РАК ЖЕЛУДКА

СТАТИСТИКА. Заболеваемость раком желудка в СССР в 1970 году составила 42,3 на 100000 населения. Среди мужчин 55,5, женщин 27,1. Особенности быта, питания, способа приготовления пищи.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ. Экспериментальные работы на животных показали трудность воспроизведения рака. Жеоезистый эпителий обладает большой резистентностью к действию канцерогенов.

Роль сниженной секреции.

Развитие экспериментального рака проиисходит на фоне гастрита или полипоза.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: хронический гастрит, полипоз, язва, периницитозная анемия, которая обычно сопровождается хроническим атрофическим гастритом. Около 75% раков развивается на фоне гастрита (гипрерпластический и атрофический)

Прогрессирующая атрофия слизистой оболочки желудка выражается постепенным исчезновением ее железистого аппарата с последующей перестройкой поверхностного эпителия по типу пилорического. Атипизм клеточных элементов. Энтеролизация эпителия.

Можно согласиться с выдвинутой А.В.Мельниковым схеой развития рака на почве гастрита: « Гипертрофический гастрит – зернистый гастрит – атрофический гастрит – аденоматозный или полипозный гастрит – аденомы или полипы – рак».

Хронический диффузный гастрит. Предопухолевые гастриты составляют около 10% всех гастритов. Рак развивается у 9-12% больных, ему сопутствуют выраженные явления нарушения пищеварения, явления желудочного дискомфорта, неприятные ощущения в эпигастрии. Появление синдрома малых признаков можно расценивать как начальную форму рака.

Хронический очаговый гастрит. Регидный антральный гастрит часто является почвой для развития рака.

ЯБЖ. Частота развития рака из язвы – до 25%. При злокачественном превращении язвы отмечается изменение клинических проявлений ( исчезновение периодичности и сезонности болей, их менее интенсивность и принимают постоянный характер, не зависящий от приема пищи, резко снижается аппетит, нарастает похудание, уменьшение болезненности при пальпации.

Перереждение язвы начинаетсяч в одном из её краев, реже со дна.

При рентгенологическом исследовании - неровность контуров, изменение вала, складки слизистой не конвергируют к нише, а обрываются, онги ригидны и инфильтрированы, перистальтика в этой зоне может отсутствовать.

ФГС. К прямым признакам озлакочествления язвы относится нечеткость её краев, ограниченные мелкобугристые высыпания по окружности язвы, нависание опухолевых разрастаний в просвет язвенного дефекта. Косвенными признаками считаются большие размеры язвы, наличие некротических изменений в области дна, регидность складок слизистой, инфильтрация их вокруг язвы. Биопсия.

Поражение пилорического отдела встречается у 60-70% больных, малой кривыизны – у 10-15%, проксимального отдела у 8-19%., большая кривизна в 1%, тотальное поражение у 3-5% больных.

Экзофитный и инфильтративный рост.

Прорастание на соседние органы.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ. У 45-55% больных имеются метастазы. Отток по лимфотическим коллекторам по 4 магистралям. Механизм метастазирования зависит от анатомического строения лимфатической системы. Различают три основных типа строения лимф. системы - магистральный рассыпной и смешанный. Блокада лимф.узлов – изменение направления метастазирования.

Схема А.В.Мельникова.

В связи с блокадой ближайших узлов "наблюдается ретроградное метастазирование. Вследствие воспалительного процесса образуются спайки между желудком и соседними органами, способствующие образованию новых путей лимфооттока, а, следовательно, и метастазирования. В разных отделах желудка лимфооток имеет некоторые особенности и раковые опухоли, развивающиеся в разных отделах желудка, имеют также особенности метастазирования.

Согласно схеме А. В. Мельникова, в желудке можно определить четыре основных бассейна лимфооттока (рис. 63).

Первый бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне. Первым этапом метастазирования являются лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочнокишечной связки по большой кривизне, близко к привратнику.

Второй бассейн собирает лимфу от части пилороантральното отдела, прилежащего к малой кривизне и отчасти от тела желудка. Рет-ропилорические лимфатические узлы являются первым этапом метаста-зирования. Второй этап метастазирования—лимфатические узлы в малом сальнике, в дистальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки и сразу же за привратником. Третий этап — лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-двенад-цатиперстной связки, удалить их во время операции чрезвычайно трудно, а чаще всего невозможно. Четвертым этапом метастазирования следует считать лимфатические узлы в воротах печени. Во время радикальной операции можно удалить лимфатические узлы, относящиеся к I и II этапам метастазирования, что и выполняется при дистальной субтотальной резекции желудка.

Третий бассейн. Является самым большим и основным руслом лимфооттока. Он наиболее богато снабжен крупными лимфатическими сосудами и узлами. Самый мощный отводящий сосуд располагается на малой кривизне, в толще желудочно-поджелудочной связки, по ходу левых желудочных артерии и вены. Этот бассейн собирает лимфу от тела' желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок желудка, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода. Первый этап метастазирования — лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке-малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называются паракардиаль-ными; при раке кардии они поражаются в первую очередь.

Четвертый бассейн — резервуар для оттока лимфы от вертикальной части большой кривизны желудка, прилетающих передней и задней стенок и значительной части свода желудка. Лимфатические узлы, расположенные в желудочно-ободочнокишечной связке, являются первым этапом метастазирования. Второй этап — лимфатические узлы по ходу коротких желудочных артерий, третий — в воротах селезенки и четвертым этапом метастазирования А. В. Мельников считал поражение селезенки. Однако, как справедливо заметил С. А. Холдин, для высоких опухолей большой кривизны и свода желудка первый и второй этапы целесообразно объединить в один — первый. Не следует считать поражение селезенки четвертым этапом метастазирования, так как при этом происходит поражение паренхимных, а не лимфатических узлов.

Необходимо обратить внимание на особенности метастазирования рака прокспмального отдела желудка с локализацией по большой кривизне и в своде желудка. Они заключаются в следующем: лимфоотток от дна желудка и селезенки осуществляется через лимфатические узлы у ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы. Эти узлы следует считать вторым этапом метастазирования. Следующим этапом будут лимфатические узлы, расположенные ортоградно по ходу селезеночной артерии в направлении к чревной. Четвертым этапом следует признать параэзофагеальные и парааортальные лимфатические узлы.

Изложенная схема лимфооттока не исключает метастазов в самые различные регионарные лимфатические узлы.

Таким образом, онкологическая операция на желудке по поводу рака в отличие от операции по поводу язвы желудка характеризуется не только большим объемом вмешательства на самом органе — желудке, но главным образом широтой удаления регионарных лимфатических узлов единым блоком с желудком. При любом виде радикального вмешательства по поводу рака желудка обязательно удаление регионарных лимфатических узлов не только ближайшего бассейна, но и основного, третьего бассейна оттока, содержащего наиболее мощные узлы и магистральные лимфатические сосуды. .'

Отдаленные метастазы при раке желудка возникают лимфо-генно или гематогенно, а также путем имплантации. Метастазы в отдаленных лимфатических узлах могут развиваться как но обычному току лимфы, так и в ретроградном направлении. По току лимфы чаще других поражаются забрюшинные (парааортальные) и медиастинальные лимфатические узлы. Типичным для рака желудка является поражение лимфатических узлов в левой надключичной области (метастаз Вирхова) по току лимфы через грудной лимфатический проток. В далеко зашедшей стадии заболевания можно обнаружить метастазы рака в подмышечных, паховых и других отдаленных лимфатических узлах .

Ретроградный ток лимфы возникает в случае блокады и закупорки отводящих лимфатических путей метастазами. Классическим примером таких метастазов при раке желудка являются метастазы в яичниках (метастазы Крукенберга). Некоторые авторы объясняют возникновение этих метастазов имплантапионным путем.

Имплантапионные метастазы возникают или при контактном переносе опухолевых клеток, когда опухоль прорастает желудочную стенку, или при свободном перемещении опухолевых клеток по брюшной полости. В результате возникают множественные имплантапионные метастазы по брюшине в виде мелко бугристых высыпаний — карпиноматоз брюшины. Чаще всего эти свободные опухолевые клетки оседают на поверхности большого сальника или опускаются в малый тазу где образуют метастатические узлы в прямокишечно-пузырной (у мужчин) или прямокишечно-влагалищной (у женщин). складках (метастаз Шниплера).

Метастазирование рака желудка во внутренние органы и ткани идет главным образом по кровеносной системе (система воротной вены). Однако не исключается отдаленное метаста-зирование и лимфогематогенным путем, так как, помимо прямого впадения грудного лимфатического протока в венозное русло, существует тесная связь между венозной системой и главным лимфатическим коллектором в области поясничных позвонков и других местах (В. X. Фраучи). Из паренхиматозных органов наиболее часто метастазами поражается печень (около 30%); далее следуют поджелудочная железа, легкие, кости, кожа, подкожная клетчатка.

Клиника. Клиническая картина рака желудка разнообразна и зависит от анатомической формы опухоли, ее локализации, темпа роста и метастазирования.

Описание симптоматики начальной формы развивающегося рака желудка — весьма трудная задача. Даже в выраженной фазе рака желудка нет закономерности проявления симптомов,. которые обычно так ярко выступают у большинства больных язвенной болезнью. В каждом случае рака желудка имеется своеобразная «собственная» клиническая картина, в которой некоторые симптомы выступают более ярко, другие отсутствуют, либо выражены слабо. Иногда рак желудка протекает столь бессимптомно, что первым объективным его проявлением может оказаться метастаз Вирхова, случайно обнаруженный больным, или метастаз в пупок.

При настороженном и внимательном отношении к анамнезу и объективным данным диагноз рака желудка, заподозренный врачом при первичном обращении больного, нередко подтверждается в дальнейшем после дополнительного обследования.

Ранние симптомы. Рак желудка в ранней стадии отличается большим разнообразием и пестротой проявлений. Это объясняется тем, что у большинства больных в анамнезе имеется длительно существующее хроническое желудочное заболевание. В зависимости от фона, на котором развивается рак желудка, принято различать три клинических типа заболевания: 1) рак, развившийся в здоровом желудке, без симптомов предшествующего заболевания; 2) рак, развившийся на фоне язвенной болезни желудка; 3) рак, развившийся на фоне гастрита и полипоза.

В ранней стадии рак желудка не имеет типичных признаков. К выявлению ранних признаков рака желудка А. И. Савицкий подходит с особой, оригинальной точки зрения. Он рекомендует противопоставлять «малую» клинику общеизвестной клинике рака желудка, характерной для развитой стадии и столь ярко описанной во многих руководствах. А. И. Савицкий подчеркивает, что в клинической картине развивающегося рака желудка необходимо замечать не отдельные подозрительные симптомы, а определенный симптомо-комплекс, обусловленный не грубыми анатомическими изменениями пораженного органа, а скорее всего нарушениями обменного порядка. Этот симптомокомплекс получил название «синдром малых признаков» и при раке желудка заключается в следующем: а) изменение самочувствия больного, выражающееся в появлении беспричинной слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости; б) немотивированно стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря аппетита, вплоть до отвращения к пище; в) явления желудочного дискомфорта: потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения желудка, распи-рание его газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области, изредка тошнота, рвота; г) беспричинно прогрессирующее похудание, замечаемое больными или окружающими, сопровождающееся бледностью покровов и другими признаками анемизации, не объяснимыми нежелудочными расстройствами; д) психическая депрессия: потеря радости жизни, интереса к труду и окружающему, апатия, отчужденность.

Синдром малых признаков не содержит каких-либо необычных новых симптомов и сам по себе не решает проблему ранней диагностики рака желудка. По данным А. И. Савицкого, синдром малых признаков при раке желудка выражен больше, чем в 80% случаев.

Следует подчеркнуть, что описанный симптомокомплекс может выявиться либо на фоне полного здоровья, либо на фоне предшествовавшего длительного желудочного заболевания (гастрит, полипоз, язвенная болезнь).

Необходимо отметить, что существует так называемый бессимптомный рак желудка — рак, который проявляется только в далеко зашедшей стадии заболевания. Такие «немые» формы рака встречаются в 2—3% случаев.

Поздние симптомы. При локализации рака в антральном отделе желудка характерно нарушение проходимости привратника. Вначале это проявляется чувством полноты,. иногда отрыжкой, изредка рвотой, съеденной только что пищей или желчью. С ростом опухоли эти симптомы усиливаются, приобретая характер стойкой задержки эвакуации в результате сужения выходного отдела желудка. Желудок расширяется, появляется усиленная перистальтика. После завтрака больной обычно испытывает небольшое чувство тяжести. После обеда эта тяжесть увеличивается, так как не вся съеденная пища эвакуируется из желудка. К концу дня появляется рвота пищей, съеденной не только в течение дня, но и накануне. Эта рвота имеет постоянный характер, повторяясь ежедневно. Обильная рвота приносит облегчение. Больной резко худеет, организм обезвоживается, кожа становится сухой, теряет эластичность и после собирания в складку долго не разглаживается.

Сужение привратника может достичь крайней степени, когда полностью прекращается поступление пищи в двенадцатиперстную кишку. Рвотные массы приобретают зловонный запах, появляется отрыжка тухлым. Желудок растягивается.. При поколачивании пальцами по передней брюшной стенке выслушивается шум плеска.

Рак кардии длительное время ничем не проявляется. Однако по мере сужения входа в желудок и перехода процесса на пищевод появляются специфические симптомы дисфагии — задержка пищи при переходе ее из пищевода в желудок. Больные отмечают эту задержку во время еды. Вначале она проходит при покашливании или запивании водой, в дальнейшем приобретает стойкий характер. Сужение может достичь резких степеней, вплоть до непроходимости жидкой пищи. Помимо затруднения глотания, появляется чувство давления и болей в грудной полости, зависящее от расширения пищевода вад опухолью и застоя в нем пищи. Отмечается усиленное слюнотечение, срыгивание пищей и икота вследствие рефлекторного сокращения диафрагмы (раздражение ветвей диаф-рагмального нерва). Больные быстро худеют и истощаются.

Рак тела желудка (передняя и задняя стенки, большая кривизна) в отличие от рака входного и выходного отделов желудка сравнительно долго протекает без местных симптомов и относится к так называемым «немым» формам. Здесь на первое место выступают нарушения общего порядка: слабость, похудание, анемизапия, снижение аппетита, депрессия.

Явления стеноза или дисф,агии, а также выраженные болевые ощущения появляются при значительном распространении процесса, когда опухоль переходит на антральный или кардиальный отдел и на смежные органы.

Также длительно бессимптомно может протекать рак дна желудка, клинические проявления которого начинаются при переходе на диафрагму и плевру. Больные начинают жаловаться на боли типа стенокардитических, что в ряде случаев приводит к запоздалому или неправильному диагнозу.

Однократные или повторные желудочные кровотечения особенно характерны для рака малой кривизны желудка, где проходят крупные ветви левой желудочной артерии. Кровавая рвота — нередко один из важных признаков подобных опухолей.

Как уже говорилось выше, клиническое проявление болезни зависит не только от локализации 'опухоли, но и от формы •ее роста.

Экзофитные опухоли проявляются в основном кровопотерей, утомляемостью, снижением массы тела, аппетита, при этом местные симптомы выражены мало. Экзофитные опухоли также характеризуются лихорадочным состоянием, обусловленным распадом и инфильтрированном опухолевых узлов, вдающихся в просвет желудка.

Язвенно-инфильтративные формы рака желудка, локализующиеся чаще в выходном отделе и по малой кривизне, наоборот, проявляются в первую очередь симптомами местного поражения — болями в области желудка, желудочным дискомфортом, рвотой или дисфагией. j

Боль при раке желудка возникает вскоре после еды и локализуется в подложечной области. Она нередко продолжается длительно, иногда весь день, может усиливаться при движениях. Приблизительно у половины больных боль отсутствует.

Боли при начальных формах рака желудка в отличие от язвенной болезни нерезкие, средней интенсивности. При раке желудка боли не имеют закономерности, не стихают после приема пищи. При этом нет «голодных» и сезонных болей. Эти боли напоминают боли при гастрите с секреторной недостаточностыо. Однако при гастрите они нестойкие и сравнительно легко поддаются терапевтическому лечению.

Боль при раке желудка зависит от воспалительных явлений как в самой опухоли, так и в окружающей ее слизистой оболочке. Это подтверждают данные изучения операционных препаратов. Так, при скиррозных, эндофитно растущих раках,. когда опухоль не изъязвлена и мало воспалена, больные чаще-всего не жалуются на боль и у них отсутствует дискомфорт.

При далеко зашедших формах рака желудка боли могут иметь интенсивный характер. Наиболее резкие, опоясывающие-боли отмечаются при прорастании опухоли в поджелудочную железу. Боли, протекающие по типу болей, обусловленных частичной кишечной непроходимостью, зависят от прорастания брыжейки поперечной ободочной кишки или обширного мета-стазирования в брыжейку тонкой кишки.

Потеря аппетита. Жалобам на беспричинное снижение-или потерю аппетита следует придавать первенствующее значение. Состоянию аппетита в диагностике рака желудка В. П, Образцов придавал большое значение.

Потеря аппетита в сочетании с беспричинной слабостью и похуданием являются симптомами, которые должны насторожить врача.

Нарушение аппетита при раке желудка наиболее часто наблюдается при экзофитных опухолях, которые рано инфицируются в связи с изъязвлением или распадом. Выраженная ахлоргидрия создает благоприятные условия для развития обильной бактериальной флоры.

При эндофитном раке желудка потери аппетита может не-быть, или же она выражена значительно слабее. Это отчасти можно объяснить зиянием привратника, обеспечивающим быструю эвакуацию пищевых масс. То же можно сказать и про-блюдцеобразную или смешанную форму рака желудка, при которой изъязвление нерезко выражено или нет полной ах-лоргидрии.

Похудание при раке желудка обычно наблюдается при сте-нозирующих опухолях кар дни или привратника. ;

Нередко похудание является первым признаком заболевания при ненарушенной функции желудка. При раке желудка похудание проявляется особенно резко у больных, длительно-страдавших хроническим гастритом с секреторной недостаточностью, которому сопутствуют ухудшение переваривания,, ускоренное опорожнение желудка, ослабление бактерицидных свойств желудочного сока. Эти нарушения способствуют вовлечению в процесс других огранов пищеварения и в первую очередь кишечника и печени. Развитие на этом фоне рака желудка усугубляет указанные нарушения и ведет к быстрому похуданию, нередко до 15 кг за 3—5 мес.

При раке желудка, развившемся без улавливаемого клинически гастритического фона, похудание прогрессирует медленно и не представляется столь значительным. Похудание при раке желудка, особенно начальном, не следует всецело приписывать основному процессу. Ведь обычно больные при появлении ощущений со стороны желудка и особенно при снижении аппетита ограничивают себя в еде задолго до обращения к врачу, придумывая собственную, нередко малокалорийную диету. Наступающий при этом пищевой дефицит, так же как и недостаточное питание при потере аппетита на почве канце-рофобии, не улучшает состояния и, в частности, не стабилизирует массу тела больного.

Классификация по стадиям. Группировка онкологических заболеваний по стадиям имеет большое значение с точки зрения выбора рационального лечения и учета отдаленных результатов. Установить стадию заболевания при опухолях внутренних органов на основании данных клинического обследования невозможно. При раке желудка это может быть выполнено во время операции и на основании данных гистологического исследования препарата. Без этих условий может быть определена лишь IV стадия рака желудка, например при установлении метастазов в легкие или при обнаружении метастазов Вирхова, Шнитцлера, Крукенберга, метастаза в пупок и других признаках диссеминации опухолевого процесса.

В клиническом течении рака желудка выделяют четыре стадии :

Стадия I — небольшая, четко отграниченная опухоль, локализованная в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка; ре~ гионарных метастазов нет.

Стадия II — опухоль, врастающая в мышечные слои желудка, но. не проросшая серозного покрова и не спаянная с соседними органами» желудок сохраняет подвижность; в ближайших регионарных зонах одиночные подвижные метастазы.

Стадия III — значительных размеров опухоль, выходящая за пределы стенки желудка, спаивающаяся и врастающая в соседние органы и резко ограничивающая подвижность желудка; такая же опухоль или меньших размеров с множественными регионарными метастазами.

Стадия IV — опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов.

ДИАГНОСТИКА.

Анамнез.Окло 1/3 больных имеет короткий анамнез (3-4 мес.). Указания на ЯБЖ. Синдром «малых признаков».

Осмотр.Типичные жалобы. Внешний вид больного.

Пальпация и перкуссия. Резкое увеличение живота. Образования Различные поожения больного.Пальпируемая опухоль не всегда указывает на её неоперабельность (до ¾ больных). Обследование мест, где чаще всего встречаются отдаленные метастазы – левая подключичная областьь(метастаз Вирхова),клетчатка малого таза (метастаз Шнитцлера), яичники (метастаз Крукенберга), область пупка.

Ректальное и вагинальное обследование.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА. Использование газа в желудке и пневмоперитонеум.

1/3 раков желудка диаметром меньше 4 см не дает ясных рентгенологических признаков малигнизации. Трудность диагностики ранних форм.

ФГДС.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. Специальной лабораторнрой диагностики рака желудка не существует.

Большое значение придается анализу желудочного сока и исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). Ахлоргидрия. Нормальная кислотность при раке желудка обнаруживается в 5-12%, повышенная еще реже (1-2%).

Цитологическая диагностика. Специальный метод окраски клеточных элементов и кмплексов в осадке промывных вод.

Электрогастрография – снижение напряжения биопотенциалов области опухоли и повышение напряжения биопотенциалов в соседних непораженных отделах.

Лапароскопия.

Радиоизотопная диагностика Р32.

Ангиография.

ЛЕЧЕНИЕ. Основным методом лечения является хирургический метод.

Проведение всего комплекса диагностических мероприятий.

Противопоказаниями к радикальному оперативному лечению служат асцит, отдаленные метастазы, метастазы в пупок, средостение и т.д.

В случае прободения раковой опухоли и удовлеворительном состоянии больного следует прибегать к резекции желудка. При тяжелом состоянии – ушивание прободного отверстия.

Необходимо учитывать выраженность сопутствующей патологии.

При малом раке в пределах слизистой оболочки можно выполнить небольшую резекцию 2/3.

Макроскопический тип опухоли играет существенную роль при выборе операции. При экзофитной опухоли допустимо максимальное расширение показаний, т.к. эти опухоли склонны длительно расти местно и не давать метастазов.

Возможность комбинированных резекций.

В онкологической практике прочно утвердились три основные типа радикальных операций:

1. дистальная субтотальная резекция желудка, выполняемая чрезбрюшинно

2. проксимальная субтотальная резекция желудка, выполняемая чрезбрюшинно или чрезплеврально

3. гастрэктомия,выполняемая чрезбрюшинно или чрезплеврально

Удаляемая часть желудка при субтотальной резекции.

Еюностомия по Майдлю.

При изолированном рецидиве рака в анастомозе с пищеводом показана повторная операция – резекция пищеводно-кишечного или пищеводо-желудочного анастомоза.

К неонкологическим осложнениям относится демпинг-синдром, синдром приводящей петли.

Для прогноза существенную роль играет локализация опухоли. Чем проксимальнее находится опухоль, тем хуже прогноз. Эта тенденция выражена более при эндофитном раке.

Химиотерапия.

Лучевая терапия.