РАК ПИЩЕВОДА

Заболеваемость и смертность. В разных регионах мира отмечают­ся резкие различия в распространенности рака пищевода. В большин­стве стран Европы рак пищевода составляет 1-2% , в Канаде 1% , в то время как у китайцев, проживающих в Сингапуре, поражаемость этого органа доходит до 8% (М.К.Стуконис).

Самая высокая в мире смертность от рака пищевода наблюдается в Китае (32%), в то время как в соседней стране Таиланде этот показатель равен 1,2%.

В бывшем СССР удельный вес рака пищевода в общей структуре онко­логической заболеваемости имел тенденцию к снижению (к 1980 г. составил 3,1% против 4,1% в 1970 г.).

Следует отметить, что амплитуда колебаний показателей поражения рака пищевода, в зависимости от территориального распространения у народов бывшего СССР, весьма широкая и составляла 30 раз. Так, напри­мер, при среднесоюзном показателе рака пищевода 6,4 случаев на 100 тыс. населения самая высокая заболеваемость в Туркмении(30,5) и Казах­стане (20,3), а самая низкая заболеваемость имела место в Прибалтийских республиках (2,1; 2,8; 2,3), особенно редко встречается в Молдове (1.3)- (НапалковН.П. с соавт.). Заболеваемость раком пищевода в Азербайджане за 10-летний период наблюдения имела тенденцию к снижению (с 9,3 слу­чаев до 6,9 случаев).

В целом мужчины болели раком пищевода чаще, чем женщины. Эта разница видна как в обычных, так и в стандартизированных показателях - у мужчин соответственно составляет 8,0 и 8,7 ,у женщин 5,1 и 3,3. Наиболее высокий уровень заболеваемости характерен для мужчин и женщин в Тур­кмении - интенсивные и стандартизированные показатели для мужчин со­ставили 31,0 и 61,0; для женщин 29,9 и 41,3.

С возрастом частота рака пищевода среди населения резко увеличива­ется. Если показатель заболеваемости раком пищевода составляет среди мужчин 0,6 случаев для возраста 30-39 лет, то старше 70 лет 69,9 случаев на 100 тыс.

За период с 1985 по 1989 гг. у народов бывшего СССР заболеваемость раком пищевода у мужчин продолжает медленно увеличиваться, у женщин после некоторого периода стабилизации отмечается снижение этого пока­зателя. Различие между уровнями заболеваемости мужчин и женщин ми­нимальны в республиках Средней Азии, наиболее выражены - в Прибал­тийских республиках.

Более высокие уровни заболеваемости раком пищевода характерны для жителей сельской местности (7,8% против 5,6% для городского населе­ния).

Для городских жителей также характерно резкое увеличение заболева­емости раком пищевода с возрастом, как для мужчин, так и для женщин. Большие пики возрастных кривых падают на возраст старше 60 лет.

Из числа зарегистрированных и взятых на учет больных раком пищевода процентное соотношение клинических групп (II и IV) за 10-летний период наблюдения подвергается существенному изменению, причем в сторону резкого увеличения IV -клинической группы больных с далеко зашедшей фор­мой рака, не поддающейся радикальному лечению. Это свидетельствует о том, что ранняя диагностика рака пищевода находится на низком уровне, хотя в арсенале диагностических исследований имеются большие возможности (рентгенография, эзофагоскопия с морфологическими исследованиями био­псийного материала). Запусканию заболевания способствует ряд причин. Среди них поздняя обращаемость к врачебной помощи, позднее инструмен­тальное обследование больных с целью верификации диагноза с момента клинических проявлений заболевания, недостаточное обследование больных на первичных этапах обращения больных к врачу, недостаточная организа­ция и проведение проф. осмотров, особенно среди неорганизованного насе­ления (пенсионеров, домохозяек).

Показатель смертности от рака пищевода как в процентном отношении, так и в расчете на 100тыс. населения высокий и нестабильный: зависит от ряда объективных причин - ранней диагностики, своевременного охвата лечени­ем, состоянием распространенности процесса до лечения и др.

Риск и профилактика. Ознакомление с эпидемиологией рака пище­вода показывает большое различие в его распространении как на терри­тории СНГ, так и за рубежом. Большая разница отмечается в поражаемо- сти населения, связанная с полом. Противоречивые суждения имеют место также в динамике изменения заболеваемости. Все это указывает на связь развития рака пищевода с факторами внешней среды. Проводя эпидемио­логические исследования, многие авторы доказывают связь между осо­бенностями диеты и заболеванием рака пищеварительного тракта. В осо­

бенности, ярко выражена эта связь между диетой и заболеванием рака толстой кишки и пищевода. В эксперименте на животных доказано канце­рогенное действие нитрозаминов и микотоксинов, которые могут содер­жаться в пище людей. Особое внимание следует уделить 2-м основным источникам образования канцерогенов: при приготовлении пищи и эндо­генное образование в желудочно-кишечном тракте, как это происходит в отношении В-нитросоединений. В настоящее время установлено, что пи­тание является фактором риска рака пищевода , но он различней и имеет территориальную особенность.

На большом клиническом материале при детальном наблюдении под­тверждена взаимосвязь между раком пищевода и потреблением алкоголя и табака.

Исследования позволили установить корреляцию между смертно­стью от рака пищевода, алкоголизмом и циррозом печени. Проведенные эпидемиологические исследования с точки зрения влияния курения, по­требления алкоголя на развитие рака пищевода позволили установить, что среди больных раком пищевода было 80% курильщиков, причем из них 80% пользовались одним трубочным табаком или коммерческими сигаретами. Интересно отметить, что наибольший риск заболевания обнаружен при курении коммерческих сигарет с трубочным табаком. Среди заболевших раком пищевода 90% потребляли алкоголь. Авторы подобных исследова­ний особенно подчеркивают в развитии рака пищевода этиологическую роль курения (Чаклин А.В., Колычева Н.И.).

К факторам риска рака пищевода относят горячий чай, преобладании в рационе мясной пищи, мелкокостной рыбы, применение в питании силь­но соленых, маринованных и копченых продуктов и алкоголя.

Первичная профилактика рака означает предотвращение развития опу­холи, вторичная - раннее выявление предопухолевых и опухолевых заболе­ваний. В профилактике рака пищевода основное место уделяют ограниче­нию: курения, потребления спиртного, использования препаратов, которые являются канцерогенными и т. д. Главным в профилактике рака пищевода считают отказ от алкоголя и курения табака. Важная предупредительная роль фактору ингибиции канценерогенеза отводится употреблению пищи, богатой витаминами С и А. В эксперименте на животных установлено уси­ление противоопухолевой активности применением ретиноидов (витамин А). В эксперименте также доказана способность ретиноидов предотвра­тить развитие процесса опухолевой трансформации клетки и в некоторых случаях вызвать обратное развитие уже трансформированных клеток.

Указанные факторы риска развития рака пищевода показывают, что в первичной профилактике рака пищевода особое место отводится гигиене

питания, борьбе с табачным злом и алкоголизмом. Для этого необходимо провести профилактические осмотры, выявлять лиц с повышенным рис­ком (особенно среди курящих и пьющих) и 1-2 раза в год держать их на диспансерном учете с целью клинического и инструментального обследо­вания.

Анатомия. Пищевод представляет собой слегка изогнутую трубку, со­единяющую глотку с кардинальным отделом желудка. Пищевод начинается на уровне VI шейного отдела позвонка и кончается на уровне XI грудного позвонка. У взрослых мужчин пищевод имеет длину 24,5 - 25,5 см, а у жен­щин -23,4-24 см. Ширина просвета пищевода на различных уровнях не оди­накова: на средних и нижних участках сужения переднезадний размер равен 17 мм, поперечный 23 мм, а в среднем аортальном участке сужения эти размеры соответственно равны 24 мм и 29 мм.

Толщина стенки пищевода в среднем равна 4мм.

1. Внутренний слой (tunica mucosa) - представляет собой слизистую оболочку, которая переходит с глотки на пищевод и покрыта много­слойным плоским эпителием со слабо выраженными явлениями орого­вения. Поэтому возникающий рак на почве указанного эпителия является по гистологической структуре плоскоклеточным раком с ороговением или без ороговения. Однако у места перехода пищевода в кардию желудка мно­гослойный плоский эпителий смещается однослойным призматическим желудочным эпителием и основу гистологической структуры составляют уже аденокарциномы.

2. Подслизистый слой (tunica submucosa), который представлен в виде рыхлой соединительной ткани, богатой продольно расположенными эластичными волокнами, включенными также в него сосудистыми сплете­ниями, нервами и лимфатическими фоликулами.

3. Мышечная оболочка (tunica muscularis) пищевода составляет третий слой, и она состоит из наружно-продольных внутренне-циркулярных час­тей. В верхнем отделе пищевода мышцы поперечно - полосатые, затем, спускаясь вниз, они постепенно заменяются в нижнем отделе волокнами гладких мышц. Циркулярный мышечный слой, располагающийся внутри от продольного, развит слабее и отделен от последнего тонкой соединительно­тканной пластинкой. При переходе пищевода в желудок мышцы первого образуют мышечное кольцо.

4. Мышечный слой пищевода покрыт наружной оболочкой (tunica adventitia), состоящей из рыхлой соединительной ткани с небольшим количеством эластичных волокон.

Пищевод делится на: шейный, грудной и абдоминальный (брюш­ной) отделы. Шейный отдел пищевода занимает пространство от входа в пищевод до места перехода его сквозь верхнюю грудную апертуру в средо­стение, что соответствует в среднем II грудному позвонку. Длина шейного

отдела колеблется от 5 до 8 см. Грудной отдел пищевода располагается в пределах заднего средостения, начинается на уровне II грудного позвонка и оканчивается на месте вхождения пищевода в пищеводное отверстие диаф­рагмы, что соответствует XI грудному позвонку.

Хирурги делят грудной отдел пищевода на три части:

а) верхнюю треть - до дуги аорты;

б) среднюю - соответствующую области дуги аорты и бифуркации трахеи;

в) нижнюю - от уровня бифуркации трахеи до XI грудного позвон­ка. Брюшной отдел пищевода располагается между диафрагмой и кар- дией желудка, длина этого отрезка пищевода составляет от 0,5 до 5-7 см.

Кровоснабжение пищевода. Шейный отдел пищевода снабжается кро­вью из нижних щитовидных артерий, которые посылают к нему кровь по 2- 7 ветвям. Грудной отдел пищевода снабжается 7-8 пищеводными артерия­ми, отходящими непосредственно от грудной аорты. Кроме этого к пищеводу подходят ветви бронхиальных артерий, а в нижерасположенных отделах - ветви от межреберных артерий.

Нижняя часть грудного отдела пищевода и брюшной отдел получают артериальные ветви от левой желудочной артерии (восходящая ветвь) и от нижней диафрагмальной артерии. Эти артерии широко анастомозируют с артериями, идущими к пищеводу от межреберных сосудов непосредствен­но от аорты.

Иннервация пищевода осуществляется нервными ветвями от блуж­дающих нервов и от пограничного ствола симпатической нервной систе­мы. В шейном отделе к пищеводу подходят ветви от возвратных нервов.

Лимфатические сосуды пищевода. Лимфатические сосуды пищевода (Vasa Lymphatica esophagi) образуются из сети капилляров в слизистой и мышечной оболочках и из подслизистого лимфатического сплетения. От­водящие лимфатические сосуды верхней трети пищевода направляются к лимфатическим узлам трахеи, внутренним яремным и задним средостен­ным : от средней трети пищевода - к задним средостенным и вместе с лим­фатическими сосудами нижней трети пищевода - к околокардинальным, верхним желудочным и желудочно-поджелудочным. По указанным путям оттока лимфатических сосудов и узлов происходит и лимфогенное метаста­зирование рака пищевода.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Причины возникновения рака пищевода малоизвестны. В то же время известны факторы, способствующие развитию рака пищевода. В настоя­щее время доказано, что в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воздействие на слизистую пищевода различных раздражаю­

щих веществ (горячая и твердая пища, табак, алкоголь и др.). В развитии рака пищевода важное место отводится фоновому процессу, который всегда предшествует раку. К фоновым предраковым заболеваниям относятся: эзофагит, стриктура, ахалазия, синдром Пламмера - Винсона, грыжа пище­водного отверстия, рефлюкс -эзофагит и пищевод Беррета, дивертикулы, лейкоплакии.

Эзофагит. В странах, где регистрируется высокий уровень заболе­ваемости раком пищевода, у большинства больных при проведении эзофагоскопии и биопсии обнаруживали хронический эзофагит. Иссле­дования показали, что хронический эзофагит выявлялся у всех больных как с явлением дисплазии эпителия, так и инвазивным раком пищевода. Поэто­му хронический эзофагит расценивается как предраковое состояние и боль­ные относятся к группе повышенного риска заболеваемости раком пище­вода .

Стриктура. Установлено, что стриктура пищевода, обусловлен­ная повреждением ткани, воспалением и рубцовым изменением после воздействия химических веществ (особенно щелочи) сочетается с по­вышением заболеваемости раком пищевода. При этом частота возникно­вения рака колеблется от 1 до 4 % , а латентный период проявляется между 30 и 40 годами. Рак пищевода, возникающий на месте стриктуры , в основ­ном является по своей гистроструктуре плоскоклеточным.

Ахалазия. В литературе описывают случаи рака пищевода у боль­ных с алахазией этого органа. Частота возникновения рака, по данным разных авторов, варьирует от 0 до 20%, причем опухоль имеет тенденцию располагаться в расширенном и часто воспаленном сегменте пищевода, а не в суженном участке кардии. Интервал между возникновением ахалазии и диагностикой рака составляет 25-30 лет. Развивающиеся при ахалазии (карди­оспазм) раки могут быть как плоскоклеточными, так и аденокарциномами.

Синдром Пламмера-Винсона (Патерсона-Келли). Больные с этим син­дромом имеют железодефицитную анемию, недостаточность витаминов группы В и дисфагию, часто обусловленную сужением гортанной части глотки на уровне перстневидного хряща гортани. У таких больных высока частота развития рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пи­щевода).

Грыжа пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит. В литературе немало сведений, где описывают развитие рака пищевода при грыже пищеводного отверстия. Частота такого сочетания высокая (колеблет­ся от 1 до 13%), и поэтому многие авторы находят здесь причинную связь, особенно, когда в анамнезе выявляется рефлюкс-эзофагит, которым больные страдают не менее 8-10 лет.

Пищевод Беррета. В 1957 г. Barret обратил внимание на случаи, когда нижний отдел пищевода выстлан цилиндрическим эпителием. С того вре­мени это состояние называют пищевод Беррета. Обычно считается, что

цилиндрический эпителий развивается в результате репаративной регене­рации после потери нормального плоского эпителия при рефлюкс - эзофа­гите. В сравнении с нормальным плоским эпителием пищевода цилиндри­ческий эпителий обладает большой пролиферативной активностью и более коротким временем обновления (Herbst et al). Эти данные коррелируют с наличием незрелых клеток, выявляемых в электронном микроскопе (Ozello et al). При пищеводе Беррета часто обнаруживается аденокарцинома, хотя эта форма опухоли по сравнению с плоскоклеточным раком пищевода встре­чается значительно реже (4-5%) . Аденокарциномы, возникающие в пище­воде Беррета, содержат клетки, секретирующие муцин кишечного типа. При пищеводе Беррета часто превалирует кишечная метаплазия, следователь­но, рак развивается из метаплазированного эпителия. Не исключается зло­качественная трансформация множественных аденом, которые могут раз­виваться при пищеводе Беретта.

Дивертикул пищевода. При дивертикулах пищевода может развивать­ся рак. При этом он образуется или из слизистой, выстилающей дивертикул или из эпителия слизистой оболочки в окружности входа в дивертикул. По литературным данным рак из дивертикулы может развиваться у 3-8 % боль­ных. По мнению Русанова А. А., эти больные часто обращаются в клинику поздно и бывают иноперабельными из-за длительно существующих дивер­тикул. Вообще неосложненные дивертикулы часто не учитываются, так как долгое время могут не вызвать таких явлений, которые бы заставили боль­ного обратиться за медицинской помощью, а развитие рака всегда приво­дит больного к врачу. Отсюда складывается впечатление, что при диверти­кулах рак развивается часто.

Лейкоплакия. Большинство исследователей не отрицают значения лей­коплакии в генезе рака пищевода, а многие считают ее предраком. Лейкопла­кия представляет собою очаговые гиперпластические разрастания слизистой пищевода, выступающие над поверхностью слизистой оболочки как белесова­тые мозолистые утолщения в виде пятен диаметром до 1 см. Лейкоплакические бляшки чаще одиночные, реже множественные. Они обнаруживаются значи­тельно часто на секционном материале, хотя часто могут выявляться и при эзафагоскопии (по отдельным авторам до 40 % исследований).

Таким образом длительно протекающие хронические заболевания пи­щевода являются основой того, что рак пищевода развивается у больных с определенными предраковыми изменениями, то есть для этого необходим измененный фоновый процесс. Таким убедительным доказательством яв­ляется то, что рак пищевода часто появляется у тех больных, у которых пред­шествует тяжелая дисплазия эпителия пищевода. Однако рак пищевода встре­чается и у большинства больных, у которых отсутствуют признаки предшествующего предракового заболевания. Тем не менее, эксперимен­тальные наблюдения и результаты клинических исследований позволяют определить следующую последовательность развития рака пищевода: про­

стая гиперплазия эпителия, умеренная дисплазия, выраженная дисплазия, carcinoma in situ и, наконец, инвазивный рак.

Доброкачественные опухоли пищевода. По отношению к злокачествен­ным новообразованиям пищевода доброкачественные опухоли этого орга­на составляют около 1 %. По морфологическому признаку все доброкаче­ственные опухоли пищевода делят на опухоли:

1) эпителиального происхождения-папилломы, полипы и кисты.

2) неэпителиального происхождения-лейомиомы, фибромы, липо­мы, миксомы, гемангиомы, лимфангиомы.

Из эпителиальных опухолей следует отметить папилломы, кото­рые представляют небольшие изолированные или расположенные конг­ломератом опухоли на слизистой пищевода размером от булавочной головки до чечевицы.

Полип представляет соединительно-тканное образование на ножке, ис­ходящее из подслизистого слоя или из железистого эпителия. Они распола­гаются на любом участке пищевода, могут изъязвляться, имея значитель­ную длину, выпадать в полость рта или наружу.

Кисты возникают из пищеводной стенки и могут быть приобретенны­ми или врожденными (формируются из остатков зародышевого эпителия). Приобретенные кисты обычно множественные и располагаются в подсли­зистом слое пищевода, как правило, в верхней или средней его трети. В то же время врожденные кисты чаще возникают в нижнем отделе органа или на уровне бифуркации трахеи. Величина различная.

Из неэпителиальных опухолей пищевода чаще встречается лейомио­ма, составляя 50-70 % всех доброкачественных опухолей пищевода. Они возникают из гладких мышечных волокон собственной мышечной оболоч­ки пищевода и растут в виде одиночного или множественных узлов. Хотя увеличение опухоли оказывает влияние на просвет пищевода, деформиру­ет его, но изменения слизистой не вызывает.

Фиброма пищевода развивается в подслизистом слое вначале интра- мурально, но в дальнейшем в ней может образоваться ножка, которая иног­да достигает длины пищевода. Опухоль нередко изъязвляется.

Клиника и диагностика. Небольшие опухоли на ножке или широком основании обычно протекают бессимптомно и обнаруживаются лишь на секционном материале или при профилактических исследованиях. Однако большие опухоли вызывают дисфагию различной степени или иногда пол­ную непроходимость пищевода, особенно при локализации в среднем и нижнем отделах органа. Достигая значительного объема, опухоли на нож­ке, двигаясь, часто вызывают приступы кашля, тошноту, регургитацию и дисфагию, особенно при приеме твердой пищи. Возможно также во время рвоты выпадение опухоли на длинной ножке в полость рта закрыть вход в гортань, вызывая при этом внезапное удушье и даже смерть. Дисфагия или полная непроходимость пищевода дают повод заподозрить рак пищевода,

хотя в пользу доброкачественности процесса указывают длительность забо­левания, вышеупомянутые признаки, а также у подавляющего большин­ства больных общее состояние остается удовлетворительным.

Своевременно проведенное рентгенологическое исследование и эзо­фагоскопия позволяют распознать доброкачественные опухоли пище­вода.

Лечение. Больные с доброкачественными опухолями пищевода под­лежат раннему хирургическому лечению и, в зависимости от характера опухоли, ее положения, могут быть предприняты следующие оператив­ные вмешательства: энуклеация опухоли, иссечение опухоли с частью стенки пищевода, резекция пораженного отдела пищевода и удаление опухоли из просвета органа. Опухоли на ножке, свисающие в просвет пи­щевода, можно удалить через эзофагоскоп путем пересечения ножки нож­ницами или электроножом.

При больших полипоидных опухолях вначале с помощью эзофа­госкопии определяют положение опухоли, затем производят эзофагото­мию на соответствующем уровне.

Отдаленные результаты удаления доброкачественных опухолей бла­гоприятны: функция пищевода восстанавливается полностью.

Патологическая анатомия. Рак пищевода чаще развивается в об­ластях физиологического сужения (в устье пищевода, на уровне дуги аорты и левого бронха и в нижнем отделе пищевода), причем частота локализации этой патологии пищевода следующая: верхняя треть око­ло 7-9 %, средняя треть 60-65 %, нижняя треть 22-26 %.

Макроскопическая форма рака пищевода определяется особенностями роста опухоли по отношению к просвету органа. Обычно опухоль содержит экзофитный и эндофитный компоненты и форма ее зависит от преобладания одного из них. Различают: экзофитную и эндофитную формы роста опухоли. Эндофитная форма роста встречается чаще. Если оба компонента опухоли выражены одинаково, то говорят о смешанной форме роста.

Большинство авторов различают три основных макроскопических форм рака пищевода:

1. Скиррозный рак, называемый также «инфильтрирующим», «скле­розирующим», «стенозирующим» раком.

2. Язвенный рак, или «кратерообразный», «блюдцеобразный», «моз­говидный».

3. Узловой рак, или «грибовидный», «паппилломатозный».

Скиррозный рак отличается обильным развитием стромы и представ­ляет собой белесоватое уплотнение, распространяющееся под слизистой ткани и сморщивающее ее. При росте опухоль поражает большие участки пищевода, прорастая все слои его стенки, и, по истечении определенного времени, изъязвляется. В процессе своего роста скиррозные опухоли сужи­вают просвет пищевода, иногда приводя к полной его непроходимости.

Язвенный рак - мягкая, мозговидная опухоль, быстро распадающаяся с образованием кратерообразной или блюдцеобразной язвы, с подрытыми, несколько поднимающимися над окружающей слизистой оболочкой края­ми. В основном опухоль растет вдоль пищевода, поражая все слои его стен­ки, распространяется на окружающие ткани и органы. Гистологически - плоскоклеточный рак.

Узловой рак - это опухоль из мягких грибовидных масс, выступаю­щих в просвет пищевода в виде узлов. Гистологически - чаще всего аденокарцинома.

Наиболее редкая форма рака пищевода - это рак в виде полипа, кото­рый, вероятно, происходит из первоначально доброкачественных полипо­образных опухолей.

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

По морфологическому строению опухоли различают следующие формы рака пищевода:

1. Плоскоклеточный:

а) высокодифференцированный (ороговевающий);

б) умеренно- дифференцированный (с наклонностью к ороговению);

в) низкодифференцированный (без ороговения).

2. Аденокарцинома.

3. Железисто-кистозный рак.

4. Мукоэпидермоидный рак.

5. Железисто-плоскоклеточный рак.

6. Недифференцированный рак.

У 95-97 % больных в пищеводе развивается плоскоклеточный рак с различной степенью дифференцировки и только у 3-5 % больных развива­ется аденокарцинома.

Пути распространения и метастазирования рака пищевода. Рак пи­щевода при своем росте вовлекает большие участки стенки его, постепенно прорастает все слои и врастает в окружающие ткани и органы. В верхней трети пищевода опухоли часто срастаются с трахеей, опухоли средней трети могут захватить элементы корня легкого, в нижней части верхней трети пи­щевода опухоли слева могут врастать в дугу аорты, а справа - в непарную вену. Рак пищевода часто поражает бронхи, которые проходят в непосред­ственной близости от него, в нижней части трети опухоли часто в процессе своего роста поражают и диафрагму.

Необходимо отметить, что прорастание опухоли пищевода прилежа­щего органа и последующий распад ее может привести к образованию пи­щеводно- трахеальных, пищеводно-бронхиальных, пищеводно-плевральных, перикардиальных, аортальных свищей. Эти тяжелые осложнения нередко являются причиной смерти больных.

Согласно статическим данным метастазирование при раке пищево­да происходит примерно- в 40-60 % всех случаев, причем в основном идет соответственно току лимфы в регионарные лимфатические узлы. Например, опухоли нижней трети метастазируют главным образом вниз, в околокардиальные узлы по ходу левой желудочной артерии, в забрю- шинную клетчатку и далее, в печень. Опухоли, расположенные в верх­нем отделе, метастазируют главным образом в медиастинальные, над­ключичные и подключичные лимфатические узлы. По данным А. А. Русанова при раке пищевода метастазы в регионарные узлы обнаружи­ваются на секции в 10,7 %, в печени-8 %, вдоль левой желудочной арте­рии в 7 %, легких-3,5 %, диссеминация по плевре- в 2,6 %, в поджелудоч­ной железе-2 %.

Метастазы в надключичные лимфатические узлы, в печень часто бывают множественными, а метастазы в легкие чаще всего бывают прикорневыми.

ПИЩЕВОД

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ И ЧАСТИ

1. Шейный отдел пищевода распрстраняется от нижней границы перст­невидного хряща до входа в грудную полость (около 17 см от передних рез­цов).

Внутригрудной отдел пищевода:

а) верхняя грудная часть распространяется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи (около 24 см от передних резцов);

б) средняя грудная часть проксимальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением (нижняя гра­ница около 32 см от передних резцов);

в) нижняя грудная часть около 8 см длиной, включая абдоминальный отдел пищевода, дистальная половина пищевода между бифуркацией тра­хеи и пищеводно-желудочным соединением (нижняя граница около 40 см от передних резцов).

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т- ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ.

ТХ -недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО- первичная опухоль не определяется.

TIS-преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ).

ТІ- опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя.

Т2- опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя.

ТЗ-опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции.

Т4- опухоль распространяется на соседние структуры.

N-РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами шейного отдела пищевода яв­ляются шейные лимфатические узлы, включая надключичные: для внутри- грудного отдела пищевода регионарными лимфатическими узлами явля­ются лимфатические узлы средостения, перигастральные, исключая чревные лимфоузлы.

NX-недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз­лов.

NO-нет признаков метастатического поражения регионарных лим­фатических узлов.

N1-имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

М - ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

MX- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО- нет признаков отдаленных метастазов.

Ml- имеются отдаленные метастазы.

pTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям.

G-патологическая дифференцировка.

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированные опухоли.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Диагностика. Диагноз рака пищевода ставится на основании клини­ческих, инструментальных и морфологических исследований.

В клинической картине рака пищевода первым проявлением заболева­ния, чаще чем другие симптомы, бывает дисфагия (нарушение акта глота­ния); и она составляет около 70-75 % всех жалоб больного. В момент про­хождения пищи по пищеводу больной ощущает боли или жжение, ощущения царапанья с последующим появлением затруднений при прохождении пищи, или внезапно появляется непроходимость пищевода, которой не пред­шествовали никакие болезненные явления. Возникшая дисфагия не всегда указывает на начальные проявления заболевания, ибо это может быть и поздним симптомом. Установлено, что дисфагия появляется тогда, когда опухоль достигает значительных размеров, опухоль закрывает просвет пи­щевода на 2/3 и более.

Зачастую дисфагия вначале проявляется затруднением при глотании твердой пищи, причем только некоторых ее видов. Больные лучше глотают пишу, прием которой вызывает обильное выделение слюны - жареное мясо, колбасу, селедку и др., и хуже - вареный картофель, черный хлеб, вареное мясо. В начале заболевания разжевывание пищи и запивание ее водой по­зволяет больным питаться без особых затруднений. В последующем нару­шение проходимости нарастает и становится возможным проглатывание лишь жидкой или кашицеобразной пищи. Постепенно пищевод делается непроходимым и для жидкой пищи. Нередки случаи, когда полная непрохо­димость пищевода является результатом ускоренного приема пищи с про­глатыванием плохо разжеванных ее кусков. В случае запивания водой об­легчение не происходит, и застрявшиий кусок выбрасывается наступившей рвотой.

ХАРАКТЕР ПЕРВЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ РАКА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА (ПО А. А. РУСАНОВУ)

Боли. По своему клиническому проявлению и частоте этот симп­том занимает второе место (17-20 %).

Больные раком пищевода отмечают тупые, тянущие боли за груди­ной, а у некоторых из них имеет место иррадиация боли в спину, в область лопатки и в плечо. У большинства больных боли возникают в момент глота­ния и через некоторое время и после него. Возникновение болей следует

связать: а) при глотании пищи со спазмом пищевода, причем особенно выраженные спастические явления бывают при эндофитных опухолях, где вовлечение в раковый процесс нервных приборов и мышц выражено зна­чительней, чем при экзофитных формах; б) боли могут ощущаться при передаче импульсов, возникающих в результате прямого раздражения пи­щей нервных окончаний в очаге поражения; в) боли могут быть обусловле­ны прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и сдавлением ею сосудов и нервов средостения, имея при этом постепенный характер.

Следует отметить, что характер и интенсивность болей у больных не одинаков. У некоторых больных усиление или возникновение болей проис­ходит лишь через некоторый промежуток времени после того, как пища поступает в пищевод. Этот промежуток становится порою длительным, и потому больные не всегда даже связывают боли с приемом пищи.

Появление болей за грудиной в подобных случаях создает впечатле­ние заболевания сердца, особенно если боли иррадируют в лопатку и плечо и сопровождаются рефлекторными нарушениями деятельности сердца. Последние наблюдаются очень часто. Из первоначальных прояв­лений заболевания, кроме расстройства глотания и боли, отражающих основные жалобы больных, следует отметить и другие признаки, кото­рые занимают в симптоматике рака пищевода относительно малый про­цент случаев: отрыжка проглоченной пищи, регургитация пищи, слюно­отделение, кровотечение, поперхивание при глотании, осиплость голоса и другие.

Отрыжка проглоченной пищей происходит или сразу вслед за прогла­тыванием, или через некоторое, а иногда длительное время. В последнем случае пища скапливается над препятствием и может растягивать пищевод до значительных размеров. Длительная задержка пищи в расширенном пи­щеводе придает отрыжке гнилостный запах, а иногда отрыгивается только воздухом со зловонным запахом. Регургитация пищи, особенно застойной: может доставить больному неприятности-аспирировать в трахею и вызвать грозные осложнения.

Обильное слюноотделение является одним из малочисленных призна­ков рака пищевода (около 1 % ) и обусловлено главным образом невозможно­стью глотания слюны в связи с высоко расположенной опухолью. Кровотече­ние из пищевода наблюдается редко и связано с распадом опухоли, вовлечением в процесс крупных сосудов. Кроме поражения пищевода опу­холью, распространение ее за пределы органа и появление метастазов вызы­вает ряд симптомов, которые могут проявляться в виде осиплости голоса, возникающей в связи со сдавлением опухолью нижнего гортанного (возврат­ного) нерва; в виде поперхивания при глотании в результате образования трахео - или бронхо эзофагеального свища в зависимости от высоты располо­жения первичной опухоли и другие признаки. У больных раком пищевода, кроме местных проявлений заболевания, значительно страдает и общее со­

стояние организма. Они быстро истощаются и обезвоживаются. В течение короткого времени у них развивается выраженная кахексия; обезвоживание приводит к сгущению крови, в связи с чем количество гемоглобина и эритро­цитов, даже у крайне истощенных больных, бывает нормальным или повы­шенным. Белая кровь и СОЭ особенно не меняются.

Таким образом диагноз рака пищевода можно поставить на основа­нии клинической симптоматики. Для этого необходимо хорошо знать также клинические проявления других патологий пищевода и умело провести диф­ференциацию симптомов. При этом всегда надо помнить, что если имею­щиеся симптомы не дают достаточных оснований для постановки диагно­за, нужно всегда иметь в виду то, что рак - самое частое заболевание пищевода, особенно в возрасте старше 50 лет. Поэтому во всех случаях, когда больной предъявляет жалобы на наличие хотя бы незначительных не­приятных ощущений, возникающих при глотании, обязательно детальное исследование пищевода, при необходимости с применением всех совре­менных способов.

Основными методами инструментальной диагностики рака пищевода являются:

1. Рентгенологическое исследование.

2. Радиоизотопное исследование.

3. Эзофагоскопия и цитологическое исследование.

Применение указанных методов исследования позволяет диагности­ровать рак пищевода на самых ранних стадиях его развития.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологические исследования включают в себя рентгеноскопию, рентгенографию и томографию пище­вода, которые дают наиболее ясное представление о тех изменениях, кото­рые имеют место в этом органе.

При рентгеноскопии и рентгенографии пищевода используют водную взвесь сернокислого бария, вначале жидкой, а при хорошей проходимости пищевода густой консистенции контрастного вещества. Пищевод исследу­ется при тугом заполнении, после частичного опорожнения и при введении в него воздуха (пневморельеф).

Эластичные в норме складки слизистой в момент наибольшего расши­рения просвета пищевода полностью расправляются и вутренняя поверх­ность его делается гладкой. При наличии раковой опухоли, инфильтрирую­щей пищевод, выявляется ригидность стенки, неровность контура и патологическая складчатость его слизистой. При экзофитной опухоли на фоне газа можно видеть бугристое образование на слизистой оболочке. Сократительная способность стенки пищевода при раковом поражении на ограниченном участке отсутствует, или же уменьшается, или потеряется эластичность стенки, что указывает на признаки наличия раковой опухоли (рис. 52). В результате ракового поражения рентгенологически выявляется сужение просвета пищевода и его супрастенотическое расширение (Рис.

Рис. 52. Рак среднегрудного отдела пищевода. Рентгено­грамма.

53, 54). При рентгенологическом исследо­вании пищевода в целях выявления протя­женности опухолевого поражения и состо­яния окружающих тканей применяют: 1)

Пневмомедиастенографию-ко нтрастиро- вание средостения газом (загрудинно- и транстрахеально вводят кислород или за­кись азота в количестве 400-800 мл). При этом методе улучшаются возможности ис­следования как самого пищевода, так и ок­ружающих его других образований средо­стения. Этот метод позволяет уточнить размеры опухоли и взаимоотношение ее с соседними органами.

Пневмомедиастенографию можно проводить после дополнительного введе­ния в просвет пищевода либо газа (парие­тография), либо взвеси бария. Париетог­рафия позволяет выяснить состояние просвета, толщину стенки пищевода, со­стояние внутренней и наружной стенки

его. При наличии ограниченной опухоли, находящейся в средостении, газ хорошо контурирует ее и делает видимой наружную ее границу. При неясных слу­чаях помогает сделанное на фоне пневмо- медиастинума томографическое исследо­вание. При этом методе можно обнаружить: метастазы в бифуркацион­ные, трахеобронхиальные и паратрахеаль- ные лимфатические узлы, выявить прора­стание опухоли в трахею и бронх, в свод желудка и диафрагму. 2) Респираторная полиграфия позволяет проводить оценку смещаемости рака пищевода по отноше­нию к окружающим органам во время ды­хания. Техника выполнения заключается в том, что после приема больным взвеси бария на одну пленку производится два снимка: на глубоком вздохе и следом за ним на выдохе. Положение больного мо-

Рис. 53. Рак нижнего грудного ^{жет быть как} вертикальным, так и гори- отдела пищевода со стенозом. зонтальным. На полученной полиграмме Рентгенограмма. можно видеть два изображения пищево­

да, отличающихся друг от друга по форме и положению. По результатам исследова­ния выделяют больных: а) с удовлетвори­тельно подвижной опухолью, где диапазон смещений больше 1 см., т.е. составляет око­ло половины смещений пищевода в нор­ме; б) с ограниченно подвижной опухо­лью имеет смещение, диапазон которого меньше 1 см. При этом опухоль частично прорастает клетчатку средостения или смежные органы. Проведение оператив­ного вмешательства у подобных больных сопряжено с большими техническими трудностями из-за прорастания опухолью окружающих тканей; в) неподвижной опу­холью, где наблюдается значительное про­растание ею окружающих тканей. При этом отсутствуют все виды смещений - вертикальные, боковые и переднезадние.

У больных с неподвижной опухолью вы­делить ее во время операции или не удает­ся, или представляет большие трудности.

Рис. 54. Рак нижнегрудного от­дела пищевода со стенозом и супростенотическое расшире­ние пищевода выше опухоли. Рентгенограмма.

Рис. 55. Эзофагофиброс коп. OLYMPUS EF-B2

Эзофагоскопия. С помощью эзофагоскопии диагноз рака пищевода можно поставить на основании осмотра пищевода и путем взятия биопсии (Рис. 55). Эзофагоскопическая картина рака пищевода характеризуется боль­шим разнообразием и выглядит часто в виде цианотичной с серым нале­том, иногда распадающейся и легко кровоточащей массы, закрывающей просвет пищевода.

При других формах (язвенных) рака просматривается край язвы с плот­ными ригидными краями с распадом: стенки пищевода выше язвы часто бывают инфильтрированы. Нередко вокруг опухолевого очага имеется вы­раженная неспецифическая реакция в виде вос­паления или отека.

Необходимо отметить, что при правильном учете всех особенностей, присущих раковым поражениям пищевода, диагноз в подавляющем большинстве случаев может быть установлен с большой точностью.

Эндоскопическим исследованием пищево­да можно установить следующие типы экзофит­ных опухолей: полиповидный, папилломатозный, крупнобугристый, блюдцеобразный; в эндофит­ных опухолях - очаговый плоский инфильтрат,

Язвенный инфильтрат, язвенный инфильтративный тип, инфильтратив- но-стенозирующий тип опухолей (Иншаков Л. Н.).

Дифференциальная диагностика. Рак пищевода следует дифференци­ровать от следующих заболеваний этого органа:

1) кардио-эзофагоспазма (кардиоспазм);

2) рубцового сужения;

3) эзофагита и язвы;

4) доброкачественных опухолей.

Кардиоспазм отличается от рака пищевода следующими признаками:

1) часто возникает у молодых людей с неуравновешенной нервной си­стемой;

2) анамнез длительный с продолжительными ремиссиями;

3) кардиоспазм чаще наблюдается после волнений и нервных потрясений;

4) при кардиоспазме больные жалуются на задержку при прохождении пищи в области эпигастрия;

5) дисфагия не постоянная и не имеет тенденции к быстрому прогрес­сированию;

6) отмечается парадоксальное явление - хуже проходит жидкая пища и лучше грубая (при раке наоборот);

7) явление стеноза можно снять применением препаратов спазмоли­тиков (атропин).

Большое дифференциально-диагностическое значение имеет, кроме пе­речисленных признаков, рентгенологическое исследование пищевода и эзо­фагоскопия с биопсией.

Выявление при рентгенологическом исследовании равномерного во­ронкообразного сужения абдоминального или наддиафрагмального отрез­ка пищевода указывает в пользу кардиоспазма. Кроме того, при кардиос­пазме не видна мягкотканная муфта вокруг суженного участка, как это наблюдается при раке пищевода.

Рубцовое сужение пищевода в отличие от рака пищевода возникает после применения и повреждения слизистой растворами крепких кислот и щелочей; анамнез бывает длительным; дисфагия всегда стойкая. Рентгено­логическая картина характеризуется наличием сужения пищевода на раз­личном протяжении с неровными волнистыми контурами и супрастеноти- ческим расширением пищевода. На уровне сужения не определяется мягкотканная тень, окружающая пищевод в виде муфты, как это бывает при опухолях. Эзофагоскопия и взятие биопсии уточняет диагноз. Хотя необхо­димо помнить, что у больных с рубцовыми изменениями слизистой может развиваться рак пищевода.

Эзофагиты нередко сопровождаются дисфагиями (она возникает вслед­ствие спазма на месте воспаленного участка стенки пищевода), эзофагиты развиваются в нижнем грудном и брюшных отделах пищевода вследствие регургитации и нарушения механизма смыкания кардиального жома. Кро­

ме того, эзофагиты возникают вследствие незначительной травмы слизис­той пищевода (ожог, царапина грубой пищей, инородными телами и др.).

Диагноз ставится на основании анамнестических данных, рентгеноло­гического исследования и эзофагоскопии.

Рентгенологическая картина эзофагитов характеризуется: резкой пе­рестройкой рельефа слизистой пищевода (наблюдаются чередования уча­стков, лишенных складок, с бесформенными пятнами скопления бария), отсутствием большого сужения просвета, нет выраженного супрастено- тического расширения. Проведение противовоспалительной терапии и со­блюдение диеты способствуют улучшению состояния больных и исчезно­вению дисфагии. Рак пищевода следует дифференцировать от его доброкачественных опухолей (см. доброкачественные опухоли).

Лечение. В настоящее время лечение рака пищевода основано на про­ведении хирургического, лучевого и комбинацией этих двух методов тера­пии (предоперационная лучевая терапия с последующей операцией).

Хирургическое лечение не везде нашло широкое применение из-за тяжести операции и высокой послеоперационной летальности. Даже в уме­лых руках непосредственная послеоперационная летальность составляет 20-25%. Отдаленные результаты лечения также остаются малоутешитель­ными. Большая часть больных умирает в первые 3 года от рецидивов и метастазов, а более 5 лет проживают только 20-25 % (Русанов А. А., с соавт.).

Необходимо отметить, что малоэффективность применяемых методов лечения рака пищевода определяется прежде всего тем, что больные посту­пают в стационар зачастую уже в поздней стадии (50 %).

В большинстве случаев при раке пищевода предпочтение отдается лу­чевой терапии. Это связано с тем, что более 80 % больных раком пищевода находятся в возрасте старше 60 лет. Для этой категории больных в старчес­ком возрасте характерно наличие сопутствующих заболеваний (сердечно­сосудистой системы и органов дыхания), что резко ограничивает проведе­ние комбинированного лечения (операция + лучевая терапия). Из-за отсутствия эффективных противоопухолевых препаратов при раке пищево­да химиотерапия пока не находит широкого применения.

Лучевая терапия улучшает непосредственные и ближайшие результа­ты лечения, но полного радикального излечения не происходит. 5-летняя выживаемость больных после лучевой терапии остается на низком уровне от 3 до 14% (Кочегаров А. А.; Мухамеджанов К. X.; Герасимяк В. Г. и др.). Рис. 56.

Радикального излечения можно достичь только хирургическим вме­шательством (удаление опухоли вместе с регионарными лимфатически­ми узлами). Однако радикальное хирургическое лечение удается выпол­нить лишь у 3,8 % всех первично зарегистрированных больных (Б.Е. Петерсон).

а

Хирургическое лечение рака пищевода может быть выполнено как самостоятельный вариант или операцию сочетают с предопераци­онной лучевой терапией (комбини­рованный метод).

При хирургическом лечении рака пищевода возможны следую­щие варианты операции, показания к которым зависят от локализации и степени распространенности опухо­левого процесса: 1. Субтотальная резекция пищевода и гастростома антиперистальтической трубкой из большой кривизны желудка (при раке средней трети пищевода с пе­реходом на верхнюю или нижнюю треть его Т1-3 N0-1 2. Экстирпация пищевода и гастростома антипери­стальтической трубкой из большой кривизны желудка (при раке верх­ней трети пищевода, TINO-IMO). 3. Субтотальная резекция или экстир-

б.

Рис. 56. Рак среднегрудного отдела пищевода. Рентгенограмма: а) до лечения; б) к концу лучевого лече­ния; в) через месяц после лучевого лечения. Отмечены хорошие ре­зультаты. Проходимость пищевода восстановлена.

пация пищевода и одномоментная пластика пищевода антиперистальтичес­кой трубкой из большой кривизны желудка (при локализованном раке вер­хней или средней трети пищевода, TINO-IMO). 4. Одномоментная резекция и пластика пищевода при раке нижней половины его (TI-3 N-MO). Эта опе­рация может быть закончена формированием как внеполостного эзофаго- гастроанастомоза на шее, так и внутригрудного. 5. Одномоментная резек­ция и пластика пищевода при раке средней или нижней трети его (TI-3N0-M0).

В последние годы в хирургии рака пищевода достигнуты большие успехи и множество хирургов склонны к выполнению одноэтапных опе­раций (А. Ф. Черноусов с соавт., В. И. Мирошников с соавт.). В то же время производство этих операций сопряжено с высоким риском и, по данным многих авторов, успех лечения во многом определяется: различием в ме­тодике формирования анастомоза; использования вида пластического ма­териала; принципом подхода, базирующимся на особенностях внеорган- ной связи между собой основных магистральных сосудов желудка (в качестве пластического материала для выполнения эзофагопластики боль­шинство хирургов предпочитают желудок - формирование желудочного трансплантата из его большой кривизны). Среди основных факторов не­состоятельности анастомоза считают нарушение питания в проксималь­ном отделе желудочного трансплантата. Проведенные эксперименталь­но-клинические исследования показывают, что существует устойчивая внутриорганная сосудистая магистраль, обеспечивающая надежное кро­воснабжение проксимального отдела желудка, включая дно. Из системы правой желудочно-сальниковой артерии формирование желудочного трансплантата с учетом ее сохранения обеспечивает хорошие результаты одноэтапных операций при раке пищевода (Б. И. Мирошников с соавт., 1995).

При подобной тактике авторы не наблюдали у оперированных боль­ных несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза; послеопера­ционная летальность была снижена до 8 %.

В основу комбинированного хирургического лечения с лучевой тера­пией положен принцип этапности: абдоминальный, предоперационная лу­чевая терапия, хирургический (Столяров В. И., Мусулманбеков К. Ж., Гра­нул В. Л.).

Абдоминальный этап начинают лапоротомией и завершают первич­ной эзофагопластикой (формирование антиперистальтического стебля из большой кривизны желудка при отсутствии метастазов). Кроме того, абдо­минальный этап предусматривает ревизию органов брюшной полости для выявления возможного регионарного метастазирования рака пищевода в лимфатические узлы и органы, расположенные ниже диафрагмы.

Второй этап предусматривает проведение предоперационной лучевой терапии, направленной на повреждение элементов опухоли с девитализа- цией ее клеток, частичную регрессию и уменьшение размеров опухоли.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПО КЛИНИЧЕСКИМ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ

Лучевую терапию проводят с помощью гамма-терапевтических аппаратов с источником 60СО (40-45 Гр суммарная доза).

Третий этап - хирургический. После завершения лучевого этапа ком­бинированного лечения выполняют хирургическое вмешательство непос­редственно на пищеводе. Производят субтотальную резекцию или экстир­пацию пищевода (I этап - первичная эзофагопластика) и операцию заканчивают формированием эзофагогастроанастомоза на шее. После ком­бинированного лечения (лучевая терапия+операция) результаты заметно улучшаются; 3-летняя выживаемость в группе радикально оперированных составила по свободным данным 45-50 %, во всей группе больных -30-35 %, при паллиативных резекциях -2-3 %.