РАК ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ
Заболеваемость и смертность. Рак полости рта и глотки является одной из тех злокачественных опухолей, в отношении которых имеются убедительные данные в пользу краевых особенностей их распространения (А.В.Чаклин).
Большая частота рака полости рта и глотки встречается в таких странах, как Индия, Пакистан, Индонезия, Таиланд, Цейлон (более 30 %, а в ряде районов Индии более 40 % от общего числа случаев рака). В то время как в Англии частота поражаемо сти населения этой формой рака не превышает 6 %, а в США около 3 % среди всех видов рака.В бывшем СССР среди всех злокачественных новообразований на долю рака губы, полости рта и глотки приходилось более 4%. Краевая особенность распространения рака полости рта и глотки имеет значительные территориальные различия по частоте его вариаций. Так, высокая частота рака полости рта и глотки регистрируется в Среднеазиатских республиках. Например, в Казахстане удельный вес рака полости рта и глотки в общей структуре онкологической заболеваемости составляет 12,7 %, в Киргизии 9,5 %, Туркмении 9,0 %, Таджикистане 9,6 %. Сравнительно наименьшая частота
рака полости рта и глотки имеет место в Литве (4,1 %), Белоруссии (3,6 %). Азербайджан относится к тем регионам, где встречается низкая частота рака полости рта и глотки. Отмечается рост заболеваемости раком полости рта и глотки, и за последние 10 лет удельный вес его увеличился с 1,1 % до 1,5 % (исчисляемое на 100000 населения с 1,9 до 3,1 случаях). Рост заболеваемости раком полости рта и глотки среди мужчин всречается чаще, чем у женщин.
Наряду с увеличением заболеваемости раком полости рта и глотки во многих регионах мира отмечается также и нарастание уровня смертности от опухолей этой формы (Напалков Н. П. с соавт).
Риск и профилактика. Как было указано, краевая особенность распространения злокачественных опухолей полости рта и глотки во всем мире значительно варьирует.
Установлено, что в Индии рак верхнего отдела пищеварительного тракта нашел значительное распространение по сравнению с другими локализациями, причем такие локализации, как рак ротовой полости, горла, пищевода и желудка у женщин встречается чаще, чем у мужчин. Подсчитано, что в Индии 8,3 % мужчин и 54,2 % женщин в возрасте 20 лет и старше имеют привычку жевать бетель. При сравнении привычек жевания бетеля у мужчин и женщин выяснилось, что женщины употребляют значительно больше закладок бетеля в одно и то же время и жуют его более длительный срок жизни, чем мужчины (Schonland V, Bradshaw е).У курящих женщин относительный риск возникновения рака полости рта в 47 раз выше, чем у некурящих женщин (Reddu С, Pradland D). Cooker также указывает на возможную роль употребления бетеля и табака в этиологии рака полости рта в тех странах, где рак полости рта встречается наиболее часто, естественно допускать, что географические зоны и привычки, связанные с табаком, влияют на распространение рака указанной локализации (Weir J, J,Dunn J, Malaowalla A. etal).
Эпидемиологические изучения влияния двух факторов: курения и употребления алкогольных напитков на возникновение рака полости рта показало, что у женщин употребление алкогольных напитков и табака ведет к снижению возраста возникновения рака более чем на 15 лет по сравнению с теми, которые не увлекались вредными привычками (Bross, J Coombs).
Одним из предраковых заболеваний полости рта считают лейкоплакию; при эпидемиологических исследованиях лейкоплакии у 95 % процесс наблюдается в полости рта. При статистической обработке материала оказалось, что среди мужчин, больных лейкоплакией, риск заболеть раком в 4,8 раза было выше, чем среди обычного населения, а среди женщин-в 7 раз выше. Риск злокачественной трансформации при лейкоплакии, не связанной с курением, выше. О трансформации лейкоплакии в злокачественные опухоли полости рта доказывается проведенными эпидемиологическими и гистологическими исследованиями этих заболеваний (Mehta F.)
Наиболее часто лейкоплакией поражается слизистая оболочка щеки.
У 98,3 % больных рабочих, занятых в индустриальной промышленности,имелись различного рода привычки (курение и жевание табака и других веществ). У 13 % больных с лейкоплакией полости рта в течение 2-х лет диагностировали рак: частота злокачественной трансформации соответствует 63 на 100000 человек в год, что значительно превышает частоту вновь диагностированных раков, даже в группах населения с высоким риском (SilvermanS. etal). Полученные данные подтверждают пред опухолевую природу лейкоплакии.
Наибольшее распространение рака полости рта отмечается в Среднеазиатских республиках. Это связанно прежде всего с этнографическими особенностями населения Средней Азии, в частности, местное население употребляет часто «нас», то есть закладывает это вещество под язык в течение длительного времени, что ведет к механическому раздражению слизистой с последующей трансформацией в злокачественные опухоли (Чаклин А.В.).
В Азербайджане население не имеет таких вредных привычек, как в Средне-азиатских республиках. Однако курение и употребление алкоголя имеет место, что, возможно, является теми факторами, которые создают фон и способствуют возникновеннию лейкоплакии и рака полости рта, что было доказано во многих исследованиях их этиологическая роль в генезе злокачественных новообразований. Первичная профилактика рака полости рта должна основываться на следующих направлениях: отказ и устранение вредных привычек (курение, употребление алкоголя и других вредных веществ). Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний (лейкоплакий). Для этого необходимо провести массовые профилактические обследования населения, особенно тех, которые заняты в индустриальной промышленности. Самым лучшим методом выявления предопухолевых заболеваний и раннего выявления рака следует считать разработку и внедрение анкетного метода опроса.
Вторичная профилактика рака полости рта - выявление рака в полости рта на ранних стадиях существующими методами исследования и их своевременное лечение.
Предраковые заболевания. К предраковым заболеваниям полости рта относят: лейкоплакию, простую язву, трещину, папиллому, бородавчатые разрастания. В целях профилактики злокачественной трансформации необходимо своевременное распознавание и лечение предраковых заболеваний полости рта.
Лейкоплакия -белосоватое или седоватое пятно на слизистой оболочке полости рта. Встречается в виде диффузной или ограниченной формах. Диффузные формы часто развиваются при авитаминозе, анемии, гормональном нарушении организма. Отдельные ограниченные пятна имеют неправильные очертания, нечеткие извилистые границы. Вначале поверхность пятен гладкая, мягкая, а в последующем становится шерохова
той вследствие избыточного ороговения поверхностных слоев эпителия, покрывается грязно-серым налетом, появляются трещины, эрозия, изъязвления, а иногда бородавчатые разрастания. В случаях малигнизации лейкоплакия становится твердой на ощупь и возникает хрящеподобный инфильтрат.
Простые язвы -появляются часто в местах расположения сломанных зубов или неисправных протезов. Они имеют неправильно-овальную форму, мягкие края и плоское дно, покрытое сероватым, фибринозным налетом. Больные рано ощущают жжение или болезненность при еде, особенно при острой или пряной пище. В случаях, когда язва приобретает плотный инфильтрат и утолщенный валикообразный край, следует думать о трансформации язвы в рак. Правильной постановке диагноза помогает взятие биопсии из подозрительного участка язвы. Кроме того, диагностические сомнения можно решить путем удаления сломанных зубов или воздержания от ношения протеза в течение 10-15 дней, учитывая, что простые язвы имеют травматическое происхождение.
Папилломы -сосочкообразное разрастание на слизистой оболочке полости рта. Внешне папилломы покрыты нормальным эпителием, хотя они могут изъязвляться, легко кровоточить и вызывать болезненные ощущения во время еды как и при лейкоплакии и простой язве. Увеличиваясь в размере, создают в полости рта ощущение инородного тела.
Появление плотного инфильтрата, изъязвления являются признаками малигнизации процесса.Бородавчатые разрастания -представляют собой плотноватые бляшки, округлой формы различной величины и несколько возвышающиеся над слизистой. Поверхность бляшек неровная, мягкобугристая, местами покрыта роговыми массами. Изменение консистенции образования, появление плотного инфильтрата могут указывать также на малигнизацию процесса.
Патологическая анатомия рака полости рта. Наиболее часто рак полости рта развивается из слизистой оболочки языка; затем занимает щеку, дно ротовой полости, альвеолярных краев челюстей (десен).
Различают три основные формы рака для органов полости рта: 1) инфильтративную; 2) язвенную; 3) папиллярную. Указанные формы рака возникают из соответствующих предраковых заболеваний - лейкоплакии, простой язвы, папилломы и бородавчатых разрастаний.
Наиболее частую форму опухоли составляют язвенные формы (50- 55%), затем папиллярные опухоли (30-35 %) и значительно реже встречаются инфильтративные раки (7-10 %).
По данным многих авторов, наиболее часто рак слизистой полости рта начинается в виде язвы.
Раковая язва имеет характерные валикообразные, утолщенные, вывернутые наружу края, возвышающиеся над уровнем слизистой, и напоминает маленькую чашу. На дне прощупывается плотный, хрящеподобный инфильтрат с наличием грязного, фибринозного налета, с последующим превращением в кратерообразное углубление.
Папиллярная форма рака - бугристо- и грибовиднорастухщая опухоль на слизистой оболочке, с изъязвленной, слегка кровоточащей поверхностью, имеющая плотную консистенцию.
Инфильтративная форма рака развивается в толще глублежащих тканей (слизистая оболочка над ней особенно не изменена), где прощупывается твердый, хрящеподобный болезненный инфильтрат, не имеющий четких границ.
Рак слизистой полости рта, независимо от формы его и локализации, дает метастазы в подчелюстные и шейные лимфатические узлы. (Рис 5.)
Метастазирование проявляется особенно рано и протекает тяжело при локализации опухоли в области дна полости рта, позже при поражении слизистой оболочки щек, десен и нёба.
Редко дает метастазы в отдаленные органы, причем в далеко зашедшей стадии.По гистологическому строению раковые опухоли полости рта относятся к плоскоклеточным ракам с различной степенью ороговения и дифференцировки опухолевых клеток, и редко встречаются базально-клеточный и цилиндро-клеточный рак.
МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ
I. Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия.
1. Интраэпителиальная карцинома ( Carcinoma in situ ).
2. Плоскоклеточный рак.
3. Разновидности плоскоклеточного рака (веррукозная карцинома, веретеноклеточная карцинома, лимфоэпителиома).
II. Опухоли, исходящие из мягких тканей.
1. Фибросаркома.
2. Липосаркома.
3. Лейомиосаркома.
4. Рабдомиосаркома.
5. Хондросаркома.
6. Злокачественная гемангиозидотелиома (ангисаркома)
7. Злокачественная гемангиоперицитома.
8. Злокачественная шваннома.
III. Опухоли, исходящие из меланогенной системы.
1. Злокачественная меланома.
IV. Опухоли спорного неясного гистогенеза.
1. Злокачественная зернисто - клеточная опухоль.
2. Альвеолярная мягкотканная саркома.
3. Саркома Капоши.
Среди злокачественных опухолей органов полости рта по гистологическому строению ведущее место занимают эпителиальные опухоли. Плос
коклеточный рак различной степени дифференцировки составляет 94,8 %, причем в большинстве случаев преобладает плоскоклеточный ороговевший рак (75,5 %). Значительно реже встречаются другие гистологические типы опухолей - низкодифференцированный и железистый рак, меланомы, саркомы (Поляков П. Ю.).
Регионарное метастазирование. Рак органов полости рта обычно рано дает метастазы в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи. По различным данным, частота регионарного метастазирования при всех стадиях распространенности рака составляет 40-76 %. Некоторые авторы указывают, что частота регионарного метастазирования превышает 85 %. Частота регионарного метастазирования во многом зависит от локализации рака в полости рта и особенностей лимфообращения органа (А. И. Пачес). При раке среднебоковых поверхностей и кончика языка метастазирование чаще происходит в подчелюстные средние и глубокие шейные лимфатические узлы. Рак задней половины языка метастазирует значительно чаще и быстрее, чем передней, метастазы обычно локализуются в верхних глубоких шейных лимфатических узлах (Рис. 5. См. цветную вкладку).
При раке слизистой оболочки щеки, дна полости рта и альвеолярного края нижней челюсти метастазирование происходит чаще в подчелюстные лимфатические узлы.
Как правило, степень метастатического поражения регионарных лимфатических зон находится в прямой зависимости от распространенности первичной опухоли. Клиническая форма роста также влияет на частоту регионарного метастазирования; по этому критерию наиболее прогностически неблагоприятна инфильтративная форма.
Помимо лимфогенного распространения опухолей слизистой оболочки полости рта характерен периневральный рост и наиболее выражен при больших (Т2 - Т4), умеренно и малодифференцированных опухолях с метастазами в лимфатических узлах и местным деструирующим ростом (Carter RL).
ПОЛОСТЬ РТА Анатомические области и части
Полость рта.
1. Слизистая рта:
а) слизистая поверхность верхней и нижней губы
б) слизистая поверхность щек
в) ретромолярная часть
г) преддверье рта (верхнее и нижнее)
2. Верхний альвеолярный отросток и десна
3. Нижний альвеолярный отросток и десна
4. Твердое нёбо
5. Язык:
а) спинка и боковые края к передней от валикообразных сосочков (передние две трети)
б) нижняя поверхность
6. Дно полости рта
РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы.
TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Т - первичная опухоль
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
ТО - первичная опухоль не определяется
TIS - преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)
ТІ - опухоль до 2 см в наибольшем измерении
Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении
ТЗ - опухоль более 4 см в наибольшем измерении
Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры: кость, глубокие мышцы языка, максиллярный синус, кожу.
N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3-х см в наибольшем измерении.
N2 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N26 - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N2c - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении
N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.
М - ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО - нет признаков отдаленных метастазов.
Ml - имеются отдаленные метастазы.
ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ
Стадия 0 | Tis | N0 | МО |
Стадия 1 | ТІ | N0 | МО |
Стадия II | Т2 | N0 | МО |
Стадия III | ТЗ | N0 | МО |
Т1,Т2,ТЗ | N1 | МО | |
Стадия IV | Т4 | N0N1 | МО |
любая Т | N2N3 | МО | |
любая Т | любая N | М 1 |
Диагностика. При проведении клинико - лабораторной диагностики рака органов полости рта используют следующие методы: 1) осмотр и пальпация (в том числе бимануальное ); 2) ларингоскопия; 3) фиброскопия рта и носоглотки; 4) рентгенография лицевого скелета (по показаниям); 5) морфологическая верификация опухоли (цитологическое исследование соско- ба, биопсия); 6) цитологическое исследование пунктата увеличенных лимфатических узлов.
Диагностика рака полости рта основывается, прежде всего, на клинических проявлениях заболевания. Жалобы больного зависят от стадии заболевания и локализации опухоли. В начальных стадиях больные отмечают легкие ощущения жжения, пощипывания, болезненности во время еды. При экзофитных (папиллярных) формах опухоли у больных появляется чувство наличия инородного тела во рту. Необходимо отметить, что клиническое течение рака слизистой оболочки дна полости рта и щек, особенно при язвенно-инфильтративных формах, отличается высокой злокачественностью вследствие быстрого врастания в подлежащие ткани и органы (в мышцы, десна, небные дужки, язык, альвеолярные отростки и в толщу нижней челюсти). Раковые опухоли десен отличаются также кровоточивостью, инфильтрацией и глубоким изъязвлением и разрушением альвеолярного отростка. Изъязвление опухоли сопровождается гнилостным запахом, сильными болями и нарушением жевания, глотания и речи. От давления опухоли на нервные веточки наступает парестезия и паралич мышц. Прогрессирование инфильтрата в мышцы языка, в дно полости рта, глотки способствует затруднению открывания рта, глотания, и у боль-
ных отмечается постоянное слюнотечение, расстройства речи. Изъязвление и распад опухоли вызывает повреждение кровеносных сосудов и сильное кровотечение со смертельным исходом. Таким образом, диагноз рака полости рта ставится на основании осмотра ротовой полости, ощупывания пальцем опухоли и путем взятия биопсии из патологического участка на предмет выяснения морфологической структуры, цитологического и гистологического исследований.
Диагноз рака в полости рта ставится с учетом его локализации. Различают следующие локализации рака: рак языка, рак полости рта, рак слизистой оболочки щеки, рак альвеолярного отростка, рак нёба. Каждая локализация рака имеет некоторые свои отличительные особенности по клиническим признакам и дифференциальной диагностике.
Еще по теме РАК ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ:
- Органы ротовой полости.
- 5.2.2. Паралич глотки
- РАК ГОРТАНОГЛОТКИ
- ГЛАВА 4.1 Злокачественные опухоли ротоглотки
- « Острые и хронические заболевания глотки»
- Патология глотки.
- 1.3. Глотка
- 3.3. Заболевания глотки
- КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГЛОТКИ.
- ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТКИ.
- 3.6. ОПУХОЛИ ГЛОТКИ.
- Опухоли глотки
- ОПУХОЛИ НОСА, ПРИДАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ, НОСОГЛОТКИ И ОРБИТАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
- БОЛЕЗНИ НОСА, НОСОГЛОТКИ И РИНОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ, ГЛАЗ, СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
- РАК ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ
- 2.1. Злокачественные опухоли носоглотки
- 2.2. Злокачественные опухоли ротоглотки
- Микрофлора полости носа у больных с аденоидитом
- 1.2 Современные представления о механизмах развития лучевых и химиолучевых повреждений слизистой оболочки полости рта
- Глава 13 Недифференцированный рак носоглотки