РАК ПЕЧЕНИ
В клинической практике в основном наблюдаются две формы злокачественных опухолей печени:
1) Первичный рак печени. Здесь опухолевый процесс непосредственно разрушает паренхиму печени.
2) Вторичный рак печени (метастатический).При этой форме первичный очаг опухоли локализуется в других органах, в печени выявляются только их метастазы.
В зависимости от гистологической структуры выделяют также два вида опухолей печени:
1) Опухоли, развивающиеся из печеночных клеток (гепатома);
2) Опухоли, развивающиеся из клеток желчных протоков (холангиома).
Оба эти вида злокачественных опухолей печени объединяются под
названием «рак печени». Очень редко встречаются саркома и меланома печени.
По данным японских авторов, среди злокачественных опухолей печени 93% составляет гепатоцеллюлярный рак,5%-холанкиоцеллюлярный рак и только 2%-другие гистологические формы рака.
По данным различных авторов, среди всех форм рака первичный рак печени составляет 1-3%.
Первичный рак печени у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Первичным раком печени чаще страдают люди в возрасте 50-60 лет. Однако в литературе встречаются описания первичного рака печени у детей и подростков.
Риск и профилактика. В возникновении первичного рака печени, в первую очередь, из этиологических факторов следует указать на цирроз печени. Рак обычно развивается не в нормальной печеночной ткани, а в цирротически измененной (А.И.Абрикосов).
В настоящее время установлено, что цирроз печени создает благоприятный фон для развития первичного рака печени. Среди этиологических факторов, имеющих отношение к возникновению рака печени, следует ука
зать следующие формы цирроза печени: портальный цирроз, цирроз Маллори и цирроз, вызванный гемохроматозом.
Алкоголизм также следует рассматривать как предрасполагающий фактор в развитии рака печени.
При тщательном собирании анамнеза почти всегда можно установить наличие в прошлом таких заболеваний, как хронический гепатит, хронический холецистит; реже в анамнезе встречаются повторные травмы печени, контакт с гепатотропными ядами, сифилис.
У ряда больных причиной первичного рака печени следует считать прежде всего алиментарные факторы (бедная витаминами и полноценными белками пища), паразитарные заболевания (описторхоз), а также характер профессии.
В профилактике рака печени следует указать, прежде всего: лечение хронических гепатитов, борьба с алкоголизмом и паразитарными инвазиями, соблюдение правильного и полноценного режима питания. Все эти мероприятия направлены, в первую очередь, на профилактику развития цирроза печени, а значит и профилактику первичного рака печени.
Доброкачественные опухоли печени. Из доброкачественных опухолей печени, которые наиболее часто встречаются, следует выделить ангиомы и аденомы.
Ангиомы - сосудистые опухоли печени. Различают ангиомы старческого возраста и врожденные ангиомы. Ангиомы старческого возраста клинически себя мало чем проявляют, бывают множественными и случайно обнаруживаются при операциях на органах брюшной полости или же на вскрытии.
Врожденные ангиомы встречаются в любом возрасте, могут достичь больших размеров и, оказывая давление на прилежащие органы, вызывают нарушение их функции. В зависимости от структуры и макроскопического строения различают кавернозную ангиому, гемангиому и каверному. Достигая больших размеров, ангиомы клинически проявляют себя чувством тяжести в эпигастральной области и общей слабостью. Пальпаторно определяется большая бугристая опухоль, плотноватой консистенции, безболезненная, исходящая чаще из левой доли печени или из края правой доли. Ангиомы могут самопроизвольно разрываться и быть источником кровотечения.
Диагностика гемангиом печени представляет определенные трудности. Однако в условиях специализированного отделения диагностические ошибки сводятся к минимуму. Важное значение в постановке правильного диагноза имеют УЗИ, рентгеновская компьютерная томография и лапароскопия.
Лечение ангиом хирургическое и заключается в резекции доли печени. При неудалимых гемангиомах печени рекомендуют оментогепатопексию с последующей рентгентерапией.
Аденома печени возникает из печеночных клеток и из клеток желчных ходов.
Различают одиночные и множественные узлы аденом. Они отграничены от ткани печени капсулой. В большом аденоматозном узле могут образовываться полости (цистаденомы).Аденомы, также как и ангиомы, увеличиваясь в размере, могут оказать давление на окружающие органы и нарушить их функции. Аденомы имеют шаровидную, гладкую поверхность.
Лечение аденом хирургическое и заключается в резекции доли печени вместе с аденомой.
Патологическая анатомия первичного рака печени. Первичный рак печени может развиваться из печеночных клеток (гепатома) и из клеток желчных протоков (холангиома). Их объединяют под общим названием - рак печени. Другие формы злокачественных новообразований печени (саркома, меланома) встречаются очень редко.
Злокачественная гепатома (carcinoma hepatocellulare) возникает в печени одновременно в виде множественных узлов (мульти-центрический рост), причем чаще в цирротически измененной печени. Макроскопически мультицитрические формы имеют различную величину (от булавочной головки до ореха и больше), желтовато-зеленого цвета.
В отдельных случаях рак из печеночных клеток растет чаще в область ворот печени в виде одного округлого образования, достигая больших размеров (массивный рак), четко отграниченного от соседних тканей. Макроскопически опухоль имеет цвет серовато-белый или светло-желтый или темно-зеленый.
Рак, возникающий из эпителия желчных ходов печени (carcinoma cholangiocellulare), чаще развивается уницентрично, преимущественно в правой доли печени (А.И.Абрикосов). Обычно образуется крупный узел, который дает внутриорганные (в самой печени) множественные мелкие метастазы,по консистенции мягкие, имеющие желтовато-серый цвет, в центре содержат очаги некроза и кровоизлияний (В.А.Шаак и А.П.Шанин) .По гистологическому строению опухоль относится к аденокарциномам, иногда к слизистому раку.
Значительно реже встречается диффузная раковая инфильтрация печени (рак желчных ходов растет по типу скирра), и орган становится похож на цирротическую (раковый цирроз -cirrhosis carcinomatosa) или на дольчатую (раковая дольчатая печень).
Дооперационная клиническая диагностика рака желчного пузыря представляет значительные трудности. Зачастую это связано с тем, что рак желчного пузыря маскируется сходными клиническими проявлениями желчекаменной болезни. В настоящее время последняя признается наиболее значимым фактором риска возникновения рака желчного пузыря, особенно у больных с клиническими проявлениями холелитиаза. Особую
трудность для дооперационной диагностики представляет желтушная форма рака желчного пузыря, развивающаяся на фоне осложненной желчекаменной болезни. Анализ большого клинического материала позволяет исследователям выделить две группы симптомов в течении рака желчного пузыря: рак желчного пузыря, протекающий с клиникой острого холецистита, и рак желчного пузыря с клиникой холестатической желтухи с клиническими и биохимическими показателями обструктивной формы (А.М. Шулутко, Т.Г. Кобулашвили, 1996). Необходимо отметить, что значительные трудности в дооперационной диагностике рака желчного пузыря способствуют запусканию и прогрессированию болезни. Поэтому у подавляющего большинства больных (80-85%) раком желчного пузыря в желтушной стадии во время операции опухоли бывают нерезектабельными и свидетельствуют о далеко зашедшем процессе заболевания.
Рак печени дает метастазы в печень, в регионарные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы могут наблюдаться в легкие, мозг, кости и др.
ПЕЧЕНЬ
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ И ЧАСТИ
1) Печень.
2) Внутрипеченочные желчные протоки.
РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот печени.
TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Т - первичная опухоль.
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО - первичная опухоль не определяется.
Т1 - солитарная опухоль до 2-х см в наибольшем измерении без инвазии сосудов.
Т2 - солитарная опухоль до 2-х см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли,ограниченные одной долей до 2-х см в наибольшем измерении без инвазии сосудов, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов.
ТЗ - солитарная опухоль до 2-х см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли, ограниченные одной долей любого размера, более 2-х см в наибольшем измерении с-или безсосудистой инвазией.
Т4 - множественные опухоли в обеих долях или опухоль, поражающая основную ветвь портальной или печеночной вены (проецируемая между ложем желчного пузыря и нижней полой веной, подразделяют печень на две доли).
N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
NX недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 в регионарных лимфатических узлах имеются метастазы.
М-ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ
MX недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО нет признаков отдаленных метастазов.
Ml имеются отдаленные метастазы.
pTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
pTPN рМ категории соответствуют T,N,M категории.
G-ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА
Gx-степень дифференцировки не может быть установлена.
GI-высокая степень дифференцировки.
С2-средняя степень дифференцировки.
СЗ-низкая степень дифференцировки.
С4-недифференцированные опухоли.
ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ
Стадия 1 | Т1 | N0 | МО |
Стадия 2 | Т2 | N0 | МО |
Стадия 3 | ТІ | N1 | МО |
Т2 | N1 | МО | |
ТЗ | NO,N1 | МО | |
Стадия 4А | Т4 | любая N | МО |
Стадия 4Б | любая Т | любая N | Ml |
Диагностика.
Для диагностики рака печени клиницист располагает достаточным арсеналом методов исследования (рентгеноскопия, лапароскопия, пункционная биопсия, рентгеноангиография, портогепатография, радиоизотопное сканирование, ультразвуковое исследование). Однако помимо них первостепенно важным является хорошее знание клинических проявлений заболевания и применение объективных методов исследования больного со стороны врача, так как многие из перечисленных методов исследования представляется возможным проводить только в технически хорошо оснащенных клиниках.
Клиника. Необходимо отметить, что начальные признаки болезни или отсутствуют или выражены мало. Однако со временем первые признаки характеризуются функциональными расстройствами пищеварения - потерей аппетита, веса, тошнотой, периодическими рвотами, чередованием запоров и поносов, болями в животе, болезненностью и увеличением печени. С прогрессированием процесса присоединяются: анемия, желтуха, асцит, расширение поверхностных вен живота, отеки ног, кровавая рвота. Указанные последние симптомы являются следствием цирроза печени, который зачастую предшествует раку печени.
Желтуха при первичном раке печени наблюдается в около 40% случаев, когда опухоль сдавливает внепеченочные желчные ходы и в случаях диффузных форм рака.
Асцит и отек нижних конечностей является результатом застоя в портальной системе из-за ее сдавления опухолью, чаще у ворот печени. У большинства больных рак печени имеет вышеописанную типичную клиническую картину. Однако рак печени протекает в отдельных случаях атипично и клинические симптомы маскируются под другие заболевания. Например, первичный рак печени вначале протекает с клинической картиной, сходной с циррозом печени (циррозоподобная форма) .И только с прогрессированием злокачественного процесса происходит быстрое прогрессивное увеличение печени, резко ухудшается общее состояние больного и в течение 1- 3-х месяцев больной погибает. Аналогичное сходство клинического течения первичного рака печени наблюдается при абсцессе печени: быстро растущая опухоль сопровождается высокой температурой и резкой болезненностью при пальпации увеличенной печени. Однако отличительными признаками абсцесса являются: сильные боли в области печени, высокая характерная температура, лейкоцитоз в периферической крови.
Как видно из описанного, симптомы первичного рака печени разнообразны и встречаются в различных сочетаниях. Большую помощь в постановке диагноза может оказать проводимая врачом тщательная перкуссия и пальпация живота, которые позволяют иметь определенное представление об увеличении печени, ее консистенции, гладкости или бугристости ее поверхности, наличии опухоли. При раке печень увеличена, консистенция деревянистая, плотная, при узловых формах рака поверхность печени бугристая, при диффузной форме рака поверхность печени гладкая, ровная. При осмотре и пальпации можно наблюдать явление асцита живота, увеличение последнего в размере, наличие увеличенных подкожных вен живота.
Рентгенологическое исследование. В диагнозе опухолей печени важное место занимает рентгенологическое исследование легких, пищевода, желудочно-кишечного тракта. Выявление изменения в этих органах могут помочь в определении первичности или вторичности (метастатического) поражения печени.
Кроме этого, рентгеноскопия в положении больного стоя позволяет увидеть характерное для рака печени высокое стояние правого купола диафрагмы. Контуры верхней и наружной поверхности печени становятся лучше видимыми при искусственном пневмоперитонеуме. Значительное место в диагностике опухоли печени занимает рентгеноангиография с помощью контрастных веществ (кардиораст, диодон, диодраст). Для этих целей используются артерии печени или вены портальной системы (порто- графия).
Лапароскопия (перитоноскопия) является одним из важных методов исследования при подозрении на рак печени. Аппарат позволяет визуально установить состояние поверхности печени, наличие одного или множественных узлов в печени, выяснить первичность рака или метастазы рака из других органов. (Рис.69. См. цветную вкладку).
Радиоизотопное сканирование печени остается одним из важных методов в диагностике заболеваний этого органа. Гепатосканирование основано на избирательном поглощении клетками печени меченных радиоактивных соединений-бенгаль-роз J131, коллоидный раствор золота (Аи198). Гепатосканирование позволяет установить топографию пенсии, ее размеры, распределение функционирующей паренхимы. У больных со злокачественными и доброкачественными опухолями, кист, абсцессов и других образований в печени на скенограмме выявляются дефекты накопления изотопа (немые, холодные зоны), четкость которых зависит от глубины залегания и размеров патологического очага.
Компьютерная томография. В последнее время в диагностике опухолей печени по принципу радиоизотопной диагностики важное место занимает компьютерная томография. При первичном раке печени она выявляет образования размером 5-6 см и более. На томограмме видны один или два плотных узла (Рис. 70, 71).
Ультразвуковое исследование является в настоящее время одним из удобных, значительно менее сложных, быстрых методов диагностики первичного и метастатического поражения печени раком. Оно приобретает еще большую ценность при сочетании применения с другими методами исследования в диагностике поражения печени. (Рис 72).
Пункционная биопсия печени. Она производится в стационаре в основном под контролем перитонескопа и представляет большую ценность не только в установлении истинного характера патологии печени, но и позволяет гистологически отличить первичный рак печени от метастатического. В то же время самым надежным является исследование биопсийного
Рис. 70. Первичный рак печени. Компьютерная томограмма.
Рис.71. Солитарный метастаз печени. Компьютерная томограмма.
материала, взятого путем непосредственного иссечения из патологического участка при лапаротомии.
Диагностическую ценность представляет также метод цитологического исследования аспирационного дуоденального содержимого при раке печени, желчных протоков и раке поджелужочной железы.
Дифференциальная диагностика. Первичный рак печени следует дифференцировать, прежде всего, от цирроза печени, эхинококковой кисты, абсцесса печени и специфических хронических воспалительных процессов. По мнению А.И. Абрикосова, рак в печени развивается не в нормальной печеночной ткани, а в цирротически измененной. Существуют различные точки зрения по вопросу о взаимоотношении между циррозом и первичным раком печени: 1.цирроз
может предшествовать развитию злокачественного процесса;2.цирроз может сопутствовать ему, возникнув вследствие повреждения органа, вызванного злокачественным превращением; 3.цирроз может развиваться вследствие изменений в печени.
Сходство клинических картин цирроза и первичного рака печени ставит в затруднение врача, особенно, в начальных этапах развития болезней. Однако в пользу первичной злокачественной опухоли печени говорит наличие увеличенной бугристой печени, быс
трое нарастание клинических Рис. 72. Первичный рак печени. Ультразвуковое исследование.
признаков болезни - желтушность, адинамия, асцит, отечность, анемиза- ция, резкое похудание.
Известно, что эхинококк у человека встречается в двух формах: кистозный эхинококк (Echinococcus hydotidosus) и альвелярный эхинококк (Echinococcus alveolaris).
Кистозный эхинококк может существовать годами и не давать никаких симптомов. Клинические проявления начинаются тогда, когда эхинококковая киста достигает больших размеров и оказывает давление на соседние органы и ткани. Появляется выпячивание в правом подреберье или в эпига- стрии. В отличие от рака печени при эхинококковой кисте, независимо от ее размеров и клинических проявлений, общее состояние больного все время остается хорошим. При эхинококке печени наблюдается выраженная эози- нофилия в крови.
С целью верификации диагноза внутрикожная проба (реакция Каццо- ни) при эхинококке печени в 80-85% случаев дает положительный результат. В диагностике эхинококка печени более информативным является проведение латекс-аглютинации. Постановке правильного диагноза ультразвуковое исследование печени дает ценную информацию.
Абсцессы печени бывают различного происхождения: травматического, гематогенного (через a.hepatica или v.portae), лимфогенного и через желчные пути при застое желчи и закупорке общего желчного протока (восходящий холангит).
Нагноившийся эхинококк также сопровождается образованием абсцесса печени. Бактериальные абсцессы развиваются как осложнение нагнои- тельных процессов в организме. Абсцессы печени бывают также дизентерийного и амебного происхождения.
При абсцессе печени общее состояние больного тяжелое, температура достигает 39-40° и имеет гектический характер с ознобом, пульс частый. В крови определяется высокий лейкоцитоз, в моче появляются белок и цилиндры. Сознание часто помрачено. Тщательно собранный анамнез, острое начало, а также вышеописанные симптомы при абсцессе печени позволяют отличить его от рака печени.
Специфические хронические воспалительные процессы (сифилис, туберкулез, актиномикоз). Эти заболевания в печени встречаются очень редко, особенно туберкулез и актиномикоз. Что касается сифилиса, то изолированные сифилитические гуммы, образующие узлы в печени, могут привести к ошибочному диагнозу. Постановке правильного диагноза помогает анамнез, реакция Вассермана и другие признаки сифилиса. Кроме того, в отличие от рака печени пальпаторно для гуммы характерны твердые, рубцово- стянутые края печени между узлами.
Лечение. Лечение первичного рака печени сопряжено с большими трудностями, и при этом результаты малоутешительны. Прогноз при этом заболевании остается неблагоприятным; течение заболевания быстро про
грессирует, и продолжительность жизни исчисляется месяцами. Общее состояние больного неуклонно ухудшается, нарастает кахексия анемизация.
Хирургическому лечению подлежат только изолированные (одиночные), узловые формы первичного рака печени. При множественных узлах оперативное лечение не показано. Более перспективной в лечении первичного рака печени является химиотерапия. Обнадеживающие результаты получены при использовании нитрозометил - мочевины, циклофосфана, доксорубицина (схема).
Схема и дозы химиопрепаратов, используемые у больных раком печени с включением доксорубицина (А.М. Гарин, А.В. Хлебное, 1995)
Химиопрепараты и их комбинация | Доза препарата мг/м2 | Частота повторных курсов |
АВ Доксорубицин (А) Блеомицин (В) | 50-60 мг/м2, в/в, день - 1 30 мг/м2, в/в, 1,2,3 дни | Повторные циклы через 3 недели |
САР Циклофосфамид (С) Доксорубицин (А) Фторурацил (Р) | 400 мг/м2, в/в, 1 и 8 дни 40 мг/м2, в/в, 1 и 8 дни 400 мг/м2, в/в, 1 и 8 дни | Повторные циклы через 4 недели |
РАТ Фторурацил (Р) Доксорубицин (А) Тенипозид (Т) | 600 мг/м2, в/в, 1 и 8 дни 40 мг/м2, в/в, день 1 60 мг/м2, в/в, 1-5 дни | Повторные циклы через 4 недели |
При метастазах рака в печень лечение в основном симптоматическое.
Вторичный (метастатический) рак печени. Метастатический рак печени встречается более часто, чем первичный рак печени. Метастазы в печени чаще наблюдаются, прежде всего, от злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, матки, молочной железы, легких и других органов. Метастазы в печени в основном проникают через воротную вену. Из других путей метастазирования в печень следует отметить лимфатические сосуды, печеночную артерию и печеночную вену. По системе печеночной вены метастазирование происходит путем ретроградной эмболии. И, наконец, вторичное раковое поражение печени наблюдается при непосредственном ее прорастании опухолями из соседних органов (желудка, желчного пузыря).
Метастатический рак печени диагностируется в основном исследованиями тех органов, которые поражены раком и от которых гематогенно или
лимфогенно происходит метастазирование в печень. В определенных случаях возникают трудности в выявлении первичной опухоли, нежели ее метастазов в печени. При последнем форма печени изменяется, объем ее увеличивается. Пальпаторно обнаруживаются в печени плотные, бугристые образования. Функция печени особенно не нарушается, желтуха встречается в случаях, когда опухоль метастазирует в ворота печени.
Саркома печени. Среди злокачественных опухолей печени, кроме первичного и вторичного рака, встречается очень редко и саркома печени. Практически представляется трудным отличить по клиническому течению рак печени от ее саркомы. В то же время при саркоме печени состояние больного прогрессивно ухудшается, печень уплотняется и становится каменной «деревянной» и «хрящевой» консистенции с мелкозернистой или крупнобугристой поверхностью.
Клинически больные отмечают чувство тяжести, давления, распирания в правом подреберье, сопровождающимся тупой болью.
Взятие биопсии и гистологическое исследование проливает свет на характер злокачественной опухоли. Прогноз при раке и саркоме печени неблагоприятный. Лечение малоэффективно.
Еще по теме РАК ПЕЧЕНИ:
- 1.2.1. ОСНОВЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАЦИОНАЛЬНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ. РОЛЬ И МЕСТО ГРАЖДАНСКОЙ ЗАЩИТЫ В СИСТЕМЕ НАЦИОНАЛЬНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
- 2.5.1. ХАРАКТЕРИСТИКА МОРАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
- 7.1.1.1. Организация финансового обеспечения сил гражданской защиты
- 7.3.2. ОРГАНИЗАЦИЯ ТЫЛОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ГО
- 9.3. Основы планирования медико-санитарного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях
- Медицинские мероприятия при обеспечении пострадавшего населения
- Глава 6. Обеспечение медицинским имуществом
- 6. НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА В СФЕРЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ.
- ВИРТУАЛЬНЫЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ МОДЕЛИ СТАДИРОВАНИЯ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ
- 1.3. Программное обеспечение
- Программное обеспечение компьютерных сетей
- Штатное расписание, хронометраж и материально-техническое обеспечение в ЦССВ
- Проблемы обеспечения качества медицинской помощи детям
- Лекарственное обеспечение и социальная политика государства
- Медицинская и лекарственная помощь как вид социального обеспечения: основания и принципы предоставления
- Единство и дифференциация правового регулирования в сфере обеспечения лекарственными средствами
- Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи как правовая основа лекарственного обеспечения за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетов различных уровней
- Обеспечение лекарственными препаратами в системе государственной социальной помощи и социальной поддержки