторы подчеркивают, что простатосберегающая цистэктомия показана лишь тщательно отобранным пациентам.

Вероятность поражения простаты или простатического отдела уретры переходно-клеточным раком составляет от 12 до 48% (D.P. Wood Jr., 1989; J.H. Reese, 1992; D. Esrig, 1996; F. Pagano, 1996; C.E. Iselin, 1997; M.P. Revelo et al., 2004; J.A. Pettus et al., 2008; N. Honda et al., 2001; R.G. Nixon et al., 2002;

B. Njinou Ngninkeu et al., 2003; J.P. Stein al., 2005; S.S. Shen et al., 2006). Распространение уротелиального рака на ПЖ может быть результатом прямой инвазии первичной опухоли (продолженный рост) или простатическая уротелиальной опухоль возникает отдельно, без связи с первичной опухолью (непродолженный).

M.Saad с соавторами (2008) опубликовали результаты исследования 425 мужчин после радикальной цистопростатэктомии. Прямая инвазия первичной опухоли МП в ПЖ (продолженный рост) была в 39 (9,2%) случаях. Из них у 31 (80%) предоперационно была гиподиагностика стадии заболевания. Сопутствующая (не продолженный рост) переходно-клеточная карцинома простатической уретры и/или протоков была выявлена в 27 (6,4%) препаратах. Таким образом, распространение на ПЖ в большинстве случаев было результатом прямой инвазии первичной опухоли МП. Вероятность поражения простаты выше при переходно-клеточном РМП, но и при непереходно-клеточных новообразованиях имеет место частая ассоциация с сопутствующей уротелиальной карциномой ПЖ (M.Saad et al., 2008).

Кроме того, существует риск поверхностного рецидива в пределах сохраненной простатической ямки. G.Vallancien с соавторами (2002) описали два поверхностных рецидива в простатическом отделе уретры после простатосберегающей цистэктомии со средним периодом катамнестического наблюдения 38 месяцев.

J.H. Pinthus с соавторами (2006) считают оправданную тактику лечения при поверхностных рецидивах простатического отдела после простатосберегающей цистэктомии аналогичную для уретральных рецидивов. В частности: ТУР, интравезикальную терапию.

Вероятность случайно выявленного РПЖ в препаратах после цистопростатэктомии находится в пределах от 4 % до 60% (H.N.Winfield, 1987; T.R. Pritchett, 1988; I.N. Kablin, 1989; J.E. Montie, 1989; T.A.Stamey, 1993; F. Abbas, 1996; E.L. Wiley,1997; G. Moutzouris, 1999; C.R. Yang, 1999; S.H. Hautmann et al., 2000; L. Cindolo et al., 2001; W. Prange et al., 2001; M.P. Revelo et al., 2004; F.R. Romero et al., 2004; J.F. Ward et al., 2004; N.B.

Delongchamps et al., 2005; J.C. Kefer et al., 2005; C. Kouriefs et al., 2005; R. Montironi et al., 2005; A. Ruffion et al., 2005; M. Abdelhady et al., 2006; S.H. Lee et al., 2006; B. Rocco et al., 2006; O. Sanli et al., 2006; G. Bartsch et al., 2007; S.Y. Hosseini et al., 2007; M.H. Winkler et al., 2007; J.A. Pettus, 2008; M.Saad et al., 2008). Частота выявления весьма вариабельна и может быть объяснена несколькими факторами. Толщина нарезки ПЖ у разных авторов разная. G. Bartsch с соавторами (2007) сообщил данные 1076 больных после радикальной цистпростатэктомии с января 1986 года по октябрь 2006 года. С 1986 по 1994 гг. при гистопатологическом исследовании ПЖ выборочно рассекалась четырьмя разрезами. После 1994 года применялась методика пошаговой нарезки. Выявление РПЖ возросло с 7,7% до 33,4%. Другими важными факторами являются возраст, сама исследуемая популяция пациентов. S.H. Lee и соавт. (2006) из Тайваня сообщают о низком проценте (4%) рака простаты, аналогичные данные опубликовали исследователи из Ирана (S.Y. Hosseini et al., 2007).

Какой РПЖ является клинически значимым? Два основных показателя определяют клиническую значимость случайно выявленного РПЖ. Первое - это размер новообразования > 0,5 мл (T.A. Stamey et al., 1993), второе сумма шкалы Глисона > 5 (J.I.Epstein et al., 1998). Основываясь на этих критериях, клинически значимый рак простаты имел место от 18 % до 62 % пациентов.

По данным A.Ruffion и соавт. (2005) уровень ПСА крови в группе больных с инцидентальным РПЖ составил 2,84 нг/мл, без рака простаты 2,91 нг/мл.

В исследовании M. Saad и соавт. (2008) так же не было выявлено существенной корреляции между предоперационным уровнем ПСА и наличием аденокарциномы, шкалой Глисона или стадией РПЖ.

Функциональные результаты после простатосберегающей цистэктомии представлены в таблице 4.

Функциональные результаты после простатосберегающей цистэктомии

44

- нет данных

ТУРП- трансуретральная резекция предстательной железы * - у одного больного потребовалась интермиттирующая катетеризация. ** - 5 больным потребовалась интермиттирующая катетеризация.

*** - 13 пациентам интермиттирующая катетеризация или ТУР ПЖ.

Таким образом, дневная континенция составила 59-100%, ночная континенция 31-100%. Эректильная функция сохранена у 70-100% пациентов. Для сравнения показатели континенции после РЦ и ортотопического отведения мочи представлены в таблице 5.

Результаты континенции после РЦ и ОЦ

Таблица 5

Опубликованные сравнительные данные различных авторов не демонстрируют статистически лучших функциональных показателей после экстирпации МП c сохранением ПЖ. Кроме того, у 60% пациентов эректильная функция может быть сохранена и после РЦ при билатеральной нервосберегающей методике выполнения операции (T.M. Kessler et al., 2004). По мнению M. Saad и соавт. (2008) потенциальные онкологические риски простатосберегающей цистэктомии перевешивают её возможные и небольшие функциональные преимущества. По мнению исследователей РЦ с ОЦ должна оставаться стандартом лечения мышечно-инвазивного РМП.

J.A. Pettus и соавт. (2008) представили данные исследования 235 пациентов после радикальной цистпростатэктомии с 2001 по 2004 гг. Пошаговые срезы простаты в послеоперационных препаратах были 5 мм. У 113 (48%) пациентов был выявлен сопутствующий РПЖ, у 77 (33%) простатическая уротелиальная карцинома. Среди пациентов с сопутствующим РПЖ у 33 (29%) шкала Глисона была > 7, у 25 (22%) объем РПЖ > 0,5 мл, у 15 (13%) имело место экстракапсулярное распространение опухоли. При мультивариантом анализе только увеличение возраста было связано с риском развития РПЖ. Из 77 (33%) больных с простатической уротелиальной карциномой у 28 (36%) был рак in situ и у 49 (64%) простатическая стромальная инвазия. Локализация опухоли в области шейки МП/треугольника Льето и наличие карциномы in situ были связаны с поражением ПЖ уротелиальным раком. В общем, у 158 (67%) больных была сопутствующая аденокарцинома, либо уротелиальный рак простаты. Аденокарцинома и/или уротелиальный рак ПЖ присутствовали в большинстве препаратов после радикальной цистпростатэктомии. Исследователи делают выводы, что в настоящее время предоперационная диагностика стадии является не адекватной для отбора пациентов на простатосберегающую цистэктомию.

С целью уменьшить травматичность экстирпации МП и связанные с операцией осложнения были разработаны минимально инвазивные оперативные методики. При лапароскопической и робот-ассоциированной цистэктомии в отобранных случаях снижается кровопотеря.

Лапароскопическая и роботассистированная цистэктомия

Первая лапароскопическая цистэктомия была выполнена R.O. Parra и соавт. (1992) в 1992 году по поводу пиоцистиса. По поводу инвазивного РМП первая лапароскопическая цистэктомия была выполнена в 1993 году S.

Badajoz и соавт. (1993). У женщин при лапароскопической тазовой передней экзентерации препарат удалялся через влагалище, последующая реконструкция выполняется минилапаротомическим доступом (P.Puppo et al., 1995). Полностью интракорпоральная лапароскопическая цистэктомия и билатеральный уретеросигмоанастомоз впервые выполнены I. Turk и соавт. в 2001 году (2001).

I.S.Gill и соавт. (2002) впервые интракорпорально выполнили реконструкцию по Bricker в 2000 году, ортотопическуюпо Studer в 2002 году. Первая робот-ассистированная РЦ сделана M. Menon и соавт. (2003) в 2003 году. В том же 2003 году W.D. Beecken и соавт. (2003) впервые выполнили интракорпоральную робот-ассистированную ортотопическую ИЦП по Hautmann.

Лапароскопическая и робот-ассистированная РЦ выполняется больным с органо-ограниченными опухолями МП, умеренным индексом массы тела, хорошим соматическим статусом (С.П. Даренков и соавт., 2013; В.Н. Дубровин и соавт., 2008; В.Н. Журавлев и соавт., 2008; V.B. Lokeshwar et al., 2011). Предшествующие операции на органах малого таза, органах брюшной полости, предшествующая лучевая терапия, местно-распространенная форма заболевания, некорригируемая коагулопатия являются противопоказаниями для этих оперативных вмешательств (Ю.В. Гуменецкая и соавт., 2012; И.П. Костюк и соавт. 2012; В.П. Харченко и соавт., 2008; V.B. Lokeshwar et al., 2011).

Преимуществами минимально инвазивной РЦ являются снижение кровопотери, уменьшение послеоперационной боли, быстрое восстановление функции кишечника, уменьшение срока пребывания в стационаре (М.И. Васильченко и соавт., 2011; В.З. Галимзянов и соавт., 2009; В.Н. Павлов и соавт., 2009,2012; F.Porpiglia et al., 2007; G.P.Haber, S.Crouzet, 2008). С другой стороны значительно увеличивается стоимость, время оперативного вмешательства, отсутствуют исследования среднего и отдаленного периода наблюдения.

S. De Ger и соавт. (2004) опубликовали данные о 85% выживаемости без прогрессирования после полностью лапароскопической РЦ при периоде наблюдения 3 года. A. Simonato и соавт. (2005) сообщили только о 60% выживаемости без прогрессирования при том же периоде наблюдения.

G.J. Wang и соавт. (2008) выполнили проспективное сравнительное исследование 21 открытой и 33 робот-ассистированной РЦ. Во второй группе существенно ниже была кровопотеря и соответственно необходимость гемотрансфузии, меньше период госпитализации. Степень осложнений была одинакова: 24% в открытой группе и 21% в робот-ассоциированной.

O. Elhage и соавт. (2008) провели сравнительный анализ открытой, лапароскопической и робот-ассоциированной РЦ по поводу мышечноинвазивного РМП. Продолжительность операции была самая короткая в открытой группе (325 минут в открытой, 345 в лапароскопической и 365 минут в робот-ассоциированной). Кровопотеря наименьшей в робот- ассистированной группе (1 300 мл, 350 мл и 150 мл, соответственно). Осложнения (60%, 50% и 20%, соответственно) и сроки госпитализации (16, 16 и 11 дней, соответственно) были ниже также в робот-ассистированной группе. Аналогичные данные были опубликованы A. Galich и соавт. (2006) при сравнении 24 больных после открытой РЦ и 13 робот-ассистированных.

R.S. Pruthi и E.M.Wallen (2008) представили данные 50 робот- ассистированных РЦ. Среди пациентов 40 мужчин и 10 женщин, средний возраст 63,6 года. У 66% больных была стадия < pT2, у 14% pT3 и у 20% N+. Ни у одного из пациентов не было верифицировано положительного хирургического края. В местах установки портов метастазов не было. Среднее число удаленных ЛУ составило 19. Период катамнестического наблюдения составил 13,2 месяцев. У семерых пациентов имелся рецидив заболевания. Трое больных умерли от прогрессирования уротелиального рака, еще двое от несвязанных с основным заболеванием причин. Авторы делают вывод, что онкологический результаты в ближайшем катамнестическом периоде наблюдения после робот-ассистированных РЦ хорошие и не уступают таковым после открытых операций.

G.P. Haber и соавт. (2008) опубликовал результаты наблюдения 37 пациентов после лапароскопической РЦ с экстракорпоральной реконструкцией. После 5 лет наблюдения 11 (30%) из 37 больных умерли, но только 2 (5%) от метастазов.

Таким образом, лапароскопическая и робот-ассистированная РЦ не компрометирует онкологический исход по сравнению с открытой (B.H. Irwin, 2009; G.J. Wang et al., 2008). Многие исследования (В.Н. Дубровин и соавт., 2008; В.О. Магер и соавт., 2011; G. Novara,V.Ficarra, 2009; R. S. Pruthi et al., 2010; J.W. Davis et al., 2011; R. Abaza et al., 2012) демонстрируют преимущества малоинвазвной РЦ, в плане снижения интраоперационных осложнений и улучшения послеоперационного исхода (уменьшение кровопотери и соответственно необходимости гемотрансфузии, уменьшение продолжительности госпитализации, быстрое восстановление нормальной активности пациентов).

Лимфодиссекция при радикальной цистэктомии

Первые и основополагающие работы, посвященные лимфатическому дренированию МП относятся к концу XIX началу XX века. Одним из первых D. Gerota (1896,1897), серией своих блестящих статей вызвал интерес к анатомии и физиологии МП.

Эфферентные сосуды от подслизистых лимфатические сплетений проходят сквозь мышечные слои и выходят на наружную поверхность МП. Здесь собирательные лимфатические протоки переходят в перивезикальные ЛУ. Эти перивезикальные (вставочные или как их ещё называют юкставезикальные) ЛУвпервые были описаны D. Gerota (1896, 1897).

Впервые тазовую лимфаденэктомию при экстирпации МП выполнили H. Godhard и A. Koliopoulos (1932) в 1932 году.

В 1950 году W.S. Kerr и F.H. Colby (1950) сообщили о длительной выживаемости двух пациентов с метастазами в ЛУ после цистэктомии и тазовой лимфаденэктомии. Исследователи отметили, что после выполнения тазовой лимфаденэктомии уменьшается вероятность местного рецидива.

W.F. Leadbetter и J. F. Cooper (1950) в 1950 году детально описали технику выполнения и границы расширенной лимфодиссекции у больных РМП, основываясь на лучшем понимании системы лимфатического дренирования МП и ПЖ. Проксимальной границой лимфодиссекции авторы предложили дистальную часть аорты. Несмотря на продолжающиеся по сей день дебаты по поводу объема и границ лимфодисекции при РМП, предложение о необходимости более расширенного удаления ЛУ, включая уровень дистальных отделов аорты и полой вены было сделано более 60 лет назад.

W.F. Whitmore и V.F. Marshall (1962) в 1962 году представили данные 230 цистэктомий с лимфаденэктомией. У 55 (23,9%) были метастазы в ЛУ. Пятилетняя выживаемость в лимфоположительной группе составила 4%.

D.G. Skinner (1982) в 1982 году опубликовал свой опыт расширенной лимфодиссекции с пятилетней выживаемостью приблизительно 30,0 % у пациентов с метастазами в ЛУ.

Границами при стандартной лимфодиссекции (С.Б. Петров и соавт., 2008; R.E. Hautmann, R.C.de Petriconi, 2010, 2011; A. Heidenreich, D. Pfister, 2010; F.C. Burkhard et al., 2011) являются:

краниальная граница- бифуркация общих подвздошных сосудов; латеральная - n.genitofemoralis;

дистальная - лимфоузел Cloquet и огибающая подвздошная вена (v.

Circumflexa ilium profunda);

задняя - внутренние подвздошные сосуды.

При расширенной лимфодиссекции (F.C. Burkhard et al., 2011; R.P. Dorin et al., 2011; S.P. Kim, R.J. Karnes, 2011; M. Maffezzini, 2011; P.Zehnder, U.E. Studer, 2011):

краниальная граница- бифуркация аорты и вплоть до уровня отхождения нижней брыжеечной артерии; латеральная - n.genitofemoralis;

дистальная - лимфоузел Cloquet и огибающая подвздошная вена (v.

Circumflexa ilium profunda);

задняя - внутренние подвздошные сосуды.

Удаляются лимфатические ткани вокруг наружных и внутренних подвздошных сосудов, медиальнее бедренно-полового нерва и вокруг запирательного нерва с обеих сторон (запирательная ямка), председалищные лимфоузлы (ямка Marcille), пресакральные и ЛУ вдоль общих подвздошных сосудов, нижней полой вены, аорты до уровня отхождения нижней брыжеечной артерии. Ниже приведены данные метастатического поражения регионарных ЛУ у больных РМП (табл. 6).

Таким образом, частота метастатического поражения регионарных ЛУ составила от 18 до 28%. Из 5560 больных приведенных выше у 1310 (23,5%) были обнаружены метастазы в регионарные ЛУ. Так же на основании приведенных данных видна корреляция между глубиной инвазии первичной опухоли и вероятностью метастатического поражения ЛУ.

R. D. Mills и соавт. (2001) исследовали ЛУ у 83 больных РМП после РЦ и выявили, что у 41% пациентов с поражением одной из боковых стенок МП имелось контрлатеральное метастатическое поражение ЛУ.

J.Leissner и соавт. (2004) на основании исследования большой группы пациентов делают вывод, что билатеральное метастатическое поражение ЛУ имело место даже если первичная опухоль МП была локализована на одной их боковых стенок.

H. Abol-Enein и соавт. (2004) проанализировали данные 200 больных РМП после РЦ и расширенной лимфаденэктомии. Удаленные ЛУ были промаркированы в соответствии с анатомической локализацией диссекции. 48 (24%) пациентов имели место метастазы в ЛУ. У 39% из них билатеральное метастатическое поражение.

Вероятность метастатического поражения регионарных ЛУ после РЦ: корреляция со стадией РМП

52

* приведены данные стадии pT2, без разделения на pT2a и pT2b.

Таким образом, вне зависимости от локализации опухоли, все авторы указывают на необходимость двусторонней лимфодиссекции.

Прогностическими факторами у больных РМП при метастатическом поражении ЛУ после РЦ являются:

1) число ЛУ пораженных метастазами:

J.A.Smith и W.F. Jr. Whitmore (1981) сообщили о прямой корреляции выживаемости и числа пораженных ЛУ у 134 лимфоположительных больных РМП после РЦ.

S.P. Lerner и соавт. (1993) опубликовали данные 132 лимфоположительных больных после РЦ. У пациентов с < 5 по сравнению с >6 ЛУ пораженными метастазами безрецидивная и общая выживаемость была значительно лучше.

H. W. Herr и соавт. (2002) при анализе 322 больных после РЦ, среди которых 64 (20%) имели метастазы в ЛУ, установили, что выживаемость у пациентов с 4, была значительно лучше (37% и 13%, соответственно).

J.P. Stein и соавт. (2003) опубликовали результаты исследования 244 лимфоположительных больных после РЦ с периодом катамнестического наблюдения 10 лет. Пациенты с 8 положительными ЛУ. Безрецидивная 10- летняя

выживаемость первой группы составила 40% , во второй группе 10%. Авторы подчеркивают, что число пораженных метастазами ЛУ является важным и независимым прогностическим фактором выживаемости.

Р.В. Хабалов и соавт. (2007) считают наличие регионарных метастазов переходно-клеточного РМП фактором неблагоприятного прогноза выживаемости. При наличии технической возможности, подчеркивают авторы, больным с метастазами в регионарные ЛУ может быть рекомендована РЦ с расширенной лимфодиссекцией.

T.V. Tarin и соавт. (2012) проанализировали результаты оперативного лечения 591 больного РМП после РЦ и тазовой лимфаденэктомии с картированием, в период с 2000 по 2010 гг. Средний период катамнестического наблюдения составил 30 месяцев. У 114 (19%) пациентов имело место метастатическое поражение ЛУ. У 42 (7%) больных была стадия pN3. При мультивариантом анализе количество метастатически пораженных ЛУ было существенно связанно с плохой выживаемостью.

2) стадия первичной опухоли МП (p-стадия):

По мнению J. Vieweg и соавт. (1999) распространение первичной опухоли МП является существенным и независимым прогностическим фактором у больных РМП с метастазами в ЛУ. Прогноз выживаемости пациентов с метастатическим поражением ЛУ после РЦ существенно зависит от стадии первичной опухоли МП (p-стадии) (S.P. Lerner, 1993; J.P. Stein, 2005; M. Abdel-Latif, 2004; F.A. Yafi et al., 2011).

J. Vieweg и соавт. (1999) опубликовали данные 193 больных РМП с метастазами в ЛУ после РЦ: лимфоположительные больные с органоограниченной формой заболевания имели 5-летнюю выживаемость 58%, тогда как при экстравезикальной форме 22%.

J.P. Stein и соавт. (2003) сообщили результаты исследования 244 лимфоположительных больных после РЦ. При органоограниченной (LN+) форме безрецидивная 5- и 10- летняя выживаемость составила 46% и 44%, соответственно. При экстравезикальном распространении опухоли (LN+) безрецидивная 5- и 10-летняя выживаемость составила 30%.

H.Abol-Enien и соавт. (2011) считают, что стадия первичной опухоли МП и статус ЛУявляются важными прогностическими факторами для больных РМП.

F.A. Yafi и соавт. (2010) представили данные ретроспективного мультицентрового Канадского исследования 2287 больных РМП. Исследователи отметили, что даже при наличии метастатического поражения ЛУ, выживаемость зависила от стадии первичной опухоли (pT). С увеличением pT стадии и общая и специфическая 5-летняя выживаемость снижались: 49% и 55% для < pT2N+; 31% и 42% для < pT3N+; 20% и 23% для < pT4N+ стадии опухолей (p 20% 5-летняя выживаемость, в той же группе больных, составила 8%.

M.May и соавт. (2011) представили данные мультицентрового исследования 8 Германских клиник, включающее 2556 больных РМП после РЦ. В соответствие с критериями отбора исследуемую группу были включены 447 пациентов с метастатическим поражением ЛУ. Пятилетняя специфическая выживаемость у лимфоположительных больных с плотностью ЛУ < 20% составила 46%, при плотности ЛУ> 20% - 31%.

5) прорастание опухоли за пределы капсулы ЛУ (экстракапсулярное распространение)

A. Fleischmann и соавт. (2005) представили данные 507 пациентов после РЦ. Критериям исследования отвечал 101 пациент с метастазами в ЛУ. Из них экстракапсулярное распространение метастазов в ЛУ выявлено у 59 (58%) больных. Безрецидивная и общая выживаемость существенно зависила от наличия или отсутствия экстракапсулярного распространения метастазов в ЛУ. У пациентов с экстракапсулярным распространением медиана безрецидивной и общей выживаемости составила 12 и 16 месяцев, соответственно. У пациентов без экстракапсулярного распространения приблизительно 60 мес.

I. G. Jeong и соавт. (2011) опубликовали результаты исследования 543 больных РМП после РЦ. У 112 (20,6%) пациентов имели место метастазы в ЛУ. Экстранодальное распространение было у 41 (36,6 %) из них. Наличие экстракапсулярного распространения было связано с запущенностью патологического нодального статуса, большим количеством положительных ЛУ, большей плотностью ЛУ. По мнению авторов исследования, наличие экстракапсулярного распространения не является независимым прогностическим фактором у больных РМП с метастазами в ЛУ после РЦ и тазовой лимфаденэктомии.

H. Fajkovic и соавт. (2013) опубликовали данные 10 центров северной америки и европы. В исследовании проанализированы 3 134 больных РМП после РЦ и билатеральной лимфаденэктомии с 1979 по 2008 гг. Из них у 748 (23,8%) имели место метастазы в ЛУ. Ни один из пациентов не получал ни неоадьювантную химиотерапию ни лучевую терапию. Ни у одного больного не было отдаленных метастазов. У 375 (50,1%) было экстранодальное распространение метастазов. Степень прорастание опухоли за пределы капсулы ЛУ увеличивалась по мере возрастания стадии опухоли. Экстранодальное распространение не было связано с количеством удаленных ЛУ, числом положительных ЛУ или плотностью ЛУ. При унивариантном, как и при мультивариантом анализах экстранодальное распространение было связано с высоким риском рецидива заболевания и раково-специфической смертностью. Таким образом, исследователи делают вывод, что прорастание опухоли за пределы капсулы ЛУ является существенным независимым прогностическим фактором онкологического исхода у больных РМП с метастазами в ЛУ.

R.Seiler и соавт. (2011) оценили факторы риска у больных РМП с положительными ЛУ. Авторы исследовали 162 пациента с метастазами в ЛУ после РЦ и билатеральной расширенной лимфаденэктомии. Предоперационно все пациенты оценивались как N0M0. Пятилетняя общая выживаемость составила 33%. При унивариантном анализе стадия опухоли, экстракапсулярное распространение и диаметр метастазов в ЛУ, лимфогенная стадия существенно коррелировали с общей, раковоспецифичной и безрецидивной выживаемостью. При мультивариантом анализе только экстракапсулярное распространение и стадия первичной опухоли добавляли независимую прогностическую информацию. Экстранодальное распространение не коррелировало с частотой местных рецидивов. У больных с органо-ограниченной формой заболевания (pT1/T2) тазовых рецидивов опухоли не было. Таким образом, авторы подчеркивают, что экстракапсулярное распространение метастазов в ЛУ дает независимую прогностическую информацию у лимфоположительных больных.

Необходимы дополнительные проспективные исследования для определения независимой прогностической роли экстранодального распространения метастазов РМП в ЛУ.

A. L. Poulsen и соавт. (1998) провел ретроспективный анализ осложнений после расширенной и стандартной лимфаденэктомией. Формирование лимфоцеле произошло у 2 (1,6%) пациентов после

расширенной и у одного (1,5%) после стандартной лимфаденэктомии. Смертность в сравниваемых группах была одинакова.

C.Brossner и соавт. (2004) исследовал группу 92 пациентов после РЦ. Сорока двум пациентам была выполнена расширенная и 42 стандартная лимфодиссекция. Несмотря на то, что продолжительность операции при расширенной лимфодиссекции была на 63 минуты дольше, между группами не было различий в послеоперационной смертности, ранних осложнений, необходимости гемотрансфузий.

J. Leissner и соавт. (2004) опубликовали данные мультицентрового исследования 290 больных, которым была выполнена РЦ и расширенная лимфаденэктомия. При расширенной лимфодиссекции продолжительность операции увеличивалась на 60 минут. В раннем послеоперационом периоде не наблюдалось увеличения осложнений. В нескольких случаях отмечалась усиленная лимфорея, что потребовало длительного дренирования.

Таким образом, при расширенной лимфаденэктомии степень осложнений не превышает таковую при стандартной.

A.L. Poulsen и соавт. (1998) показали, что расширение границ лимфодиссекции у органоограниченных больных РМП без метастазов в ЛУ ведет к увеличению 5-летней безрецидивной выживаемости с 71% при стандартной лимфодиссекции до 90% при расширенной. Более того, расширенная лимфодиссекция снижает вероятность возникновения тазовых и дистантных метастазов у этих больных.

J. Leissner и соавт. (2000) представили данные 447 пациентов после РЦ и выявили существенное улучшение выживаемости при большем числе удаленных ЛУ. Эта закономерность наблюдалась у больных с пятью или менее положительными ЛУ и у пациентов без метастатического поражения ЛУ. Если удалялось более 16 ЛУ 5-летняя без рецидивная выживаемость

увеличивалась с 63% до 85% при органоограниченных опухолях; с 40% до 55% при pT3 опухолях и с 25% до 53% у больных с не более пятью метастатическими пораженными ЛУ.

При диссекции небольшого числа негативных ЛУ могут оставаться нераспознанными ЛУ с метастазами, что ведет к плохому прогнозу. При расширенной лимфодиссекции иссекается большее число ЛУ и вероятность незамеченных положительных ЛУ снижается, что ведет к лучшему прогнозу.

R.P. Dorin и соавт. (2011) опубликовали результаты исследования 646 больных после РЦ и расширенной лимфодиссекции. У 151 (23%) были метастазы в ЛУ. 18% всех удаленных положительных ЛУ находились выше бифуркации аорты. Метастатическое поражение ЛУ выше границ стандартной лимфодиссекции имело место у 41% лимфоположительных больных.

N.B. Dhar и соавт. (2008) выполнили сравнительное исследование выживаемости больных уротелиальным РМП после РЦ и билатеральной лимфаденэктомии. Исследовали две группы больных с ограниченной (336 больных) и расширенной лимфодиссекцией (322 пациента). Предоперационная стадия у всех больных была N0M0. Пациенты pTis/pT1 и pT4 были исключены из исследования. В группе с ограниченной лимфодиссекцией метастазы в ЛУ были у 13% больных, при расширенной у 26 %. В таблице 7 представлена пятилетняя безрецидивная выживаемость больных обеих групп.

Таблица 7

Таким образом, при ограниченной лимфодиссекции как у лимфоположительных, так и лимфоотрицательных больных онкологический прогноз хуже, чем при расширенной. Расширенная лимфодиссекция обеспечивает лучшее стадирование и выживаемость больных с органонеограниченным и лимфоположительным РМП.

Таким образом, лимфаденэктомия является как диагностическим, так и лечебным этапом РЦ. Расширенная лимфодиссекция позволяет более точное стадирование и удаление невыявленных микрометастазов, что ведет к улучшению выживаемости, как у лимфоположительных, так и

лимфонегативных больных РМП. Осложнения после расширенной лимфаденэктомии сравнимы с таковыми после стандартной.