РАК ЛЕГКОГО

Заболеваемость и смертность. Рак легкого в большинстве экономи­чески развитых стран мира считается самой распространенной формой злокачественных новообразований. Во многих регионах Великобритании, особенно в Шотландии, рак легкого составляет около трети всех его форм.

Увеличение частоты заболевания раком легкого имеет место также в европейских странах таких, как ФРГ, Польша, Венгрия, Чехословакия и др. Одновременно отмечается повышение смертности от рака легких, причем все время прослеживается тенденция к росту этого показателя. Самая высо­кая смертность от рака легких зарегестрирована в Англии, Финляндии, Ав­стрии, Нидерландах и Бельгии; 40-70 случаев на 100 тыс. населения. В Анг­лии и Австралии рак легкого по смертности стоит на первом месте среди других злокачественных опухолей, а в США на втором месте после рака молочной железы.

В общей структуре мировой онкологической заболеваемости и смерт­ности в 2000 г., в зависимости от вида рака, рак легкого занимал первое место, по заболеваемости составлял 12,3 %, по смертности (17,8 %) (адапти­ровано по Д. М.Parking, 2001 г.)

В республиках СНГ смертность от рака легкого уступает смертно­сти от рака желудка у мужчин и рака матки у женщин.

Следует отметить, что показатель смертности от рака легкого харак­теризует и состояние уровня заболеваемости раком этого органа; уро­вень заболеваемости раком легких также все время имеет тенденцию к увеличению, причем в городах эта форма злокачественного новообра­зования является самой частой причиной поражения мужского населе­ния.

В бывшем СССР рак легкого по своей распространённости и удельно­му весу в обшей структуре онкологической заболеваемости населения стра­ны занимал 2-3 места, уступая лишь раку желудка и молочной железы. За 10 лет заболеваемость раком легкого в целом увеличилась на 41, 3 %.

Высокая заболеваемость раком легкого (более 30 случаев на 100 тыс. населения) регистрируется в Прибалтийских республиках, России, Украине и наименьшая (менее 10,0) в Среднеазиатских республиках.

Азербайджан относится к тем регионам, где также регистрируется низ­кий уровень заболеваемости раком легкого - в 1980 г. она составила 11,3 случаев на 100 тыс. населения, что значительно ниже аналогичных.

Необходимо отметить, что рост заболеваемости раком легкого проис­ходит в основном за счет городских жителей по сравнению с сельским насе­лением, причем за счет мужского населения.

С возрастом рак легкого резко возрастает. Наибольший уровень забо­леваемости среди мужчин встречается в возрасте 60-69 лет. В расчете на 100 ООО населения составляет более 300 случаев против 6 до 40 лет, а среди жен­щин старше 70 лет (45,0 против 2,0 до 40 лет). Анализ возрастных показате­лей заболеваемости раком легкого среди городского населения показывает четкую тенденцию к его повышению, особенно у мужчин, старше 50 лет. Из этого следует, что в профилактике рака легкого, в его раннем выявлении, необходимо повсеместное рентген - флюорографическое обследование на­селения старше 40 лет.

Необходимо отметить, что комплекс проводимых противораковых ме­роприятий с каждым годом совершенствуется, и в этом направлении дос­тигнуты успехи.

Риск и профилактика рака. В настоящее время во всем мире рак легкого привлекает внимание онкологов в поисках путей первичной профилактики, ранней диагностики и эффективных методов его лечения.

Среди патологических факторов, обусловливающих развитие рака лег­кого, следует указать на следующие важнейшие причины:

1. Курение.

2. Запыление и задымление атмосферного воздуха механическими примесями.

3. Перенесенные воспалительные изменения в слизистой оболочке бронхов.

4. Ослабление иммунной системы организма.

Эпидемиологическое изучение влияния курения показало большие

различия в распространенности рака легкого среди мужчин и женщин. Большая частота рака легкого среди мужского населения дает основа­ние думать о важности этиологического фактора в возникновении рака указанного органа у мужчин в связи с курением табака. На основании рет­роспективного анализа результатов вскрытия больных, умерших от рака легкого, установлена прямая корреляция между риском заболевания и ко­личеством выкуриваемых сигарет у мужчин. Курение сигарет способству­ет опухолевому росту и ухудшает выживаемость больных раком легкого также и среди женщин. С увеличением количества жидких смол в сигаретах риск возникновения рака легкого у мужчин заметно возрастает. Существу­ет мнение, что в основе развития рака легкого и хронической закупорки дыхательных путей лежат соответственно мутагенное и цитотоксическое действие табачного дыма на клетки. Сравнивая способность конденсатов дыма сигарет с низким, средним и высоким содержанием смол, установле­но, что конденсаты дыма сигарет с различным содержанием смол имеют одинаковую мутагенную и цитотоксическую активность. Отмечена выра­

женная тенденция к увеличению риска заболевания по мере увеличения стажа курения и количества выкуриваемого ежедневно табака. На боль­шом клиническом материале Hammond и Hoqn установили, что возмож­ность заболеть раком легкого у курящих более 2 пачек сигарет в день в 20 раз больше, чем у некурящих. Показана более высокая заболеваемость раком легкого среди некурящих мужчин, но контактирующих во время работы с табачным дымом, образующимся при курении другими лицами. Выявлена пропорциональная связь между смертностью от рака легкого и уровнем загрязненности воздуха, причем высокий показатель смертности среди муж­чин был связан с курением и загрязнением воздуха.

В материалах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) указы­вается, что ежегодно миллион человек умирает от последствий курения.

При помощи решения специального уравнения с учетом смертности от рака легкого подсчитано, что в среднем 70 % случаев возникновения рака легких можно отнести за счет курения сигарет, 10 % за счет курения других видов табака и 20 % за счет сжигаемого твердого топлива. Признано, что курение сигарет является основной причиной рака легкого. За последние 50 лет увеличилась частота рака легкого среди женщин, это также объясняется привычкой курения сигарет. Риск возникновения рака легкого заметно возра­стает при сочетанном смешении нескольких факторов из алкоголя, табака, пыли, ионизирующей радиации, профессиональных воздействий и др. Раком легкого болеют преимущественно люди, живущие в крупных городах с за­дымленной и запыленной атмосферой. Рост заболеваемости объясняют заг­рязнением атмосферы канцерогенными веществами, продуктами неполно­го сгорания углеводородов, которые несут в себе химические и радиоактивные бластомогенные факторы. Исследования воздуха и снега, проведенные Л. М. Шабадом, показали, что в центре города содержание канцерогенных веществ во много раз превышает содержание их на периферии города; в сельской местности канцерогены практически отсутствуют.

Повышенный риск рака легкого отмечен у металлургов, рудокопов, кра­сильщиков, столяров и людей, работающих на урановых рудниках. У рабочих угольных шахт отмечается более частое заболевание раком легкого.

По данным международного агентства по изучению рака, к канцероге­нам рака легкого относят - асбест, хром и некоторые его соединения, мышь­як и его соединения, хлорметиловый эфир, иприт, смолы и др.

Установлено, что уровень загрязнения воздуха 3,4 - бензопиреном яв­ляется одним из показателей риска повышения числа случаев бронхогенно­го рака в городе.

Заслуживают внимания исследования рабочих газовых заводов, на которых применяется устаревшая технология, где концентрация канцеро­

генных углеводородов превышает предельно допустимую дозу более чем в 100 раз.

Однако профессиональный рак составляет малый процент всех случа­ев рака легкого (Стуконис М.).

Степень влияния генетических факторов примерно такая же, как при раке желудка.

Хронические воспалительные изменения легких, метаплазию и дисп­лазию бронхов относят к раковым заболеваниям, когда риск возникновения рака резко возрастает. По данным В. Степанова, у 23 % больных хроничес­кими заболеваниями легких отмечена метаплазия эпителия различной сте­пени. Исследование участков легких, пограничных с опухолевыми узлами, выявило некоторую связь воспалительно-регенеративной пролиферации с развитием рака легких. Изучение протоколов вскрытий умерших от рака легкого с целью установления зависимости рака от различной природы хро­нических заболеваний указанного органа выявило, что развитие рака легко­го наблюдалось в 49,1 % случаях хронического воспалительного процесса в бронхах и легочной ткани (Смирнов Е. А.). Анализ данных литературы пока­зывает, что основными критериями определения степени онкологического риска для рака легкого являются:

І.Генетические факторы риска.

1. Первичная множественность опухолей (лечение ранее по поводу злокачественных опухолей).

2. Три и более случая рака легкого в семье (ближайших родственников).

П. Модифицирующие факторы риска.

А. Экзогенные:

1. Курение.

2. Загрязнение окружающей среды канцерогенами.

3. Профессиональные вредности.

Б. Эндогенные:

1. Возраст старше 40 лет.

2. Хронические легочные заболевания (пневмония, туберкулез, брон­хит, локализованный пневмофиброз и др.).

Состояние иммунитета организма является решающим фактором па­тогенеза рака легкого. С целью профилактики рака легкого, особенно пре­дупреждения развития заболевания у лиц с повышенным риском рекомен­дуют применение в диете витамина А, при котором отмечают обратную зависимость между частотой возникновения рака легкого и употреблением с пищей витамина А при всех уровнях активности курения.

Анатомия. Легкие (pulmonis) находятся в грудной клетке и окутаны па­риетальными плевральными листками.

ная плевра (pleura diaphragmatica), покрывающая диафрагму; средостенная плевра (pleura mediastinalis), которая идет в сагиттальном направлении между грудиной и позвоночником и ограничивает с боков средостение.

Легкие состоят из двух половин (правое и левое) и в каждом легком (pulmo) различаются три поверхности: наружная или реберная (примыкает к ребрам и межреберным промежуткам), нижняя, или диафрагмальная (примыкает к ди­афрагме), и внутренняя или средостенная (обращена к средостению).

На средостенной поверхности легкого имеется воронкообразное уг­лубление, называемое воротами (hilus pulmonis). Здесь же находится ко­рень легкого, который составляют: бронх, легочные артерии и вены, брон­хиальные сосуды, нервы, лимфатические сосуды, а также корневые лимфатические узлы.

Нижняя граница правого легкого соответствует по грудинной ли­нии хрящу VI ребра, по среднеключичной линии - верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии - нижнему краю VI ребра, по средней подмышечной линии-VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по пара­вертебральной линии - XI ребру. Нижняя граница левого легкого отличает­ся от такой же границы правого легкого лишь тем, что начинается на хряще VI ребра по парастернальной линии (а не по стернальной) линии.

Правое легкое состоит из трех, а левое легкое - из двух долей. Между долями проходят борозды, делящие легкие на доли. Каждое из легких (пра­вое и левое) состоит из четырех зон; верхней и нижней, представляющих собой разветвление главного бронха. Зональные бронхи в свою очередь делятся на сегментарные бронхи, образуя при этом бронхо - легочный сегмент; в состав каждого сегмента входит бронх 3-го порядка. Чаще на­блюдается десятисегментарное строение каждого легкого (верхняя доля, содержит 3 сегмента, средняя - 2, в нижней доле 5 сегментов). Скелетото­пически корень легкого (radix pulmonis) соответствует V, VI и VII грудным позвонкам.

Кровоснабжение легких осуществляется легочными бронхиальными кровеносными сосудами. Легочные сосуды несут в основном дыхатель­ную функцию, а бронхиальные - функцию питания легочной ткани (аа. bronchialis). Между ветвями бронхиальных и легочных артерий имеются анастамозы. Венозный отток осуществляется легочными и бронхиальными венами, которые впадают в v. azugos или v. hemiazugos.

Иннервация легкого осуществляется ветвями симпатического не­рва (из II-IV шейных и І-V грудных узлов) и блуждающего нерва.

Лимфатическая система. Внутриорганная лимфатическая система легкого делится на глубокую и поверхностную. Поверхностная густая сеть сосудов располагается в висцеральной плевре и уходит в глубь легкого. Глубокая сеть тончайших сосудов располагается вокруг альвеол, респира­торных, терминальных бронхов и, сопровождая бронхи, крупные кровенос­ные сосуды, идет к воротам легкого.

Лимфатические сосуды легкого впадают вовнутрилегочные лимфати­ческие узлы, располагающиеся главным образом в местах деления брон­хов, а отводящие сосуды этих узлов оканчиваются в узлах корня легкого. Отсюда лимфа оттекает в главные регионарные узлы легких, расположен­ные с боков от трахеи, причем лимфатические пути обоих легких встреча­ются в правых латеротрахеальных узлах. У больных раком легких по путям оттока лимфы происходит распространение метастазов в регионарные лим­фатические узлы.

Доброкачественные опухоли легких. К доброкачественным опухолям легких относят ряд редких новообразований, развивающихся из элементов стенок бронхов: аденомы, гамартомы, нейрофибромы, липомы, ангиомы и другие, крайне редко встречающиеся опухоли. Среди указанных доброка­чественных опухолей легких наиболее часто обнаруживаются аденома и гамартома.

Аденома бронха составляет 2 % всех опухолей легких. Относитель­но чаще наблюдается у женщин, причем в более молодом возрасте. Адено­ма развивается из слизистых желез бронхов, преимущественно эндоброн- хиально. По внешнему виду напоминает полип на широком основании или на узкой ножке с гладкой, иногда бугристой поверхностью. В клиническом течении аденома вначале протекает бессимптомно, затем проявляет себя следующими признаками: кашель сухой, возможно с мокротой; кровохар­канье - один из важных симптомов; с увеличением аденомы развивается бронхостеноз, с ателектазом доли или последующим развитием воспали­тельных процессов вплоть до нагноения, образования абсцесса, эмпиемы плевры и бронхоэктазии. При вторичном воспалительном изменении со­стояние больного резко ухудшается.

Диагноз аденомы бронха ставится на основании учета пола, возраста, длительности анамнеза, а так­же данных рентгенологичес­кого исследования (устанав­ливается наличие гиповенти­ляции или аталектаза доли или легкого; при томографии просматривается опухоле­вый узел в просвете бронха), бронхографии (определяется дефект наполнения бронха с четкими контурами или сим­птомом культи), бронхоско­пии, биопсии и компьютер­ной томографии (Рис 40). В дифференциальной диагно­стике следует отличать от

Рис 40. Большая доброкачественная опу­холь левого легкого. Компьютерная томог­рамма.

рака легкого, а при присоединении воспаления - от абсцесса, гнойного плев­рита, бронхоэктатической болезни. Верификация аденомы бронха с указан­ными заболеваниями представляет большие трудности, а иногда и невозмож­на. Диагностическая торокотомия разрешает указанную проблему.

Лечение в основном хирургическое (удаляют пораженную долю или легкое). Прогноз при аденоме благоприятный, если отсутствует ее малигни- зация.

Гамартома - опухолевидное образование, возникающее в легких вследствие порока развития зародышевой ткани (хондрома) с включени­ем других элементов бронхиальной стенки. Как правило, опухоль распо­лагается в периферических отделах нижней доли легких, имеет округлую или овальную форму, окружена капсулой. Гамартома не перерождается в злокачественную опухоль. Часто обнаруживается при рентгенологичес­ком исследовании в виде шаровидной тени с четкими и ровными очертани­ями. Интенсивность тени зависит от известковых включений.

Дифференциальная диагностика гамартомы проводится с перифери­ческим раком легкого, туберкулемой или вторичными солитарными мета­стазами.

Лечение только хирургическое: удаляют образование.

Другие формы доброкачественных опухолей легких встречаются крайне редко, и точный диагноз ставится лишь после гистологического исследования.

Патологическая анатомия. Рак легкого обычно развивается из эпите­лия бронхов и очень редко - из альвеолярного эпителия. В основу существу­ющих классификаций рака легкого положены два принципа: клинико-ана­томический и гисто-морфологический, знание которых необходимо для правильной диагностики, выбора метода лечения и прогнозирования исхо­да заболевания.

I. Клинико-анатомическая классификация. Соответственно локализа­ции опухоли клинико - анатомической классификации рака легкого разли­чают (Савитский А. И.):

1. Центральный рак:

а) эндобронхиальный;

б) перибронхиальный узловой рак;

в) разветвленный рак.

2. Периферический рак:

а) круглая опухоль;

б) пневмониеподобный рак;

в) рак верхушки легкого (синдрома Пенкоста).

3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:

а) медиастинальная;

б) милиарный карциноматоз и др.

Центральный рак легкого возникает в крупных бронхах (плавный, доле­вой, промежуточный, сегментарный), частота которого доходит до 75-80 %. 228

Периферический рак исходит из субсегментарных бронхов и их ветвей или локализуется в паренхиме легкого, частота которого составляет 20-25 %. Соотношение центрального и периферического рака легкого у мужчин и женщин различно, оно примерно в среднем составляет 8:1.

Правое легкое поражается раком несколько чаще (54-56 %), чем левое (46-44 %). Симптомы рака легкого в значительной степени зависят от ана­томической локализации первичной опухоли, характера ее роста относи­тельно просвета бронха. Различают следующие особенности роста опухо­ли (Рис. 41).

1. Экзофитный рак - рост опухоли происходит в просвет бронха (эн- добронхиально).

2. Эндофитный рак - рост опухоли происходит вне бронха в толщу ле­гочной паренхимы (экзобронхиально). При этой форме роста длительное время проходимость бронха сохраняется.

3. Разветвленный рак - происходит перибронхиальный рост опухоли и характеризуется муфтообразным расположением опухоли вокруг бронха, равномерно суживая его просвет. На практике чаще наблюдается смешан­ный характер роста опухоли с преобладанием той или иной формы.

Гисто-морфологическая классификация. Предложено множество ги­стологических классификаций опухолей легких, хотя большинство из них не может удовлетворить клиницистов в практической работе. Это связано с тем, что отсутствие единого подхода к гистологическим формам усложняет

Рис. 41. Различ­ные формы рака легкого (по С. А. Холдину):

1- полиповид- ная;

2- узловая эн­добронхиальная;

3- узловая пе­рибронхи альная;

4- ветвистая;

5- комбиниро- ванная;

6- узел, связан­ный с просветом бронха;

7- узел, не свя­занный с просве­том бронха.

оценку отдаленных результатов лечения рака легкого в зависимости от сте­пени дифференцировки клеток опухоли.

В литературе принята гистологическая классификация рака легко­го, предложенная Н. А. Краевским, А. С, Ягубовым (1969) и О. Г. Ольховс­кой (1982).

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

а) высокодифференцированный рак;

б) умеренно дифференцированный рак (без ороговения);

в) малодифференцированный рак.

II. Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный, лимфоцитоподобный рак;

б) плеоморфный рак.

Ш. Аденокарцинома:

а) высокодифференцированная аденокарцинома (ацинарная, папил­лярная);

б) умеренно дифференцированная аденокарцинома (железистосолидная);

в) малодифференцированная аденокарцинома (солидный рак с обра­зованием слизи);

г) бронхиола - альвеолярная аденокарцинома («аденоматоз»).

IV. Крупноклеточный рак:

а) гигантоклеточный рак;

б) светлоклеточный рак.

V. Смешанный рак (плоскоклеточный и аденокарцинома и мелкокле­точный и т.д.).

Приведенная классификация позволяет, в отличие от других, произвес­ти степень дифференцировки клеток, что очень важно для оценки результа­тов лечения рака легкого, но в то же время она громоздка.

Поэтому наиболее приемлема международная гистологическая клас­сификация.

1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный);

а) веретеноклеточный (плоскоклеточный).

2. Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный;

б) промежуточно-клеточный;

в) комбинированный овсяноклеточный.

3. Аденокарцинома.

а) ацинарная; б) папиллярная;

в) бронхо-альвеолярный рак;

г) солидный рак с образованием муцина.

4. Крупноклеточный рак:

а) гигантоклеточный; б) светлоклеточный;

5. Железисто - плоскоклеточный рак.

6. Карциноидная опухоль.

7. Рак бронхиальных желез:

а) аденокистозный рак;

б) мукоэпидермальный рак;

в) другие виды.

8. Прочие опухоли.

По материалам различных авторов, частота плоскоклеточного рака ко­леблется от 27 до 75 %, железистого - от 6 до 53 %, недифференцированного рака от 0,9 до 60 %.

Пути метастазирования. Метастазирование рака легкого осуществля­ется лимфогенным и гематогенным путями. Для рака бронха характерна высокая частота поражения метастазами регионарных лимфатических уз­лов. От степени метастазирования зависит клиническое течение заболева­ния, особенно, когда оно вовлекается в опухолевый процесс. Из регионар­ных метастазов следует отметить метастазы в перибронхиальные и бронхопульмональные, бифуркационные, трахеобронхиальные и паратра- хеальные лимфатические узлы. Наличие последних 3-х групп метастазов в большинстве случаев предопределяет нецелесообразность оперативного вмешательства и указывает на распространенную форму опухолевого про­цесса. Нередки случаи, когда рак легкого дает метастазы в шейные лимфати­ческие узлы, а также в средостение.

Лимфатические узлы легкого, по которым могут быть выявлены мета­стазы, согласно принятому на I Международном конгрессе анатомов согла­шению, подразделяются на:

1) пульмональные, расположенные внутрилегочно у места деления бронхов, куда попадает лимфа, оттекающая от легкого через внутри-легоч- ные лимфатические сосуды;

2) бронхо - пульмональные, выходящие вне ткани легкого у места деления главного бронха на долевые;

3) верхние трахео - бронхиальные. Располагающиеся в верхне-наружных узлах, образованных трахеей и главным бронхом, как слева, так и справа;

4) нижние трахео - бронхиальные бифуркационные, находящиеся у ме­ста деления трахеи несколько правее от средней линии;

5) трахеальные, расположенные справа и слева вдоль трахеи в виде цепочки на передне - боковой поверхности;

6) задние средостенные;

7) передние средостенные.

Второй путь метастазирования рака легкого - распространение опухо­левых клеток по кровеносным сосудам (гематогенное) в различные отда­ленные органы, причем подобные метастазы являются весьма частыми (60%). По локализации отдаленные метастазы в органы распределяются сле­дующим образом: в печень 40-45%, в костную систему - 30%, в почки 15- 20%, надпочечники 13-15%, в поджелудочную железу 4-6%, в мозг 8-10%, в щитовидную железу 6-8%, в селезенку 5 %.

Отдаленные метастазы по своему клиническому течению могут про­текать по типу расстройств, свойственных поражению соответствующих органов (диабета, синдрома Иценко-Кушинга, аддисоновой болезни, неса­харного мочеизнурения, патологического перелома кости, механической желтухи и др.). Рак легкого по частоте метастазирования в кости скелета и мозга занимает первое место среди других первичных злокачественных опухолей. Поэтому, отдаленные метастазы проявляют себя клинически до­вольно быстро, и, как правило, больные нуждаются только в симптомати­ческом лечении.

ЛЕГКИЕ. TNM КЛАССИФИКАЦИЯ

Степень распространения опухоли группируется по стадиям и нахо­дится в прямой зависимости от размера опухоли, метастазов в лимфатичес­кие узлы и отдаленные органы. По раку легкого предложены многочислен­ные варианты классификации рака легкого по стадиям. В 1989 г. комитетом международного противоракового союза была принята совершенно новая классификация рака легкого.

Анатомические области и части:

1. Главный бронх.

2. Верхняя доля.

3. Средняя доля.

4. Нижняя доля.

Система TNM предусматривает применение двух классификаций:

1. Клиническая классификация TNM.

2. Постхирургическая, патогистологическая классификация - р TNM: (оценка данных производится после операции).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM

Т - первичная опухоль.

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли или она до­казана только наличием опухолевых клеток в мокроте, или промывных во­дах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоско­пии.

ТО - первичная опухоль не определяется.

Tis - прединвазивный рак (carcinoma in situ) .

ТІ - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная ле­гочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии прокисмаль- нее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения плавного бронха).

Т2 - опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или которая сопровождает­ся ателектазом доли или обструктивной пневмонией, распространяющейся

на корень легкого, но не захватывающей все легкое. По данным бронхоско­пии, проксимальный край опухоли располагается не менее чем на 2 см от карины.

ТЗ - опухоль любого размера непосредственно переходит на сосед­ние анатомические структуры: грудную стенку (включая опухоли верх­ней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард или опухоль, не доходящую до карины, (бифуркации трахей) менее чем на 2 см, но без вовлечения карины или опухоль с сопутствующим ателектазом, или об­структивной пневмонией всего легкого.

Т4 - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средо­стение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину или опухоль со злокачественным плевральным выпотом.

Примечание: 1.Необычные поверхностно распространяющиеся опу­холи любого размера, если их инфильтративный рост ограничен стен­кой бронха, при распространении на главный бронх классифицируются как Т1, 2. Большинство плевральных выпотов, сопутствующих раку легкого, выз­ваны опухолью. Однако имеются случаи, когда многократные цитологичес­кие исследования плевральной жидкости не верифицируют опухолевую природу выпота. Эти данные, наряду с клиническими, позволяют судить о неопухолевой природе выпота, и в этом случае наличие выпота не оказыва­ет влияние на классификацию Т.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

N - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз­лов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа­тических узлов.

N1 - имеется поражение перибронхиальных и (или) лимфатических уз­лов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное рас­пространение опухоли на лимфатические узлы.

N2 - поражены лимфатические узлы средостения на стороне пора­жения или бифуркационных лимфатических узлов.

N3 - имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне поражения надключичных лимфати­ческих узлов на той или на противоположной стороне поражения.

М - ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

МО - нет признаков отдаленных метастазов;

Ml - имеются отдаленные метастазы.

ГРУППИРОВКИ ПО СТАДИЯМ

Диагностика. Диагностика рака легкого основывается на клини­ческом, рентгенологическом, эндоскопическом и морфологическом ис­следованиях. 1. Клиническая диагностика специфических клинических признаков первичной опухоли легкого (бронха), так же как и специфи­ческих жалоб, не имеет. Тем не менее, рак легкого, за исключением случаев бессимптомного течения, может проявить себя наличием следующих при­знаков:

Кашель. Этот симптом возникает рефлекторно в самом начале разви­тия опухоли, наблюдается у 80-90 % больных, и, особенно, характерен для больных центральным раком легкого. Вначале кашель сухой, временами надсадный, беспокоит больных постоянно, хотя изменение положения тела может принести кратковременное облегчение. С прогрессированием опу­холи кашель становится более упорным, мучительным, не прекращается, беспокоит больных целый день и даже в ночное время. Позднее, с нараста­нием обтурации бронха и инфицированием кашель сопровождается выде­лением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. В этих случаях заболе­вание напоминает и протекает по типу острого абсцесса легкого с высоким подъемом температуры, сильного кашля и отхождения большого количе­стве мокроты (иногда зловонной).

Кровохарканье. Этот признак чаще наблюдается при центральной лока­лизации опухоли. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе. Даже незначительное наличие прожилок крови в мокроте настораживает больного и заставляет больного раньше обратиться к врачу, а последний должен серьезно подойти к оценке ситуации и предпринять необ­ходимые исследования для установления характера легочной патологии. По­явление прожилок крови в мокроте многие авторы считают признаком плос­коклеточного рака и свидетельством благоприятного прогноза. В то же время при разрушении опухолью крупных сосудов легкого могут наблюдаться про­фузные, иногда смертельные кровотечения, причем часто у тех больных, которые подвергаются лучевому лечению.

Одышка. Наблюдается у 30-40 % больных раком легкого и выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха: нарастание одышки зависит от объема выключенной из дыхания легочной ткани, присоедине­ния обтурационной пневмонии, циркуляторных нарушений смещения сре­достения. Резко усиливается одышка при обширных ателектазах, при значи­тельном скоплении эксудата в плевральной полости, сдавлении трахеи, порезе диафрагмального нерва и параличе диафрагмы, синдроме верхней полой вены, сдавлении основных стволов легочной артерии и циркуляторных на­рушениях, протекающих по типу легочно-сердечной недостаточности. Не­обходимо отметить, что выраженность одышки не всегда коррелирует со степенью распространения опухолевого процесса.

Боли в груди при раке легкого отмечают 60-65 % больных, причем характер и интенсивность болей на стороне поражения различны - от небольших неясных тупых болей при изъязвлении слизистой оболочки крупного бронха или расположенном вблизи главного бронха до упорных, не утихающих, мучительных болей при прорастании периферической опу­холью межреберных нервов, плечевого сплетения, ребер. Сильные загру- динные боли наблюдаются также при прорастании опухоли перикард, ди­афрагмы или диафрагмального нерва. Боли в груди чаще всего встречаются при центральных опухолях и при периферическом раке.

Температура. Ее повышение не указывает на наличие рака легкого, хотя этому симптому следует придавать значение в случаях, когда вслед­ствие основного заболевания, в процессе прогрессирования, возникают пневмониты и обтурационные пневмонии. Они являются почти постоян­ными признаками нарушения бронхиальной проходимости при централь­ных формах рака, часто сопровождаются субфебрильной температурой и ознобами.

Из других жалоб, сопутствующих раку легкого, следует отметить хри­пы, общую слабость, боли в костях и суставах, мышечные боли, озноб и другие. У больных раком легкого, как правило, перечисленные жалобы про­являются в различной последовательности или в виде разных сочетаний:

а) боли в груди, одышка, кашель, кровохарканье;

б) боли в груди, кашель, повышение температуры и другие сочетания.

Клиническая симптоматика рака легкого во многом определяется ло­кализацией опухоли, ее размерами, формой роста рака, характером мета­стазирования, особенно на ранних этапах развития новообразования реша­ющее значение имеет клинико-анатомическая форма опухоли.

Центральный рак. Для этой формы рака характерны следующие груп­пы клинических симптомов:

а) первичные или местные симптомы (кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди);

б) вторичные или поздние симптомы (сопутствующие бронхогенному раку осложнения воспалительной природы);

в) общие симптомы (общая слабость, утомляемость, снижение трудо­способности и др.), которые являются следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных ос­ложнений.

Периферический рак легкого. Эта форма рака вначале себя ничем не проявляет и поэтому клинически распознается довольно поздно, когда опу­холь начинает оказывать давление на соседние органы или прорастает в них. Среди клинических симптомов периферического рака следует отметить - боль в груди и одышку. Боль в груди наблюдается в 20-50 % случаях, причем врачи часто путают ее с межреберной невралгией, остеохондрозом позво­ночника и нередко лечат указанные заболевания применением физиотера­певтических процедур. Одышка наблюдается у 45-50 % больных, причем у большинства больных с поздними стадиями заболевания, когда отмечается сдавление опухолью анатомических структур средостения, особенно, круп­ных венозных стволов, бронхов и трахеи. Прорастание крупного бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы не являются ранними, как при центральном раке.

Периферический рак верхушки легкого (рак Пенкоста). Для этой формы рака легкого характерная клиническая симптоматика выявляется в случаях про­растания опухоли через купол плевры с поражением плечевого сплетения, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков, а также симпати­ческого нерва (боли в области плечевого сустава и плеча, прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья и синдром Горнера).

Методы клинического обследования рака легкого. В диагностике рака легкого существуют методы клинического обследования больных (анам­нез, наружный осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация). Среди них наи­большее значение имеет анамнез. От врача требуется умение точно опре­делить при внимательном расспросе время проявления каждого симптома и динамику их развития, которые отображают этапы роста опухоли, если учесть, что между появлением опухоли и началом ее клинического прояв­ления проходит 2-3 года. На основании жалоб больных, их дифференциа­ции, можно установить форму рака легкого. Например, наиболее постоян­ными жалобами больных центральным раком легкого являются: кашель, кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке, общая слабость.

Осмотр может выявить: нарушение ритма дыхания, степень одышки, вплоть до значительного напряжения вспомогательной мускулатуры шеи и груди, наличие «барабанных» пальцев, одутловатость лица, иктеричность склер, отеки шеи и верхних конечностей, расширение вен шеи, подкожных вен груди, проявление синдрома Горнера (западение глазного яблока, су­жение зрачка, глазной щели) и повышение потоотделения на больной сто­роне. Немаловажное значение имеет определение формы грудной клетки, втягивание межреберных промежутков при вдохе (при ателектазе) или вы­бухание их (при накоплении эксудата в плевральной полости).

Пальпация в диагностике рака легкого играет второстепенное значе­ние. Однако она иногда помогает выявлению увеличенных лимфатических узлов надключичной области (метастазов), установлению наличия локали­зованной болезненности, припухлости, сухости кожи, изменения голосо­вой вибрации грудной клетки (чаще ослабление)

Перкуссия как метод везикального обследования больного в диаг­ностике рака легкого является полезной. Благодаря перкуссии, умелости ее проведения, удается установить укорочение перкуторного звука из- за наличия ателектаза или обтурационной пневмонии, и чаще это укоро­чение проецируется на участки грудной клетки, расположенные над пе­редним сегментом верхней доли, верхним сегментом нижней доли, над II или III ребром спереди. Наличие тупости в задне-боковых отделах ниж­ней половины груди свидетельствует о скоплении эксудата в плевраль­ной полости.

Аускультация помогает выслушать локализованные, свистящие, влаж­ные, мелкопузырчатые, субкрепитирующие хрипы. Иногда выслушивается шум трения плевры при субплеврально расположенной опухоли и вторич­ных поражениях плевры.

Рентгенологическая диагностика. Рентгенологические методы ис­следования остаются пока основными в диагностике рака легкого, осо­бенно при его начальных формах. При центральном раке легкого про­водят рентгенологическое исследование, в том числе флюорографию:

1. Рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой);

2. Контрастное исследование пищевода - оценку состояния бифур­кационных лимфатических узлов;

3. Томо - (зоно) графию:

а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния трахеи, главных и промежуточных бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфатических узлов);

б) томографию корня легкого, в косых проекциях (получение изоб­ражения верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей) и в боковых проекциях (получение изображения промежуточных, нижнедолевых и сред­недолевых бронхов).

4. Компьютерная томография.

При периферическом раке легкого проводят:

1. Рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (пря­мой и боковой).

2. Контрастное исследование пищевода.

3. Томографию: стандартную в прямой проекции (в срезе бифуркации трахеи) и прицельную в прямой и (или) боковой проекциях (в срезе патоло­гической тени).

4. Компьютерную томографию.

Из данных рентгенологических методов исследования следует указать:

а) рентгеноскопия - изучение функциональных симптомов, подвижно­сти тени по отношению к другим органам и структурам;

б) суперэкспонированная рентгенография;

в) бронхография;

г) ангиография (ангиопневмография, селективная ангиография бронхиальных артерий);

д) диагностический пневмоторакс;

е) исследование скелета грудной клетки.

С помощью обычных рентгенологических методов исследования наи­более часто выявляются: наличие опухолевого узла в легочной ткани, ате­лектаз, обтурационная пневмония, увеличение бронхопульмональных, вер­хних трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов, смещение средостения, наличие междолевого и пристеночного плеврита, изменения в положении и подвижности диафрагмы, эксудата в плевраль­ной полости, воздушную и частично заполненную жидкостью полости в легком.

С помощью фронтальной и боковой томографии, бронхографии, су­первольтной рентгенографии определяются изменения контуров, ширины просвета, местоположения трахеи, бронхов, структура уплотнений легоч­ной ткани.

Наблюдаемые в легочной ткани при раке бронха рентгенологические изменения зависят от локализации и направления роста опухоли, ее разме­ров и величины просвета пораженного органа.

Рентгенологическая картина центрального рака легкого (бронха) ха­рактеризуется выявлением тени опухолевого узла, с полицикличностью и нечеткостью очертания, причем эту тень можно выявить в относительно ранних, неосложненных этапах развития заболевания, в основном на том- мограммах. Последняя позволяет установить размеры опухолевого узла, его форму, уточнить бронх, являющийся исходной точкой роста опухоли и определить степень его стеноза (Рис. 42, 43).

Поэтому при центральном раке легкого решающее значение имеет проявление бронхостеноза (признак ранний рецидивирующий пневмонит). Этот симптом встречается часто и протекает в течение 8-10 месяцев под диагнозом хронической неспецифической пневмонии, хронического брон­хита. Нарушение бронхиальной проходимости вследствие окклюзии или стеноза бронха опухолью (сегменторного или долевого) сопровождается явлением гиповентиляции и ателектаза. Рентгенологически эти симптомы выявляются у 30-40 % больных центральным раком легкого. Редко наблюда­ется полная обтурация главного бронха с тотальным ателектазом легкого и выраженным смещением средостения в сторону поражения на вдохе (по­ложительный симптом Гольцкнехт - Якобсона). Гиповентиляция и ателек­

таз достаточно отчетливо выявляются на обзорных рентгенограммах в пря­мой и боковой проекциях.

Рентгенологические симптомы стеноза бронха соответственно сегмен­тарным и долевым ветвям раньше развиваются при эндобронхиальном ро­сте опухоли. В зависимости от долевого поражения бронха происходят и соответствующие изменения формы и характера ателектаза при рентгено­логическом исследовании. Так, при поражении верхнедолевых бронхов тень опухолевого узла в прикорневой области, которая при наличии ателектаза сливается с тенью спавшейся доли, имеет чаще неровные контуры. При раке среднедолевого бронха происходит ампутация просвета. Ателектаз сред-

Рис. 43. Центральный рак левого легкого. Рентгенограмма: а-прямая проекция; б-бо- ковая проекция:

Рис. 44. Периферический рак левого лег­кого. Рентгенограммы: а-прямая проек­ция; б-томограмма

ней доли выявляется в виде треугольной тени, прилежащей основанием к средостению, а на боковых снимках к передней грудной стенке. При пора­жении нижнедолевого бронха опухолью происходит ателектаз нижней доли и уменьшение ее размера, она оттесняется от задней грудной стенки здоро­выми, компенсаторно расширенными участками легкого и располагается сзади и медиально в виде узкой тени, сливающейся с тенью сердца.

Рентгенологическая картина периферического рака легкого. При пе­риферическом раке легкого рентгенологическое исследование значительно более информативно, хотя диагностика этой формы рака представляет оп­ределенные трудности из-за схожести рентгенологических симптомов его и многих других заболеваний. Периферическая опухолевая тень на относи­тельно интактном легочном органе обычно имеет неправильную форму, однако по мере роста опухоли имеет тенденцию к сферичности, округлости образования. Томографическое изображение тени характеризуется поли­цикличностью и нечеткостью очертаний, «лучистостью» контура, неодно­родностью структуры. Лучистость неравномерная и ее выраженность за­висит от степени прорастания и сдавления кровеносных и лимфатических сосудов по окружности опухоли. Чаще периферический рак наблюдается в верхних долях легкого и нередко выявляется при рентгенологическом иссле­довании случайно при бессимптомности течения. Контуры выявляемой тени могут быть четкими и ровными, иногда они расплывчаты. Интенсивность тени зависит от размеров опухолевого узла. Для периферического рака бо­лее характерна средняя интенсивность тени и прямая зависимость ее от размеров опухоли (Рис. 44). При прорастании периферической опухолью грудной стенки и купола плевры на рентгенограммах могут быть зарегист­рированы признаки разрушения ребер и позвонков, а при распаде и абсце-

Рис. 45. Бронхогенный рак верхней доли левого легкого. Контрастная бронхогра­фия.

дировании возникают полостные формы, напоминающие толстостенную полость с нервной внутренней стенкой. Следует отметить, что ошибки в рентгенологической диагностике периферического рака легкого не являют­ся редкостью.

Томография -один из методов рентгенологического исследования лег­ких, который позволяет изучить состояние стенки трахеи и бронхов, устано­вить их смещение, выбухание внутренней стенки, неровность контуров, сужение, деформацию, наличие ампутации бронха на том или ином уров­не, полное отсутствие его просвета, дает представление о структуре опухо­ли в легочной ткани и др.

Бронхография - благодаря применению различных веществ (маслянные, водорастворимые и суспензии) производит контрастирование бронхов и тра­хеи. Этот метод позволяет получить более полное представление о состоянии бронхиального дерева и сократить сроки обследования больного. Введением контрастных веществ через катетер достигается как прицельное, так и избира­тельное изображение отдельных сегментарных ветвей. Проведение бронхогра­фии важно не только при центральной локализации, но и при сегментарных поражениях и патологических изменениях средней доли легкого (Рис. 45).

Эндоскопическая диагнос­тика. Эндоскопическая диагнос­тика осуществляется бронхологи­ческим исследованием с помощью специальных бронхос­копов и является одним из основ­ных видов исследования при ди­агностике рака легкого. В настоящее время широкое рас­пространение получили дыха­тельные бронхоскопы типа Фри- деля и бронхофиброскопы фирмы Шторц и Olympus (BF-B3,

BF-4C2/3C2); последние относят­ся к новому поколению волокон­но-оптической эндоскопической техники (Рис. 46). По сравнению с регидными бронхоскопами во­локнистые бронхофиброскопы менее травматичны, исследова­ние легко выполняется под мест­ной анестезией. Позволяет визу­ально исследовать трахею, плавные, долевые, сегментарные, субсегментарные и более мелкие

бронхи, увидеть непосредствтвенно опухоль и получить представление о ее распространенности, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов кор­ня легкого и средостения. Современная бронхофиброскопия дает возможность наряду с прямым осмотром бронхов получить материал для морфологическо­го подтверждения диагноза (цитологическая диагностика смыва) и установить гистологическую структуру опухоли (путем взятия биопсии). Проведение брон­хологического исследования у больных, у которых подозревается рак легкого, является обязательным, учитывая его преимущества и высокую диагностичес­кую способность (эффективность метода составляет 96-98 %) по сравнению с другими.

В настоящее время детально разработана эндоскопическая семиотика центрального и периферического рака легкого, на основании которой ставит­ся диагноз. Различают: прямые и косвенные анатомические признаки.

К прямым анатомическим признакам рака относят:

а) бугристые, папилломатозные, бесформенные опухолевые разра­стания различного размера, формы и цвета, с грибовидной, гранулематоз­ной и бугристой поверхностью;

б) различного вида инфильтраты слизистой оболочки, которые прояв­ляются в виде возвышения с гладкой, бугристой, шероховатой или ровной поверхностью;

в) сужение просвета бронха эксцентрического или концентрического характера с ригидностью стенок;

г) Триада Икеды: инфильтраты с расширением сосудов, патологичес­кое изменение слизистой оболочки, размытый рисунок хрящей.

Рис. 46. Бронхофиброскопы: a) OLYMPUS BF - 4С2 б) OLYMPUS BF-B3

Косвенными и анатомическими признаками рака являются многочис­ленные симптомы, вызванные давлением опухоли на бронх извне, прорас­тание в бронх опухоли или метастатических лимфатических узлов. Они сле­дующие:

а) седлообразная, уплощенная шпора бифуркации трахеи;

б) уплотнение стенок бронхов, определяемое инструментальной паль­пацией;

в) дислокация устьев сегментарных бронхов;

г) деформация и деструкция гребня межсегментарной и субсегмен­тарной шпоры;

д) стертость рисунка хрящевых колец;

е) рыхлая, отечная, с локальной гиперемией, легко кровоточащая сли­зистая оболочка;

ж) ограниченное расширение сосудов петлеобразного характера.

Для центрального рака бронхов более характерны прямые анатоми­ческие признаки, а для периферического - сочетание косвенных признаков. В любом случае бронхолог с целью верификации диагноза применяет раз­личные методики получения эксфолиативного материала: смывы с помо­щью специальной щетки (брош-биопсия) или губки (спонг-биопсия). Это не только повышает надежность цитологической диагностики, но и позво­ляет морфологически оценить состояние эпителия бронхов.

Компьютерная томография в диагностике рака легкого является од­ним из перспективных направлений. Компьютерная томография наиболее информативена при определении метастазов во внутригрудных лимфати­ческих узлах. Чувствительность метода составляет 30-100 %, специфичность 35-99 %. При этом методе наиболее часто определяется кроме первичного очага поражения также поражение метастазами претрахеальных, ретротра- хеальных, трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения (Goldstraw Petal; Nokata Hayama et al; Konigre et al и др.). Поражение метастазами лим­фатических узлов средостения при этом методе составляет 90 % (Polak К. J; Salaman V.). Однако необходимо отметить, при компьютерной томографии не всегда представляется возможным дифференцировать метастазы лим­фатических узлов от их гиперплазии, что ограничивает их возможности (Рис. 47,48,49,50,51)

Морфологическая диагностика. Морфологическая диагностика рака легкого осуществляется цитологическим исследованием мокроты, пункта­та, полученного при трансторакальной пункции, а также гистологическим исследованием биопсионного материала, взятого при бронхоскопии.

Цитологическое исследование мокроты является одним из первых ди­агностических мероприятий, применяемых у больных с различной патоло­гией легких. Для выявления раковых клеток, как правило, используют 4-5 кратные исследования (ежедневно или с промежутками в 1-2 дня). Для ана­лиза следует брать утреннюю порцию мокроты, откашливаемую больным натощак, и в течение 1-1,5 часа произвести исследование. Обнаружение опухолевых клеток при центральном расположении рака в легких возмож­но, по литературным данным, у 50-88 % больных, а при периферическом раке - до 60 %. Результативность цитологической диагностики возрастает

Рис. 47. Центральный рак левого легкого. Компьютерная томограмма средостения.

Рис. 48. Центральный рак нижней доли левого легкого. Метастаз в лим­фоузлы. Компьютерная томограмма.

Рис. 49. Центральный бронхо­генный рак левого легкого. Метастаз в лимфоузлы средо­стения. Комп, томограмма.

Рис. 50. Периферический рак легкого. Ком­пьютерная томограмма.

при исследовании материала, полученного в процессе бронхоскопии; при центральном раке до 94 %, а при периферическом - до 80 %. Эффективность цитологической диагностики в значительной степени зависит не только от материала исследования, но и от опытности цитологов. Их роль особенно ощутима при цитологической диагностике ранних стадий центрального рака легкого. Достоинством цитологической диагностики является также то, что ее можно провести амбулаторно, и в этих случаях только исследование мок­роты позволяет еще в самом начале болезни, до применения бронхоскопии, установить морфологический диагноз. Эффективным методом морфоло­гической верификации периферического рака легкого является трансторо- кальная пункция. По этому методу цитологическое исследование пунктата

позволяет установить правильный ди­агноз при опухолях диаметром до 3 см, что играет важную роль в ранней ди­агностике рака легкого. Показаниями к применению трансторокальной пун­кции являются: 1) округлое образова­ние в любой зоне легкого; 2) подозре­ние на метастаз в легком после лечения опухолей других локализаций; 3) мно­жественные внутрилегочные шаровид­ные тени.

Рис. 51. Периферический рак легкого, ателектаз нижней доли. Компьютерная томограмма.

Методика трансторокальной пун­кции. Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина инфильтрируют кожу, мягкие ткани и костальную плев­ру. Пункционную иглу с мандреном (заранее в горизонтальном положении под рентгенологическим контролем отмечают точку для пункции) проводят через ткани грудной стенки, затем далее в новообразование, при этом кончик иглы проверяют в двух взаимно перпендикулярных проекциях под контролем рентгеноскопии. Мандрен из­влекают, к игле присоединяют шприц, производят аспирацию из очага по­ражения с одновременным вращением иглы. Иглу извлекают, содержимое канала выдувают на предметное стекло, делают тонкие мазки, которые, по высыхании, окрашивают и исследуют под микроскопом.

Эффективность трансторокальной пункции в цитологической диагно­стике рака легкого составляет до 80-85 % и позволяет проведение этого ме­тода при больших по размеру опухолях.

Радионуклидная диагностика. В качестве радионуклидной диагности­ки в онкопульмонологии в основном применяют: 1) радиопневмоногра- фию с ІЗЗХе; 2) сканирование легких с макроагрегатами альбумина сыво­ротки крови человека, мечеными 131J; 3) сканирование с 67Са- цитратом, 99Тс, 57Со-блеомицином и др.

Возможности радионуклидной диагностики большие и перспективные. Этот метод позволяет диагностировать не только злокачественную опухоль, но и выявить распространенность патологических изменений в легких, оце­нить функциональную операбельность при хирургическом лечении боль­ных раком легкого, определить функциональные последствия хирургичес­кого лечения больных раком легкого.

Сцинтиграфию с галлием - 67Са-цитратом (метод введен в клинику А. Edwards и В Hayes в 1969 г.) и 57Со-блеомицином (метод введен в клинику в 1971 г. L. Renault с соавт.) производят через 48-24 ч. соответственно после внутривенного введения 2,5 - 4 м Ки препаратов. Многие авторы использу-

ют сцинтографию для обнаружения эпителиальных злокачественных опу­холей легких и дифференциальной диагностики. Чувствительность метода при раке легкого колеблется; для 67Са-цитрата - от 54 до 98 %, специфич­ность - от 59 100 %, точность от 89-95 %; для 57Со - блеомицина - чувстви­тельность составляет от 92-98 %, специфичность - 87-97 %. Сцинтиграфия 57Со-блеомицином, по мнению исследователей, более информативна, чем сцинтиграфия с 67Ga - цитратом.

Чувствительность метода сцинтиграфии в значительной степени зави­сит от размеров периферического рака легкого. Так, при опухоли, соответ­ствующей ТІ (до 3 см) она ранялась 60 %, Т2 (3,1 - 6 см) - 91,3 % и ТЗ (более 6 см) - 100 % (Обухов Н. В. и др.).

Использование в последние годы компьютерной томографии (КТ), осо­бенно эмиссионной позитронной КТ, томосцинтиграфия являются перс­пективными направлениями развития радионуклидной диагностики рака легкого.

Диагностическая торакотомия является последней процедурой в слу­чаях неясного диагноза, когда подозрение на рак клинически обосновано, но не имеется достоверных рентгенологических, морфологических и дру­гих доказательств правильности диагноза. Одним словом, диагностическая торакотомия показана во всех случаях неясного диагноза, когда другие ме­тоды не дают однозначного ответа на установление рака легкого.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика рака легкого представляет определенные трудности из-за наличия сходных по клинической и рентгенологической картине признаков среди встречаю­щегося большого количества заболеваний легких (саркома, метастатичес­кие и доброкачественные опухоли, кисты, хронические пневмонии, острые и хронические легочные нагноения, различные формы легочного туберку­леза), плевры, грудной стенки и средостения. Разнообразие симптомов, ко­торыми проявляют себя различные формы рака легкого, их неспецифич- ность и многообразие сочетания часто становятся причиной диагностических ошибок. Особенно эти ошибки часто повторяются, когда вторичные воспалительные явления, вызванные опухолевым процессом, принимаются за истинный воспалительный процесс туберкулезной и не­специфической природы. Причинами диагностических ошибок могут быть:

1) атипичное течение заболевания; 2) недостаточное знание врачами кли­нических проявлений рака легкого и других его патологий; 3) переоценка отдельных симптомов, неправильная оценка данных различных видов об­следования; 4) недостаточное использование существующих методов диаг­ностики и другие.

В таблице № 9 приведена дифференциация рака легкого с другими пато­логиями этого органа по клиническим и рентгенологическим признакам.

Помимо вышеуказанных заболеваний, которые часто встречаются, цен­тральный рак бронха (легкого) приходится дифференцировать с различны- 246

Таблица 9

ми опухолевыми и метастатическими процессами в средостении - лимфог­ранулематоз, лимфа - и ретикулосаркома, опухоли вилочковой железы (ти- момы), саркоидоз Бень-Бека-Шаумана, загрудинный зоб, а также метастазы семиномы, опухолей ретикулярного аппарата и костей. Среди перечислен­ных опухолей следует отметить лимфоретикулярные опухоли (лимфогра­нулематоз, лимфа - и ретикулосаркоми), которые, как правило, встречают­ся в молодом возрасте и клинически себя проявляют в виде субфебрильной температуры, иногда кожного зуда, бледности, увеличения периферичес­ких лимфатических узлов. Биопсия этих узлов помогает установить пра­вильный диагноз.

Из других заболеваний средостения следует упомянуть нейриномы, терато-дермоидные кисты, целомические кисты перикарда, бронхо - и энте­рогенные кисты, аневризму аорты. Нередко периферический рак бронха приходится дифференцировать от туберкулемы, осумкованного воспали­тельного очага, хондромы, гамартомы, бронхогенной кисты, плазмоцито­мы, а также перибронхиально располагающейся липомы, нейриномы, фиб­ромы, периферической аденомы, лейомиомы, остеомы, гемангиомы, а также сходные с ним локализованные формы лимфогранулематоза, лим- фосаркомы и болезни Брилла - Симерса (крупнофолликулярная лимфоде- нома).

Лечение. При планировании радикальных программ воздействия на первичный опухолевый очаг и зоны регионарного метастазирования исхо­дят из применяемого лечения рака легкого - хирургическое вмешательство, лучевая терапия и их комбинация или сочетание хирургического метода с методом лекарственной терапии, или сочетание лучевой терапии с проти­воопухолевыми химиопрепаратами. Проводится также паллиативная тера­пия, где лучевое лечение по паллиативной программе сочетается с химио­терапией. Наконец, в настоящее время проходит клиническую апробацию иммунотерапия, особенно в сочетании с другими методами противоопу­холевого воздействия.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение показано боль­ным с I и II стадиями заболевания, причем, по данным литературы, радикальное лечение возможно выполнить лишь у 10-15 % больных. В связи с запущенностью процесса инкурабельными оказываются 40-45 % больных, нельзя провести операцию из-за большого риска ее по сово­купности отягчающих обстоятельств у 25 % больных, отказываются от хирургического лечения 15 % больных. Низкий процент операбельности рака легкого оказывает значительное влияние на выживаемость больных в отдаленные периоды, ограничивает возможности хирургического ме­тода лечения данного заболевания, несмотря на то, что этот метод оста­ется пока единственным методом излечения больного. Тем не менее возможности хирургического метода можно расширить путем улучше­ния ранней диагностики, активного выявления рака среди относительно здорового населения, снижения процента отказа больных от операции, повышения показаний к операции у лиц с отягчающими обстоятельства­ми, повышения опытности хирургов, оперирующих на грудной клетке. Любой больной с диагносцированным раком легкого должен рассмат­риваться как возможный обьект для хирургического лечения. Однако в силу распространенности процесса имеются определенные противопо­казания к хирургическому лечению, и не подлежат операции следующие категории больных:

1) в органах и с метастазами в периферические лимфатические узлы, доказанными при биопсии;

2) с метастазами в лимфатические узлы в средостении или прораста­нии опухоли в средостении: стенки сердца, крупных сосудов, распростра­нение опухоли по легочной артерии и вене на перикард, диссеминация опу­холи по плевре;

3) с наличием экссудативного плеврита;

4) с прорастанием на большом протяжении опухоли в грудную стенку, диафрагму, позвоночник;

5) с распространением опухоли по главному бронху до бифуркации трахеи и инфильтрацией ее стенок;

6) с наличием отдаленных метастазов.

Больные раком легкого не подлежат оперативному лечению также по наличию отягащающих обстоятельств:

1) с тяжелым общим состоянием (кахексия);

2) с выраженной легочной и сердечно - сосудистой недостаточностью (низкие функциональные показатели органов дыхания, резкие нарушения коронарного кровообращения, поздние стадии гипертонической болезни, инфаркт миокарда);

3) с выраженной печеночно-почечной недостаточностью;

4) с выраженной формой диабета;

5) старческий возраст.

Для определения показаний к операции при раке легкого необходима совместная работа хирурга, анестезиолога и специалиста по функциональ­ной диагностике.

Это продиктовано тем, что оперативное вмешательство на легком вызывает значительные функциональные изменения во всех жизненно важных системах. Поэтому самым важным в функциональном доопе­рационном обследовании больных является изучение функции внешне­го дыхания. Это позволяет выяснить компенсаторные возможности здо­рового и больного легкого, степень компенсации при сопутствующих заболеваниях и риск операции. Кроме того, правильная оценка внешне­го дыхания (газообмена) и сердечно-сосудистой системы позволяет ста­вить показания к операции и вести коррекцию в до- и послеоперацион­ном периодах.

Основным видом операции при раке легкого в случаях возможности проведения радикального оперативного вмешательства является пневмо- эктомия (удаление легкого) или удаление одной или двух долей легкого(ло- бэктомия). В отдельных случаях возможна паллиативная лобэктомия с пос­ледующей лучевой терапией.

Объем оперативного вмешательства на легком зависит от:

1. Локализации опухоли - при центральном раке производят пневмо- эктомию, при периферическом раке - лобэктомию;

2. Наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах;

3. Морфологического строения опухоли; при дифференцированном раке можно ограничиваться лобэктомией, а при мало- или недифферен­цированном раке - удалением всего легкого, что связано при этих формах более частым и бурным метастазированием в регионарные лимфатичес­кие узлы.

Удаление или резекцию легкого можно выполнить из переднебоково­го и заднебокового доступов. Наиболее часто применяются два первых доступы - по третьему-четвертому межреберью без пересечения реберных хрящей. Переднебоковое и боковые доступы являются наиболее удобными положениями для введения наркоза и вентиляции легких, создают возмож­ности для широкого доступа к корню легкого и основным магистралям

лимфооттока, выделению и обработке сосудов и культи бронха, широко раскрыть средостение.

После радикальной операции (пневмоэктомия, лобэктомия) около 30-40 % больных живут 5 лет. В настоящее время общепризнанным крите­рием выживаемости больных раком легкого после радикальных опера­ций, основными факторами, влияющими на продолжительность жизни, являются распространенность и гистологическая форма опухоли (М.Н.Давыдов с соавт., 1996 г.). На большом клиническом материале (более 1000 оперированных), обобщив анализ полученных отдаленных ре­зультатов хирургического лечения, авторы установили их стойкую зави­симость от распространенности злокачественного процесса: наиболее благоприятные цифры 3-х- и 5-летней продолжительности жизни полу­чены при Т1-2 N0 МО - 53,2 и 33,5% соответственно; метастатическое поражение внутригрудных лимфоузлов при аналогичном значении сим­вола Т (Т1-2 N1-2 Мо) приводит к ухудшению результатов, особенно 3- летних (31,2%) и менее 5-летних (25 %). Совокупностная оценка показа­телей распространенности опухоли и гистологического варианта свидетельствует о близких 3-х-и 5-летних результатах при T1-2N0 МО и Т1-2 N1-2 МО.

Лучевая терапия. Малый процент операбельных случаев рака легкого ограничивает возможности хирургического метода лечения и имеет значи­тельно более широкие показания к проведению лучевой терапии. Более перспективен во всех операбельных случаях центральной и периферичес­кой форм рака легкого комбинированный метод, включающий предопе­рационную лучевую терапию и радикальную операцию. Установлено, что предоперационное облучение увеличивает возможность проведения ра­дикальной операции на 10-15 % и настолько же повышает 5-летнюю выжи­ваемость.

Предоперационное облучение первичной опухоли и региональных метастазов проводят с двух фигурных полей (спереди и сзади) ежедневно, с очаговой дозой 4 Гр., в надключичной впадине. 3 Гр., с общей дозой 20 Гр. Операция производится не позднее чем через 2-3 дня после окончания лучевой терапии. Послеоперационную лучевую терапию проводят во всех иноперабельных случаях рака легкого, а также у больных, отказавшихся от операции или имеющих противопоказания к хирургическому вмешатель­ству.

Лучевая терапия показана как самостоятельный метод при инопера- бельном раке легкого в зависимости от распространения опухолевого про­цесса или состояния внутренних органов. Проведение лучевой терапии противопоказано больным:

1) с глубокой старостью;

2) с кавернозной и экссудативной формой туберкулеза легкого;

3) с кахексией;

4) с отдаленными метастазами;

5) склонностью к обильным кровотечениям;

6) с распадом опухоли и признаками кровохарканья;

7) снижения функции внешнего дыхания и пневмосклероза здорового легкого.

Лучевая терапия может быть проведена по радикальной и паллиатив­ной программе. Радикальная программа показана при удовлетворитель­ном общем состоянии, отсутствии распада, ателектаза, выпота, отдален­ных метастазов. Паллиативная программа лучевой терапии проводится у больных с ателектазом, метастазами в надключичную область, у ослаб­ленных длительно температурящих, с выпотом в плевральную область, при рецидивах после хирургического лечения.

Кроме основного патологического очага облучению подлежат пара- трахеальные лимфатические узлы, узлы корня легкого и средостения, а также все те области, где опухоль мота иметь тесный контакт с окружаю­щими тканями. Как правило, облучение проводят с двух фигурных полей- переднего - и заднего, как и при предоперационном облучении. Общая доза в зоне составляет не более 45 Гр. в течение 6-7 недель, а разовая не выше 1,7-1,8 Гр. После нерадикальной операции общая доза может быть увеличена до 60 гр. при условии уменьшения поля после дозы 45 Гр. При удовлетворительном состоянии больного, общую очаговую дозу в области первичной опухоли можно довести до 50 Гр., а в области лимфатических узлов средостения - 40-45 Гр. У ослабленных больных и больных с температурой в область первичной опухоли подводят общую дозу в 30- 40гр, а на метастатические лимфатические узлы с общей дозой 40-50 Гр. В случаях повышения температуры лучевую терапию прекращают и про­должают только после ее снижения.

Химиотерапия. Этот метод терапии рака легкого применяют как компонент комбинированного лечения в пред - и послеоперационном периодах или до и после лучевого лечения. Противопоказаниями к химиотерапии являются: истощение больного, выраженная опухолевая или гнойная интоксикация; распад опухоли, сопровождающийся значи­тельным кровохарканьем; выраженное патологическое изменение пече­ни, почек, сердечно-сосудистой системы; низкий показатель содержания в крови лейкоцитов (менее 3*10⁹ л), тромбоцитов (менее 12*10⁹л).

В клинической практике для лечения рака легкого успешно приме­няют ряд противоопухолевых препаратов: циклофосфан, винкристин, ме­тотрексат, цисплатин, адриамицин, нитрозомитилмочевину и др. Эти пре­параты входят в состав схем: CAP, МСМ, CAMP, МАР (при плоскоклеточном раке); CMC, COMB, ВАСО, МАСС, CAV и СМС (при мелкоклеточном раке) и др. За последнее время стали широко использовать химиопрепараты с включением доксорубицина, см. схему ниже.

СХЕМА ПРИЕМА ПОЛНЫХ ДОЗ НЕСКОЛЬКИХ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, СОДЕРЖАЩИХ ДОКСОРУБИЦИН (Т. Р. MILLER) У БОЛЬНЫХ РАКОМ

ЛЕГКОГО