РАК ЖЕЛУДКА
Заболеваемость и смертность. В большинстве стран мира рак желудка относится к категории широко распространенных форм злокачественных новообразований. Среди 80 популяций мира самая высокая заболеваемость раком желудка на 100 тыс.
населения наблюдается в Осаке (Япония) (91,4 случая), за ней следует Сан-Паулу (Бразилия) (49,5) и Кали (Колумбия) (44,5), в то же время самая низкая заболеваемость регистрируется в США (до 20 случаев) (М. К. Стуконис).По данным Всемирной организации здравоохранения, все страны по частоте заболеваемости раком желудка распределяются на четыре группы:
а) Страны с наиболее высокой заболеваемостью - Япония, Финляндия, Исландия (65-80 чел. на 100 т. нас);
б) Страны с высокой заболеваемостью -Колумбия, Коста-Рика, Швейцария, Дания (4-50 чел. на 100 т. нас.);
в) Страны с низкой заболеваемостью -Канада, Парагвай, Таиланд, США (20 чел. на 100 т. нас.);
г) Страны с самой низкой заболеваемостью -Индонезия, Нигерия (20 чел. на 100 т. нас.).
В Японии рак желудка составляет около 50% всех злокачественных опухолей различных локализации (Kurtana А. А.).
Бывший СССР относится к регионам с высоким уровнем заболеваемости (36,9 случаев) раком желудка, и в общей структуре онкологической заболеваемости по сей день эта локализация рака занимает первое место.
В то же время имеет место значительная вариация частоты развития рака желудка в зависимости от территориальных различий; чаще болеют 286
раком желудка (40,0 случаев) в РФ, Белоруссии, реже болеют этой формой рака в Узбекистане (10,6), Грузии) 11,0), Таджикистане (11,2 случая). Разница в уровне заболеваемости раком желудка на территории СНГ и между республиками примерно составляет 4-4,5 раза. Естественно, что такая внушительная разница должна соотноситься с влиянием географических факторов, и население регионов с высоким уровнем заболеваемости должно выделяться в группу людей с повышенным риском возникновения рака желудка, что будет играть важную роль в диагностировании злокачественной опухоли в ранней стадии.
По частоте заболеваемости раком желудка Азербайджан занимает промежуточное место (16,7 случаев на 100 тыс. населения), а по удельному весу в общей структуре онкологической заболеваемости данная форма опухоли в республике занимает первое место.
Наиболее высокая заболеваемость раком желудка имеет место в возрасте старше 60 лет (254 случаев) и наименее -до 30 лет (до 0,5 случая на 100 тыс. населения). Рак желудка относится к немногим формам опухолей с устойчивой тенденцией снижения уровня заболеваемости. Так, за 10- летний период наблюдения (1970-1980 г.) удельный вес рака желудка снизился с 23,9 % в 1970 г. до 18 % в 1980 г., а грубый интенсивный показатель с 42,3 до 36,9 случаев; причем среди мужчин заболеваемость уменьшилась на 17,8 %, а женщин на 27,4 %. (Н. П. Напалков с соавт.). За период с 1985 по 1988-1989 гг. стандартизованный показатель заболеваемости раком желудка снизился у мужчин и женщин в равной степени. Наиболее этот процесс выражен в возрасте до 60 лет и практически отсутствовал в 70 лет и старше.
Несмотря на приводимые различия по всем показателям уровень заболеваемости раком желудка среди мужчин остается высоким по сравнению с женским населением. Частота рака желудка резко возрастает с возрастом. В возрасте 60-69 лет сравнительно с интервалом 30-39 лет частота рака желудка у мужчин возрастает в 22,7 раза, а старше 70 лет в 42 раза, у женщин этот рост соответственно составляет 12,7 и 24 раза.
Рак желудка остается пока первой причиной смерти населения от злокачественных опухолей, однако, в связи с уменьшением заболеваемости, уменьшилась и его доля - с 32 % в 1970 до 23,8 % в 1980 г. В то же время продолжает оставаться на высоком уровне процент одногодичной летальности среди больных раком желудка (отношение численности больных, проживших менее 1 года, к числу зарегистрированных в данном году с впервые установленным диагнозом рака). Высокий показатель смертности от рака желудка (50 %) регистрируется как на всей территории СНГ, так и во многих развитых странах мира.
Эта связано с тем, что больные раком желудка в подавляющем большинстве случаев (75-80 %) выявляются и поступают в клинику в Ш и IV стадиях заболевания, что значительно затрудняет проведение радикального лечении этих больных.
Риск и профилактика. В последние годы возник огромный интерес к вопросу о роли диеты в возникновении злокачественных новообразований. Выявлена значительная взаимосвязь между употреблением продуктов питания и раком желудочно-кишечного тракта. Обнаружена взаимосвязь между употреблением рыбных продуктов (особенно сухой соленой рыбы), витамина С и раком желудка (Kolonel et al). Лабораторными исследованиями установлено, что по мере хранения рыбы в ней накапливаются токсические продукты окисления липидов (перекиси, альдегиды), что может носить элементы канцерогенеза. Как указывает Кустов В. И. с соавт., коренное население Дальнего Востока чаще употребляет рыбу, заготовленную различными домашними способами, и среди них отмечается распространение хронических заболеваний желудка и рак желудка; систематическое поступление в организм токсических продуктов окисления жира может служить причиной развития фоновых для рака хронических заболеваний желудка. Следует отметить, что к основным факторам риска рака желудка относят соленую рыбу, маринованные овощи. Положительная связь установлена с копченостями и жареной пищей (Затула Д. Г.).
Влияние курения табака и алкоголя на возникновение рака желудка остается недоказанным. У людей, употребляющих алкоголь, отмечено снижение риска возникновения рака желудка, а с потреблением табака не выявлена связь (Tuyns и др.). Установлена связь повышения частоты рака желудка с потреблением картофеля, маринованных овощей, соленой рыбы и круп из очищенных зерен (Lowenfels, Andersen). Нитрозамины считаются канцерогенными веществами. Они могут синтезироваться в организме человека из нитратов и аминов в кислой среде желудка, а также могут попадать в организм с пищей. Как известно, нитрозамины используются для сохранения мясных и рыбных продуктов.
3-4 бензпирен также считается канцерогенным веществом и попадает в организм с копчеными продуктами.Следует отметить, что пище всегда придавалась важная эпидемиологическая роль в возникновении рака желудка. Поэтому поступление с пищей канцерогенных веществ или их образование в организме позволяет установить связь между употреблением этих продуктов и заболеваемостью раком желудка. В то же время следует указать, что эпидемиологически эта связь мало изучена. Для подтверждения роли пищевых продуктов в развитии рака желудка необходим период исследования не менее 10 лет. В Японии, население которой наиболее часто употребляет злаки, бобы, рыбу и овощи частота рака желудка, пищевода положительно коррелирует с потреблением этих пищевых продуктов.
Генетическая предрасположенность к раку желудка имеется. Об этом свидетельствуют данные повышенного риска среди семей больных раком желудка, некоторое преобладание группы крови А (Арион А. И., Альтшулер Б.А. и др. Creagan Е, Fraumeni J).
Существуют три наследственных формы заболевания, которые в подавляющем большинстве случаев предрасполагают развитие рака желудка.
1) Синдром Гарднера - семейный аденоматозный полипоз желудочно- кишечного тракта.
Эта патология входит в группу абсолютных предраковых заболеваний и практически последующим 100% риском малигнизации.
2) Синдром Линга II - аутосомнодоминантный синдром с высокой степенью пенетрантности генов (наследственный неполипозный колоректальный рак). Здесь имеет место возникновение рака одновременно и в других органах, в частности, в желудке.
3) Семейный рак желудка у родственников I степени, у которых риск развития рака желудка в 3 раза выше, чем в общей популяции.
Повышенная заболеваемость раком желудка и смертность от него обнаружена среди металлургов, рыбаков, шахтеров, у людей, работающих в асбестовой и резиновой промышленности (Lowefels, Anderson). У шахтеров, добывающих каменный уголь, выявили достоверно повышенный риск возникновения рака желудка.
Эти больные длительно подвергались воздействию пыли угольных шахт и длительное время курили сигареты (Ames).Изучение морфологии гастритов с преобладанием пролиферативных процессов, а также поверхностных форм рака желудка показало, что в развитии опухолевого процесса имеется определенная стадийность, определенные этапы изменения эпителителиального компонента слизистой оболочки, на основе которых могут развиваться злокачественные новообразования (Хонолидзе Г. Б., Яковлева И. А. ). Сравнение эпидемиологических данных, полученных от больных раком желудка и хроническим гастритом, позволило Wolf, Lauter выявить общие черты в отношении социальной группы, канцерогенов, заболевания желудочно-кишечного тракта, принадлежности генетических факторов, что касается соответствия причин возникновения язвы и рака желудка в литературе этот вопрос остается спорным. Так, большинство западных исследователей считают, что язва желудка не является источником рака желудка. Однако японские патологи придерживаются иного взгляда. Исследования Stemmerman etal, проведенные среди японцев на Гавайских островах, показали, что язва и рак желудка в проксимальной части преддверия привратника имеют некоторые общие характеристики. Язвы этой локализации встречаются чаще и в большей степени, чем другие, сочетаются с кишечной метаплазией; последняя характерна и для рака желудка. В этом исследовании интерес представляет тот факт, что выявлена явно выраженная зависимость между употреблением с пищей соли, язвами и метаплазией.
Таким образом, некоторые хронические заболевания желудка (полипы, хронический атрофический гастрит, пернициозная анемия, язвенная болезнь) относят к предраковым заболеваниям, на фоне которых впоследствии возникал рак желудка (Stemmennann ttal, Varis К.). Гастрит, язва и рак желудка представля
ют собой отдельные стадии единого патологического процесса (Еланский Н. Н.). Больные с вышеуказанными заболеваниями отнесены к группе повышенного риска, у которой возникновение рака желудка считается наиболее вероятным (Василенко В.
X. и др.; Александрова Н.М. с соавт.). Следует отметить, что проводимые в настоящее время профилактические осмотры лиц с группой повышенного риска уже приносят реальные результаты в выявлении начальных форм рака желудка. Профилактика рака желудка прежде всего должна быть направлена на повышение гигиены и культуры питания. Своевременное выявление и лечение больных с предраковыми заболеваниями может также составить основу профилактики рака желудка. Рассматривая факторы, могущие привести к повышенной частоте возникновения рака желудка, необходимо, с точки зрения вторичной профилактики заболевания указанной патологии, выделение группы людей с повышенным риском возникновения рака желудка. На начальных этапах обследования это поможет диагностировать рак в ранней стадии и, в связи с этим, значительному улучшению выживаемости больных в отдаленные периоды.Анатомия. Желудок (Ventriculus, S. Gaster) располагается почти целиком в левой половине брюшной полости, причем большей своей частью (кардиа, дно, часть тела) - в левом подреберье (под левым куполом диафрагмы) и меньшей частью (часть тела, пилорический отдел) - в собственно надчревной области. Желудок делится на 3 анатомических отдела - кардиальный, тело и антральный отделы.
Передняя стенка желудка справа прикрыта печенью, слева реберной частью диафрагмы; часть тела и пилорического отдела желудка примыкает непосредственно к передней брюшной стенке. К задней стенке желудка прилегают органы, отделенные от нее сальниковой сумкой (поджелудочная железа, ножки диафрагмы, левый надпочечник, верхний полюс левой почки), а также селезенка. Малая кривизна желудка прикрыта левой долей печени. Большая кривизна граничит с поперечноободочной кишкой. Кардиальная часть желудка и дно его связаны с диафрагмой посредством lig. phrenicogastricum dextrum и Sinistrum. Между малой кривизной и воротами печени натянута lig. hepatogastricum. Дно желудка связано с селезенкой посредством lig. gastrolienale. Большая кривизна желудка связана с поперечноободочной кишкой посредством начального отдела большого сальника (lig. gastrocolicum).
Приведенные анатомические взаимоотношения желудка с другими органами и системами оказывают влияние: 1) на последующую клиническую симптоматику рака желудка; 2) на пути метастазирования, особенно по связкам, соединяющие желудок с другими смежными органами.
Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями надчревной артерии (truncus coeliacus или art. caeliaca), берущей начало из аорты. Желудок имеет 2 артериальные дуги: одну-по малой кривизне (art. Gastrica sinistra из truncus coeliaca и art gastrica dextra из art hepatica communis) соединяются c
друг другом, образуя дугу; вторую дугу по большой кривизне, соединяясь друг с другом, (составляют артерии aa.gastro-epiploica sinistra (из. a. Lienalis) и a. Dextra (из a. Gastrodudenolis). Последние артерии проходят между листками большого сальника.
Вены, как и артерии, идут вдоль малой и большой кривизны (V. Coronaria Ventriculi по малой кривизне и V. Gastroepiploica dextra и sinistra по большой кривизне), анатомозируют между собой и впадают в воротную вену печени. Поэтому у больных раком желудка гематогенный путь метастазирования прежде всего появляется в печени.
Лимфатическая система желудка представлена капиллярами и сосудами, расположенными во всех слоях его стенки. Отводящие лимфатические сосуды, формируясь в подслизистом, мышечном и подсерозных слоях, направляются к региональным лимфатическим узлам по двум направлениям: от 2/3 ширины передней и задней стенок желудка к лимфатическим узлам на малой кривизне, а от 1/3 стенки, расположенной ближе к большой кривизне, к лимфатическим узлам данной области (Ю.Е. Выренков).
Сосуды, отводящие лимфу от желудка, тянутся по ходу питающих артерий. Так, от 2/3 дна и тела желудка они идут вместе с левыми желудочными кровеносными сосудами, от латеральной левой части дна и большой кривизны по ходу левых желудочно- сальниковых и коротких желудочно-сальниковых и коротких желудочных сосудов. От правой половины большой кривизны желудка лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, сопровождающим правые желудочно -сальниковые сосуды. От пилорической части лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, сопровождающим желудочно- двенадцатиперстные сосуды. От малой кривизны, прилежащих участков кадии и тела желудка, лимфатические сосуды идут по ходу левых желудочных артерий.
Лимфатические узлы желудка по своему топографическому расположению делятся на:
1. Чревные лимфатические узлы (n. 1 coeliaci).
2. Селезеночные лимфатические узлы (n. 1 lienalis).
3. Поджелудочные лимфатические узлы (n. 1 pancreatici).
4. Печеночные лимфатические узлы (n. 1 hepatici).
5. Левые желудочные лимфатические узлы (n. 1 gasrici sinistri).
6. Кардиальные лимфатические узлы (n. lymphatici cardiae).
7. Правые желудочные лимфатические узлы (n. 1 gastrici dextri).
8. Привратниковые лимфатические узлы (n. 1 pylorici).
9. Панкреатодуодальные лимфатические узлы (n. 1 pancreatico- duodenalis).
10. Правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы (n. 1 gastro- omentale dextri).
11. Левые желудочно- сальниковые лимфатические узлы (n. 1 gastro- omentale sinistri).
12. Верхние брыжеечные лимфатические узлы (n. 1 mesenterici superiores).
13. Выносящие лимфатические сосуды идут к чревным и поясничным лимфатическом узлам.
У больных раком желудка через указанные лимфатиеческие системы происходит лимфогенный путь метастазирования злокачественной опухоли, что важно для определения операбельности случаев во время операции и установления степени распространения процесса (Рис. 57).
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА
Рис. 57. Пути оттока лимфы от различных отделов желудка (схема). I - от кардиальной части (кадии); II - от тела желудка; III - от привратниковой (пилорической) части; IV- от тела желудка (большой кривизны); V - от дна желудка отток лимфы в левый надключичный лимфатический узел, печень, яичники.
Механизм превращения нормальных клеточных элементов слизистой оболочки желудка в опухолевые пока остается до конца не выясненным. Установлено, что рак не возникает внезапно на здоровом участке ткани: возникновению злокачественной опухоли предшествует ряд изменений, которые в той или иной степени могут быть названы предраковыми заболеваниями. К ним относят:
1. Хронический гастрит.
2. Полипоз желудка.
3. Язва желудка.
4. Пернициозная анемия, сопровождающаяся хроническим атрофическим гастритом.
5. Атрофический гастрит, развивающийся после операции.
Больные с вышеуказанными заболеваниями отнесены к группе повышенного риска, при котором возникновение у них рака желудка считается наиболее вероятным. Следует отметить, что проводимые в настоящее время профилактические осмотры лиц с группой повышенного риска уже приносят реальные результаты в выявлении начальных форм рака желудка.
Клинические исследования последних десятилетий показывают значение хронических изменений слизистой оболочки желудка в возникновении рака. Авторы, изучавшие клинику предраковых заболеваний желудка, делают попытку дать схему поэтапного развития рака желудка. Они считают, что первый период - функциональные изменения желудка и организма в целом, наступающие в результате нарушения кортико-висцеральных наруше-
ний; второй период - морфологические изменения (гастрит, полип, язва); третий период - развитие на фоне этих заболеваний злокачественной опухоли.
По мнению Н. Н. Еланского, гастрит, язва и рак желудка представляют собой отдельные стадии единого патологического процесса. Л. М. Шабад различает следующие стадии развития опухоли: 1) диффузную, но неравномерную гиперплазию; 2) очаговые пролифераты; 3) доброкачественные опухоли; 4) злокачественные опухоли.
С морфологической точки зрения предраком можно назвать мульти- центрично возникающие лимфатические множественные очаги невоспалительного атипического разрастания незрелого эпителия с наклонностью к инфильтративному росту, но еще без нарушения ткани.
Изменения слизистой желудка расценивают как фоновые изменения, на которых может возникнуть опухолевый рост.
По мнению Н. А. Краевского, наличие фоновых и предопухолевых изменений еще недастоточно для развития опухоли, необходимо, вероятно, еще наличие какого-либо «решающего» (мутагенного) фактора.
Хронический гастрит, как фактор, предрасполагающий к развитию рака желудка, обращает на себя внимание многих исследователей. Роль хронических раздражений и структурных изменений слизистой желудка в развитии рака желудка остается неоспоримой. Об этом свидетельствует частое развитие рака в пилорическом отделе желудка, которое наиболее часто подвергается хроническим раздражениям. Кроме того, длительное клиническое наблюдение за больными хроническим гастритом показало, что у них в отдаленном проценте случаев возникал рак желудка. По мнению Л. М. Шабада, наибольший риск возникновения рака представляют те формы хронического гастрита, которые сопровождаются неравномерно-диффузными и очаговыми гиперпластическими изменениями с глубокой перестройкой слизистой. Такие больные, как установлено, составляют боле 15 % от всех больных с морфологически подтвержденным диагнозом хронического гастрита.
По данным некоторых авторов (Савицкий А. И., Мельников А. В.), 25-75 % всех раков возникает на фоне хронического гастрита. Другие считают, что гиперпластический и атрофический гастриты способствуют развитию рака в 3 раза чаще, чем у здоровых.
При хроническом гастрите происходит перестройка слизистой оболочки желудка. Лозовский Ю. М. назвал эти изменения дизрегенераторной гиперплазией. Наблюдаемые изменения по типу очаговой пролиферации указывают не только на нарушение секреторной функции, но и на изменение нейротрофической регуляции процессов регенерации, что предрасполагает к опухолевому росту.
По Мельникову А. В., схема превращения выглядит так: «Гипертрофический гастрит - зернистый гастрит - атрофический гастрит - аденомы или
полипы - рак. Эта схема показывает, что развитие рака желудка - длительный процесс.
Хронический диффузный гастрит составляет 50-60 % всех случаев патологии желудка. Выделяют гастриты:
1. Повышенной секреции и кислотности.
2. Нормальной секреции и кислотности (общ. 40-50 св. 20-30).
3. Пониженной секреции и кислотности.
Чаще встречается по морфологическим изменениям - атрофический гастрит со сниженной секрецией и кислотностью. Отмечается истончение слизистой. Однако встречаются участки усиленной регенерации эпителия в виде очаговых разрастаний, из которых чаще всего развивается рак желудка. Предопухолевые гастриты составляют около 10 % всех гастритов; рак на фоне гастрита возникает у 9-12 % больных. При этом отмечаются выраженные нарушения пищеварения, явления желудочного дискомфорта, неприятные ощущения в эпигастрии. Это называется «синдром малых признаков». При этом своевременно можно распознать не только предраковое заболевание, но и начальную форму рака. Рентгнелогически атрофический гастрит выявляется в виде сглаживания рельефа. Эндоскопическая картина характеризуется бледностью и атрофией складок слизистой оболочки, при гипертрофическом гастрите определяется ярко-красная слизистая оболочка, имеет бархатистый вид, утолщенные складки.
Профилактика. При хроническом диффузном гастрите показаны: строгий режим питания, устранение вредных привычек, санаторно-курортное лечение.
Все больные с ахилическим гастритом должны находиться под диспансерным наблюдением и обследоваться один раз в год. В случае подозрения на рак направлять в специализированное учреждение.
Хронический очаговый гастрит, как правило, поражает один отдел желудка (например, называют ригидный антральный гастрит).
Профилактика и лечебные мероприятия такие же, как и при диффузном гастрите. При отсутствии стойкого лечебного эффекта показана резекция желудка.
Эти больные находятся на диспансерном учете и должны периодически обследоваться.
Язва желудка. Не все авторы придерживаются единого мнения о частоте возникновения рака желудка из язвы. Большинство хирургов считают, что довольно часто язва переходит в рак. Так, по данным А. С, Федо- реева, из 2525 больных язвами в 11,6 % случаев развился рак желудка; А. В. Мельников на 200 больных язвами приводит 18,5 % случаев рака. В то же время, по данным М. Г. Скуднина, рак желудка из язвы имел место только в 1,2 % случаях. По мнению патологоанатомов, злокачественное превращение язвы происходит в 2-5 % случаях. Важное патогенетическое значе
ние в развитии рака из язв имеют часто повторяющиеся раздражения слизистой оболочки, ведущие к усиленной пролиферации, дисрегенератор- ным процессам.
Таким образом, больные, страдающие этим заболеванием, особенно в возрасте старше 40 лет, должны составить группу «повышенного риска», у которой выявление начальных форм рака желудка является наиболее вероятной.
Частота развития рака из язвы желудка колеблется от 2 до 25 %. По данным гистологического изучения резецированных желудков по поводу язвы, рак в среднем обнаруживается в 11,5 %, а по данным вскрытия - 5,5%.
О возможности развития рака из язвы говорят и наблюдения за больными язвой желудка, у которых была произведена гастроэнтеростомия; рак на месте язвы возникал в 1-16 %. При злокачественном превращении язвы желудка отмечается изменение клинических проявлений заболевания:
1. Исчезает сезонность приступов, сокращаются периоды ремиссии.
2. Боли становятся менее интенсивными, но постоянными и не зависят от приема пищи.
3. Резко снижается аппетит.
4. Нарастает похудание.
5. Болезненность эпигастральной области при пальпации уменьшается, иногда наступает синдром малых признаков. Озлокачествление можно определить путем рентгенологического (изменение вала, неровность контуров, ригидность, отсутствие перистальтики, обрывчатось складки) и гастроколического исследования (нечеткость краев язвы, ограниченные мелкобугристые высыпания по окружности язвы и др.), а также морфологического изучения биопсийного материала. К профилактическим мероприятиям необходимо отнести:
1. Систематическое соблюдение диеты.
2. Медикаментозное и санаторно- курортное лечение. Лица, страдающие язвенной болезнью желудка, должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением.
Дисплазия. Дисплазия слизистой оболочки желудка рассматривается в настоящее время как неоплазия, то есть опухоль. Из этого следует, что она требует соответствующего отношения к ней клиницистов. Важно, что в согласованную классификацию вошли понятия, совсем недавно отвергавшиеся. Речь идет о carcinoma in situ и интрамукозной карциноме, отнесенных к инвазивному раку (Л. И. Аруин, 2002). Тактику клинициста при таком диагнозе определяет категория (стадия) дисплазии.
Среди предраковых состояний и заболеваний желудка по степени вероятности развития рака желудка наиболее высокий риск составляет дисплазия слизистой оболочки этого органа. В соответствии с Падуанской классификацией по градациям выделяют три степени дисплазии:
1) дисплазию низкой степени;
2) умеренную;
3) высокой степени.
Учитывая, что дисплазия относится к клинической группе с абсолютным риском развития рака, в морфологическом заключении и клиническом диагнозе рекомендуют давать развернутый диагноз этой патологии. Таким образом, атрофию, метаплазию и дисплазию образно можно назвать тремя ступенями, ведущими к раку желудка (Е. К. Баранская, В. Т. Ивашкин). Таблица 10.
Таблица 10.
Классификация предраковых состояний и болезней желудка в зависимости от величины риска развития дистального рака желудка (Е. К. Баранская, В. Т. Ивашкин, 2002)
| № | Риск | Величина риска, % | Предраковые состояния и болезни желудка | |||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | Абсолютный | 70-90 | Дисплазия желудка Семейный аденоматозный полипоз (синдром Гарднера) Аденоматозные полипы желудка Пищевод Баррета (для проксимального рака желудка) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | Безусловный | 20-70 | Наследственный неполипозный колоректальный рак (синдром Линча II) Инфекция Н. Pylori Хронический атрофический пангастрит | |||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | Определен ный | 10-20 | Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка | |||||||||||||||||||||||||||||
| 4 | Вероятный | 5-10 | Резецированный желудок (Бильрот-П) Аутоиммунный атрофический гастрит | |||||||||||||||||||||||||||||
| 5 | Возможный | (В. В. Серов). Рис. 64. Рак антро-пилорического отдела „ желудка со стенозом. Рак с преимуществен- Желудок увеличен В объеме. ИЫМ экзофитным экспансив- Рентгенограмма. ным ростом:
Рис. 65. Тотальный рак желудка. Рентгенограмма. а) полипозный рак - четко отграниченная опухоль, выступающая в просвет желудка и связанная с его стенкой ножкой. Имеет продолговатую или полушаровид- ную форму: поверхность неровная, зернистая; цвет - от интенсивно-красной до серовато - желтой, размер от 1 до 5 см. Эта форма рака встречается у 5-20% больных раком желудка; б) изъязвленный рак - эндоскопически характеризуется язвенным дефектом слизистой оболочки. Эта форма рака встречается в 35-55% случаев. Среди изъязвленной формы рака различают: 1. Первично - язвенная форма рака. В большинстве случаев это экзофитный рак с изъязвлением в самом начале своего развития. Диаметр опухоли от 3 до 6-8 см. 2. Блюдцеобразный рак. Эта форма характеризуется выраженным изъязвлением с широким и плотным, ригидным при биопсии краем, темно-красного цвета. 3. Рак из хронической язвы (язва-рак). Эта форма рака в начальной фазе не имеет характерных эндоскопических признаков. Формы и размеры язвы различные - от плоского дефекта овальной или округлой формы с уплощенными гладкими краями (0,5-1см) до изъязвления с глубоким дном, высокими валообразными краями (1,5-3,5 см).
Рис. 66. Гастроскопы фирмы Olympus: а) -гастрофиброскоп Olympus GF-B2; б) -педиагаст- рофиброскоп Olympus PGF-S2; в) -дуодено- фиброскоп Olympus JF-B2; г) -гастрофиброскоп для операции Olympus TGF-2D / 23.
Рак с преимущественным эндофитным инфильтрирующим ростом. Различают: а) инфильтративно-язвенный рак. Он гастроскопически характеризуется выраженной раковой инфильтрацией слизистой оболочки желудка. Язва чаще имеет неровное, бугристое дно. Изъязвления могут быть одиночными или множественными. Язва может располагаться как в центре участка раковой инфильтрации, так и ближе к его периферии. Вал вокруг язвы нередко отсутствует или нерезко выражен. Слизистая оболочка неровная, бугристая, бледная, с сероватым оттенком, ригидная. Диаметр опухоли - от 4 до 9-10 см., эта форма рака встречается в 3,8-45 % всех случаев (В. X. Василенко с соавт.). б) диффузный рак - не имеет четких границ, гастроскопически определяется и некоторая выпуклость слизистой оболочки в пораженном участке с неровной, несколько узловатой поверхностью, бледно-серого цвета. Желудок при этой форме рака резко изменяет свою форму и не расправляется воздухом из-за ригидности стенок. Эта форма рака встречается в 10-15 % случаев. Рак с эндо- экзофитным смешанным характером роста. Гастроколическая картина при этой форме имеет признаки, характерные для всех основных форм рака желудка. Для раннего рака желудка по эндоскопическим данным при сопоставлении с послеоперационными результатами характерны следующие макроскопические формы рака: 1) полиповидный, 2) бляшковидный, 3) поверхностный, 4) изъязвленный (Таблицы 11 и 12). Таблица 11 Дифференциальная диагностика полипа и полиповидного рака по гастроскопическим признакам
Таблица 12
Рис. 67. Язва желудка. Рентгенограмма. Цитологическое исследование. Материал для цитологического анализа обычно производится при гастроскопии. Ценность данного метода в диагностике рака желудка является неоспоримой и имеет большую перспективу в ранней диагностике рака желудка. Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика между ранней формой рака желудка и другими его заболеваниями сопряжена с определенными трудностями из-за неясности клинической картины. В то время как диагностика запущенных форм рака желудка не представляет особых затруднений. Однако во врачебной практике часто приходится отличать рак желудка от ряда предраковых заболеваний этого органа - в первую очередь от язвы и полипоза. Отличить в раннем периода рак от этих заболеваний тем сложнее, что многие из них со временем переходят в рак. В связи с этим длительность заболевания не может здесь иметь существенного значения. Важным отличием является изменение характера клинического течения болезни: при язве желудка боли носят острый, приступообразный характер и связаны с приемом пищи; для рака желудка свойственны более тупые ноющие боли постоянного характера, сопровождаются тяжестью и чувством распирания в эпигастральной области после еды. У больных раком, в отличие от язвы, отмечается нарастание таких симптомов, как анемия, похудание, общая слабость, апатия, отвращение к пище. Рентгенологическое исследование позволяет установить при язве нишу с конвергенцией складок; при раке - обрыв складок, ригидность желудочной стенки, отсутствие в этой зоне перистальтики. Хотя выявление крупных размеров ниши (рис. 67) утолщенных валикообразных краев язвы может указать на малигнизацию кал- лезной язвы или на наличие изъязвленно го рака. Во всех сомнительных случаях ясность в верификации диагноза вносит гастроскопическое исследование с взятием биопсии и последующим ее цитологическим, гистологическим исследованиями. Чаще возникают трудности отличить при дифференцировке рак от хронического гастрита. Эти затруднения связаны с тем, что указанные заболевания встречаются часто, а их сочетание является скорее правилом в особенности, если речь идет о диффузно растущем скирре антральной части желудка. Неяркая и нетипичная клиническая картина хронического гастрита и ранних форм рака желудка не всегда позволяет делать отличие, и незаменимым в постановке точного диагноза являются рентгенологическое, гастроскопическое и цитологическое методы исследования. Что касается поздних форм рака желудка, то здесь развивающиеся клинические симптомы, свойственные раку, а также данные пальпаторного исследования, когда удается прощупывать опухоль, не представляют трудностей в постановке диагноза. В практической онкологии встречаются случаи, когда приходится отличать опухоль желудка от туберкулезных, сифилитических, лимфогранулематозных поражений этого органа. Для подозрения туберкулеза желудка необходимо наличие: туберкулеза легких или гортани, особенно в активной форме; поражение лимфатических узлов, клинические симптомы туберкулеза-лихорадка, поты, несколько возбужденное состояние (для рака желудка характерны, кроме свойственных ему клинических симптомов, подавленное, депрессивное состояние). Однако в литературе приводятся случаи, когда отмечается одновременное поражение желудка туберкулезом и раком (С.Б.Терехова). Сифилитическое поражение желудка при одновременном гуммозном образовании в печени может симулировать рак желудка с метастазами в печень. Отличить рак от сифилиса желудка помогают углубленные анамнестические данные и специфические реакции на сифилис. Оценка рентгенологической картины позволяет произвести дифференцировку диагноза, однако нередко схожесть симптомов требует осторожности и сопоставления с другими признаками и клиническими проявлениями болезни. В то же время цитологическое исследование содержимого желудка позволяет установить правильный диагноз. Лимфогранулематоз желудка относится к числу редких заболеваний этого органа. Отличить лимфогранулематоз от рака желудка можно на основании следующих симптомов: субфебрильной температуры, исхудания, сухости и зуда кожи. Одновременное увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов позволяет заподозрить синхронное поражение желудка и забрюшинных узлов лимфогранулематозом. При этом в крови выявляется небольшой лимфоцитоз со стойкой лимфопенией. Окончательный диагноз лимфогранулематоза ставится на основании гистологического исследования биопсии лимфоузла.
Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике между раком и саркомом желудка, между раком и доброкачественными опухолями желудка. Это связанно с тем, что последние могут существовать годами, медленно увеличиваясь и не сопровождаясь существенными изменениями слизистой оболочки желудка. Лечение. Лечение рака желудка в основном хирургическое. Последнее заключается в радикальном удалении пораженного участка вместе с лимфатическим аппаратом. В зависимости от локализации злокачественной опухоли производят при операбельных вариантах следующие виды радикальных оперативных вмешательств: 1 .Субтотальную резекцию желудка - при локализации рака в пилорическом и антральном отделе желудка; 2. Проксимальную резекцию желудка - при локализации рака в кардиальном отделе желудка, когда опухоль имеет небольшую величину и ограничена строго кардиальным отделом. 3. Гастроэктомию - при локализации рака в теле желудка, в теле и кардиальном отделе желудка, при тотальном поражении желудка опухолью и отсутствии отдаленных метастазов. Радикальные хирургические вмешательства на желудке производятся в случаях операбельности - в I, II и III стадиях распространения процесса. Иноперабельным считаются все IV стадии заболевания, когда выявляются отдаленные метастазы. Эффективность хирургического лечения рака желудка, улучшение отдаленных результатов лечения в основном зависят от степени распространенности злокачественной опухоли. Данные литературы и наш собственный опыт клиники показывают, что большинство поступающих имеют далеко зашедшие формы рака желудка (60- 70%), I стадию заболевания не наблюдали,II стадию составлял 5-10%, а III стадию 20-30% .Основной из причин позднего поступления больных в стационар является плохая диагностика. Среди них около 20% составляют больные со скрытым течением заболевания и 20% - позднем обращением больных за врачебной помощью. Из-за позднего поступления 35-45% больных не подвергаются оперативному вмешательству в связи с обширностью распространения рака, тяжести общего состояния, отказа от операции. Из числа оперированных больных, радикальные вмешательства составляют 35-40%.Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка показывают, что из числа радикально оперированных больных большинство погибают от рецидивов и метастазов в первые 3 года. До 5 лет живут 20-25% больных. В опубликованных работах приводимые отдаленные результаты лечения рака желудка существенно разнятся. Число больных, проживших 5 и более лет после операции, по имеющимся сведениям колеблется в широких пределах от 6,6 до 46,7%. Низкий процент выживаемости указывает на диагностирование и охват лечением в распространенной форме. Продолжительность жизни больных свыше 5 лет, оперированных в ранней форме, составляет 80%.
Иноперабельные больные, а также больные, которым операция по тем или иным причинам не производится, подвергаются лечению противоопухолевыми химиопрепаратами. Среди них наиболее эффективным считается 5-фторурацил. Препарат вводят внутривенно по 500 или 750 мг(выпускается в ампуле по 5 и 10 мл, содержащих соответственно 250 и 500 мг).Курсовая доза составляет 5-6 г. Не у всех больных состояние позволяет до конца получать полный курс лечения. Поэтому больные нуждаются в дополнительном парентеральном питании. Из побочных явлений следует отметить лейкопению и диарею (частый понос). В подобных случаях введение препарата следует прекратить. Отдаленные результаты после химиотерапии малоутешительны;5-летняя выживаемость больных составляет очень низкий процент. В настоящее время все шире стали использовать комбинированный метод при лечении рака желудка-хирургический с химиотерапией. Однако накопленный опыт пока не позволяет делать определенные выводы.
Источник:
Агаев И.Н.. Онкология. Учебник.
Еще по теме РАК ЖЕЛУДКА:
-
Детская онкология -
Кардиоонкология -
Лечение онкологических заболеваний -
Онкогастроэнтерология -
Онконефрология -
Паллиативная медицина -
-
Акушерство и гинекология -
Анатомия -
Андрология -
Биология -
Болезни уха, горла и носа -
Валеология -
Ветеринария -
Внутренние болезни -
Военно-полевая медицина -
Восстановительная медицина -
Гастроэнтерология и гепатология -
Гематология -
Геронтология, гериатрия -
Гигиена и санэпидконтроль -
Дерматология -
Диетология -
Здравоохранение -
Иммунология и аллергология -
Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация -
Инфекционные заболевания -
Информационные технологии в медицине -
История медицины -
Кардиология -
Клинические методы диагностики -
Кожные и венерические болезни -
Комплементарная медицина -
Лучевая диагностика, лучевая терапия -
Маммология -
Медицина катастроф -
Медицинская паразитология -
Медицинская этика -
Медицинские приборы -
Медицинское право -
Наследственные болезни -
Неврология и нейрохирургия -
Нефрология -
Онкология -
Организация системы здравоохранения -
Оториноларингология -
Офтальмология -
Патофизиология -
Педиатрия -
Приборы медицинского назначения -
Психиатрия -
Психология -
Пульмонология -
Стоматология -
Судебная медицина -
Токсикология -
Травматология -
Фармакология и фармацевтика -
Физиология -
Фтизиатрия -
Хирургия -
Эмбриология и гистология -
Эпидемиология -
|
