<<
>>

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболеваемость и смертность. В большинстве развитых стран доля рака поджелудочной железы среди всех злокачественных новообразований со­ставляет у мужчин 3%,у женщин - 2%.

Рак поджелудочной железы относится к категории тех злокачествен­ных опухолей, которые имеют тенденцию к росту заболеваемости, при­чем по темпу роста заболеваемости раком указанный орган в западных странах занимает второе место после роста заболеваемости раком легких.

Например, в США заболеваемость раком поджелудочной железы увели­чилась по сравнению с 1930г. в 3 раза, в Англии в 2 раза, а в Японии в течение последних 25-30 лет в 4 раза, в Швеции в 2 раза. Из сказанного следует, что рак поджелудочной железы для многих экономически разви­тых стран представляет большую медицинскую и социальную проблему, причем в США среди причин смерти раковых больных по частоте занима­ет 5-е место.

К факторам повышенного риска при раке поджелудочной железы от­носят из эндогенных: возраст, пол, этнические факторы, диабет, панкреатит, генетическую предрасположенность.

Во всех странах и регионах мира частота рака поджелудочной железы резко увеличивается с возрастом, причем наибольший пик заболеваемости наблюдается в старческом возрасте. Заболевание редко встречается у лю­дей моложе 40 лет. По данным Н.Н.Блохина и соавт., 90% больных раком поджелудочной железы были старше 40 лет,75%-старше 50 лет и 44%-стар- ше 60 лет.

В разных странах заболеваемость и смертность у мужчин выше, чем у женщин. В бывшем СССР соотношение мужчин и женщин при раке подже­лудочной железы в стране составляло в среднем 1,5:1. В экономически раз­витых западных странах заболеваемость на 100000 населения составила: в Финляндии 14,1 для мужчин,6,0 для женщин; в США соответственно 11,7и 8,2;в Англии-10,5 и 6,1; в Японии 7,2 и 4,4; в Швеции 8,3 и 5,7 (Mac Mahon).

Риск и профилактика. Этнические факторы оказывают определенное влияние на уровень заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы.

Например, в США смертность от рака поджелудочной железы сре­ди негров в 2 раза выше, чем среди белых, или же заболеваемость и смерт­ность в северных странах выше, чем в Европейских странах в целом (Блохин Н.Н. и др.). Диабет, согласно опубликованным данным, представляет боль­шой риск по раку поджелудочной железы, особенно для женщин, страдаю­щих этим заболеванием; установлено, что при раке нередко быстро разви­ваются симптомы диабета.

Хронический панкреатит, особенно при длительном его течении, является фоном для развития рака поджелудочной железы. Перерожде­ние в рак происходит часто, об этом свидетельствуют гистологические ис­следования; рак поджелудочной железы в 90% случаев развивается из тубу­лярных структур и редко (2%) из ацинарных клеток, которые при хроническом панкреатите постоянно исчезают.

О генетической предрасположенности говорят анамнестические све­дения о раковых заболеваниях среди родственников больного. К экзо­генным факторам риска возникновения рака поджелудочной железы относят, прежде всего, курение табака. Возможно, это является одной из причин подверженности больного распространению этой формы рака среди мужчин. Посмертные исследования выявляют у курильщиков ги­перпластические изменения в протоке поджелудочной железы, которые можно считать предраковым состоянием. Повышенному риску заболеть раком поджелудочной железы подвержены люди, ежедневно употребляю­щие мясо, жиры и белки животного происхождения. Вероятно, этим объяс­няется, что в США регистрируется наиболее высокая смертность от рака поджелудочной железы, в то время как в Японии она наиболее низкая (в Японии употребление мяса сравнительно небольшое). В последние годы

появились данные, что ежедневное употребление 2-3-х чашек кофе в 2-3 раза увеличивает риск возникновения рака поджелудочной железы (Мае Mahon и др.).

Повышенный риск рака поджелудочной железы могут иметь лица, кон­тактирующие с определенными химическими канцерогенами (В-нафтила- мин, бензидин).

Основу профилактики рака поджелудочной железы могут составить: соблюдение режима гигиены питания, своевременное лечение фоновых заболеваний поджелудочной железы (хронический панкреатит), воздержи- вание от курения и др.

Анатомия. Поджелудочная железа непарный орган, и вся она нахо­дится забрюшинно на задней стенке брюшной полости, проецируется на переднюю стенку живота в области средней части эпигастрия и в левом подреберье. Поджелудочная железа имеет длину 15-23 см, высоту 3-6 см и толщину около 3 см; и общая масса находится в пределах 70-150 г. Поджелудочная железа делится на следующие анатомические отделы: головку, тело и хвостовую часть. Головка расположена справа от позво­ночника и охвачена петлей 12-перстной кишки и прилежит к поперечно­ободочной кишке, желудку, общему желчному протоку, правой почке и диафрагме. Тело составляет среднюю часть железы и имеет форму тре­угольной призмы. Хвост железы меньше тела, упрощен и достигает во­рот селезенки в левом подреберье на уровне 10 ребра. По передней по­верхности поджелудочной железы идет корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, и поэтому при остром панкреатите рано возникают симптомы пареза кишки.

Проксимальный сегмент общего желчного протока в виде языка по­крывает часть поджелудочной железы и увеличенная головка при опухолях (индуративном панкреатите) сдавливает общий желчный проток, создавая механическую желтуху.

Позади головки и тела железы располагаются крупные сосуды и солнечное сплетение. При патологических процессах поджелудочной железы (опухоли, псевдокисты) происходит смещение, сдавливание ор­ганов, давление на нижнюю полую вену увеличенной головкой, созда­вая отек ног и расширение вен передней стенки живота. Заболевание сопровождается сильными болями за счет сдавления солнечного спле­тения.

Кровоснабжение поджелудочной железы хорошее: она получает кровь из двух больших артерий-ветвей брюшной аорты, отходящих непосредствен­но около шейки органа (место перехода головки в тело железы), а также за счет селезеночной артерии, которая дает 9 ветвей для поджелудочной желе­зы. Из них наиболее крупная ветвь a.pancreatica magna, которая правой вет­вью питает головку, а левой - тело и хвост железы. Кровоснабжение подже­лудочной железы осуществляется также за счет a.pancreatico - duodenalis и

a.mesenterica superior (2 ветви).

Все артерии анастомизируют друг с другом, создавая богатую артериальную сеть как внутри, так и вне органа.

Лимфатическая система. От головки лимфоотток идет в лимфоузлы, рас­положенные позади и вдоль ее верхнего края, от хвоста- к лимфоузлам ворот селезенки, из тела вверх в верхние панкреатические узлы, вправо в аорталь­ные и нижние брыжеечные узлы, и вниз - в периаортальные узлы. Подобно кровеносным сосудам лимфатические сосуды поджелудочной железы тесно взаимосвязаны и имеют общие пути лимфооттока с 12-перстной кишкой, желудком, желчным путем. Так, от головки поджелудочной железы и верхней горизонтальной части 12-перстной кишки отток лимфы происходит в двух противоположных направлениях: вверх к печеночным и надпилорическим узлам, а далее-к чревным; вниз к верхним и нижним панкреато-дуоденаль- ным и даже к узлам верхней брыжеечной артерии. Отводящие лимфатичес­кие сосуды нисходящей и восходящей частей 12-перстной кишки подходят и вступают в цепочку верхних и нижних панкреатодуоденальных лимфатичес­ких узлов. По указанным путям лимфооттока происходят и пути метастазиро­вания рака поджелудочной железы.

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы. Доброкачествен­ные опухоли поджелудочной железы встречаются очень редко, В литерату­ре приводят единичные наблюдения о таких доброкачественных опухолях как фиброма, хондрома, липома, лимфангиома. С клинической точки зре­ния интерес представляют сравнительно часто встречающиеся доброкаче­ственные опухоли-аденомы и кистаденомы.

Аденома часто развивается из железистого эпителия, возможно, и из эпителия островкого аппарата поджелудочной железы. Аденомы бывают не только доброкачественными, но и злокачественными. Критерием диф­ференциальной диагностики последних является наличие отдаленных мета­стазов, хотя клиническое различие между ними весьма затруднительно.

Аденомы островков клинически проявляют себя характерным синдро­мом: гиперинсулинизма и гипогликемией и сопровождаются на фоне об­щего удовлетворительного состояния периодическими приступами.

Эти аде­номы островков поджелудочной железы называют инсулиномами. Они относятся к группе гормоносекретирующих опухолей этого органа.

Инсулиномы составляют 70-75% всех гормоносекретирующих опухо­лей поджелудочной железы. В 90% случаев инсулиномы солитарные, не­большие (1-2 см) и доброкачественные (90-95% случаев). Кроме инсулина инсулиномы (некоторые) могут выделить панкреатический полипептид, га­стрин, АКТГ, глюкагон, соматостатин и 5-гидроокситриптамин (метаболит серотонина). Клиническая картина гиперинсулинизма (легкая форма) на­ступает на фоне физической работы, голода или утомлении и выражается в повышенной потливости, приливах крови, дрожи, общей слабости, сердце­биении, чувстве сильного голода, тошноте, болях в эпигастральной облас­ти, обморочном состоянии. В тяжелой форме клинические симптомы усу-

губляются потерей сознания и судорогами. Из-за вышеописанных симпто­мов больные нередко ошибочно попадают в неврологические или психиат­рические отделения по поводу «эпилепсии», «шизофрении» или «опухоли мозга».

Диагноз инсулином ставится на основании триады признаков (триада Whipple): развивается гипогликемия и уровень сахара снижается до 50 мг% и ниже (2,77 ммоль/л); характерная клиническая картина гипогликемии; ус­транение симптомов приемом глюкозы.

В целях диагностики дополнительно применяют также тест с голодани­ем: тест с толбутамидом; нагрузка с глюкозой и другие.

Тем не менее инсулиномы (опухоль возникает из (3-клеток поджелу­дочной железы) относятся к труднодиагностируемым заболеваниям, пос­леднее связано с тем, что у подавляющего большинства больных размеры опухоли не превышают 2 см (В .М.Трофимов, А.Г. Калинин, 1991; Andesson Т et al, 1987). Именно поэтому доброкачественные инсулиномы представля­ют наибольшую трудность для диагностики. В то же время диагностика зло­качественной инсулиномы (малигнизация инсулином имеет место в около 10% случаев и дает множественные метастазы в печень), по сравнению с доброкачественными несколько легче по нескольким причинам: злокаче­ственные инсулиномы имеют больший размер; клинические симптомы вы­ражены в большей степени.

Основные сложности в диагностике инсулином исходят из следующих трудностей: 1. отсутствуют достоверные способы определения причин ги­перинсулинизма (связаны ли они с возникновением опухоли или с гиперп­лазией (3-клеток органа); сложностью определения точной локализации опу­холи до и во время операции. Если первая проблема стоит, как правило, перед эндокринологами, то со второй после подтверждения диагноза орга­нического гиперинсулинизма приходится встречаться хирургам (А. В. Его­ров, Н.М.Кузин, 1996). Из современных неинвазивных методов диагностики инсулиномы важную роль играет применение ультразвукового исследова­ния (УЗИ) и компьютерной томографии. Хотя чувствительность их при не­больших размерах опухолей, невелика. По данным некоторых авторов (Л. М. Портной с соавт.), УЗИ может выявить образование инсулином разме­ром 1,5 см. По другим источникам (Bottger Jh.et al, 1991), возможности УЗИ более широкие (можно обнаружить опухоль до 1 см). В диагностике инсу­линомы чувствительность компьютерной томографии находится в преде­лах 30-90% (Bottger Jh.et al, 1993, Rothmunal M. at al, 1990). С помощью ком­пьютерной фонографии можно определить опухоль размером 0,7-1 см (Fugaggola С. Et al, 1990).

Определенные трудности в диагностике инсулиномы возникают во вре­мя операции. Однако тщательная пальпация органа и проведение интраопе­рационного ультразвукового исследования позволяют обнаружить нали­чие и локализацию опухоли. В последних исследованиях делают вывод о

чрезвычайно высокой информативности интраоперационного УЗИ в топи­ческой диагностике инсулином, а также в плане взаимосвязи опухоли с со­судами портальной системы и главным панкратическим протоком, что очень важно при выборе метода оперативного лечения (Н.М. Кузин с соавт., 1996).

Лечение может быть: 1) консервативным - в целях устранения острого приступа гиперинсулинизма применяют диазоксид по 300-800 мг/сут, глю­кагон, или соматостатин, а при частых приступах - глюкокортикоиды, ост­рых кризах-вводят глюкозу 25%-100 мл в/в, адреналин 0,5 мл внутривенно; и 2)хирургическим - при наличии опухоли в теле и хвосте железы производят резекцию этого органа, а при локализации опухоли в головке производят дуоденопанкреатэктомию.

Среди гормоносекретирующих опухолей поджелудочной железы, раз­вивающихся из островкового аппарата, следует назвать гастриному, которая проявляется синдромом Цоллингера-Эллисона и выражается высокой про­дукцией гастрина-гормона, выделяющегося в норме слизистой оболочкой антрального отдела желудка. При гастриноме поджелудочной железы кон­центрация гастрина в крови повышается по отношению к норме в 10-20 раз.

В указанном органе гастриномы могут быть единичными (в головке или в хвосте) и множественными по всей железе. Гораздо реже гастриномы встреча­ются в антральном отделе желудка или в 12-перстной кишке. В 60-90% случаев гастриномы бывают злокачественными и они кроме гастрина могут продуци­ровать также соматостатин, глюкагон, инсулин и другие гормоны.

Выделение гастриномами высокой концентрации гастрина способству­ет желудочной гиперсекреции и возникновению язвы. Наиболее существен­ным признаком гастриномы являются частые и относительно устойчивые к лечению рецидивы язвенной болезни и выраженная желудочная гиперсек­реция натощак («раздраженный» желудок). Гипергастринемия натощак является доказательством наличия гастриномы, которая повышается после инъекции секретина) 1 клин, ед/кг).

Лечение хирургическое.

При выявлении гастрином одиночных необходимо их удаление, однако они бывают и множественными в желудке или поджелудочной железе. В подобных случаях успех приносит проведение тотальной гастрэктомии или резекции поджелудочной железы.

Кистаденома встречается сравнительно чаще, чем другие доброкаче­ственные опухоли поджелудочной железы. В литературе кистаденома име­ет другие названия- «истинная, панкреатическая киста», «пролифератив­ная киста». Кистаденома макроскопически округлая, плотноватая, встречается размером от 2 до 15 см, содержимое может доходить до 10-15л. Чаще она локализуется в хвосте поджелудочной железы. Небольшие опухо­ли клинически себя ни чем не проявляют, протекают бессимптомно, и при обследовании больных опухоль выявляется случайно. Большие кистадено- мы, оказывая давление на соседние органы, вызывают смещение и наруше­

ние их функции. При этом появляются различной интенсивности боли в эпигастральной области, выпирание и нарушение конфигурации живота. При наличии опухоли и отсутствии рентгенологических изменений в же­лудке и толстой кишке диагностика говорит в пользу кистаденомы. Решаю­щим в диагностике кистаденом является ультразвуковое исследование.

Лечение кистаденом только хирургическое.

Возможны несколько вариантов операции: резекция хвоста поджелу­дочной железы, марсупиллизация кисты, опорожнение содержимого в тон­кую кишку путем наложения дренажа между кистой и кишкой.

Патологическая анатомия. Рак поджелудочной железы может быть первичным или же вторичным вследствие перехода опухоли с других орга­нов (чаще с желудка, желчных путей) или же в результате их метастазирова­ния. Поджелудочная железа по литературным данным поражается злокаче­ственным процессом почти одинаково часто как первично, так и вторично.

Соответственно локализации рака головка поджелудочной железы по­ражается в 60-70% случаев, тело и хвост в 20-25% случаев и диффузное поражение органов встречается в 4 -5% случаев.

По консистенции опухоль на ощупь плотная, имеет характер плот­ного белесоватого узла, лишенного дольчатости и без резких границ переходящего в окружающую паренхиму железы. Иногда консистен­ция железы напоминает характер диффузного склероза.

Развитие опухоли сопровождается сдавлением или прорастанием общего желчного протока (наблюдается у 75-90 % больных), что ведет к расстройству функции желчного пузыря и желчных путей, вызывая яв­ление механической желтухи.

Рост и распространение рака поджелудочной железы осуществля­ется несколькими путями. Основной путь - наблюдается непосредствен­ное распространение по самой железе и прорастание в окружающие органы и ткани (12-перстной кишки, желудок, толстую кишку и др.).Кро­ме этого рак поджелудочной железы часто распространяется и по лим­фатическим путям, в особенности, периневральным и перивазальным (Г. Междраков) путям.

Рак поджелудочной железы рано метастазирует в регионарные лим­фатические узлы, расположенные около головки и по ее верхнему краю, затем в печень, желчный пузырь и по брюшине. При раке тела и хвоста железы метастазы наблюдаются в печени, в легких и костях.

Наблюдаются случаи, когда рак поджелудочной железы дает метастазы в левую надключичную область. В международной гистологической клас­сификации (ВОЗ) опухоли поджелудочной железы подразделяются следую­щим образом:

1. Эпителиальные опухоли: а) доброкачественные (аденома, цистаде- нома), б)злокачественные (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, циста- денокарцинома, ацинарный рак, недифференцированный рак).

Дифференциальная диагностика эндофитной формы рака и доброкачественных изменений слизистой желудка

по гастроскопическим признакам

2. Опухоли панкреатических островков.

3. Неэпителиальные опухоли.

4. Смешанные опухоли.

5. Неклассифицированные опухоли.

6. Г’емопоэтические и лимфоидные опухоли.

7. Метастатические опухоли.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ И ЧАСТИ

1. Головка поджелудочной железы.

2. Тело поджелудочной железы.

3. Хвост поджелудочной железы.

4. Вся поджелудочная железа.

Примечание: 1. Опухоли головки поджелудочной железы возникают справа от левой границы верхней мезентериальной вены. Крючковид­ный отросток является частью головки. 2.Опухоли тела поджелудочной железы возникают между левой границей верхней мезентериальной вены и левой границей аорты. 3.Опухоли хвоста поджелудочной железы воз­никают между левой границей аорты и воротами селезенки.

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, располо­женные около поджелудочной железы и подразделяющиеся на:

Верхние: к верху от головки и тела.

Нижние: к низу от головки и тела.

Передние: панкреатодуоденальные, пилорические и проксимальные мезентериальные.

Задние: задние панкреатодуоденальные, около общего желчного протока и проксимальные мезентериальные. Селезеночные -в воротах се­лезенки и около хвоста поджелудочной железы.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т - первичная опухоль.

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль ограничена поджелудочной железой.

Т1а - опухоль до 2-х см в наибольшем измерении.

Т1б - опухоль более 2-х см в наибольшем измерении.

Т2 - опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: 12-перстная кишка, желчный проток, ткани около поджелудочной железы. 326

ТЗ - опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа­тических узлов.

N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО - нет признаков отдаленных метастазов Ml - имеются отдаленные

метастазы.

G ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недефференцированные опухоли.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Стадия1 Т1

Т2

N0

N0

МО

МО

Стадия 2 ТЗ N0 МО
Стадия 3 любаяТ N1 МО
Стадия 4 любаяТ любаяХ Ml

Диагностика. Диагноз рака поджелудочной железы ставится на осно­вании совокупности проведенных исследований больного: 1. Клинические симптомы болезни. 2. Физикальное обследование. 3. Лабораторные мето­ды диагностики. 4. Рентгенологическая диагностика. 5. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП). 6. Ангиография. 7. Компь­ютерная томография. 8. Ультразвуковая диагностика (УЗИ) 9. Специальные методы исследования (радионуклидное сканирование, лапороскопия, спле­нопортография, биопсия поджелудочной железы).

Клинические симптомы. Клиническая симптоматология рака подже­лудочной железы очень разнообразна и зависит от места расположения

опухоли (головка, тело или хвост), отношения опухоли к окружающим орга­нам, глубины ее расположения, степени распространения процесса.

Независимо от локализации рака в поджелудочной железе в начале болезни можно выделить характерную для всех форм триаду относительно ранних симптомов: похудание и диспепсия; нехарактерные болевые ощу­щения в верхнем отделе живота; внезапная потеря аппетита, жизненного тонуса, активности («малые симптомы»).

С прогрессированием злокачественного процесса начинается второй период болезни, что существенно зависит от локализации рака.

Так, при раке головки поджелудочной железы появляется желтуха, что связано с вовлечением в процесс общего желчного протока или сдавлени­ем его опухолью. Желтуха обычно следует за появлением боли и потерей веса. Сначала она едва заметна, а затем становится стойкой и нарастающей, без повышения температуры. Кал обесцвечен, имеет зловонный запах. Моча темная от присутствия желчных пигментов. Ввиду механического препят­ствия оттоку желчи наблюдается увеличение желчного пузыря (симптом Курвазье), хотя он не всегда может пальпироваться в правом подреберье.

При механической желтухе печень выступает из подреберья на 2-4 см, на ощупь плотновата, не болезненна, край закруглен. При метастазах они в печени прощупываются, плотные, создают шероховатость.

Рак тела и хвоста поджелудочной железы в отличие от рака голов­ки этого органа имеет в клинической симптоматике свои особенности. Во- первых, желтуха почти не наблюдается (желтуха наблюдается в случае дале­ко зашедшей формы рака, когда опухоль переходит в головку). Однако боли появляются очень рано с разнообразным течением: периоды сильных не­выносимых болей сменяются периодами ослабления и затишья; чаще лока­лизуются в средней части эпигастральной области в сторону левого подре­берья, с иррадиацией в грудь, спину, левое плечо, а в некоторых случаях боли могут носить опоясывающий характер (сильные боли объясняются давлением опухоли на солнечное сплетение). Опухоли тела и хвоста железы чаще пальпируются, нежели при опухолях головки. При злокачественных опухолях поджелудочной железы имеют место желудочно-кишечные кро­вотечения, которые встречаются наиболее часто у больных раком тела и хвоста железы. Причиной кровотечения является опухолевая инфильтра­ция желудка или кишечника, или кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Расспрос больного. Физикальное обследование. При системном под­ходе в диагностике рака поджелудочной железы, наряду с клиническими проявлениями заболевания, весьма важным является оптимальное обследова­ние больного врачом. В целях правильной интерпретации полученной инфор­мации от больного врач обращает внимание на следующие признаки:

Жалобы: боль в животе. При поражении головки боль локализуется в области пупка и немного выше, а при поражении тела и хвоста- в левом 328

подреберье. Боль может быть опоясывающей или с иррадиацией в спину, в плечо, в грудь. Она может быть постоянной или приступообразной. У боль­ных раком связь боли с питанием нечеткая, непостоянная, а при панкреатите наоборот. В отличие от боли при язвенной болезни типичная панкреатичес­кая боль при раке облегчается в положении сидя, согнутом положении или лежа на боку с примкнутыми к груди коленями и усиливается в положении лежа. В отличие от боли при печеночной и почечной колике панкреатическая боль не сопряжена с метанием (беспокойством) больного.

Рвота. При патологии поджелудочной железы рвота не облегчает со­стояние больного как это бывает при язвенной болезни.

Отсутствие аппетита и похудание-это один из ранних симптомов рака поджелудочной железы. Особенно интенсивное похудание вызывают панк- ретогенные поносы, а также рак железы в связи с общей интоксикацией, отсутствием аппетита и депрессией.

Поносы. Панкреатические поносы, вследствие выделения неперева­ренного жира, отличаются обилием, жидкий или полужидкий, пенистый, с неприятным запахом кал.

Внезапная слабость и потение при хроническом панкреатите обусловле­ны гипогликемией вследствие поражения глюкагоноблокирующих клеток.

Анамнез - Связь заболевания с характером питания, употреблением алкоголя, перенесенными в прошлом хроническими заболевания поджелу­дочной железы и др.

Осмотр выявляет внешний вид больного, занятую позу от боли (со­гнувшись или на четвереньках при остром панкреатите), желтушность склер и кожи при механической желтухе, локальное увеличение живота при псев­докистах и другие.

Пальпация и перкуссия имеют важное диагностическое значение при патологии поджелудочной железы. При помощи глубокой скользя­щей пальпации ведется поиск уплотнений в области поджелудочной железы. В норме поджелудочная железа не пальпируется, однако при уп­лотнении и увеличении ее можно прощупать на высоте глубокого выдоха. Важным является также выявление путем пальпации болевых точек.

Лабораторные методы диагностики. Из лабораторных методов иссле­дования диагностическое значение у больных раком поджелудочной желе­зы имеет определение внешней панкреатической секреции с помощью ду­оденального зонда с применением специальных раздражителей. У больных раком головки поджелудочной железы наблюдается снижение объема сек­реции при неизменной активности ферментов, в результате чего отмечает­ся стеаторея, креаторея, изменение содержания амилазы в крови и моче, липазы крови. Признаком стеатореи является обильный и объемистый жи­ровой или маслянистый стул.

Увеличение содержания липазы в крови имеет определенное диагнос­тическое значение при раке поджелудочной железы.

Большое диагностическое значение имеет определение функции пече­ни у больных с механической желтухой. Важным здесь является определе­ние содержания билирубина в крови, протеина сыворотки крови, протром­бинового времени, щелочной фосфотазы. В отличие от гепатита, содержание билирубина в крови при раке головки поджелудочной железы имеет все время тенденцию к росту и достигает 100 и более мк моль/л (норма до 22 мк моль/л). Протромбиновое время у больных с желтухой снижается (>50%),что может привести к кровотечению. Протеин сыворотки в крови существенно не отличается от нормы. Ферменты крови (трансаминаза) при гепатите дер­жатся на высоких цифрах, в то время как при механической желтухе они занижены.

Исследование содержимого 12-перстной кишки, полученного аспира­цией через зонд, на наличие желчи может указать на причинный характер желтухи. Например, при желтухе отсутствие желчи в содержимом-признак новообразования, а присутствие желчи-признак против злокачественной опухоли. Хотя, имеются мнения, где отмечают, что наличие в содержимом желчи не может полностью исключить желтуху злокачественной природы. Наличие крови в дуоденальном содержимом часто обуславливается злока­чественной опухолью.

Определенную диагностическую ценность представляет цитологичес­кое исследование панкреатического сока, полученного путем зондирова­ния или во время эндоскопии 12-перстной кишки. У больных со злокаче­ственной опухолью поджелудочной железы в определенном проценте случаев (до 50%) можно найти при цитологическом исследовании раковые клетки.

Рентгенологическая диагностика. Для рентгенологического исследо­вания поджелудочной железы разработано много способов от простых, до­ступных практическому врачу, до сложных, применяемых только в специа­лизированных клиниках. К первому относятся обзорные снимки области поджелудочной железы, желчного пузыря для выявления камней, кальци- фикатов или других контрастирующих образований.

Исследование желудка и 12-перстной кишки является обязательным при подозрении на поражение опухолью поджелудочной железы. Эти ис­следования позволяют, прежде всего, исключить заболевания желудка и 12- перстной кишки(язва, рак, спаечный процесс, стенозирование) и устанав­ливают косвенные признаки поражения поджелудочной железы.

Это достигается путем проведения следующих рентгенологических ис­следований:

1. Контрастирование желудка и 12-перстной кишки бариевой взвесью.

2. Контрастирование желудка воздухом (выявляет смещение желудка увеличенной поджелудочной железой).

3. Гипотоническая дуоденография (создается искусственная гипото­ния атропином).

Проведенные рентгенологические исследования при подозрении на рак поджелудочной железы могут дать косвенные или прямые указания на поражение этого органа. К косвенным признакам относятся: смещение же­лудка опухолью кверху и вправо или влево, дефекты стенки, связанные с давлением опухолью на антральный отдел желудка и 12-перстной кишки; можно обнаружить признаки прорастания опухолью из вне, которая может проявляться в деструкции слизистой или давлении опухоли, выражающим­ся расширением кольца 12-перстной кишки (симптом Форстберга), а также иметь место сужение части нисходящего отдела 12-перстной кишки. У боль­ных, страдающих желтухой, выявление расширенного кольца 12-перстной кишки и ее изменение, являются убедительным доказательством в пользу злокачественной опухоли головки поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП). Ис­следование включает дуоденаскопию, конюлирование большого дуоденаль­ного сосочка катетером, введение контрастного вещества (60% раствор ве- рографина) в желчные и панкреатические ходы и рентгеноконтрастное исследование.

Показаниями для ЭРХП являются:

1) Хронический панкреатит.

2) Упорный болевой синдром неясного генеза.

3) Механическая желтуха.

4) Для дифференциации панкреатита от опухоли поджелудочной железы.

5) Решение вопроса о возможности хирургического вмешательства при раке поджелудочной железы.

Ангиография. Ангиография поджелудочной железы представляет со­бой сложный инвазивный рентгенологический метод, при котором рентге­ноконтрастное вещество вводится катетером через бедренную артерию и аорту и селективно в ветви truncus coeliacus или a.mesenterica superior.

При псевдокистах можно наблюдать компрессией тромбоз селезеноч­ных, мезентериальных и портальных вен, а при раке поджелудочной железы изменения носят локальный характер-деформации артерии, сужения их внут­ри органа.

Компьютерная томография. Компьютерная томография в диагности­ке поджелудочной железы является наиболее современным и перспектив­ным методом исследования. При помощи компьютерной томограффии представляется возможным уточнить изменение формы, величины и плот­ности поджелудочной железы, обнаружить камни, псевдокисты, опухоли (Рис. 68).

Ультрозвуковая диагностика (УЗИ). В настоящее время ультразвуко­вое исследование поджелудочной железы следует причислить к специаль­ным методам исследования. УЗИ в диагностике заболеваний желчного пу­зыря и поджелудочной железы может давать полную информацию о состоянии этих органов (расширенные желчные протоки и протоки подже-

*

Рис. 68. Рак головки поджелудоч­ной железы. Компьютерная томог­рамма.

лудочной железы, кисты, абсцессы, камни и др.). УЗИ позволяет предста­вить поджелудочную железу в трех проекциях и уточнить ее величину, структуру, характеристику краев и то­пографию.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы должна произ­водиться между следующими заболе­ваниями:

1. Хроническим панкреатитом (индуративным).

2. Механической желтухой на почве закупорки желчных ходов камнем.

3. Раком фатерова сосочка.

4. Раком желудка.

5. Доброкачественными опухолями и кистами поджелудочной железы.

Хронический панкреатит. В отличие от рака поджелудочной желе­зы при хроническом панкреатите течение болезни длительное, без жел­тухи с явлениями ремиссии, но с характерными коликообразными боля­ми. Кроме этих симптомов при хроническом панкреатите в анамнезе всегда предшествует холецистит, язвенная болезнь желудка или 12-перст- ной кишки.

У больных раком поджелудочной железы боли в области эпигастрии не связаны с питанием, а при хроническом панкреатите погрешности в ди­ете являеются основными для болей и жалоб больных. Что касается диффе­ренциации диагноза между раком головки поджелудочной железы и инду­ративным хроническим панкреатитом, то она сопряжена с большими трудностями. Даже лапоротомия, оперативная ревизия не всегда вносят яс­ность в диагноз и только длительное наблюдение за больными после опера­ции при хорошем прогнозе позволяет решить вопрос в пользу хроническо­го индуративного панкреатита.

Механическая желтуха на почве закупорки желчных ходов камнем. Рак фатерова сосочка и головки поджелудочной железы, ввиду сходства клинической картины, трудно отличить от состояния больного, вызванного закупоркой желчных ходов камнем в течение длительного времени. В то же время имеются отличия в клиническом проявлении: при раке головки под­желудочной железы желтуха наступает без предварительных болей, без подъема температуры, область увеличенного желчного пузыря безболез­ненна; при закупорке камнем желчных путей желтухе предшествуют боль, всегда имеется повышение температуры и область желчного пузыря болез­ненна, интенсивность желтухи меняется. Камень может изменить местопо­ложение, и поэтому происходит периодически изменение интенсивности

окраски кала и мочи. При раке головки поджелудочной железы желтуха все время нарастает, кал ахоличен, моча темная.

Рак фатерова соска. Ввиду схожести клинической картины очень зат­руднительно отличить рак головки поджелудочной железы и фатерова со­сочка. Диагноз ставится в основном во время лапаротомии. Однако боль, столь характерная для рака головки поджелудочной железы, часто отсут­ствует при раке фатерова соска. Рак поджелудочной железы кроме боли сопровождается потерей веса, слабостью и кишечным дискомфортом, и все они предшествуют желтухе, тогда как при раке фатерова соска желтуха предшествует симптомам.

Рак желудка. В отличие от рака поджелудочной железы при раке желудка интенсивность болей слабее, рано появляется анемия, свойственна ахилия, нет изменений в составе ферментов в дуоденальном содержимом, отсутствует лейкоцитоз (при раке тела и хвоста поджелудочной железы не­редко отмечается лейкоцитоз),панкреатическая секреция не изменяется. По­становке правильного диагноза помогает рентгенологическое и эндоскопи­ческое исследования.

Доброкачественные опухоли и кисты поджелудочной железы мож­но отличить от рака этого органа тем, что первые достигают больших раз­меров, текут медленно, обычно хорошо прощупываются, особенно не вли­яют на общее состояние больных.

Лечение. Лечение рака поджелудочной железы в основном хирурги­ческое. В зависимости от локализации проводят следующие виды опера­ции: радикальная резекция всей поджелудочной железы или ее части (если опухоль ограничена).

Проводят следующие виды радикальных операций при раке билиопан- креатодуоденальной зоны:

1. Панкреатодуоденальная резекция. Показанием к операции является: рак головки поджелудочной железы, рак большого дуоденального сосочка, 12-перстной кишки и дистального отдела общего желчного протока. Опера­ция заключается в удалении головки поджелудочной железы, 12-перстной кишки, нижней трети желудка, дистального отдела общего желчного прото­ка и окружающей клетчатки с лимфатическими узлами.

2. Тотальная панкреатодуоденоэктомия показана при диффузном раке поджелудочной железы и при мультицентрической форме роста опухоли. Операция заключается в удалении всей поджелудочной железы с селезен­кой, 12-перстной кишкой и окружающей клетчаткой с лимфатическими уз­лами.

3. Трансдуоденальная папиллэктомия выполняется при небольших (до 2см) экзофитных опухолях большого дуоденального сосочка. Операция зак­лючается в иссечении большого дуоденального сосочка и окружающей слизистой оболочки, заднемедиальной стенки кишки с резекцией устьев общего желчного и панкреатического протоков.

4. Резекция внепеченочных желчных ходов производится в случаях, когда опухоль локализуется в средней трети гепатикохоледоха на уровне тройного соединения протоков (пузырной, общий желчный и общий печеночный). Опе­рация заключается в удалении единым блоком пораженного печеночно-желч­ного протока с желчным пузырем, клетчатки и лимфатических узлов.

Первые две операции сопряжены с высоким риском, и послеопераци­онная летальность по сей день остается высокой (до 30 %).

Кроме радикальных вмешательств при наличии противопоказаний у больных раком головки поджелудочной железы проводят паллиативные операции с целью устранения желтухи - холецистоеюноанастомоз, холеци- стодуоденоанастомоз, холедохоеюноанастомоз. Пока мало оперированных больных после радикальной операции живут больше 5 лет (10-15%). В на­стоящее время проводят комбинированное лечение рака поджелудочной железы- паллиативные операции или резекцию поджелудочной железы ком­бинируют с химиотерапией или дистанционной гамма-терапией.В запущен­ных случаях применяют полихимиотерапию и лучевое лечение.

Схема химиотерапии с включением доксорубицина у больных раком поджелудочной железы (А.М. Гарин, А.В. Хлебное, 1995)

Комбинация препа­ратов Доза и дни применения препарата мг/м2 Частота повторных курсов
AF

Доксорубицин (А) Фторурацил (F)

40-50 мг/м2, в/в, 1 и 8 дни 500 мг/м2, в/в, 1 и 8 дни Циклы повторяют с интервалом в 3 нед.
AS

Доксорубицин (А) Стрептозотоцин (S)

50 мг/м2, в/в, день - 1

500 мг/м2, в/в, 1-4 дни

Циклы повторяют каждые 4 недели
FAB

Фторурацил (F) Доксорубицин (А) Кармустин (В)

600 мг/м2, в/в, 1,8,29,36 дни 30 мг/м2, в/в, 1 И 29 дни

150 мг/м2, в/в, день - 1

FAS

Фторурацил (F) Доксорубицин (А) Стрептозотоцин (S)

325 мг/м2, в/в, 1-3 дни

40 мг/м2, в/в, день - 1

500 мг/м2, в/в, 1-4, 1-4 дни

Циклы повторяют каждые 4 недели
FAMS

Фторурацил (F) Доксорубицин (А) Митомицин С (М) Стрептозотоцин (S)

600 мг/м2, в/в, 1,8,29,36 дни 30 мг/м2, в/в, 1 и 29 дни

10 мг/м2, в/в, день-1

1 г/м2, в/в, 1,8,29,36 дни

Циклы повторяют с интервалом в 3-4 недели

PFLIn

Цисплатин (Р) Фторурацил (F) Лейковорин (L) Интерферон альфа (2 б In)

20 мг/м2, в/в, 1-5 дни

300 мг/м2, в/в, 1-5 дни

20 мг/м2, в/в струйно, 1-5 дни

5 млн. ед. п/к 5 дней

Циклы повторяют каждые 28 дней, всего 4.

<< | >>
Источник: Агаев И.Н.. Онкология. Учебник.

Еще по теме РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

  1. Пальпация поджелудочной железы по Образцову-Стражеско:
  2. 2.Топографическая анатомия поджелудочной железы.
  3. 6.Сонографические ориентиры поджелудочной железы.
  4. 1.Рак поджелудочной железы.
  5. 2.Сонографическая картина рака поджелудочной железы.
  6. 1.Дифференциальная диагностика кист поджелудочной железы.
  7. 5.6. Тесты на недостаточность функции поджелудочной железы.
  8. ТЕМА «РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»
  9. ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ АКТУАЛЬНОСТЬ И ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
  10. III. ДИСТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
  11. Химиолучевое лечение рака поджелудочной железы
  12. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -