ГЛАВА VI РАК КОЖИ
Заболеваемость и смертность. Среди других злокачественных новообразований рак кожи считается сравнительно распространенной формой заболевания. По данным Стукониса М.К., в 15 экономически развитых странах мира уровень и изменение заболеваемости раком кожи имеет широкую амплитуду колебания - от 1 % в Японии до 28% в Канаде (у мужчин).
В большинстве стран мира отмечено увеличение заболеваемости раком кожи, в среднем на 2-3% в год. В двух географических зонах США Fears T.R; Scotto J, обнаружили рост частоты возникновения рака кожи, причем риск развития рака увеличивался на 3% в год. Особенно высокая заболеваемость раком кожи имеет место среди белых в США и Канаде. Средние показатели заболеваемости зарегистрированы в основном в странах Европы, низкие - в Азии и Африке.В бывшем СССР рак кожи занимает 3-є место в общей структуре злокачественных новообразований и к 1980 г. составил 11,3%(9,5% - у мужчин, 12,8% - у женщин), 23,3 случаев, исчисляемых на 100000 населения (Н.П. Напалков с соавт.). Заболеваемость злокачественными новообразованиями кожи с 1986 по 1989г. имела тенденцию к снижению. Однако в некоторых республиках, особенно в Киргизии, отмечается значительный ее рост. Наиболее часто эти опухоли встречаются в Киргизии (мужчины 42,9; женщины 31,5), на Украине (39,1 и 29,2), в Казахстане (35,8 и 28,9), реже в Закавказских республиках (13,0-24,1), Узбекистане (21,5 и 15,8).
Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще, чем женщины.
По частоте заболеваемости раком кожи Азербайджан среди всех республик СНГ занимает предпоследнее место, то есть относится к регионам, где население подвержено меньшему риску заболевания раком указанной локализации.
Как по удельному весу, так и по интенсивному показателю рак кожи среди городского населения, по сравнению с аналогичными показателями республик, встречается довольно часто (в 2 раза выше) и прочно занимает в течение многих лет 4-е место, уступая первенство раку желудка, легких и молочной железы.
Анализ заболеваемости раком кожи соответственно полового различия показывает, что женское население города болеет чаще, чем мужское (соотношение 2:1,5:1). Возрастно-половой анализ заболеваемости рака кожи выявляет среди городских жителей наибольшую его частоту у мужчин и женщин старше 60 лет.
Риск и профилактика. В настоящее время известно много факторов, влияющих на возникновение рака кожных покровов: инсоляция, воздействие смолы и сажи, смазочных масел и различных углеводородов и т.д.
Экспериментальные исследования Wynder Е и Hoffman показывают, что конденсат табачного дыма является канцерогенным по отношению ко многим видам животных и различным тканям, особенно, высокой канцерогенной активностью обладает конденсат сигаретного дыма по отношению к коже мышей.
Различные патологические состояния кожи относят к предраковым состояниям, на фоне которых в дальнейшем происходит трансформация нормальных клеток в злокачественные. Буряк Г., проводя гистологический анализ участков кожи больных, обнаружил в 3,2% случаев наличие различных патологических состояний кожи. На основе этого автор считает, что такие изменения следует считать предраковыми, ведущими к развитию базальноклеточного рака кожи.
Ультрафиолетовые лучи солнца являются основной причиной рака кожи (Daniels F; Carfielde.). Особое внимание акцентируется на фактор солнечного воздействия в сочетании с дегенеративным возрастанием изменений кожи, особенно у работников сельского хозяйства. По данным Шелеш- ко П.А., удельный вес открытых локализаций рака составил 90,1%.На фоне видимых предраковых состояний (кератозы, гиперкератозы, язвы, изменения кожи травматического происхождения) рак развился у 42,7% больных. Установлено, что гиперкератозы, подвергавшиеся малигнизации, у подавляющего большинства больных располагаются на открытых для инсоляции участках кожи.
Из предраковых заболеваний важное место отводится в анамнезе травме (Крамчанников Н.Ф.). Среди множества факторов, влияющих на возникновение рака кожи, особое место отводится исследованию наследственных факторов.
Отмечено, что значительное число кожных поражений является проявлением генетических нарушений. В настоящее время зарегистрировано около 50% генетических растройств, сопровождающихся изменением кожи. К генодерматозам, которые в последующем трансформируются в злокачественные новообразования, наиболее часто относят неврофиброматоз, болезнь Реклингаузена, туберкулезный склероз, пигментную ксеродерму. При последнем заболевании обнаружено,что фибробласты больного имеют способность к репарации поврежденной ДНК, возникающих при воздействии ионизирующего излучения и ультрафиолетовым лучом. По данным Lynch Н.Т. Frichot, у 3-10% больных пигментной ксеродермой развиваются меланомы. При этом заболевании, как и при других генодерматозах, возможную роль в канцерогенезе играют не только генетическая предрасположенность к раку, но и неустойчивость клеток к внешним воздействиям солнечной и ионизирующей радиации. Светлокожие люди обладают значительно большей предрасположенностью к раку кожи, чем люди с темной кожей (Scotto J et al). Это мнение подтверждается эпидемиологическими наблюдениями; высокие показатели заболеваемости рака кожи имеют место среди белого населения Америки, Канады.
Изучение наследственных дерматологических растройств, как и специфических наследственных опухолей кожи (Lynch Н), показало, что у 5-15% больных с нейрофиброматозом отмечалась злокачественная трансформация опухоли. В ряде семей возникновение кожной злокачественной меланомы объясняется наследственными факторами. Lynch Н считает, что родственники больного с наследственным раком или наследственными нарушениями, предрасполагающими к развитию рака, должны находиться под постоянным медицинским наблюдением. И, наконец, работники многих профессий, особенно соприкасающиеся со смолами, сажей, парафином, минеральными маслами, мышьяком, ионизирующей радиацией (лучи рентгена, радия и др.) подвержены повышенному риску рака кожи(Еуега11, Dowol).
Основу первичной профилактики рака кожи должны составлять больные с предраковыми заболеваниями, которые должны быть своевременно взяты на учет и подвергаться лечению.
Успех будет зависеть от четко поставленной диспансеризации лиц с повышенным риском заболеть раком кожи. Больные с генетически предрасположенными заболеваниями кожи должны не только находиться под диспансерным наблюдением, но и беречь себя от длительной солнечной инсоляции. В этом отношении население г. Баку и всего Апшеронского полуострова оказывается под постоянным воздействием на прибрежных зонах Каспийского моря, палящих лучей солнца, следовательно, и ультрафиолетовых лучей. Вероятно, это и сказывается на высоком уровне заболеваемости раком кожных покровов у жителей Апшерона.Анатомия. Кожа (Cutis) образует общий покров тела человека с площадью 1,5-2 м2 и, соприкасаясь с внешней средой, выполняет ряд функций: защищает тело от отрицательных влияний внешних воздействий в том числе и механических; участвует в терморегуляции организма и в обменных процессах; выделяет наружу пот, кожное сало, выполняет дыхательную функцию, содержит энергетические запасы (подкожный жир).
Кожа состоит из двух частей - эпителиальной и соединительнотканной. Эпителий кожи называется надкожицей, или эпидермисом. Соединительнотканная основа называется дермой, или собственно кожей.
С подлежащими частями организма кожа соединяется слоем жировой ткани-подкожной основой, или подкожной клетчаткой.
В различных отделах тела толщина кожи варьирует от 0,5 до 5 мм. Эпидермис (epidermis) представляет собой многослойный плоский оро- говевающий эпителий. Толщина его колеблется от 0,09 до 1,5 мм и более. Наиболее толстый эпидермис на ладонях и подошвах. Он состоит из 5-й основных слоев: базальный, шиповатый, зернистый, блестящий и роговой.
Непосредственно на базальной мембране, отграничивающей в норме эпителий от дермы, лежат клетки, составляющие базальный слой (Stratum basale), который выполняет роль росткового слоя. За счет него эпидермис обновляется в различных участках кожи человека в течение 10- 30 дней.
Собственно кожа (corium), или дерма, имеет толщину от 0,5 до 5 мм, наибольшую- на спине, плечах, бедрах.
Дерма делится на два слоя: сосочковый и сетчатый.Сосочковый слой (Stratum papillare) располагается непосредственно под эпидермисом, состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, выполняющей трофическую функцию.
Сетчатый слой (stratum reticulare) образован плотной неоформленной соединительной тканью, обеспечивает прочность кожи.
Цвет кожи зависит от наличия пигмента, который имеется в клетках базального слоя эпидермиса, а также встречается в дерме.
Производными кожи являются: сальные, потовые и молочные железы.
Кровоснабжение кожи осуществляют ветви от поверхностных (кожных) и мышечных артерий, которые в толще кожи образуют глубокую дермальную и поверхностную подсосочковую артериальные сети.
Лимфатические сосуды кожи образуют два сплетения: поверхностное, лежащее ниже подсосочковых венозных сплетений и глубокое, расположенное в подкожной клетчатке. Формирующиеся из глубокой сети лимфатические сосуды, соединяясь с сосудами фасций, мышц, направляются к регионарным лимфатическим узлам.
Предраковые заболевания кожи. Предраковые заболевания кожи делятся на 2 группы: факультативная группа заболеваний, которые могут, но не всегда переходят в рак. К ним относятся: а) хронические воспалительные процессы с патологической регенерацией кожи - хронические язвы, свищи, рубцы, волчанка, туберкулез и сифилис; б)дегенеративные процессы-мно- гочисленные желтовато-бурые пятна кожи телеангиоэктазии, бородавчатые разрастания и др.; в)аномалии развития, фиброэпителиальные бородавки, дермоиды, эпидермиоды.
Облигатная группа заболеваний, как группа предраковых состояний, почти без исключения переходящих в рак. Эту группу опухолей относят к облигатным предраковым дерматозам.
По отношению к факультативной группе заболеваний облигатные предраки встречаются сравнительно редко.
По гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ (1980) в группу предраковых состояний включены: актинический кератоз, радиационный дерматоз, пигментная ксеродерма, болезни Педжета и Боуэна, эрит- роплазия Кейра и верруциформная эпидермодисплазия Левандовского- Лютца.
Актинический кератоз (keratosis actinica) чаще поражает открытые участки кожи (лицо, череп, шея, тыльная поверхность кистей, область предплечья), подвергающиеся длительной избыточной инсоляции. На коже появляются множественные очаги ограниченного гиперкератоза в виде плотных, сухих бляшек удлиненной или неправильной формы, покрытых сероватыми или коричневатыми корками.
Актинический кератоз необходимо дифференцировать от: старческой кератомы, себорейного кератоза, кожного рога, вульгарной бородавки, радиационного дерматоза, болезни Боуэна.
Радиационный дерматоз (radiodermatosis), После лучевой терапии (рентгеновские лучи, лучи радия и др.) на коже отмечается ранний или поздний рентгеновский дерматит. Последний характеризуется в клинической картине в виде очагов гипер- и депигментации, рубцовых изменений, участков ограниченного гиперкератоза на фоне рубцов и длительно незаживающих трофических язв, что может явиться источником злокачественного перерождения. Постановке правильного диагноза помогает анамнез и гистологическое исследование биопсии из язвы на предмет развития плоскоклеточного или базально - клеточного рака.
Пигментная ксеродерма (xeroderma pigmentosum). Характерным является возникновение ограниченных очагов кератоза на открытых участках покрова, с наличием множественных лентигинозных пятен. Пигментная ксеродерма возникает вскоре после рождения ребенка на открытых частях тела, чаще на лице. Проявляет она себя в виде покраснения кожи, пигментных пятен, бородавчатых разрастаний. При гистологическом исследовании является акантомами, из которых затем развивается рак кожи.
Пигментную ксеродерму следует дифференцировать от: актинического кератоза, базалиомы, плоскоклеточного рака, меланоза Дюбрея, злокачественной меланомы. Лечение пигментных ксеродерм сугубо индивидуальное: одиночные, ограниченные бородавчатые разрастания иссекают ножом или производят электроэксцизию. За последнее время в их лечении стали успешно применять криодеструкцию и лазерные лучи. Что касается множественных поражений участков тела, применение с целью лечения близко фокусной рентгенотерапии является наиболее целесообразным.
Болезнь Пэджета - проявляется в виде экзематозно изъязвленной поверхности на коже тела, с последующим образованием язвы, поверхность последней покрывается корочками, имеет темновато-красную окраску, по характеру влажная. По своему внешнему виду она напоминает экзему, однако проведенная противоэкзематозная терапия не оказывает эффекта. Самоизлечение также не происходит. Правильной постановке диагноза помогает выявление при биопсии клеток Пэджета.
Следует отличать: болезнь Пэджета кожи от болезни Пэджета области соска молочной железы. Последняя относится к раковым заболеваниям молочной железы и имеет свою характерную клинику (см.рак молочной железы).
Лечение болезни Пэджета кожи заключается в широком иссечении пораженного участка.
Верруциформная эпидермодисплазия Левандовского Лютца (epider modisplasia verruciformis Lewandovsky-Lutz). Этиологическим фактором считается вирус папилломы человека. В клинической картине характерным является возникновение бородавчатых разрастаний, их усиленный рост, слияние между собой в крупные инфильтрированные бляшки. Последние могут изъязвляться или характеризуются экзофитным ростом. Некоторые бляшки превращаются в одну из форм базалиомы. При этом очаги поражения становятся плотными, на их поверхности появляются серовато-коричневые корки, по перефирии образуется валикоподобный край, состоящий из отдельных узелков наподобие жемчужин.
Диагноз ставится на основании клинической картины и результатов цитологического и гистологического исследований.
Веррициформная эпидермодисплазия малигнизируется и может перейти в болезнь Боуэна или плоскоклеточного рака, от которых и следует ее дифференцировать.
Болезнь Боуэна (morbus Bowen) по своей сущности является внутриэпидермальным раком и отличается от других предраковых состояний тем, что обязательно переходит только в плоскоклеточный рак. Клинически растет медленно и в основном состоит из солитарных плоских бляшек с неправильными очертаниями или округлой формы, покрытых серозно-кровянистыми корками и выступает над поверхностью кожи и имеет более плотную консистенцию по сравнению с окружающей кожей. Отличительной особенностью заболевания является неравномерный рост очага поражения по периферии, его пестрота из-за наличия участков эрозии; последние сопровождаются мокнутием,что придает очагу поражения сходство с экземой.
В клинической картине из-за сходства с другими заболеваниями выделяют: экземоподобную, гиперкератическую и бородавчатую формы.
Дифференциальную диагностику следует проводить от: микробной экземы, псориаза, бородавчатого туберкулеза кожи или плоской формы вуль- 530
гарной волчанки, старческой кератомы, метастатического рака и базалиомы. Лечебные мероприятия включают:
1) Близкофокусную рентгенотерапию с дозировкой как при 1 стадии рака кожи;
2) хирургическое удаление дискератоза.
Эритроплазия Кейра (erytroplasia Оиеута)-является одним из вариантов болезни Боуэна. Опухоль чаще локализуется на слизистой оболочке полового члена (может быть поражена вся головка), реже на женских половых органах и на слизистой оболочке полости рта. Очаг поражения имеет четкие границы, ярко-красную бархатистую или блестящую поверхность. Может воспаляться и образовать гнойные пленки или беловатый налет. Эритроплазия Кейра часто переходит в плоскоклеточный рак, что является следствием усиления пролифирации очага поражения и появлением поверхностных или глубоких изъязвлений, покрытых беловато-грязным налетом или кровянистыми корками. Эритроплазию Кейра следует дифференцировать от: твердого шанкра при сифилисе, лейкоплакии, красного плоского лишая, плоскоклеточного рака.
Доброкачественные опухоли кожи. Доброкачественные опухоли кожи по клинико-морфологическим признакам весьма разнообразны. Они выявляются в виде пятен, узелками, узлами, инфильтративно-язвенными очагами поражения или могут иметь характер рубцовой атрофии. Источником роста опухоли являются те или иные участки эпидермиса, придатки кожи (сальные и потовые железы, волосы), нейроэкдермальные структуры, элементы соединительной ткани и др. В этой связи в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей кожи важное значение, кроме клинических проявлений заболевания, имеют цитологическое и гистологическое исследования.
По данным гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ (1980) с учетом клиникоморфологических критериев в дифференциальной диагностике следует рассматривать нижеследующие гистологические группы новообразований кожи: опухоли кожи эпителиального происхождения (исходящие из эпидермиса и его придатков - сальных, потовых желез, волос). К ним относятся:
1) Бородавки (Уеггисае)-вызываются вирусом папилломы человека. Они чаще встречаются у детей и подростков. Различают: обыкновенные плоские (юношеские) и подошвенные бородавки. К бородавкам относят также остроконечную кондилому. Бородавки следует дифференцировать от: ангиокератомы Мибелли, красного плоского лишая, сирингомы, бородавчатого туберкулеза кожи, бородавчатого невуса, контагиозного моллюска, популезных сифилисов, гонорейного кератоза, базалиомы кожи.
Следует учесть, что базалиома в отличие от бородавки, как правило, развивается в пожилом возрасте: основание базалиомы имеет инфильтрацию, имеется типичный периферический валик, поверхность покрывается корочками, слегка изъязвляется.
Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна (condylema acuminate gigante Buschke Loewonstein). Это редкое заболевание. В начале развития клинически характеризуется появлением мелких бородавчатоподобных узелков или элементов типа папиллом, остроконечных кондилом. Элементы быстро растут, сливаются между собой, образуя очаг поражения с широким основанием, поверхность которого представлена ворсинчатоподобными разрастаниями, между которыми хорошо выражены бороздки. В дальнейшем поверхность покрывается роговыми чешуйками, мацерируется, с появлением отделяемого с неприятным запахом. Опухоль чаще локализуется в области венечной борозды, на теле полового члена или на внутреннем листке крайней плоти, на наружных половых органах женщин, в паховых складках, аноректальной области. Гигантскую остроконечную кондилому Бушке-Левенштейна следует дифференцировать от: обычной остроконечной кондиломы, широких кондилом при сифилисе, цветущего орального папилломатоза и плоскоклеточного рака. Рак (бородавчатый и плоскоклеточный) кожи отличается следующими признаками: относительно более медленным ростом, наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах, отсутствием сателлитов по периферии очага поражения в виде элементов, характерных для типичной остроконечной кондиломы.
Контагиозный моллюск (molluscum contagiosum) - вирусное заболевание, возникающее в основном в детском и юношеском возрасте. Локализуется чаще на лице, шее, туловище. Клинически проявляется в виде единичных или множественных элементов округлой формы, розовой или серо-розовой, а иногда и перламутровой окраски, величиной от мелкого (просяного) зернышка до крупной горошины. Поверхность гладкая, при надавливании на элементы с боков из цетра выделяется творожистая масса.
Дифференцировать следует от: верруциформной эпидермодисплазии Левандовского-Лютца, красного плоского лишая, вульгарных и плоских бородавок, кератоакантомы.
Папиллома (papilloma) - доброкачественное новообразование, возникающее у лиц пожилого возраста на лице или туловище, характеризуется медленным ростом в виде бородавчатоподобного образования, чаще единичного, возвышающегося над уровнем кожи (диаметр 0,3-1,5 см), с широким основанием или на ножке, сероватого или темно-коричневого цвета, округлой или неправильной формы. Поверхность его ворсинчатая или покрыта легко отделяемыми роговыми массами. Папиллому следует дифференцировать от: фибропапилломы, вульгарной бородавки, себорейного кератоза, старческой кератомы, кожного рога, фибромы.
Себорейный кератоз (keratosis seborrheis) - возникает у лиц пожилого и старческого возраста; опухоль доброкачественная, развивается очень медленно, чаще появляется на закрытых участках кожи, представляет пятно желтоватой или коричневатой окраски, увеличиваясь, достигает 4-6 см в диаметре. Поверхность покрыта жирными корками, которые легко снима
ются. Толщина корок может достигать 1-2 см и становится более плотной. Очаги поражения могут быть солитарными, но чаще множественные.
Себорейный кератоз следует дифференцировать от: старческой кератомы, вульгарной бородавки, базиломы, меланомы.
Старческая кератома (keratoma sinilis) - возникает у лиц пожилого и старческого возраста на открытых участках кожного покрова (лицо, шея, верхние конечности).
Вначале появляются участки ограниченного гиперкератоза и представляет собой плотные бляшки диаметром 1-1,5 см, округлой формы, покрытые плотно сидящими серыми корками. При длительном существовании может озлокачествляться.
Старческую кератому следует дифференцировать от: вульгарной бородавки, болезни Боуэна, себорейного кератоза, кожного рога, кератоакантомы, керато-папилломы и др.
Кожный рог (соті cutaneum). Различают истинный кожный рог (первичный) и вторичный (ложный), развивающийся на фоне предшествовавшего патологического процесса (туберкулез, красная волчанка, старческая кератома и др.). Очаги поражения появляются на открытых участках кожи, растут очень медленно в длину, при этом диаметр основания почти не меняется и имеет вид конусообразного образования, состоящего из роговых масс. Диагностика кожного рога не представляет особых трудностей. Следует дифференцировать от: керато-папилломы, вульгарной бородавки, старческой кератомы.
Кератоакантома (keratoacantoma). Возникает на открытых участках кожного покрова (чаще на лице) у лиц обоего пола в среднем и пожилом возрасте, имеет склонность к самоизлечению. Различают солитарную и множественные формы, обычно округлой или овальной формы, плотной консистенции, диаметром 1-2 см и более, серовато-розовой окраски, не спаянную с подлежащими тканями. В центре видны роговые массы, окруженные валикообразной зоной. Кератоакантома может расти, стабилизироваться и самоизлечиваться. В период регресса опухоль начинает уплощаться, роговые массы отторгаются, образуя в ряде случаев дефекты ткани.
Кератоакантому необходимо дифференцировать от: высокодифференцированного плоскоклеточного рака кожи, вульгарной бородавки, гигантского контагиозного моллюска, старческой кератомы, кожного рога, базали- омы, болезни Кирле, фоликулярной кератомы.
Карциноидный папилламатоз кожи Готтрона (papillomatosis cutis carcinoides Gottron) - редкое заболевание, отличающееся симметричным или односторонним расположением очагов поражения в основном на нижних конечностях в виде резко ограниченных плоских бляшек величиной с ладонь или больше, выступающих над уровнем кожи на 1-1,5 см. Поверхность имеет тестоватую консистенцию цвета свежего мяса и вегетациями, равномерной высоты, что придает им сходство с цветной капустой.
Определяются в нем также борозды, заполненные желтовато-белой массой. Поверхность покрыта густым липким секретом с неприятным запахом, ссыхающимся в желто-коричневые корки. В опухоли имеются участки с эрозивно-язвенными изменениями. Эту опухоль следует дифференцировать от: плоскоклеточного рака кожи, хронической язвенной вегетирующей пиодермии, бородавчатого туберкулеза кожи, хромомикоза.
Для бородавчатого туберкулеза кожи характерны очаги поражения имеются две зоны - гладкая цианотической окраски и периферическая - воспалительная, отличается неограниченностью поражения, на поверхности образования не содержится клейкой массы с неприятным запахом.
При хромомикозе имеют место крупные уплощенные бляшки, поверхность содержит узелки неравномерной высоты и между вегетациями нет клейкой массы с неприятным запахом.
Пороки развития эпидермиса и доброкачественные опухоли, развивающиеся из придатков кожи. К ним относятся:
Эпидермоидная киста (epiderraoidea cysta) - это опухолевидное образование округлой формы, мягкой консистенции, безболезненное при пальпации, диаметром 5-7 см. Над опухолью кожа не изменяется и часто локализуется в волосистой части головы, шеи и лица.
Эпидермоидную кисту следует дифференцировать от: дермоидной кисты, атеромы, липомы.
Дермоидная киста (dermoidea cysta)-o6pa3OBaHiie врожденное, хотя встречается как у детей, так и у взрослых. Встречается в области смыкания эмбриональных шелей - периорбитальная область носогубные складки, волосистая часть головы, височная области. Опухоль имеет округлую форму, подвижная, поверхность кожи над кистой не изменена.
Кисту следует дифференцировать от: атеромы, эпидермоидной кисты, эккринной спираденомы, сосочковой гидроаденомы, трихоэпителиомы.
Атерома (ateroma) - она развивается из зрелого сально-волосяного аппарата и чаще локализуется на участках смыкания эмбриональных шелей и волосистой части головы. Образование округлой формы, размеры от 1 до 6 см и более, мягко-эластичной консистенции. Растет медленно, иногда воспаляется и потому поверхность кожи приобретает застойно-розовую окраску, болезненная и флюктуирует, кожа истончается. Самоизлечение не наступает (Рис. 97. См. цветную вкладку).
Атерому следует дифференцировать от: эпидермоидной кисты, дермоидной кисты, цилиндромы, базалиомы, абсцедирующего фурункула, обыкновенных угрей.
Сирингома (Syringoma) - доброкачественная опухоль потовых желез. Характеризуется симметричным расположением множественных узелковоподобных элементов, округлой, полушаровидной формы, диаметром 1-5 мм, цвета нормальной кожи или желтовато-коричневой окраски, плотной при пальпации, выступает или пальпируется в коже. Чаще возникает в пери
орбитальной области, век, шеи, в области ключиц, груди, боковой поверхности туловища, половых органов. Болеют преимущественно лица женского пола, чаще с детского возраста.
Дифференциацию сирингомы следует проводить от: сосочковой си- рингоцистаденомы, эккринной спираденомы, трихоэпителиомы, лейомиомы и др.
Сососчковая сирингоцистаденома (syringocycstadeno-ma papilliforum) - это доброкачественное образование потовых желез, возникает у молодых лиц обоего пола в раннем детском возрасте. Чаще появляется солитарный очаг поражения в виде бляшки на волосистой части головы, шее, паховых и подмышечных складках, возвышается над уровнем кожи, с неровной поверхностью, с папиллярными выростами, застойно-розовой окраски, нередко покрыты сероватыми чешуйками.
Эту опухоль следует дифференцировать от: невуса сальных желез, базалиомы, сирингомы, сосочковой гидроаденомы.
Для невуса сальных желез характерно: локализация не только на волосистой части головы, но и на шее и лице, бляшки отличаются мелкими узелками желтовато-коричневой окраски, сливающимися в очаге различных очертаний.
Эккринная спираденома (spiradenoma eccrinicum) - доброкачественная опухоль эккринных потовых желез, чаще солитарный плотный узел, диаметром 3-5 см, округлой формы, залегающий глубоко в коже, выступающий над поверхностью кожи. Цвет кожи не изменен. При пальпации отмечается ее болезненность. Опухоль чаще наблюдается у мужчин молодого возраста и локализуется на коже лица, туловища. Следует дифференцировать экринную спираденому от: эпидермоидной и дермоидной кист, липомы, сирингомы, цилиндромы, базалиомы, трихоэпителиомы.
Сососчковая гидраденома (hydradenoma рарі11іґогит)-доброкаче- ственная опухоль апокриновых потовых желез. Развивается у женщин в области больших половых губ, промежности, реже на других участках кожного покрова, где имеются апокриновые потовые железы. Опухоль округлой формы, мягкой консистенции, подвижна, безболезненна, имеет различный размер от 1 см и до 6 см и заметно выступает над поверхностью кожи.
Эту опухоль следует дифференцировать от: дермоидной и эпидермоидной кист, сосочковой сирингоцистаденомы.
Фолликулярная кератома (keratoma follicularis) - доброкачественная опухоль, связанная с воронкой волосяного фолликула. Чаще возникает у мужчин на лице (верхняя губа, щеки) в виде одного или нескольких плотных узелков сероватого цвета, диаметром 0,3-1,5 см. В центре покрывается сероватой чешуйкой, а по периферии его отмечается зона эритемы.
Дифференциацию следует проводить от: старческой кератомы, кера- тоакантомы, вульгарной бородавки.
Трихоэпителиома (trichoepithelioma) - доброкачественная опухоль волосяного фолликула дизэмбриогенетического происхождения. Клинически различают: солитарную и множественную формы.
Солитарная форма обычно возникает в более поздний период жизни, и на любом участке кожного покрова наблюдается развитие крупного глубоко залегающего очага поражения с шелушащейся или гладкой поверхностью, иногда пронизанной телеангиоэктазиями. Эта форма может быть наследственной.
Множественная форма возникает в детском или юношеском возрасте, диаметром 3-6 мм, полушаровидной формы, плотной консистенции, цвет кожи не изменен или розоватой окраски, глубоко залегающая в коже и мало выступающая над ней. Чаще поражаются волосистая часть головы, шея, лицо.
Дифференцировать трихоэпителиому следует от: базалиомы, сирингомы, экринной спираденомы, дермоидной и эпидермоидной кист.
Цилиндрома (cylindroma) - доброкачественная опухоль, развивающаяся из придатков кожи. Развиваются чаще множественные, реже - солитарные образования, в основном у молодых женщин, иногда в детском возрасте. Чаще она возникает на лице и волосистой части головы. Опухоль имеет округлую форму, плотная на ощупь, заметно возвышается над уровнем кожи, достигает размеров 2-7 см. Множественные формы сливаются между собой, образуют конгломераты опухолей и в ряде случаев покрывают всю волосистую часть головы (тюрбанная опухоль). Кожа над опухолью лишена волос, имеет слабо - или ярко-розовую окраску. Цилиндрому следует дифференцировать от: базилиомы, узловатой дерматофибросаркомы Дарье-Феррона.
Патологическая анатомия рака кожи. По характеру развития и роста рака в коже различают три основные клинические формы:
1) поверхностная форма (поражение типа ulcus rodens);
2) первичный глубокопроникающий рак;
3) папиллярная, или фунгозная форма.
Поверхностная форма часто встречается в области век, крыльев носа, реже - в области щеки. Процесс развивается медленно и длительное время дает весьма незначительные субъективные ощущения. Вначале на коже появляются плотные белые узелки (или бляшки, пятна блестящие желтоватосероватого оттенка)на уровне кожи или слегка возвышающиеся над ним, нередко зудящие. В дальнейшем узелок начинает мокнуть, образуется эрозия и дефект на коже. Изъязвленный участок нередко кровоточит и покрывается легко снимаемыми корочками. Пальпаторно основание язвы имеет более плотную консистенцию по сравнению с нормальной кожей. Развитие опухоли приводит к углублению и расширению язвенного дефекта кожи, при этом прорастая в глубину, проникая в надкостницу и кость. Поверхностная форма рака кожи долгое время не метастазирует, хотя при распространении процесса может перейти на соседние области -глаз, ухо и др.
Первичный глубокопроникающий рак начинается в глубине кожи с включением в процесс волосяных мешочков и потовых желез. По внешнему виду напоминает подвижный, твердый, бугристый узелок, покрытый неизменным эпителием кожи. В последующем опухоль прорастает окружающие ткани, делая их неподвижными. Опухоль изъязвляется, принимая кратерообразную форму, дно которой содержит некротическую массу. При этой форме раковая язва поражает не только кожу, но и глубоколежащие ткани, довольно рано и часто давая метастазы в регионарные лимфатические узлы.
Папиллярная или фунгозная форма рака кожи встречается сравнительно реже, и рост опухоли происходит не только в глубину, но и наружу, образуя бугристые выросты в виде множественных папиллом и грибовидных разрастаний. Рак кожи подобной формы растет довольно быстро, рано метастазирует и нередко приводит больных к кахексии.
Рак кожи часто метастазирует в ближайшие регионарные лимфатические узлы и крайне редко- во внутренние органы. Метастазы в регионарные лимфатические узлы чаще дают плоскоклеточные формы рака (особенно с ороговением),крайне редко базально-клеточный рак.
Различают следующие гистологические структуры рака кожи:
1. Плоскоклеточный рак - с ороговением и без ороговения. Последний развивается из многослойного плоского эпителия, причем клетки опухоли врастают в подлежащую ткань. Рак с ороговением является более зрелым, в раковых ячейках расположены сложные образования, состоящие из роговых чешуек (раковые жемчужины).
2. Базально-клеточный рак (базалиома) исходит из базальных слоев плоского эпителия кожи;
3. Аденокарцинома - исходит из эпителия сальных и потовых желез. Эта форма встречается редко.
ОПУХОЛИ КОЖИ
Классификация применима для рака кожи, исключая веко, пульпу и половой член, а также для меланомы кожи.
Анатомические области и части.
В этот раздел, согласно топографической рубрификации JCD-O, включаются:
1. Губа (исключая красную кайму)
2. Веко
3. Наружное ухо
4. Другие части лица
5. Скальп и шея
6. Туловище, включая анальный край и перианальную кожу
7. Предплечье и плечо
8. Голень и бедро
9. Мошонка
РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствующие локализации первичной опухоли. Односторонние опухоли.
Опухоли в пограничных зонах, между и выше. Лимфатические узлы, принадлежащие к областям с обеих сторон пограничной зоны, считаются регионарными лимфатическими узлами.
Пограничными зонами считаются следующие 4-х см полосы:
ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ
Определение категории М для всех опухолей кожи: М отдаленные метастазы
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
538
Голова и шея | преаурикулярные на стороне поражения, подчелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы |
Грудная клетка | подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения. |
Рука | лимфатические узлы в локтевой ямке и подмышечные на стороне поражения |
Брюшная стенка, | паховые лимфатические узлы на стороне |
поясница, ягодицы | поражения |
Нога | подколенные и паховые лимфатические узлы на стороне поражения |
Анальный край и паховые лимфатические узлы на стороне поражен: пери анальная кожа | |
Между | Вдоль |
Правое/левое | Средняя линия |
Голова и шея/грудная клетка | Ключично-акроминальная- верхний край лопатки |
Грудная клетка/рука | Плечо -подмышка-плечо |
Грудная клетка/брюшная стенка | Спереди: середина между пупком |
поясница и ягодицы | и реберной дугой |
Брюшная стенка,поясница | Пахово-вертикально-ягодичная |
и ягодицы (нога) | складка |
Метастазы в любых лимфатических узлах, не относящихся к указанным группам, обозначаются как Ml. |
МО - нет признаков отдаленных метастазов
Ml - имеются отдаленные метастазы
TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Т - первичная опухоль
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
ТО - первичная опухоль не определяется
Tis - прединвазивная карцинома (carcinoma un situ)
ТІ - опухоль до 2-х см в наибольшем измерении
Т2 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении
ТЗ - опухоль более 5 см в наибольшем измерении
Т 4 - опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные структуры, хрящ, мышцы, кости
Примечание: в случае синхронного развития множественных опухолей классификация производится по наибольшей, а число опухолей указывается в скобках - Т2 (5).
N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами
pTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
рТ, pN и рМ категории соответствуют T,N и М категориям.
G ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА
GX - степень дифференцировки не может быть установлена. GI - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки. G4 - недифференцированные опухоли.
ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ
Стадия 0 | Tis | N0 | МО |
Стадия 1 | ТІ | N0 | МО |
Стадия 2 | Т2 | N0 | МО |
ТЗ | N0 | МО | |
Стадия 3 | Т4 | N0 | МО |
любая Т | N1 | МО | |
Стадия 4 | любая Т | любая N | Ml |
Злокачественные опухоли кожи. Базалиома (basalioma). В международной гистологической классификации опухолей ВОЗ (1980) базалиома обозначена термином «базально-клеточный рак». Последний развивается медленно, обладает способностью к местноинвазивному и деуструруюгце- му росту, практически не метастазирует. Базалиома может возникать на любом участке кожного покрова и в любом возрасте. Наиболее часто поражает лиц старше 40 лет, и излюбленной локализацией следует считать лицо, височную и околоушную области, кожу черепа и шеи. Чаще фоном для развития базалиомы являются предшествующие патологические процессы (рентгеновский дерматит, очаги рубцовой атрофии, и др.). Базалиома может возникать и на неизмененной коже.
По клиническому течению различают следующие формы базалиомы:
Поверхностная форма на коже появляется пятно розовой окраски с тенденцией к шелушению. В последующем пятно приобретает четкие контуры, имея овальную, округлую или неправильную форму. По периферии базалиомы появляются плотные узелки, которые сливаются между собой и образуют приподнятый над уровнем кожи валикообразный край с западением в центре. Базалиома имеет темно-розовую, коричневатую и сероватую окраску. Базалиомы бывают солитарными или множественными. Последняя часто встречается у блондинов под влиянием повышенной инсоляции. Среди поверхностных форм выделяют саморубцующуюся или педжетоидную базалиому.
Пигментная форма базалиомы напоминает поверхностную форму и в отличие от нее приобретает синеватую, фиолетовую или темно-коричневую окраску.
Опухолевая форма - возникает в виде узелка, увеличивается и достигает 1-3 см и более в диаметре, с окруптой формой, бледно- или застойнорозоватого оттенка. В дальнейшем центральная часть узелка может изъязвляться и покрываться кровянистыми плотными корками. В зависимости от размера узелка различают мелко и крупноузелковую форму базалиомы.
Язвенная форма базалиомы встречается как самостоятельно (первичный вариант), так и может быть следствием изъязвления поверхностной или опухолевой форм (вторичный вариант) (Рис.97. См. цветную вкладку).
При этой форме изъязвление бывает или относительно небольших размеров или массивным, спаянным с подлежащими тканями инфильтратом (опухолевая пролиферация), с нечеткими границами, значительно превышающими саму язву (эту форму базалиомы называют «ulcus rodens»). Иногда язвенная форма базалиомы сопровождается папилломатозными, бородавчатыми разрастаниями (язвенно - папиллярная форма) и характеризуется интенсивным эндофитным и экзофитным ростом, поражая большой участок кожи лица и височной области.
Склеродермоподобная форма базалиомы встречается редко. Опухоль имеет вид плотной белесоватой бляшки с несколькими приподнятыми кра- 540
ями. Такая форма базалиомы развивается очень медленно, растет по пере- ферии, а в ее центральной части могут быть телеангиоэктазии.
Несмотря на наличие различных клинических течений основным патоморфологическим критерием, общим для всех форм базалиомы, является наличие опухолевых клеток, исходящих из базальных клеток эпидермиса.
Дифференциальную диагностику базалиомы следует проводить между различными ее формами, а также необходимо отличать:
1) Поверхностную форму от красного плоского лишая, красной волчанки, болезни Боуэна, себорейного кератоза, синдрома Гольтца-Горлина;
2) Пигментированную форму от предракового меланоза Дюбрея и злокачественной меланомы;
3) Опухолевую солитарную форму от: экринной спираденомы, атеромы, аденомы сальных желез, ороговевающего плоскоклеточного рака, лим- фоцитомы, кератоакантомы, опухолевую множественную форму от цилиндромы, трихоэпителиомы;
4) Язвенную форму от плоскоклеточного рака кожи, болезни Боуэна;
5) Склеродермоподобную форму от ограниченной склеродермии, склероатрофического лихена.
Плоскоклеточный рак (Cancer planocellularis), прежде всего, в большинстве случаев развивается на фоне разнообразных патологических процессов в коже или же при нерациональном лечении длительно не заживающих трофических язв в области свищей, грубых рубцов, а также на участках рубцовой атрофии.
Различают три основные клинические формы рака кожи: поверхностная форма, первичный глубокопроникающий рак, папиллярная или фун- гозная форма.
В клиническом течении плоскоклеточного рака выделяют следующие характерные признаки: часто характеризуется инфильтративно-язвенным типом очага поражения; часто встречается солитарная форма; часто определяется спаянность очага поражения с подлежащими тканями; по темпу роста медленный; поверхность очага поражения часто бородавчатая; как правило, регионарные лимфатические узлы (в поздние сроки) увеличены, плотны на ощупь, причем в далеко зашедших случаях выражена спаянность и неподвижность регионарных лимфатических узлов; и, наконец, отсутствует динамика клинических изменений под влиянием проведенной симптоматической терапии.
По типу роста рака различают: экзофитно-язвенный и эндофитно-язвенный плоскоклеточный рак. Плоскоклеточный рак кожи следует дифференцировать от: базально-клеточного рака (базалиомы), дерматофибросар- комы, болезни Боуэна, болезни Кейра, туберкулеза кожи и др.
Дифференциальная диагностика. Базалиома (базально-клеточный рак, опухолевая форма) имеет сходство с ороговевающим плоскоклеточным ра
ком в случаях, когда ее поверхность изъязвлена или покрыта корковыми наслоениями. Различие между плоскоклеточным раком и базалиомой в следующем: при базалиоме в случаях изъязвления все время в центре сохраняется гладкая периферическая зона, а при плоскоклеточном раке в случае экзофитного роста на поверхности опухоли имеются папиллярные разрастания, к которым присоединяется гнойное отделяемое с неприятным запахом. Кроме того, основание бляшки при раке часто увеличивается в размерах, а при распаде центральной части и образовании изъязвлений по периферии его остается эпителиальный плотный валик, при этом приобретая неровные очертания и болезненность.
Отличие экзофитно-язвенной формы плоскоклеточного рака (1) от язвенно-папиллярной формы базалиомы (2) заключается в том, что первый может развиваться на любом участке кожного покрова, в то время как излюбленной локализацией второго является кожа черепа, век, углы глаз. Первый возникает чаще на измененной коже, второй на неизмененной. Рост первого более активен, чем второго. При первом хорошо выражен периферический вал, при втором этот признак отсутствует. При первом обнаруживаются регионарные метастазы в лимфоузлы, при втором они отсутствуют.
Эндофитно-язвенную форму плоскоклеточного рака необходимо дифференцировать от Ulcus rodens (инфильтративно-язвенная форма базалиомы) и ulcus terebrans (глубоко проникающая язвенная форма базалиомы).
1. Ulcus rodens чаще поражает область подбородка, основание носа, углы глаз. Характерной особенностью этой формы базалиомы является также инфильтрация ткани, далеко выходящая за пределы самой язвы, составляя конгломерат опухоли, неподвижным. При эндофитно-язвенной форме плоскоклеточного рака по периферии всегда можно обнаружить эпителиальный валик и величина язвы чаще соответствует границам опухоли, имеется отделяемое со зловонным запахом, чего нет при ulcus rodens.
2. Для ulcus terebrans характерен не только инвазивно-деструктивный рост в подлежащие ткани с их разрушением, но и распространение опухоли по периферии, занимающей обширные пространства (височную и глазную области, лоб, череп и др.).
Болезнь Боуэна имеет сходство с плоскоклеточным раком кожи. Они оба клинически чаще проявляются солитарной бляшкой (до 5-7 см в диаметре) с приподнятыми краями с неровными очертаниями. Однако при болезни Боуэна поверхность экземоподобна или имеет гиперкератический характер. Нередко наблюдается пестрая поверхность очагов поражения - участки рубцовой атрофии сочетаются с поверхностными эрозиями и че- шуйко- корковыми наслоениями. При болезни Боуэна бляшки редко превращаются в язву за исключением случаев, когда она переходит в плоскоклеточный рак.
Болезнь Кейра чаще поражает половой член и имеет характерные признаки.
Бугорковый сифилид и туберкулезную волчанку следует дифференцировать от плоскоклеточного рака кожи. Для последнего характерным признаком является наличие инфильтрата, узелков, валикообразное утолщение и отсутствие воспалительной реакции. В то время как для бугоркового си- филида и туберкулезной волчанки воспалительная реакция является характерной. При плоскоклеточном раке кожи опухоль в центре изъязвляется, часто кровоточит, покрыта кровянистыми корками; при туберкулезной волчанке корки гнойные, влажные, при сифилисе кровянистых корок обычно не бывает. Раку предшествуют «бородавки», папула, возникающие, как правило, в старческом возрасте.
Постановке диагноза при туберкулезе помогает анамнез (наличие активного туберкулеза в дыхательных путях), а также наличие язвы с поднятыми краями и выявление коховских бацилл в ее содержимом.
Поздние сифилитические поражения (изъязвленная и неизъязвленная гуммы, папилломатозные и другие формы сифилиса) имеют довольно сходные с кожным раком картины. В этих случаях анализ, гистологическое и цитологическое исследования образования могут помочь постановке правильного диагноза. Что касается серологического анализа в поздних стадиях сифилиса, то он может быть отрицательным и приведет к ошибочному диагнозу.
Лечение. При раке кожи применяют все существующие методы лечения злокачественных опухолей: хирургический, лучевой, лекарственный, лазерный, криогенный и их комбинации. Выбор метода лечения зависит от распространенности процесса, локализации, формы роста, стадии, гистологической структуры опухоли.
При раке кожи 1-й стадии хирургическое лечение является методом выбора, хотя при 1-й стадии часто применяют его как самостоятельный метод. В то же время хирургическое лечение является компонентом комбинированного лечения при раке кожи III стадии (вначале применяют предоперационную дистанционную гамма-терапию).
Как самостоятельный метод и как компонент комбинированного лечения при раке кожи используют лучевую терапию. На практике наиболее широко применяют близкофокусную рентгенотерапию; как самостоятельный метод близкофокусную рентгенотерапию применяют при небольших опухолях (I-П стадии)кожи лица, туловища и особенно при первично-множественных очагах. При этом очаговая доза составляет 3-5 Гр, суммарная до 30- 60 Гр. Однако близкофокусную рентгенотерапию можно применить и при больших опухолях или проникающих в глубину (III стадия) раковой опухоли; в этом случае этот метод используется как компонент сочетания лучевой терапии, в частности, с дистанционным гамма- облучением.
Внутритканевая гамма-терапия проводится путем введения радиоактивных игл Со при раке кожи I-1I стадии, при суммарной дозе 60 Гр.
В плане комбинированного лечения предоперационную лучевую терапию проводят в виде дистанционного облучения на гамма-аппаратах и ускорителях с электронным излучением; суммарная доза составляет 35- 40 Гр. Через 2-2,5 нед. после окончания лучевой терапии производят иссечение опухоли, отступя не менее 2-3 см от краев опухоли, с последующим пластическим закрытием дефекта (Фалилеев Ю.В.).
При криогенной деструкции (использование жидкого азота) с помощью криозонда производят замораживание опухоли. По данным А.И.Паче- са, при криогенной деструкции у 96,6% больных получены хорошие результаты.
При лечении рака кожи и базалиом широко используют лазерный метод, который основан на применении лазерного излучения медицинских установок типа ЛГМ-2 «скальпель». Лазерное излучение обладает свойствами, которые отличают его от других традиционных методов (лучевого). Этими свойствами являются: абластичность, антибластичность, локальное воздействие, возникновение биологического барьера, препятствующего проникновению опухолевых клеток в окружающие здоровые ткани, минимальная воспалительная реакция и др.
Что касается лекарственной терапии, то в настоящее время при лечении рака кожи и базалиомы этот метод не применяется, так как пока не существует специфических противоопухолевых препаратов. Имеющиеся препараты, как 0,5% колхаминовая (омаиновая) мазь и блеомицин, недостаточно эффективны.
Отдаленные результаты лечения и прогноз при раке кожи зависят от гистологической структуры, распространения процесса, локализации и выбора метода лечения. По данным Р.Райчева и А.Андреева, лечение рака кожи обусловливает полное излечение у 85% больных; при I стадии у 100% больных.
Еще по теме ГЛАВА VI РАК КОЖИ:
- Глава 8. Болезни легких
- Глава 9. Аллергические заболевания кожи
- Глава 10. Крапивница и отек Квинке
- Глава 15. Аутоиммунные заболевания
- Глава 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- Глава VII СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НЕКОТОРЫХ ЧАСТНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ РАСПРОСТРАНЕННОГО ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА
- Глава VIII ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ В ДАЛЕКО ЗАШЕДШИХ СТАДИЯХ
- Глава IX. ТЕРАПИЯ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
- ГЛАВА 5. СУЛЕМА В КАЧЕСТВЕ ЯДА ДЛЯ ИЗЛЕЧЕНИЯ РАКА
- ГЛАВА 11. ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА НЕЛЬЗЯ ПОМОГАТЬ ЯДАМ ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ТРАВАМИ И СРЕДСТВАМИ
- ГЛАВА I. Распространенность онкологических заболеваний и состояние специализированной онкологической помощи больным в амбулаторных условиях (обзор литературы).
- Глава 27. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ (Общееучение)
- Глава 1 ГРАНУЛЕМАТОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ И ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ПАТО- И МОРФОГЕНЕЗ)
- Глава 3 ГРАНУЛЕМАТОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ, ВЫЗВАННОЕ ВИРУСАМИ, РИККЕТСИЯМИ И БАКТЕРИЯМИ
- Глава 4 ГРАНУЛЕМЫ И ГРАНУЛЕМАТОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ МИКОЗАХ, ПРОТОЗООЗАХ И ГЕЛЬМИНТОЗАХ
- Глава 6 ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ
- Глава З СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ, НАНЕСЕННЫХ ТУПЫМИ И ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТАМИ (два занятия)
- Глава 14. Боль
- ГЛАВА VI РАК КОЖИ
- Глава 8. Окружающая среда и рак