РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Среди всех злокачественных опухолей человека рак желчного пу­зыря составляет, по данным различных авторов, 1-2%. Наиболее часто рак желчного пузыря встречается у женщин, и это связывают с холелитиазом как одним из важнейших факторов развития рака этого органа.

Патологическая анатомия. Соответственно локализации рака в желч­ном пузыре различают:

1) рак шейки пузыря;

2) рак дна пузыря;

3) рак печеночной поверхности (тело) пузыря. Около 80% рака желчно­го пузыря приходится на его дно и шейку и лишь 20 % составляет рак тела пузыря.

Рак в желчном пузыре растет в виде узла в полость с сосочковами разрастаниями поверхности (экзофитная форма), или же проявляет инфиль­тративный рост по стенке (эндофитная форма) врастает в печень,печеноч­но-дуоденальную связку,пилорический отдел желудка и т.д. Stohe и Duffenbangh различают 4 гистологических типа опухолей желчного пузы­ря: 1)Скирр или инфильтративную адено-карционому (70%); 2)папилляр­

ную или ворсинчатую карциному (20%); 3)коллоидную или слизистую кар­циному (8%); 4) плоскоклеточную карциному (2%).Рак желчного пузыря дает метастазы в печень, портальные лимфатические узлы,яичники,диссе­минацию по брюшине и серозе брюшных органов.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного или общего желчного протока, ворот печени, около головки поджелудочной железы, 12-перстной кишки, ворот­ных, чревных и верхних мезентериальных сосудов.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т - первичная опухоль.

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in citu).

ТІ - опухоль прорастает слизистую или мышечный слой стенки пузыря.

Т1а - опухоль прорастает слизистую стенку пузыря.

Т1б - опухоль прорастает мышечный слой стенки пузыря.

Т2 - опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань до серозы без инфильтрации в печень.

ТЗ - опухоль распространяется за серозу на соединительные органы (распространение до 2-х см, в печень).

Т4 - опухоль проникает в печень более 2-х см и/или в соседние органы (желудок, 12-перстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, саль­ник, внепеченочные желчные протоки, любое распространение в печень).

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа­тических узлов.

N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

Nla - метастазы в лимфатических узлах около пузырного и общего жел­чного протока и/или ворот печени.

N16 - метастазы в лимфатических узлах, расположенных около головки поджелудочной железы, чревной, верхней мезентериальной артерий.

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - имеются отдаленные метастазы.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Диагностика. Диагностика рака желчного пузыря представляет опре­деленные трудности.

С развитием злокачественного процесса самым частым симптомом является желтуха, которая носит стойкий характер и не меняется, как это бывает при холелитиазе. С появлением желтухи больные отмечают тошно­ту, отрыжку, вздутие живота, умеренную диспепсию. Определенная часть больных отмечает боли в правом верхнем квадрате живота, надчревье, с иррадиацией в спину, в лопатки, причем боли не связаны с приемом пищи и не напоминают боли как при холелитиазе. Однако с прогрессированием злокачественного процесса боли усиливаются. Пальпаторно в правом под­реберье, в области желчного пузыря, определяется болезненность, иногда удается прощупывать плотную бугристую опухоль.

Возможности рентгенологического и лапароскопического методов ис­следования несколько ограничены в целях ранней диагностики рака желч­ного пузыря. При появлении желтухи целесообразно проведение чрескож­ную, чреспеченочную холангиографию. Этот метод позволяет установить место сдавления желчных путей и характер обтурации.

Определенную ценность может иметь лапароскопия с целью ос­мотра желчного пузыря и взятия биопсии. При исследовании дуоде­

нального содержимого могут быть обнаружены опухолевые клетки. Наиболее ценным методом диагностики при раке желчного пузыря является ультразвуковое исследование этого органа, а также проведе­ние компьютерной томографии. Все указанные методы исследования не всегда позволяют установить точный диагноз. Во всех случаях окон­чательный диагноз становится возможным поставить только после ди­агностической лапаротомии.

Дифференциальная диагностика. Рак желчного пузыря следует диф­ференцировать от: желчнокаменной болезни и болезни Боткина.

В отличие от рака желчного пузыря для холелитиаза характерны силь­ные боли, причем начало болей острое, приступообразное, желтуха по сво­ей интенсивности переменчивая, пузырь не увеличен, температура нерав­номерная. Для опухоли, закрывающей просвет желчного протока, характерны - постепенное развитие желтухи, постоянная, не исчезающая желтуха, нормальная температура, отсутствие болей, увеличение желчного пузыря (положительный симптом Курвазье). Сходство болезни Боткина и рака желчного пузыря в том, что желтуха в обоих случаях развивается по­степенно. Отличаются: при болезни Боткина часто бывает температура, рвота, желчный пузырь не прощупывается, а в кале определяется положи­тельная реакция на стрекобилин. Подобные признаки при раке желчного пузыря не наблюдаются.

Лечение. При ограниченном процессе производят радикальное уда­ление желчного пузыря вместе с опухолью. При переходе опухоли на пе­чень можно произвести резекцию печени, если это технически выполни­мо. Лучевое лечение и химиотерапия рака желчного пузыря малоэффективны.

Рак внепеченочных желчных протоков. По сравнению с раком печени, желчного пузыря рак внепеченочных желчных протоков встречается реже и составляет среди всех злокачественных опухолей в пределах от 0,01 до 0,45%. Например, по данным клиники Мауо на 14000 операций на желчных путях рак желчных протоков наблюдался в 0,3 % случаев. Это заболевание у мужчин встречается чаще, чем у женщин (3:2).

Патологическая анатомия. Первичный рак желчных протоков наибо­лее часто поражает узкие части протоков или места их слияния - фатеров сосок, общий желчный проток, место слияния печеночных протоков и реже пузырного протока. Обычно опухоли протоков не достигают больших раз­меров и довольно рано вызывают тяжелые симптомы из-за закупорки об­щего желчного протока.

По гистологическому строению рак протоков относится практически всегда к аденокарциноме, значительно реже - к солидному раку.