<<
>>

РАК ПЕЧЕНИ

В клинической практике в основном наблюдаются две формы злокаче­ственных опухолей печени:

1) Первичный рак печени. Здесь опухолевый процесс непосредствен­но разрушает паренхиму печени.

2) Вторичный рак печени (метастатический).При этой форме первич­ный очаг опухоли локализуется в других органах, в печени выявляются толь­ко их метастазы.

В зависимости от гистологической структуры выделяют также два вида опухолей печени:

1) Опухоли, развивающиеся из печеночных клеток (гепатома);

2) Опухоли, развивающиеся из клеток желчных протоков (холангиома).

Оба эти вида злокачественных опухолей печени объединяются под

названием «рак печени». Очень редко встречаются саркома и меланома печени.

По данным японских авторов, среди злокачественных опухолей печени 93% составляет гепатоцеллюлярный рак,5%-холанкиоцеллюлярный рак и только 2%-другие гистологические формы рака.

По данным различных авторов, среди всех форм рака первичный рак печени составляет 1-3%.

Первичный рак печени у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Первичным раком печени чаще страдают люди в возрасте 50-60 лет. Однако в литературе встречаются описания первичного рака печени у детей и подростков.

Риск и профилактика. В возникновении первичного рака печени, в первую очередь, из этиологических факторов следует указать на цирроз печени. Рак обычно развивается не в нормальной печеночной ткани, а в цирротически измененной (А.И.Абрикосов).

В настоящее время установлено, что цирроз печени создает благопри­ятный фон для развития первичного рака печени. Среди этиологических факторов, имеющих отношение к возникновению рака печени, следует ука­

зать следующие формы цирроза печени: портальный цирроз, цирроз Мал­лори и цирроз, вызванный гемохроматозом.

Алкоголизм также следует рассматривать как предрасполагающий фак­тор в развитии рака печени.

При тщательном собирании анамнеза почти всегда можно установить наличие в прошлом таких заболеваний, как хронический гепатит, хроничес­кий холецистит; реже в анамнезе встречаются повторные травмы печени, контакт с гепатотропными ядами, сифилис.

У ряда больных причиной первичного рака печени следует считать прежде всего алиментарные факторы (бедная витаминами и полноценны­ми белками пища), паразитарные заболевания (описторхоз), а также харак­тер профессии.

В профилактике рака печени следует указать, прежде всего: лечение хронических гепатитов, борьба с алкоголизмом и паразитарными инвазия­ми, соблюдение правильного и полноценного режима питания. Все эти ме­роприятия направлены, в первую очередь, на профилактику развития цир­роза печени, а значит и профилактику первичного рака печени.

Доброкачественные опухоли печени. Из доброкачественных опухолей печени, которые наиболее часто встречаются, следует выделить ангиомы и аденомы.

Ангиомы - сосудистые опухоли печени. Различают ангиомы старчес­кого возраста и врожденные ангиомы. Ангиомы старческого возраста кли­нически себя мало чем проявляют, бывают множественными и случайно обнаруживаются при операциях на органах брюшной полости или же на вскрытии.

Врожденные ангиомы встречаются в любом возрасте, могут достичь больших размеров и, оказывая давление на прилежащие органы, вызывают нарушение их функции. В зависимости от структуры и макроскопического строения различают кавернозную ангиому, гемангиому и каверному. Дос­тигая больших размеров, ангиомы клинически проявляют себя чувством тяжести в эпигастральной области и общей слабостью. Пальпаторно опре­деляется большая бугристая опухоль, плотноватой консистенции, безболез­ненная, исходящая чаще из левой доли печени или из края правой доли. Ангиомы могут самопроизвольно разрываться и быть источником крово­течения.

Диагностика гемангиом печени представляет определенные трудно­сти. Однако в условиях специализированного отделения диагностические ошибки сводятся к минимуму. Важное значение в постановке правильного диагноза имеют УЗИ, рентгеновская компьютерная томография и лапарос­копия.

Лечение ангиом хирургическое и заключается в резекции доли печени. При неудалимых гемангиомах печени рекомендуют оментогепатопексию с последующей рентгентерапией.

Аденома печени возникает из печеночных клеток и из клеток желчных ходов.

Различают одиночные и множественные узлы аденом. Они отграни­чены от ткани печени капсулой. В большом аденоматозном узле могут об­разовываться полости (цистаденомы).

Аденомы, также как и ангиомы, увеличиваясь в размере, могут ока­зать давление на окружающие органы и нарушить их функции. Аденомы имеют шаровидную, гладкую поверхность.

Лечение аденом хирургическое и заключается в резекции доли печени вместе с аденомой.

Патологическая анатомия первичного рака печени. Первичный рак печени может развиваться из печеночных клеток (гепатома) и из клеток желчных протоков (холангиома). Их объединяют под общим названием - рак печени. Другие формы злокачественных новообразований печени (сар­кома, меланома) встречаются очень редко.

Злокачественная гепатома (carcinoma hepatocellulare) возникает в пе­чени одновременно в виде множественных узлов (мульти-центрический рост), причем чаще в цирротически измененной печени. Макроскопичес­ки мультицитрические формы имеют различную величину (от булавочной головки до ореха и больше), желтовато-зеленого цвета.

В отдельных случаях рак из печеночных клеток растет чаще в область ворот печени в виде одного округлого образования, достигая больших раз­меров (массивный рак), четко отграниченного от соседних тканей. Макро­скопически опухоль имеет цвет серовато-белый или светло-желтый или тем­но-зеленый.

Рак, возникающий из эпителия желчных ходов печени (carcinoma cholangiocellulare), чаще развивается уницентрично, преимущественно в правой доли печени (А.И.Абрикосов). Обычно образуется крупный узел, который дает внутриорганные (в самой печени) множественные мелкие метастазы,по консистенции мягкие, имеющие желтовато-серый цвет, в цен­тре содержат очаги некроза и кровоизлияний (В.А.Шаак и А.П.Шанин) .По гистологическому строению опухоль относится к аденокарциномам, иног­да к слизистому раку.

Значительно реже встречается диффузная раковая инфильтрация пе­чени (рак желчных ходов растет по типу скирра), и орган становится похож на цирротическую (раковый цирроз -cirrhosis carcinomatosa) или на дольча­тую (раковая дольчатая печень).

Дооперационная клиническая диагностика рака желчного пузыря представляет значительные трудности. Зачастую это связано с тем, что рак желчного пузыря маскируется сходными клиническими проявлениями желчекаменной болезни. В настоящее время последняя признается наи­более значимым фактором риска возникновения рака желчного пузыря, особенно у больных с клиническими проявлениями холелитиаза. Особую

трудность для дооперационной диагностики представляет желтушная фор­ма рака желчного пузыря, развивающаяся на фоне осложненной желче­каменной болезни. Анализ большого клинического материала позволяет исследователям выделить две группы симптомов в течении рака желчно­го пузыря: рак желчного пузыря, протекающий с клиникой острого холе­цистита, и рак желчного пузыря с клиникой холестатической желтухи с клиническими и биохимическими показателями обструктивной формы (А.М. Шулутко, Т.Г. Кобулашвили, 1996). Необходимо отметить, что значи­тельные трудности в дооперационной диагностике рака желчного пузыря способствуют запусканию и прогрессированию болезни. Поэтому у по­давляющего большинства больных (80-85%) раком желчного пузыря в жел­тушной стадии во время операции опухоли бывают нерезектабельными и свидетельствуют о далеко зашедшем процессе заболевания.

Рак печени дает метастазы в печень, в регионарные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы могут наблюдаться в легкие, мозг, кости и др.

ПЕЧЕНЬ

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ И ЧАСТИ

1) Печень.

2) Внутрипеченочные желчные протоки.

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот печени.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т - первичная опухоль.

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО - первичная опухоль не определяется.

Т1 - солитарная опухоль до 2-х см в наибольшем измерении без инва­зии сосудов.

Т2 - солитарная опухоль до 2-х см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли,ограниченные одной долей до 2-х см в наибольшем измерении без инвазии сосудов, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов.

ТЗ - солитарная опухоль до 2-х см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли, ограниченные одной долей любого размера, более 2-х см в наибольшем измерении с-или безсосудистой инва­зией.

Т4 - множественные опухоли в обеих долях или опухоль, поражающая основную ветвь портальной или печеночной вены (проецируемая между ложем желчного пузыря и нижней полой веной, подразделяют печень на две доли).

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз­лов.

N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфати­ческих узлов.

N1 в регионарных лимфатических узлах имеются метастазы.

М-ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

MX недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО нет признаков отдаленных метастазов.

Ml имеются отдаленные метастазы.

pTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

pTPN рМ категории соответствуют T,N,M категории.

G-ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА

Gx-степень дифференцировки не может быть установлена.

GI-высокая степень дифференцировки.

С2-средняя степень дифференцировки.

СЗ-низкая степень дифференцировки.

С4-недифференцированные опухоли.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Стадия 1 Т1 N0 МО
Стадия 2 Т2 N0 МО
Стадия 3 ТІ N1 МО
Т2 N1 МО
ТЗ NO,N1 МО
Стадия 4А Т4 любая N МО
Стадия 4Б любая Т любая N Ml

Диагностика.

Для диагностики рака печени клиницист располагает до­статочным арсеналом методов исследования (рентгеноскопия, лапароско­пия, пункционная биопсия, рентгеноангиография, портогепатография, ра­

диоизотопное сканирование, ультразвуковое исследование). Однако поми­мо них первостепенно важным является хорошее знание клинических про­явлений заболевания и применение объективных методов исследования боль­ного со стороны врача, так как многие из перечисленных методов исследования представляется возможным проводить только в технически хорошо оснащенных клиниках.

Клиника. Необходимо отметить, что начальные признаки болезни или отсутствуют или выражены мало. Однако со временем первые признаки характеризуются функциональными расстройствами пищеварения - поте­рей аппетита, веса, тошнотой, периодическими рвотами, чередованием за­поров и поносов, болями в животе, болезненностью и увеличением пече­ни. С прогрессированием процесса присоединяются: анемия, желтуха, асцит, расширение поверхностных вен живота, отеки ног, кровавая рвота. Указанные последние симптомы являются следствием цирроза печени, ко­торый зачастую предшествует раку печени.

Желтуха при первичном раке печени наблюдается в около 40% случа­ев, когда опухоль сдавливает внепеченочные желчные ходы и в случаях диф­фузных форм рака.

Асцит и отек нижних конечностей является результатом застоя в пор­тальной системе из-за ее сдавления опухолью, чаще у ворот печени. У боль­шинства больных рак печени имеет вышеописанную типичную клиничес­кую картину. Однако рак печени протекает в отдельных случаях атипично и клинические симптомы маскируются под другие заболевания. Например, первичный рак печени вначале протекает с клинической картиной, сходной с циррозом печени (циррозоподобная форма) .И только с прогрессирова­нием злокачественного процесса происходит быстрое прогрессивное уве­личение печени, резко ухудшается общее состояние больного и в течение 1- 3-х месяцев больной погибает. Аналогичное сходство клинического течения первичного рака печени наблюдается при абсцессе печени: быстро расту­щая опухоль сопровождается высокой температурой и резкой болезненно­стью при пальпации увеличенной печени. Однако отличительными призна­ками абсцесса являются: сильные боли в области печени, высокая характерная температура, лейкоцитоз в периферической крови.

Как видно из описанного, симптомы первичного рака печени разно­образны и встречаются в различных сочетаниях. Большую помощь в поста­новке диагноза может оказать проводимая врачом тщательная перкуссия и пальпация живота, которые позволяют иметь определенное представление об увеличении печени, ее консистенции, гладкости или бугристости ее по­верхности, наличии опухоли. При раке печень увеличена, консистенция де­ревянистая, плотная, при узловых формах рака поверхность печени бугри­стая, при диффузной форме рака поверхность печени гладкая, ровная. При осмотре и пальпации можно наблюдать явление асцита живота, увеличение последнего в размере, наличие увеличенных подкожных вен живота.

Рентгенологическое исследование. В диагнозе опухолей печени важ­ное место занимает рентгенологическое исследование легких, пищевода, желудочно-кишечного тракта. Выявление изменения в этих органах могут помочь в определении первичности или вторичности (метастатического) поражения печени.

Кроме этого, рентгеноскопия в положении больного стоя позволяет увидеть характерное для рака печени высокое стояние правого купола ди­афрагмы. Контуры верхней и наружной поверхности печени становятся лучше видимыми при искусственном пневмоперитонеуме. Значительное место в диагностике опухоли печени занимает рентгеноангиография с по­мощью контрастных веществ (кардиораст, диодон, диодраст). Для этих це­лей используются артерии печени или вены портальной системы (порто- графия).

Лапароскопия (перитоноскопия) является одним из важных методов исследования при подозрении на рак печени. Аппарат позволяет визуально установить состояние поверхности печени, наличие одного или множествен­ных узлов в печени, выяснить первичность рака или метастазы рака из дру­гих органов. (Рис.69. См. цветную вкладку).

Радиоизотопное сканирование печени остается одним из важных ме­тодов в диагностике заболеваний этого органа. Гепатосканирование осно­вано на избирательном поглощении клетками печени меченных радиоак­тивных соединений-бенгаль-роз J131, коллоидный раствор золота (Аи198). Гепатосканирование позволяет установить топографию пенсии, ее разме­ры, распределение функционирующей паренхимы. У больных со злокаче­ственными и доброкачественными опухолями, кист, абсцессов и других образований в печени на скенограмме выявляются дефекты накопления изотопа (немые, холодные зоны), четкость которых зависит от глубины зале­гания и размеров патологического очага.

Компьютерная томография. В последнее время в диагностике опухо­лей печени по принципу радиоизотопной диагностики важное место зани­мает компьютерная томография. При первичном раке печени она выявляет образования размером 5-6 см и более. На томограмме видны один или два плотных узла (Рис. 70, 71).

Ультразвуковое исследование является в настоящее время одним из удобных, значительно менее сложных, быстрых методов диагностики пер­вичного и метастатического поражения печени раком. Оно приобретает еще большую ценность при сочетании применения с другими методами исследования в диагностике поражения печени. (Рис 72).

Пункционная биопсия печени. Она производится в стационаре в основном под контролем перитонескопа и представляет большую ценность не только в установлении истинного характера патологии печени, но и по­зволяет гистологически отличить первичный рак печени от метастатичес­кого. В то же время самым надежным является исследование биопсийного

Рис. 70. Первичный рак печени. Ком­пьютерная томограмма.

Рис.71. Солитарный метастаз пече­ни. Компьютерная томограмма.

материала, взятого путем непосредственного иссечения из патологическо­го участка при лапаротомии.

Диагностическую ценность представляет также метод цитологическо­го исследования аспирационного дуоденального содержимого при раке печени, желчных протоков и раке поджелужочной железы.

Дифференциальная диагностика. Первичный рак печени следует диф­ференцировать, прежде всего, от цирроза печени, эхинококковой кисты, абсцесса печени и специфических хронических воспалительных процес­сов. По мнению А.И. Абрикосова, рак в печени развивается не в нормаль­ной печеночной ткани, а в цирротически измененной. Существуют различ­ные точки зрения по вопросу о взаимоотношении между циррозом и первичным раком печени: 1.цирроз

может предшествовать развитию злокачественного процесса;2.цир­роз может сопутствовать ему, воз­никнув вследствие повреждения органа, вызванного злокачествен­ным превращением; 3.цирроз мо­жет развиваться вследствие измене­ний в печени.

Сходство клинических картин цирроза и первичного рака пече­ни ставит в затруднение врача, осо­бенно, в начальных этапах разви­тия болезней. Однако в пользу первичной злокачественной опу­холи печени говорит наличие уве­личенной бугристой печени, быс­

трое нарастание клинических Рис. 72. Первичный рак печени. Уль­тразвуковое исследование.

признаков болезни - желтушность, адинамия, асцит, отечность, анемиза- ция, резкое похудание.

Известно, что эхинококк у человека встречается в двух формах: кистоз­ный эхинококк (Echinococcus hydotidosus) и альвелярный эхинококк (Echinococcus alveolaris).

Кистозный эхинококк может существовать годами и не давать никаких симптомов. Клинические проявления начинаются тогда, когда эхинококко­вая киста достигает больших размеров и оказывает давление на соседние органы и ткани. Появляется выпячивание в правом подреберье или в эпига- стрии. В отличие от рака печени при эхинококковой кисте, независимо от ее размеров и клинических проявлений, общее состояние больного все время остается хорошим. При эхинококке печени наблюдается выраженная эози- нофилия в крови.

С целью верификации диагноза внутрикожная проба (реакция Каццо- ни) при эхинококке печени в 80-85% случаев дает положительный результат. В диагностике эхинококка печени более информативным является проведе­ние латекс-аглютинации. Постановке правильного диагноза ультразвуковое исследование печени дает ценную информацию.

Абсцессы печени бывают различного происхождения: травматическо­го, гематогенного (через a.hepatica или v.portae), лимфогенного и через желчные пути при застое желчи и закупорке общего желчного протока (восходящий холангит).

Нагноившийся эхинококк также сопровождается образованием абсцес­са печени. Бактериальные абсцессы развиваются как осложнение нагнои- тельных процессов в организме. Абсцессы печени бывают также дизенте­рийного и амебного происхождения.

При абсцессе печени общее состояние больного тяжелое, температу­ра достигает 39-40° и имеет гектический характер с ознобом, пульс частый. В крови определяется высокий лейкоцитоз, в моче появляются белок и ци­линдры. Сознание часто помрачено. Тщательно собранный анамнез, ост­рое начало, а также вышеописанные симптомы при абсцессе печени по­зволяют отличить его от рака печени.

Специфические хронические воспалительные процессы (сифилис, ту­беркулез, актиномикоз). Эти заболевания в печени встречаются очень ред­ко, особенно туберкулез и актиномикоз. Что касается сифилиса, то изолиро­ванные сифилитические гуммы, образующие узлы в печени, могут привести к ошибочному диагнозу. Постановке правильного диагноза помогает анам­нез, реакция Вассермана и другие признаки сифилиса. Кроме того, в отли­чие от рака печени пальпаторно для гуммы характерны твердые, рубцово- стянутые края печени между узлами.

Лечение. Лечение первичного рака печени сопряжено с большими трудностями, и при этом результаты малоутешительны. Прогноз при этом заболевании остается неблагоприятным; течение заболевания быстро про­

грессирует, и продолжительность жизни исчисляется месяцами. Общее со­стояние больного неуклонно ухудшается, нарастает кахексия анемизация.

Хирургическому лечению подлежат только изолированные (одиноч­ные), узловые формы первичного рака печени. При множественных узлах оперативное лечение не показано. Более перспективной в лечении первич­ного рака печени является химиотерапия. Обнадеживающие результаты по­лучены при использовании нитрозометил - мочевины, циклофосфана, док­сорубицина (схема).

Схема и дозы химиопрепаратов, используемые у больных раком печени с включением доксорубицина (А.М. Гарин, А.В. Хлебное, 1995)

Химиопрепараты и их комбинация Доза препарата мг/м2 Частота повторных курсов
АВ

Доксорубицин (А) Блеомицин (В)

50-60 мг/м2, в/в, день - 1

30 мг/м2, в/в, 1,2,3 дни

Повторные циклы через 3 недели
САР

Циклофосфамид (С) Доксорубицин (А) Фторурацил (Р)

400 мг/м2, в/в, 1 и 8 дни

40 мг/м2, в/в, 1 и 8 дни

400 мг/м2, в/в, 1 и 8 дни

Повторные циклы через 4 недели
РАТ

Фторурацил (Р) Доксорубицин (А) Тенипозид (Т)

600 мг/м2, в/в, 1 и 8 дни

40 мг/м2, в/в, день 1

60 мг/м2, в/в, 1-5 дни

Повторные циклы через 4 недели

При метастазах рака в печень лечение в основном симптоматическое.

Вторичный (метастатический) рак печени. Метастатический рак пе­чени встречается более часто, чем первичный рак печени. Метастазы в печени чаще наблюдаются, прежде всего, от злокачественных опухолей же­лудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, матки, молочной же­лезы, легких и других органов. Метастазы в печени в основном проникают через воротную вену. Из других путей метастазирования в печень следует отметить лимфатические сосуды, печеночную артерию и печеночную вену. По системе печеночной вены метастазирование происходит путем ретрог­радной эмболии. И, наконец, вторичное раковое поражение печени наблю­дается при непосредственном ее прорастании опухолями из соседних орга­нов (желудка, желчного пузыря).

Метастатический рак печени диагностируется в основном исследова­ниями тех органов, которые поражены раком и от которых гематогенно или

лимфогенно происходит метастазирование в печень. В определенных слу­чаях возникают трудности в выявлении первичной опухоли, нежели ее ме­тастазов в печени. При последнем форма печени изменяется, объем ее уве­личивается. Пальпаторно обнаруживаются в печени плотные, бугристые образования. Функция печени особенно не нарушается, желтуха встреча­ется в случаях, когда опухоль метастазирует в ворота печени.

Саркома печени. Среди злокачественных опухолей печени, кроме пер­вичного и вторичного рака, встречается очень редко и саркома печени. Практически представляется трудным отличить по клиническому течению рак печени от ее саркомы. В то же время при саркоме печени состояние больного прогрессивно ухудшается, печень уплотняется и становится ка­менной «деревянной» и «хрящевой» консистенции с мелкозернистой или крупнобугристой поверхностью.

Клинически больные отмечают чувство тяжести, давления, распира­ния в правом подреберье, сопровождающимся тупой болью.

Взятие биопсии и гистологическое исследование проливает свет на ха­рактер злокачественной опухоли. Прогноз при раке и саркоме печени не­благоприятный. Лечение малоэффективно.

<< | >>
Источник: Агаев И.Н.. Онкология. Учебник.

Еще по теме РАК ПЕЧЕНИ:

  1. 1.2.1. ОСНОВЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАЦИОНАЛЬНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ. РОЛЬ И МЕСТО ГРАЖДАНСКОЙ ЗАЩИТЫ В СИСТЕМЕ НАЦИОНАЛЬНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
  2. 2.5.1. ХАРАКТЕРИСТИКА МОРАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
  3. 7.1.1.1. Организация финансового обеспечения сил гражданской защиты
  4. 7.3.2. ОРГАНИЗАЦИЯ ТЫЛОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ГО
  5. 9.3. Основы планирования медико-санитарного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях
  6. Медицинские мероприятия при обеспечении пострадавшего населения
  7. Глава 6. Обеспечение медицинским имуществом
  8. 6. НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА В СФЕРЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ.
  9. ВИРТУАЛЬНЫЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ МОДЕЛИ СТАДИРОВАНИЯ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ
  10. 1.3. Программное обеспечение
  11. Программное обеспечение компьютерных сетей
  12. Штатное расписание, хронометраж и материально-техническое обеспечение в ЦССВ
  13. Проблемы обеспечения качества медицинской помощи детям
  14. Лекарственное обеспечение и социальная политика государства
  15. Медицинская и лекарственная помощь как вид социального обеспечения: основания и принципы предоставления
  16. Единство и дифференциация правового регулирования в сфере обеспечения лекарственными средствами
  17. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи как правовая основа лекарственного обеспечения за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетов различных уровней
  18. Обеспечение лекарственными препаратами в системе государственной социальной помощи и социальной поддержки
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -