Рак прямой кишки

Рак прямой кишки составляет не менее 80% злокачественных опухолей кишечника и 4—6% раков всех локализаций. Из злокачественных опухолей прямой кишки рак составляет не менее 99 %, саркомы встречаются примерно в 1 % случаев.

В 5,6% наблюдался у нескольких членов семьи.

Прямая кишка часто является местом развития как одиночных, так и множественных полипов. На этой почве могут возникнуть раковые опухоли. А. Н. Рыжих и соавт. (1962) считают одиночные полипы прямой кишки предраковым заболеванием. Озлокачествление они наблюдали у 15,7%.

Morson и Bussey (1967) проанализировали 3596 случаев рака прямой кишки и пришли к заключению, что у имевших в прошлом полипы или полипоз прямой кишки рак этого органа возникает в 2 раза чаще.

Повсюду мужчины болеют раком прямой кишки чаще, чем женщины.

В настоящее время нет данных, на основании которых можно было точно указать, в чем причина этой разницы.

Рак прямой кишки встречается в любом возрасте, но чаще всего им заболевают в возрасте 40—60 лет. Описаны поражения раком в более молодые годы.

Воспалительные процессы прямой кишки (проктиты, прокто-сигмоидиты), выпадение слизистой оболочки прямой кишки, геморрой, трещины и свищи прямой кишки могут способствовать развитию рака.

Патологическая анатомия. Прямая кишка по длине делится на три части:

1) анальную, или зону сфинктеров, длиной 2,5—4 см;

2) среднюю, расширенную ампулярную, длиной 8—10 см;

3) надампулярную, самую верхнюю, покрытую брюшиной, доходящую до мыса, протяженностью 4—5 см. В каждом из этих отделов может развиться рак, но чаще всего он возникает в ампулярном отделе, реже — в супраампулярном и еще реже — в аноректальном.

Гистологическая форма рака прямой кишки различна и зависит от его локализации. Как известно, в эмбриональном периоде происходит соединение первичной кишки с эктодермальным углублением заднего прохода.

Частота этой формы рака у мужчин и женщин не одинакова.

Женщины чаще заболевают плоскоклеточным раком верхней части анального канала, а мужчины — раком нижней его части, на самой границе с кожей ануса. Рак канала отличается •более злокачественным течением по сравнению с раковыми опухолями, расположенными по краю заднепроходного отверстия.

Рак прямой кишки по макроскопическому виду делят на экзофитную и эндофитную формы. Экзофитный характер роста присущ ампулярным ракам. Супраампулярные раки обычно, подобно ракам левой половины толстой кишки, отличаются инфильтрирующим ростом, приводящим к образованию опухолевого кольца, стенозирующего просвет кишки.

В отношении характера роста рака прямой кишки различают местный рост опухоли и внекишечное ее распространение. Последнее чаще всего идет лимфогенно, вдоль просвета лимфатических сосудов иногда без блокады лимфатических узлов. Кроме того, иногда имеет место ретроградное метастазирование и инвазия вен. В последнем случае прогноз хуже, вследствие частых метастазов в печень.

Внутристеночное распространение экзофитных форм, как правило, не превышает 2—3 см, а эндофитных — 4—5 см. Данная закономерность опухолевого роста характерна и для прорастания опухоли в глубину кишечной стенки.

Характер роста и степень распространения опухоли имеет большое значение для разработки плана лечения и определения прогноза.

Экзофитные опухоли обычно растут в просвет кишки, причем потенция их роста идет на образование пышной формы. Они отличаются меньшей наклонностью к прорастанию в толщу стенки, к ее инфильтрации и метастазированию.

Наоборот, эндофитные формы довольно быстро прорастают слизистую оболочку, мышечный слой и достигают брюшины там, где она имеется, а где брюшина отсутствует опухоль выходит за пределы кишечной стенки и проникает в клетчатку, окружающую ампулярную и аноректальную части прямой кишки, переходя на соседние тазовые органы.

Аноректальные раки при прорастании за пределы кишки проникают в жировую клетчатку седалищно-прямокишечных ям, в кожу области заднепроходного отверстия, во внутренний и наружный сфинктер прямой кишки, сзади —в сторону копчика, а спереди — в кожу промежности, к луковице уретры у мужчин,. к задней комиссуре вульвы и задней стенке влагалища у женщин.

Средпеампулярные раки прорастают собственную фасцию кишки, проникают в околокишечную клетчатку полости таза,переходят на боковые стенки таза, сзади могут перейти на крестец и копчик, а спереди переходят у мужчин за семенные пузырьки, простату, а у женщин на заднюю стенку матки и влагалище.

Вопрос о том, происходит ли раньше прорастание опухолью всей стенки прямой кишки, а затем уже метастазирование опухолевых клеток в лимфатические узлы или же метастазирование может иметь место и на более ранних периодах роста опухоли, когда она еще не вышла за пределы стенки кишки, является чрезвычайно важным для понимания путей и частоты метастазирования рака прямой кишки.

Путь лимфогенного распространения для рака прямой кишки является основным, в связи с чем знание путей лимфооттока приобретает особое значение. От верхних отделов прямой кишки лимфоотток вдоль верхнепрямокишечной артерии совершается в лимфатические узлы, лежащие у корня нижнебрыжеечной артерии и рядом с аортой. От нижнеампулярного отдела лимфоотток идет в лимфатические узлы, лежащие по ходу средних и нижних прямокишечных артерий, в группу гипогастральных лимфатических узлов. От анального отдела прямой кишки лимфа следует вдоль нижних ректальных и внутренних срамных артерий в гипогастральные узлы. От кожи заднего прохода и частично от наружного сфинктера лимфа оттекает в паховые узлы.

Между лимфатическим бассейном прямой кишки и лимфатическими сосудами тазовых органов (мочевой пузырь, гениталии и т. п.) имеются множественные связи.

Гематогенное метастазирование может осуществляться по двум направлениям. При прорастании опухолью стенки веа раковые эмболы могут попадать как в систему воротной вены, так и через нижние ректальные вены в систему нижней полой вены. Кроме того, миграция опухолевых элементов может совершаться через грудной лимфатический проток в систему верхней полой вены.

Метастазами могут поражаться почти все органы, но наиболее часто печень, легкие, головной и спинной мозг, надпочечники, кости. Сравнительно частое поражение нервной системы объясняют распространением процесса по периневральным лимфатическим щелям.

Выявлению внутрипеченочных метастазов в значительной мере помогает ультразвуковая диагностика. Она дает возможность в 85% обнаружить метастазы диаметром больше 1 см. Однако эхография не всегда позволяет дифференцировать метастазы от цирроза печени. Сканирование печени также не во всех случаях выявляет метастазы, причем они определяются только, если их диаметр превышает 2 см.

Метастазы в лимфатические узлы тазовой и поясничной областей могут быть обнаружены до операции при помощи прямой лимфографии. В большинстве случаев метастазы проявляются одиночными или множественными краевыми дефектами наполнения, расширением и ампутацией лимфатических сосудов. Кроме того, данные лимфографии могут служить для контроля радикальности оперативного вмешательства, а также использованы у оперированных больных при подозрении на рецидив и при клинически достоверном рецидиве для уточнения распространенности опухолевого процесса.

Для ранней диагностики рака прямой и толстой кишок в ОНЦ АМН СССР применяется гексокиназный тест (ГКТ); было показано, что в раковых клетках нарушена проницаемость клеточных мембран, вследствие чего в сыворотке крови больных появляется гексокиназа, отсутствующая в сыворотке здоровых.По данным активности гек-сокиназы можно до операции оценить распространенность опухолевого процесса.

У больных с аденоматозными полипами и ворсинчатыми опухолями ГКТ, как правило, был отрицательным. Увеличение активности гексокиназы указывало на начавшееся озлокачествление, что подтверждалось гистологически.

Совпадение данных ГКТ с клиническими и гистологическими результатами получено у 83,5% больных раком толстой и прямой кишок.

Клиника. Рак прямой кишки в течение длительного времени протекает без клинических проявлений. Продолжительность скрытого периода течения рака прямой кишки равняется 15 мес. Определение подобного срока надо признать условным.

В связи с делением прямой кишки на три отдела та. анатомическими особенностями предложено выделить клиническую картину рака прямой кишки при аноректальном, ампулярном и супраампулярном раке. Вполне понятно, что при любой из этих форм могут наблюдаться одни и те же проявления, но в то же время каждая из них имеет особенности, почему подобное деление рака прямой кишки надо признать оправданным.

Аноректальный рак вскоре начинает распространяться за пределы слизистой оболочки анального канала или выходного отдела заднепроходного отверстия. Изъязвление опухоли и вовлечение в ее инфильтрирующий рост мышечного жома приводят к нарушению акта дефекации, а при вовлечении в опухолевый рост луковичной части уретры — и мочеиспускания. Выделение гноя, слизи и крови из раковой язвы или свищей, образовавшихся вокруг заднепроходного отверстия, усугубляют тяжелое состояние больных.

Ампулярный рак имеет иное течение. Опухоль может длительно ничем не проявляться, если учесть емкость ампулы и возможность свободного роста опухоли в просвет кишки без нарушения ее проходимости. Позднее, когда опухоль достигает значительных размеров, изъязвляется и проходящие твердые каловые массы травмируют ее, акт дефекации сопровождается выделением слизи и крови.

Супраампулярный рак в течение длительного времени ничем не проявляется. Вначале затруднено опорожнение кишечника. Больные, страдающие хроническим запором, колитом, расценивают нарастание затруднения опорожнения кишечника как усиление прежнего заболевания. Иногда больные отмечают чередование запора с поносом.

Для выяснения диагноза вполне достаточно применить простое исследование прямой кишки пальцем. В 9 из 10 случаев этого достаточно для обнаружения опухоли в прямой кишке> Аноректальпые, нижне-, средне- и верхнеампулярные раки доступны для этого метода. Исследование пальцем прямой кишки больного, сидящего на корточках, дает возможность определить опухоль, ее нижний край, даже в тех случаях, когда опухоль располагается на расстоянии 8—10—12 см от заднепроходного отверстия. Доступность прощупывания опухоли увеличивается, если попросить больного натужиться.

Только высокие раки, находящиеся на границе верхнеампу-лярного отдела с супраампулярной частью кишки, могут быть недосягаемыми для пальцевого исследования. Опухоль, располагающаяся в этой области, обычно имеет скиррозную форму и для ее определения приходится прибегать к ректороманоско-пии, которая все еще производится далеко не всем больным обращающимся к врачу с жалобами на кишечный дискомфорт. Установленный клинически диагноз рака прямой кишки требует гистологического подтверждения. Последнее может быть достигнуто с помощью ректоскопии, во время которой конхото-мом берут кусочек опухоли на границе со здоровой слизистой оболочкой. На этом заканчивается амбулаторное обследование.

Описанная выше клиническая картина рака прямой кишки соответствует незапущенным формам опухоли. При значительном прогрессировании опухолевого роста к указанной картине присоединяется ряд симптомов: боли постоянного или временного характера в крестце, копчике, промежности или пояснице. При прорастани опухоли в сторону предстательной железы семенных пузырьков, уретры появляются дизурические явления.

Общее состояние больного в начале заболевания может быть вполне удовлетворительным, но в далеко зашедших случаях наступают похудание, анемия, общая слабость, понижение трудоспособности, раздражительность, бессонница в связи с ложными позывами и постоянными болями.

Клиническое и эндоскопическое обследование дополняется рентгенологическим обследованием прямой кишки. С помощью ирригоскопии удается выяснить ряд важных признаков рака. Рентгенологическое обследование определяет наличие и месторасположение опухоли, размеры дефекта наполнения, сужения просвета кишки, протяженность опухоли, потерю или сохранность стенкой кишки эластичности, изменения и обрывы складок слизистой оболочки, взаимоотношение опухоли с соседними органами, глубину поражения стенки кишки. С помощью ирригоскопии удается обследовать и левую половину толстой кишки, что является важным подспорьем при решении вопроса о возможности выполнения и выбора наиболее целесообразного хирургического метода лечения .

Дифференцировать рак прямой кишки следует с геморроем, колитом, анальной трещиной, реже с туберкулезом, сифилисом, гонорейной структурой, неспецифической гранулемой на почве инородного тела, доброкачественными опухолями (особенно ворсинчатыми), вторичным прорастанием в кишку рака матки и влагалища, дермоидной кистой, эндометриозом, а также лучевым проктитом. Решающее значение в дифференциации имеет микроскопия биотасированного участка.

По Международной классификации TNM прямая кишка делится на две области, причем опухоль следует относить к той области, где находится большая ее часть: а) прямая кишка над переходной складкой брюшины; б) прямая кишка под переходной складкой брюшины.

Т — первичная опухоль

Tl — опухоль, занимающая Уз или менее длины или окружности прямой кишки и не инфильтрирующая мышечный слой.

Т2 — опухоль, занимающая более Уз, но не более половины длины пли окружности прямой кишки или инфильтрирующая мышечный слой, но не вызывающая ограничения смещаемости кишки.

ТЗ — опухоль, занимающая более половины длины пли окружности прямой кишки или вызывающая ограничения смещаемости, но не распространяющаяся на соседние структуры.

Т4 — опухоль, распространяющаяся на соседние структуры.

N — регионарные лимфатические узлы

NX— поскольку оценить состояние интраабдоминальных лимфатических узлов не представляется возможным, следует использовать. категорию NX, которая может быть дополнена данными гистологического исследования, например NX- или NX+. М — отдаленные метастазы МО — нет признаков отделанных метастазов. Ml — имеются отдаленные метастазы.

При исследовании удаленных препаратов рекомендуется использовать гистопатологическую классификацию, так же, как и деление по» степени клеточной дифференцировки. Р — гистологические категории (определяемые после операции) PI — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку прямой кишки. Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не захватывающий

мышечную оболочку.

РЗ — рак, инфильтрирующий мышечную, но не инфильтрирующий субсерозную оболочку. Р4 — рак, инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее

пределы.

G — гистопатодогическое деление (по степени злокачественности) Gl — аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки клеток. G2 — аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток.. G3 — анапластическая карцинома.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ

Стадия I — небольшая, четко отграниченная, вполне подвижная опухоль или язва, локализующаяся на небольшом участке слизистой оболочки и подслизистого слоя кишки. Региоыарных метастазов нет.

Стадия 2а—опухоль или язва занимает до половины окружности кишки, не выходит за пределы кишки и не дает метастазов.

Стадия 26—опухоль того же или меньшего размера с наличием одиночных подвижных регионарных метастазов.

Стадия 3a—опухоль занимает более полуокружности кишки,. прорастает стенку или спаяна с окружающими тканями и органами.

Стадия 3б — опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

Стадия IV — обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани с регионарными или отдаленными метастазами.

Лечение. Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. При этом наиболее распространены:

1) брюшно-промежностная экстирпация; 2) брюшно-анальная резекция с низведением в анус различных отделов толстой кишки; 3) передняя резекция; 4) внутрибрюшная резекция (типа операции Гартмана); 5) промежностная ампутация прямой кишки.

При локализации опухоли на расстоянии от анального отверстия:

1. до 8 см – ампутация прямой кишки

2. от 8 до 12 см операции с сохранением сфинктерак(низная передняя резекция, Бэбкока-Нисневича)

3. свыше 12 см – передняя резекция

Летальность при экстирпации выше, чем при передней резекции.

Гистологическими исследованиями доказано, что распространение опухолевых клеток дистальнее нижнего края опухоли редко превышает 1 см

По лучевому лечению некоторых локализаций рака прямой кишки имеется незначительное количество наблюдений,. нет еще соответствующего опыта учета и данных отдаленных результатов лечения. Наиболее эффективным оно оказывается при анальных раках, имеющих плоскоклеточное строение. Также не получила признания химиотерапия рака прямой кишки.

Раки выходного отдела прямой кишки, нижнеампулярные и, частично, среднеампулярные требуют выполнения брюшно-промежностной экстирпации с одновременным выведением в левой подвздошной области противоестественного заднего прохода. При этом важное значение имеет кровоснабжение толстой кишки.

Предложено много различных методик наложения противоестественного заднего прохода, часть из которых преследовала цель создания подобия управления актом дефекации. Однако при этом часто возникали различные местные осложнения — ретракция кишки в брюшную полость, некроз выведенной кишки, обширные флегмоны вокруг колостомы с развитием перитонита и др. В более поздние сроки появляются рубцовые сужения искусственного ануса, выпадение кишки, параколостоми-ческие грыжи. Кроме того, вид гиперемированного, покрытого пленками слизи грибовидного, возвышающегося над уровнем кожи участка выведенной кишки отрицательно действует на психику больного. Раздражение слизистой оболочки, выступающей над уровнем кожи, ведет к небольшим, но частым кровотечениям. Значительной части этих недостатков лишен противоестественный задний проход, наложенный на уровне кожи («плоская колостома»).

В некоторых клиниках брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки проводится двумя бригадами хирургов. После того, как при лапаротомии устанавливается возможность выполнения радикальной операции, к выделению кишки снизу подключается вторая бригада. Эта методика снижает риск загрязнения брюшной полости, уменьшает процент имплантацион-ных метастазов и почти вдвое сокращает время вмешательства.

В большинстве случаев после экстирпации прямой кишки можно зашить промежностную рану с введением дренажа через контрапертуру. При этой методике значительно сокращается время пребывания больного в стационаре после операции. Зашивать промежностную рану не следует после случайного вскрытия просвета прямой кишки при ее мобилизации и при недостаточно остановленном кровотечении.

При локализации опухоли не ниже, чем на 10 см от ануса, при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах и сращений опухоли с окружающими тканями, может быть произведена брюшно-анальная резекция прямой кишки. Противопоказаниями к данной операции служат тучность больных и диффузно-инфильтративный рост опухоли. Брюшно-анальная резекция рекомендуется при хорошо выраженных сосудистых аркадах в брыжейке сигмовидной кишки.

При опухолях верхнеампулярного отдела применяется передняя внутрибрюшная резекция прямой кишки (в отличие от задней транссакральной операции). При этом анастомоз остается в брюшной полости (в отличие от брюшно-анальной резекции). Для абластичного выполнения этой операции необходимо, чтобы прямая кишка была пересечена ниже края опухоли не менее чем на 3—4 см. Передняя резекция допустима только в случаях, когда нижний край опухоли находится выше брюшной складки не менее чем на 2 см, иначе развиваются рецидивы по линии анастомоза.

Комбинированные брюшно-промежностные экстирпации включают удаление или резекцию соседних с кишкой органов. Deddish и Whiteley (1964) указывают, что в 50% у оперированных женщин приходилось резецировать гениталии. При расширенных операциях удаляют часть мочевого пузыря, семенных пузырьков и предстательную железу.

При отдаленных метастазах в забрюшинном пространстве, парааортальных узлах, печени или в полости таза вместе, с выраженным прорастанием соседних органов возникает вопрос выполнении паллиативной операции — наложении искуствен-ного заднего прохода. Подобная операция оправдана, если имеются признаки частичной кишечной непроходимости.

Многие авторы рекомендуют при возможности производить паллиативную резекцию кишки, даже при наличии отдаленных метастазов. Это якобы делает более перспективной дальнейшую химиотерапию, снижает тягостный болевой синдром и продлевает больным жизнь.

При неудалимых опухолях прямой кишки всегда выгоднее накладывать двуствольный анус. Последний создает также благоприятные условия для периодических промываний дисталь-ного отдела сигмовидной и прямой кишки через соответствующий ствол. Одноствольный анус при неудалимых раках прямой кишки нежелателен, так как при нем дистальную часть сигмовидной кишки выше опухоли зашивают наглухо и погружают в брюшную полость. Рост опухоли может привести к полному закрытию просвета кишки, а выход скопляющимся здесь гною, слизи и крови закрыт. В замкнутой полости начинает накапливаться содержимое, что причиняет боль и опасно для жизни, так как возможны разрывы кишки и поступление высоковиру-летного содержимого в брюшную полость.

Иногда во время лапаротомии и ревизии брюшной полости для решения вопроса о возможности выполнения радикальной операции выясняется, что картина распространения рака за пределы кишки является следствием не опухолевого, инфильтратив-пого распространения, а только лишь воспалительного компонента, сопровождающего опухолевый рост. В подобных случаях после частичной мобилизации прямой кишки, выполненной для выяснения степени распространенности опухолевого роста, можно расчленить операцию на два этапа. В первом этапе ограничиваются наложением одноствольного ануса в левой подвздошной области. В послеоперационном периоде проводится противовоспалительная терапия: промывание прямой кишки, антибиотики внутримышечно и местно, пресакрально. В ряде случаев спустя 2—3 нед определяются значительная смещаемость опухоли, уменьшение воспалительной инфильтрации клетчатки вокруг прямой кишки, и во втором этапе удается произвести экстирпацию прямой кишки.

С целью улучшения отдаленных результатов лечения и уменьшения вероятности имплантационных метастазов предложен ряд технических приемов: 1) минимальная травматиза

ция опухоли; 2) частая смена перчаток, операционного белья и инструментов, соприкасающихся с опухолью; 3) перевязка приводящих и отводящих кровеносных сосудов до мобилизации кишки; 4) перевязка удаляемой части кишки выше и ниже опухоли;

5) промывание цитостатиками просвета кишки.

За последнее десятилетие непосредственные результаты оперативного лечения рака прямой кишки значительно улучшились.

Если 30—40 лет назад послеоперационная летальность составляла 20—25%, то в настоящее время она снизилась до 6—8%. Основными причинами смерти были перитонит, сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, кровотечение.

В связи с тем что значительная часть заболевших раком прямой кишки обращается за помощью в запущенных стадиях, радикальная операция оказывается возможной лишь в 20—25%. Исчисление процента операбельности по отношению к числу не заболевших, а радикально оперированных из числа отобранных и поступивших в стационар больных не отражает истинного состояния проблемы.

После операции 5 лет в среднем переживает 35—45% больных. .

По мнению С. А. Холдина (1970), наблюдавшего 1300 радикально оперированных больных в сроки от 5 до 25 лет, при соответствующих показаниях резекции могут быть осуществлены не менее радикально, чем экстирпация прямой и сигмовидной кишок, а по непосредственным результатам и длительности выживаемости сберегательные операции не только не уступают, но даже превосходят экстирпации. В функциональном отношении исходы резекций явно превосходят результаты экстирпаций, что и побуждает больных скорее согласиться на радикальную операцию.

Среди сфинктеросохраняющих операций при раке ампулярного отдела прямой кишки особое внимание хирургов привлечено к онкологической адекватности низких проксимальных (передних) резекций. До последнего времени спорным остается вопрос о минимально допустимой границе сечения прямой кишки дистальнее края опухоли. Расстояние это колеблется в достаточно широких пределах от 2 до 5 см [1,2].

В этой связи вновь широко обсуждается концепция «опухолевого поля», выдвинутая Виллисом [З]. Основу этой концепции составляет представление о том, что опухоль развивается мультицентрически, а не уницентричёски, как традиционно считается. Это не означает обязательного возникновения множественных опухолей. Обычно множественные участки локализации раковых клеток сливаются в один узел. При этом опухоль возникает не из маленького участка скопления ма-лигнизированных клеток, а из большого «опухолевого поля», которое может занимать часть органа, весь орган или даже систему органов. Следовательно, наряду с макроскопически видимой границей опухоли

этого «поля» играют основную роль в развитии местного рецидива опухоли при резекции полого органа.

В данной работе проведено исследование «опухолевого поля» на 28 препаратах резецированной и экстирпированной прямой кишки по поводу рака.

Наряду с измерением расстояния от края пересеченной кишки до макроскопической границы опухоли, оценкой характера роста ее (эндофитный — экзофитный) проводилось детальное патогистологическое исследование серийных парафиновых срезов через каждый саитиметр в 8 радиальных направлениях на протяжении 8—10 см в соответствии с приведенной схемой . При изучении гистологических срезов обращалось внимание на наличие в препарате комплексов или единичных атипических клеток. Частота обнаружения таких клеток в неизмененной стенке прямой кишки дистальнее края опухоли представлена на рис. 2 в сопоставлении с типом ее роста. Так, атипические клетки при экзофитном характере роста опухоли обнаруживались в стенке неизмененной кишки на протяжении 3,5—4 см. В то же время при эндофитном характере роста указанное изменение выявлено на несколько большем протяжении — почти на 5 см.

.