РАК КОЖИ

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак кожи занимает третье — пятое место (10—14%). Заболевают им одинаково часто как мужчины, так и женщины, преимущественно в пожилом возрасте.

Кожный рог представляет собой образование высотой нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, с плотной гиперкератической поверхностью и мягкотканным основанием. Локализуется на коже лица, веках, ушных раковинах, волосистой части головы, реже на коже туловища и конечностей. Болеют чаще женщины. У 10—12% заболевших отмечено его злокачественное превращение. Лечение преимущественно хирургическое. Допустимо лучевое лечение с использованием близкофокусной рентгенотерапии.

Старческий кератоз. Характеризуется дистрофическим изменением кожи в виде небольших образований, состоящих из ороговевающих пластов различной толщины, серовато-желтоватого цвета. При насильственном отторжении последних иногда могут появляться капельки крови. Как правило, болеют лица старше 50— 55 лет, однако старческий кератоз может наблюдаться и в более молодом возрасте. Локализуется на коже лица, облысевшей коже волосистой части головы, реже — на коже туловища. Наиболее целесообразным является хирургический метод лечения (иссечение и электрокоагуляция).

Кератоакантома представляет собой полусферические узелки (от 0,5 до 2 см в диаметре) с углублением в центре, покрытым гиперкератической пленкой.

Старческая атрофия кожи проявляется истончением последней.

К факультативным предракам относятся также псориаз, глубокие микозы кожи, красный плоский лишай, атеромы, дермоидные и эпидермальные кисты, папилломы (бородавки). Из них редко возникают злокачественные опухоли, а своевременное лечение надежно предупреждает рак кожи.

Кроме факультативных предраков существует ряд заболеваний кожи, из которых почти всегда возникают злокачественные опухоли. Это так называемые облигатные предраки. К ним относятся пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, болезнь Педжета, болезнь Кейра.

Пигментная ксеродерма впервые описана в 1870 г. М. Капози . Заболевание наследственного характера, однако редко проявляется в первом поколении, а как правило,— во втором и третьем. Это типичный актинический дерматоз, характеризующийся повышенной чувствительностью кожи к солнечной радиации. Установлено, что при пигментной ксеродерме чувствительность кожи к ультрафиолетовому излучению повышается в 10—12 раз.

Возникает пигментная ксеродерма в раннем детском возрасте, обычно когда ребенку исполняется 2 года, и проявляется при первом воздействии солнечных лучей. Кожа лица становится красной и отечной. Через некоторое время эритема сменяется рассеянными по всему лицу и открыгым частям тела округлыми пигментированными пятнами. Одновременно кожа становится сухой, теряет свою эластичность. В дальнейшем появляются очаги атрофии кожи белесоватого цвета, сливающиеся друг с другом. Через грофичную кожу просвечиваются расширенные капилляры — телеангиоэктазии, что придает лицу эритемный вид. Постепенно на атрофичной коже, которая очень легко ранима, возникают язвы, гиперкератозные и бородавчатые разрастания, превращающиеся в дальнейшем в рак.

Следует подчеркнуть, что рак, возникший на почве пигментной ксеродермы, течет медленно, не дает метастазов и является очень чувствительным к лучевой терапии. Для профилактики малнгнизации пигментной ксеродермы применяют фотозащитные мази, которыми покрывают открытые участки тела.

Дискератоз Боуэна описан в 1912 г. Проявляется в виде разнообразных пятен с характерными полициклическими контурами. Поверхность их покрыта трудноснимаемыми корочками, более плотными, чем кожа, которые возвышаются над ее поверхностью. При снятии их видна гладкая, а иногда сосочковая влажна я поверхность (экзематозный тип) или поверхность, покрытая гиперкератозными пленками (бородавчатый тип). Наиболее часто поражается кожа туловища. Заболевание течет медленно, однако всегда заканчивается злокачественным перерождением. Рак, возникший на фоне болезни Боуэна, отличается высокой степенью злокачественности — рано дает метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы.

Лечение хирургическое — иссечение в пределах здоровых тканей, а при наличии озлокачествления — лечебная тактика, как при раке кожи.

Болезнь Педжета. В наиболее типичных случаях характеризуется экземоподобным поражением кожи околососкового кружка груди и грудного соска и в этих случаях рассматривается как рак молочной железы.

Значительно реже (около 20%) наблюдается поражение кожи других участков тела _ области промежности, лобка, ягодиц и наружных половых частей, чрезвычайно редко поражается кожа туловища. Проявляется экземоподобной язвой кожи с довольно четкими контурами, темно-красной слегка увлажненной или покрытой корками поверхностью с постоянно увеличивающейся зоной поражения кожи. При исследовании мазков-отпечатков или гистологических препаратов обнаруживаются особые клетки, так называемые клетки Педжета. В отличие от экземы, при которой может наступить ремиссия с полным ее исчезновением, язва Педжета никогда не закрывается. Лечение хирургическое.

Болезнь Кейра. Представляет собой ограниченный дерматоз в виде узлов ярко-красного цвета различной величины и формы. Появление изъязвления узла свидетельствует о злокачественном перерождении, при котором всегда возникает плоскоклеточный рак и рано появляются метастазы в лимфатические узлы. Лечение хирургическое.

Патологическая анатомия.

Наиболее часто встречается первая форма рака, составляющая 70—75% злокачественных опухолей кожи, развивающихся из эпителия. До настоящего времени нет единого мнения о гистогенезе базалиом. Бесспорно одно, что клеточные структуры базальноклеточного рака напоминают клетки основного слоя эпидермиса. В связи с этим большинство авторов считают, что источником развития базальноклеточного рака является сам эпидермис, придатки кожи или эпителиальные кисты . При этом в зависимости от преобладания клеточных или соединительнотканных структур, наличия пигмента или явлений гиалиновой дегенерации выделяют солидную, кистозную, пигментную и склерозирующую формы базальноклеточного рака.

Реже встречается вторая гистологическая форма рака кожи — плоскоклеточный рак, который делится на ороговевающий и неороговевающий. Гистогенетически он связан с эпителием кожи, и, в частности, с клетками шиповатого слоя. Ороговевающая форма характеризуется выраженным ороговением клеток, которое напоминает «жемчужины». Атипия клеток выражена умеренно или слабо и лишь инфильтративный рост доказывает злокачественный характер опухоли.

Неороговевающая форма рака является низкодифференцированной опухолью, характеризуется быстрым инфильтративным ростом в глубокие слои собственно кожи с поражением лимфатических сосудов. Структура раковых клеток в результате быстрого роста теряет характерный вид эпидермиса, процессы ороговения выражены слабо или совсем отсутствуют. Кроме того, в раковых тяжах из-за быстрого роста и нарушения питания клеток появляются очаги некроза, в результате чего опухоль приобретает псевдожелезистую структуру.

Клиника. Клиническая картина рака кожи зависит от гистологической структуры, степени дифференциации и темпов роста эпидермиса и его придатков, из которых возникла опухоль. В связи с этим целесообразно рассмотреть клиническую картину плоскоклеточного, базальноклеточного рака и рака из придатков кожи раздельно.

Плоскоклеточный рак наблюдается чаще у мужчин старше 50 лет. Локализуется преимущественно на коже лица, ушных раковинах, верхних конечностях и наружных половых частях .

В начале его развития характерно появление папилловидного или бородавчатого узелка, легко кровоточащего даже при легком прикосновении. Цвет его желтовато- или коричневато-красный, переходящий в дальнейшем в розово-красный. Поверхность грубая, покрыта желтоватыми корочками или пластинками. При некотором усилии корочка отторгается и под ней обнаруживается плоское изъязвление с неровным легко кровоточащим дном.

Иногда опухоль не изъязвляется, достигает размеров лесного ореха, возвышается над уровнем кожи, глубоко инфильтрируя подлежащие ткани. Поверхность ее гладкая, блестящая, с наличием мелких телеангиоэктазий.

Необходимо помнить, что иногда опухоль возникает в глубоких слоях эпидермиса. В этих случаях кожа некоторое время может оставаться неизмененной, затем опухоль инфильтрирует ее и появляется воронкообразная глубокая язва.

В дальнейшем плоскоклеточный рак может клинически характеризоваться двумя формами роста: язвенно-инфильтративной и па-пиллярной, или экзофитной. Это дало основание А. П. Шанину (1957) клинически разделить рак кожи на три формы: поверхностную, инфильтрирующую, или глубоко проникающую, и папиллярную. Все указанные формы плоскоклеточного рака протекают сравнительно быстро, при локализации опухоли на лице редко дают метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Более быстро протекает и часто метастазирует плоскоклеточный рак, локализующийся на туловище, конечностях и волосистой части головы. Гематогенное метастазирование наступает поздно и отмечается довольно редко.

Базальноклеточный рак в большинстве случаев возникает из старческих кератом и локализуется на лице . Клинически этот вид рака кожи характеризуется появлением сливающегося с кожей узелка плотной консистенции, выступающего над уровнем кожи. Кожа над ним тонкая, матовая, блестящая, как будто под ней находится жемчужина.

Как и плоско клеточный, базальноклеточный рак в своем развитии может принимать различные клинические формы. Опухоль может изъязвляться, и тогда она носит название ulcus rodens, предложенное в 1827 г. Якобсоном. Развивается эта опухоль медленно, однако неуклонно захватывает все новые и новые участки кожи. При этом отсутствуют какие-либо реактивные изменения и общее состояние остается удовлетворительным.Вторая клиническая форма базальноклеточного рака кожи — узловатая, или экзофитная. Чаще растет в виде выступающего над поверхностью кожи узла на широком основании, но встречается и плоская рубцующаяся форма. Течение медленное, постепенно образуются глубокие щели между отдельными дольками, в которых может скапливаться гнойно-кровянистое отделяемое с неприятным запахом. По мере роста может наступать распад и тогда образуются язвы. Инфильтративный рост почти отсутствует.

Рак из придатков кожи (потовых и сальных желез, волосяных фолликулов и т. д.) встречается очень редко. Гистологически он может быть базальноклеточным и железистым. Течение этой формы рака более быстрое, имеет склонность к рецидивированию и метастазированию в регионарные лимфоузлы. Чаще поражается кожа век и ушных раковин. Вначале, как правило, появляется твердый узелок, который в дальнейшем изъязвляется, образуя кратерооб-

разную язву различной величины. Может локализоваться и на других участках кожи.

Классификация. Стадия I. Опухоль или язва диаметром до 2 см, ограниченная собственно кожей, подвижная вместе с кожей. Метастазов нет.

Стадия II. Опухоль или язва диаметром более 2 см, прорастающая всю толщу кожи без распространения на подлежащие ткани.

В ближайших регионарных лимфоузлах может быть один вполне подвижный метастаз.

Стадия 3a. Ограниченно подвижная опухоль значительных размеров, прорастающая всю кожу и подлежащие ткани, но не перешедшая на кость или хрящ, без регионарных метастазов.

Стадия 3б. Такая же или меньших размеров опухоль при наличии множественных подвижных или одного малоподвижного метастаза.

Стадия IVa. Опухоль или язва, широко распространившаяся по коже и прорастающая в мягкие ткани, хрящевой или костный скелет.

Стадия Ivб . Опухоль меньших или таких же размеров при наличии неподвижных регионарных или отдаленных метастазов.

Так, первичная опухоль обозначается Т и описывается шестью символами:

Tis — карцинома in situ (преинвазивный, внутриэпителиальный

рак).

То — первичная опухоль не определяется.

T1 — опухоль имеет в диаметре 2 см или менее в наибольшем

измерении, строго поверхностная или экзофитная.

T2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении или опухоль с незначительной инфильтрацией собственно кожи.

Тз — опухоль более 5 см в наибольшем измерении или имеется глубокая инфильтрация собственно кожи независимо от величины.

T4 — опухоль прорастает в другие структуры, мышцы, хрящи

и кость.

При наличии множественных опухолей индекс Т ставится по самой большой опухоли, а их количество обозначается в скобках, например (5) T2.

N — регионарные лимфатические узлы.

No — лимфатические узлы не прощупываются.

N1 — подвижные лимфатические узлы на стороне поражения.

N1a — лимфатические узлы расцениваются как неметастатические.

N1б — лимфатические узлы расцениваются как метастатические.

N2 — подвижные лимфатические узлы с противоположной или

обеих сторон.

N2а — лимфатические узлы расцениваются как неметастатические.

N2б — лимфатические узлы расцениваются как метастатические.

N3 — неподвижные лимфатические узлы.

М — отдаленные метастазы.

Mо — нет признаков отдаленных метастазов.

M1 — имеются отдаленные метастазы.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Обычно диагноз рака кожи не представляет трудности. Характерная картина в зависимости от клинической формы (поверхностная, инфильтративная или папиллярная), пожилой возраст, предшествующие заболевания уже дают возможность заподозрить наличие рака. Однако основными методами диагностики рака кожи являются цитологический и гистологический. Цитологическое исследование проводят из мазков-отпечатков, а при отсутствии изъязвления исследуют пунктат из опухоли. Наиболее достоверным является гистологическое исследование материала биопсии. В зависимости от размеров опухоли проводят эксцизионную или инцизионную биопсию, в последнем случае материал необходимо брать на границе со здоровой тканью. Место биопсии следует подвергнуть электрокоагуляции.

При диагностике рака кожи используют также метод индикации радиоактивным фосфором 32 Р. Для рака кожи характерно накопление последнего в 2—2,5 раза большем количестве по сравнению с симметричным участком кожи. В далеко зашедших случаях для определения степени распространения процесса необходимо проводить рентгенографическое исследование подлежащего костного скелета.

Дифференциальный диагноз при раке кожи необходимо проводить с такими заболеваниями, как туберкулез, сифилитическая гумма, актиномикоз, пиогранулема, псевдоэпителиальные гиперплазии (кератоакантома), злокачественная меланома, доброкачественные опухоли (папиллома, фиброма, липома, плазмоцитома), а также со злокачественными опухолями неэпителиального характера.

Чаще приходится дифференцировать рак кожи с волчанкой. При этом следует помнить, что помимо общей локализации (кожа лица) имеются существенные различия, в первую очередь длительная эволюция клинической картины от люпомы до изъязвления. Люпома представляет собой образование от 1 до нескольких миллиметров в диаметре, красноватого или оранжево-красного цвета, мягкой консистенции, тогда как рак развивается значительно быстрее и представляет собой образование беловато-розового цвета, плотное на ощупь.

Сифилитическая гумма отличается от рака более мягкой консистенцией, характером язвы (крутые, будто срезанные ножом края с глубоким кратерообразным дном, покрытым «сальным» налетом), быстрым развитием от появления очага до рубцевания и, наконец, молодым возрастом больных.

Актиномикоз отличается от рака характером актиномикотического очага и последующим его изъязвлением в виде множественных фистул, узких и глубоких, с выделением умеренного количества серозно-гнойного секрета.

Пиогранулема представляет собой быстрорастущую округлую опухоль на ножке или на широком основании, темно-красного цвета,напоминающую черешню. Отличается она от рака быстрым ростом, мягкой консистенцией, отсутствием инфильтрации и, как правило, молодым возрастом больных.

Кератоакантому отличает от рака медленное развитие, отсутствие воспалительного процесса, в центре имеется глубокая впадина, заполненная серовато-черноватым детритом или твердым роговым шипом желтоватого цвета, которые легко удаляются, после чего остается углубление, выстланное нормальным на вид эпителием. Поверхность никогда не кровоточит.

Дифференциальная диагностика рака кожи с доброкачественными опухолями проводится на основании анамнеза и клиники, характеризующейся медленным течением, отсутствием инфильтративного роста и изъязвления.

Следует подчеркнуть, что при длительном существовании всех перечисленных выше заболеваний решающее значение в правильной диагностике имеет биопсия.

Особенно важен дифференциальный диагноз рака кожи со злокачественной меланомой, так как при последней недопустима биопсия, а методы лечения значительно отличаются. Основное значение при дифференциации рака кожи и меланомы следует придавать анамнезу, указывающему на наличие предшествующих образований врожденного или приобретенного характера. Распознаванию может способствовать характер накопления радиоактивного фосфора при радиоизотопной индикации. При меланоме оно в 2—браз выше по сравнению с симметричным участком кожи, причем пик накопления чаще наблюдается через 48—72 ч, а затем активность постепенно спадает. При злокачественной меланоме отмечают быстрое развитие метастазов в отличие от рака, при котором, как правило, метастазы появляются поздно.

Дифференциальную диагностику рака кожи со злокачественными опухолями соединительнотканной природы строят на различии клинической картины (чаще их определяют в виде плотных подкожных или внутрикожных узлов), локализации (чаще располагаются на туловище, нижних и верхних конечностях). При развитых формах установить точный диагноз помогают биопсия и гистологическое исследование.

Лечение. При раке кожи применяются все методы лечения злокачественных новообразований (хирургический, лучевой, комбинированный, лекарственный).

Наиболее часто и широко используются хирургический и лучевой методы лечения. Однако важно подчеркнуть, что лечение не должно проводиться по шаблону. Его необходимо основывать на строго индивидуальных показаниях, учитывая локализацию опухоли, клиническую форму, стадию заболевания, гистологическое строение.

Учитывая наиболее частое расположение опухолей в области лица и волосистой части головы, лечение необходимо строить с учетом функциональных и косметических последствий.

Большинство авторов считают, что в I стадии эффективны как хирургический, так и лучевой методы.

Во II стадии лучшим методом является лучевой. В III—IV стадиях наиболее целесообразным является комбинированный метод.

При раке кожи конечностей и туловища из-за склонности его к метастазированию в регионарные лимфатические узлы применяют хирургический метод.

При увеличенных, подозрительных на метастазы регионарных лимфатических узлах производят соответствующую лимфаденэк-томию, первичный очаг удаляют одномоментно или спустя 2 недели.

Основным требованием при иссечении рака кожи является удаление опухоли с захватом 2—3 см здоровой ткани на конечностях и туловище и не менее 1 см при локализации ее на лице.

Лучевую терапию первичных опухолей кожи производят низковольтными близкофокусными рентгенотерапевтическими аппаратами.

Как компонент сочетанной лучевой терапии или как самостоятельный способ лечения применяют гамма-терапию. Этот метод можно использовать в виде аппликаций радиоактивных препаратов или внутритканевого введения их.

В тех случаях, когда общее состояние больного или обширное поражение не позволяют применить указанные выше методы лечения, применяется химиотерапевтический метод. При этом используют 1—2% раствор колхицина, который можно вводить локально или в виде 2—4% мази.

При лечении метастазов можно применять дистанционную рентгенотерапию и телегамматерапию.