РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Заболеваемость и смертность. Рак прямой кишки в экономически раз­витых странах мира является одной из важнейших проблем онкологии. Эта форма рака относится к категории распространенных форм злокачествен­ных новообразований.

Рак прямой кишки часто встречается также в Чехословакии, Венгрии (Eckhard). Заболевание реже встречается в Японии, Чили, Финляндии, Польше и др. (10 чел). В Африканских странах (Нигерия, Зимбабве) и Юж­ной Америке (Бразилия, Колумбия) эта форма рака встречается реже и не превышает 3% в общей структуре онкологической заболеваемости, в то время как в Европейских странах (Мальта, Испания, Польша, Венгрия) удель­ный вес рака прямой кишки встречается сравнительно больше.

Необходимо отметить, что все время отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки во многих странах мира, причем это заболевание оди­наково часто имеет место как среди мужчин, так и женщин. Наряду с высо­ким уровнем заболеваемости отмечается и высокий показатель смертности от рака прямой кишки. По данным ВОЗ, смертность от рака прямой кишки колеблется в значительных пределах для мужчин от 12 (Дания) до 2 (Чили), а для женщин - от 7 (Дания) до 2 (Чили) на 100 тыс.нас. В США рак прямой и ободочной кишки, являясь самой частой формой злокачественной опухоли, как причина смерти занимает второе место после рака легких (Bacon).

В общей структуре онкологической заболеваемости населения в быв­шем СССР удельный вес рака прямой кишки составлял 3,9%. За 10 лет наблю­дения заболеваемость населения раком прямой кишки возросла на 66,7%; интенсивный показатель увеличился с 4,8 до 8,0 (Напалков Н.П. с соавт.).

Среди городского населения заболеваемость раком прямой кишки встречается сравнительно чаще, чем среди сельских жителей (4,1% против 3,4%), хотя рост заболеваемости отмечается для обеих категорий.

Однако за 1985-1989 гг, рост заболеваемости раком прямой кишки был слабо выражен: на 4,9% у мужчин и 4% у женщин, причем тенденция эта наиболее заметна в 70 лет и старше (13,7% и 5,8% соответственно) (В.В.Двойрин с соавт.). Мужчины заболевают в 1,4 раза чаще, чем женщины. Меньше эти различия наблюдаются в Узбекистане, Киргизии, Таджикистане. Сравнительно часто рак прямой кишки встречается в Прибалтийских республиках, Белорус­сии и на Украине (стандартизованные показатели заболеваемости 14,5 - 18,1 и 10,7-11,3% соответственно у мужчин и женщин), относительно редко - в рес­публиках Средней Азии и Грузии (соответственно 5,2-7,6 и 3,6-5,2).

В Азербайджане стандартизованные показатели заболеваемости ра­ком прямой кишки в 1988-1989 гг. составили 5,9 у мужчин и 5,6 у женщин и относятся к регионам с низким уровнем заболеваемости раком прямой кишки, хотя в нем также наблюдается тенденция к росту заболеваемости (за 5 лет показатель увеличился на 1,2 у мужчин и 2,1 случая у женщин).

Среди городских жителей рак прямой кишки встречается чаще: в 1980г. показатель заболеваемости городского населения в 2 раза превышал анало­гичный республиканский показатель. Рост заболеваемости раком прямой кишки отмечен во всех возрастно-половых группах, особенно в возрастных группах 60-69 и старше 70 лет, что обуславливает увеличение интенсивных и стандартизованных показателей. За 10 лет наблюдения эти показатели для мужчин были увеличены на 75-66%, а для женщин на 58,2-41,9% (Н. П. На­палков и др.).

Интенсивный рост заболеваемости обуславливает и повышение смер­тности от рака прямой кишки в большинстве республик (Мерков А.М.; На­палков Н.А. с соавт.). За 10-летний период наблюдения смертность от рака прямой кишки увеличилась на 68,4%. Это связано с тем, что рак прямой кишки в более 80% случаев выявляется в далеко зашедшей стадии. Рост заболеваемости и смертности от рака прямой кишки указывает на необхо­димость усиления профилактических поисков раннего выявления и своев­ременного лечения указанной формы рака.

Риск и профилактика. Как было указано, в разных странах мира су­ществуют выраженные различия в заболеваемости раком прямой кишки. По литературным данным, причинные факторы заболевания различны и они большей частью обусловлены влиянием факторов окружающей сре­ды (Wynder Е, Preddy В). Различное географическое распределение и на­блюдения над мигрирующим населением указывают на ведущую роль факторов окружающей среды, в том числе и элементарных факторов в возникновении рака толстой и прямой кишки (Macleanon; Lowan, Anderson). Отмечен несколько более повышенный риск развития рака пря­мой кишки среди людей, употребляющих алкоголь (Enstrom; Jensen; Tyuns et al). Частое употребление в пищу жира положительно коррелирует с заболеванием рака прямой кишки (Miller А). В настоящее время можно считать доказанным, что употребление мяса коррелирует с частотой раз­вития рака толстой и прямой кишки. Следует отметить, что в тех странах, где население употребляет мясо в большом количестве (Аргентина, Уруг­вай, Новая Зеландия, Шотландия, Англия, США) частота рака кишечника в этих странах очень высокая. За последние годы появилось много факто­ров, подтверждающих роль диеты в возникновении злокачественных опу­холей, особенно желудочно-кишечного тракта. Пища может содержать канцерогены, проканцерогены или коканцерогены. Злокачественный про­цесс может вызываться или усиливаться дефицитом или избытком раз­личных питательных веществ. Изучение географического распределения

рака толстой кишки показало роль факторов диеты в развитии этой пато­логии, особенно жира и мяса (Johns R). Например, в Японии и других странах Азии, опухоли рассматриваемых органов встречаются значитель­но реже, чем в странах Европы, США, Канаде, Аргентине и др. Исследова­ния, проведенные в этом направлении показали, что употребление жира и мяса в большом количестве влияет на объем и тип образующих желчных кислот, нейтральных стеролов, кишечную микрофлору, от которой зави­сят эти компоненты, которые могут обладать бластомогенной активнос­тью в отношении толстой и прямой кишки.

Показана выраженная корреляция между потреблением животной пищи, белковой пищи с малым содержанием клетчатки и возникнове­нием рака толстой и прямой кишки (Lowenfels A.; Anderson М).

К важным эндогенным соединениям кишечного тракта относят жел­чные кислоты, аминокислоты, нейтральные стеролы, метаболиты трипто­фана, жирные кислоты.

Предполагают, что увеличение жировой секреции в процессе пищева­рения является стимулирующим фактором для повышения желче-продук- ции. В то же время ряд авторов (Enstrom; Stemmermann et al) не обнаружили взаимосвязи между частотой развития колоректального рака и лицами, упот­ребляющими в большом количестве жир. Однако Enstrom на основании проведенных эпидемиологических исследований отмечает, что с учетом всех внешних факторов частота рака толстой и особенно прямой кишки возрастает с увеличением количества потребляемого пива.

Микрофлора кишечника также может играть роль в развитии рака тол­стой и прямой кишки (Winder, Reddy). Как указывают авторы, микрофлора может сделать пищевые компоненты биологически активными вещества­ми, канцерогенными или коканцерогенными. Кроме того, микрофлора может продуцировать специфические канцерогенные токсины. Некоторые исследователи рассматривают желчные кислоты как потенциальные канце­рогенные вещества в развитии колоректального рака. У лабораторных жи­вотных инъекция некоторых желчных кислот приводила к развитию сарком в месте введения. На основании этих данных сделан вывод, что диета с боль­шим количеством жиров и животных белков больше располагает к разви­тию колоректального рака.

Установлено, что употребление овощей в питании снижает риск воз­никновения рака прямой кишки (Craham S). Важное значение придается содержанию в продуктах витамина А в генезе рака рассматриваемой пато­логии. По данным Lowenfels A.; Anderson М., низкое содержание витамина А у крыс повышало активность канцерогенных веществ в кишечнике. По мнению авторов витамин А оказывает ингибирующее действие на индук­цию опухолей.

Имеются данные, посвященные изучению наследственного анамнеза раком толстой и прямой кишки. При обследовании семей, больных раком

указанной локализации в большинстве случаев выявили генетическую пред­расположенность (Anderson D; Ujszaszy L.et al; Lynch; Kapean M и др.). He исключено, что в случаях «раковых семей» существует иммунологическая недостаточность (N J).

Большой интерес представляют больные с полипозами толстой и прямой кишки. Известно, что у 80-100% таких больных, переваливших 50- летний возраст, возникает рак той же локализации, если не произвести про­филактические оперативные вмешательства.

Проведенные исследования на большом материале аутопсии (Sato) позволили установить, что гистологическая атипия соответствовала раз­мерам и локализации железистых полипов. Атипия наиболее была вы­раженной в нижних отделах толстого кишечника, причем с возрастом ати­пия полипов увеличивалась. Проведенные исследования Correa et al убеждают авторов в наличии статистически значимой корреляции между частотой возникновения аденом (полипов) и рака толстой и прямой кишок. Поэтому врачи обязаны выделить подобных больных в группу с высоким риском развития рака и принять необходимые профилактические меры. Риск возникновения рака толстой и прямой кишки значительно увеличива­ется у больных с язвенным поражением этих органов (Morgan С Watson D). Однако Stewart отмечает, что в Африканских странах очень редко наблюда­ются предраковые состояния такие как язвенный колит и полипоз толстого кишечника. Однако полностью объяснить взаимосвязь между риском воз­никновения колоректального рака и язвенным поражением в настоящее время не представляется возможным. Некоторые исследователи пытаются объяснить этиологию язвенного колита изменением иммунологических реакций организма.

Профилактика рака прямой кишки прежде всего должна быть направ­лена на улучшение гигиены питания, нормализации деятельности кишеч­ника. Последний фактор является немаловажным, так как установлено от­рицательное влияние на общий организм и принимающее фоновый характер в развитии злокачественных новообразований наличие длительных запо­ров.

Анатомия. Прямая кишка (rectum) - конечный отдел пищеварительной трубки. Длина ее составляет 13-15 см. Из них протяженность анального ка­нала равняется 3 см, подбрюшинный отдел - 7-8 см, а внутренняя брюшин­ная часть составляет 3-4 см. Прямая кишка состоит из слизистой оболочки,

подслизистого слоя и мышечной оболочки. Снаружи она покрыта мощной фасцией, которая окружает не только прямую кишку, но у мужчин также и предстательную железу с семенными пузырьками, а у женщин шейку мат­ки. Прямая кишка состоит из анального канала, ампулярного и ректосигмо- идного отделов. Ампулярный отдел включает нижний, средний и верхний отделы.

Основная физиологическая функция прямой кишки-произведение акта дефекации,представляет собой сложный процесс, в котором участвует множество механизмов. Любое нарушение их ведет к расстройству ука­занной функции. Акт дефекации складывается из следующих этапов: за­полнение ампулы каловыми массами, эвакуаторная перистальтика пря­мой кишки и сигмы при рефлекторном расслаблении сфинкторов, одновременное включение в действие вспомогательной группы мышц (брюшного пресса и др.).

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней, средней и нижней геморроидальными артериями (a.rectalis superior, a. rectalis media, a.rectalis inferior). Из них: a.rectalis haemorrhoidalis) непарный (является про­должением a.mesenterica inferior), а остальные - парные, подходящие к пря­мой кишке с боковых сторон. Отток венозной крови осуществляется по двум направлениям - через систему воротной вены и через систему ниж­ней полой вены.

При перевязке верхней прямокишечной артерии (a.rectalis superior) в связи с оперативным удалением высоко расположенной раковой опухоли прямой кишки может быть резко нарушено питание начального отрезка пря­мой кишки, так как выключается важная коллатераль, связывающая после­днюю сосудистую аркаду сигмоидной кишки с a.rectalis haemorrhoidalis. Ме­сто слияния этих артерий называют «критической точкой» и предлагают перевязывать прямокишечную артерию выше этой точки, и этим самым со­храняют кровоснабжение начального отдела прямой кишки.

Лимфатическая система. Лимфатические узлы (nodi lymphatici), от­носящиеся к прямой и ободочной кишкам, располагаются вдоль артерий, снабжающих эти кишки. В основном имеется три зоны лимфотока от пря­мой кишки:

1) от верхних отделов прямой кишки лимфоток направлен к узлам, рас­положенным вдоль нижней брыжеечной артерии, куда оттекает также лим­фа от сигмовидной и нисходящей ободочной кишок;

2) от средних отделов прямой кишки отток лимфы идет к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам;

3) от заднего прохода и промежностного отдела прямой кишки лимфа поступает в основном в паховые, бедренные, аноректальные и лишь час­тично в крестцовые лимфатические узлы. По этим путям лимфооттока и происходит распространение метастазов рака прямой кишки (Рис. 81. См. цветную вкладку).

Предраковые заболевания прямой кишки. В настоящее время к истин­ным предраковым заболеваниям прямой кишки относят полипозные раз­растания в этом органе.

Полипозные разрастания (полипы) делятся на истинные и ложные (псевдополипозы).

Истинные полипы бывают эпителиального происхождения (аденома­тозного характера) и встречаются на практике в виде: множественного по­липоза, одиночного полипа, ворсинчатого полипа. Аденоматозные поли­пы в последующем малигнизируются и превращаются в рак.

Псевдополипозы бывают неэпителиального происхождения и потому различают: соединительнотканные (фиброзные) полипы, лимфатические (pseudopolyposis lymphatica), липомы на ножке, ангиоматозные полипы, карциноиды (без инвазии). В случаях малигнизации псевдополипы превра­щаются в саркомы, озлокачествленные карциноиды.

В отличие от истинных полипозных разрастаний в прямой кишке сле­дует помнить о существовании полипообразных утолщений слизистой обо­лочки за счет гиперплазии фолликулов подслизистого слоя (их называют pseudopolyposis lymphatica). За истинные полипы нередко также принима­ют фиброзные утолщения, покрытые сравнительно тонким слоем железис­той оболочки или многослойным плоским эпителием (если она располо­жена в зоне анального канала). Довольно часто они являются запущенными фиброзированными геморроидальными узлами, выступающими из аналь­ного отверстия (С.А.Холдин).

Множественный аденоматозный полипоз. В эту группу полипоза включают «семейный полипоз», который наблюдается у нескольких членов семьи в одном, двух и трех поколениях.

По частоте полипоз встречается чаще всего в дистальном отделе тол­стой кишки (в сигмовидной и прямой кишке). Макроскопические полипы представляют собой выступающие в просвет разрастания слизистой обо­лочки то на узком, то на более широком основании. Они бывают большей частью дольчатыми, иногда гроздевидными или состоят из древовидных выростов - ворсинок (Рис. 82. См. цветную вкладку). При микроскопичес­ком исследовании отмечается в различной степени выраженная гиперп­лазия.

Согласно классификации ВОЗ, к аденоматозным полипам относятся только тубулярные аденомы. Однако на практике для одного и того же процесса (неопластическая пролиферация железистого эпителия толстой и прямой кишки с разнообразными типами роста) используют термины - аденоматозный полип, тубулярная аденома, ворсинчатая аденома, тубу­ловорсинчатая аденома, папиллярная аденома и ворсинчатая папиллома. При всех этих терминах цитологические изменения идентичны и при све­товой микроскопии обычно описываются как прогрессирущая дисплазия (R.Whitehead). Размеры и степень дисплазии, выявляемые в аденоматоз­

ных полипах, варьируют в различных отделах толстой кишки, причем наи­более выраженная дисплазия чаще имеет место в нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишке (Konishi, Morso).

В литературе полипы делят на три типа (Westhuez): доброкачествен­ный, относительно доброкачественный и злокачественный.

Полипы первого типа (доброкачественный) состоят из железистых раз­растаний без заметной потери дифференцировки эпителия. Эти полипы в основном имеют небольшие размеры (до черешни величиной), чаще высту­пают над слизистой в виде одиночных разрастаний, с наличием узкой ножки.

Полипы второго типа отличаются наклонностью к потере дифферен­цировки. Они представляют собой более крупные, ветвящиеся, напоми­нающие цветную капусту образования, имеющие более развитое соеди- нительно-тканное основание. Склонность этих полипов к озлокачествлению более вероятна и поэтому их следует считать потенци­ально злокачественными.

Полипы третьего типа отличаются большой выраженностью проли­ферации и потери дифференцировки эпителия. Эти полипы обладают срав­нительно ранней склонностью к озлокачествлению, они часто сочетаются уже с развитыми раками кишки.

Клиническая картина полипозных образований характеризуется сле­дующими признаками: в большинстве случаев наличием крови в стуле, при­месью слизи; иногда поносами и тенезмами; иногда выхождением полипов через анальное отверстие (при длинных ножках). Необходимо отметить, что большинство полипов на ранних стадиях развития себя ничем не проявляют и диагностируются случайно при ректосигмоидоскопии. Что касается «се­мейного полипоза», то при нем имеют место значительные систематичес­кие кровопотери и периодические, трудно останавливаемые поносы с ане- мизацией, резким ослаблением и нередко истощением больного. Данные литературы показывают, что полипоз может развиваться на фоне хроничес­кого колита,при этом процесс поражает всю толстую кишку, однако чаще всего страдает прямая кишка.

Одиночные аденоматозные полипы. Здесь речь идет об одном, реже о 2-5 полипах, располагающихся в нескольких сантиметрах от заднего прохода (более 70 % одиночных полипов располагаются в прямой и сигмовидной кишке). Одиночные полипы имеют различные размеры (от 1 мм до не­скольких см в диаметре), сидят на узкой длинной ножке и потом нередко выходят за пределы ануса. Клинически одиночные полипы проявляются большей частью наличием кровотечения, нарушением дефекации, тенез­мами. Общее состояние больных мало нарушено. Многие полипы обнару­живаются при целенаправленном исследовании, а также случайно.

Ворсинчатые полипы выделены в самостоятельную группу и рассмат­ривают их или как разновидности одиночных аденоматозных полипов, или между доброкачественными полипозными разрастаниями и раком или от­

носят их к поверхностным, весьма медленно растущим ракам слизистой оболочки.

Ворсинчатые полипы чаще располагаются в прямой и сигмовидной кишках. Они представляют собой выступающие над уровнем слизистой обо­лочки разрастания в виде различной величины ветвистых ворсинок, исходя­щих из общего довольно широкого основания. Многочисленные ветвистые выросты придают опухоли дольчатый и губчатый вид. Ворсинчатые поли­пы чаще обнаруживаются при пальцевом исследовании прямой кишки или с помощью ректо сигмой до скопа.

Ворсинчатые полипы развиваются преимущественно в среднем и по­жилом возрасте и поражают людей обоего пола. Они нередко подвергаются малигнизации. При этом поверхность полипов становится неровной, с мел­кими папиллярными выступами и эрозиями, на некоторых участках клетки отличаются большим полиморфизмом. Конечным этапом развития вор­синчатых полипов оказываются экзофитные раки, имеющие полипообраз­ную форму с участками ворсинчатых разрастаний.

Ворсинчатые полипы клинически вначале мало себя, чем проявляют. Кровотечение вначале обычно небольшое, несистематическое в виде ка­пель или полосок на каловых массах. Больные нередко отмечают запоры, чувство тяжести и ощущение постороннего тела в кишке; болей не бывает. Самым важным симптомом является выделение из кишки характерных вяз­ких прозрачных слизистых масс, похожих на яичный белок. В дальнейшем к слизи присоединяется кровь, и многие больные отмечают кровянистые вы­деления.

Лечение хирургическое.

Патологическая анатомия. На клиническое течение и развитие симп­томов рака прямой кишки существенное влияние оказывают особенности строения опухоли, тип ее роста и характер распространения в самой кишке и за ее пределами.

По макроскопическому виду и типу роста опухоли прямой кишки вы­деляют следующие формы: экзофитные, эндофитные, диффузные - инфиль­трирующие и плоскостные формы.

Экзофитные раки, как правило, растут в просвет кишки в виде высту­пающего над уровнем слизистой опухолевого узла округлой или овальной формы. По внешнему виду различают разновидности экзофитной опухоли - грибовидные формы, полипообразные или сходные с цветной капустой образования на широком основании, ворсинчатые опухоли (виллезные). Последние по своей консистенции мягкие образования, вначале доброкаче­ственные, затем с появлением уплотнения в 80-100% случаев превращают­ся в рак (Рис. 82а. См. цветную вкладку).

Эндофитные или язвенно-эндофитные раки. При этой форме рост опухолевой ткани происходит преимущественно вглубь, по продолжению кишечной стенки и в ее толщу. При этом образуется более или менее глубо­

кое кратерообразное изъязвление с плоскими приподнятыми краями (яз­венно - эндофитный рак (Рис. 83. См. цветную вкладку).

Диффузные инфильтрирующие раки. Эти опухоли растут как по ок­ружности, так и вдоль нее, превращая в узкую ригидную трубку (коллоид­ные раки) или в узкое рубцовое кольцо (скиррозные раки).

Плоскостные формы рака. Эта форма рака развивается преимуще­ственно в аноперинеальной области из слизистой оболочки анального ка­нала и распространяется в виде бляшкообразных уплотнений и язв в сторо­ну нижнеампулярного отдела или в сторону промежности.

Распространение рака прямой кишки идет не только в глубь и вдоль прямой кишки, но и выходит за ее пределы, прорастая окружающую клет­чатку, мочевой пузырь, стенку влагалища, предстательную железу у муж­чин.

Метастазирование. Внекишечное распространение (метастазирова­ние) рака прямой кишки осуществляется по лимфатическим и кровенос­ным путями. По лимфатическим сосудам метастазирование происходит в основном по трем направлениям: 1) вверх и сзади по ходу прямокишеч­ных сосудов (a.rectalis superior) по верхним прямокишечным лимфати­ческим путям в лимфатические узлы с включением парааортальных; 2) по направлению к боковым стенкам таза в подчревные и подвздошные лимфатические узлы по лимфатическим сосудам, сопровождающим сред­ние прямокишечные артерии (a.rectalis media) ; 3) в паховые лимфатичес­кие узлы по нижним прямокишечным лимфоузлам (Рис.81. См. цветную вкладку).

При раке прямой кишки наблюдается также ретроградное метастази­рование в нижележащие лимфатические системы.

Следует отметить, что частота метастазирования в лимфатические узлы колеблется в широких пределах (от 30 до 65%). Второй внекишечный путь распространения - метастазирование по кровеносным сосудам. При этом довольно часто метастазы наблюдаются в печени (15-40% случаях), обнару­живаются также метастазы по висцеральной брюшине и в другие отдален­ные органы и системы.

По гистологической структуре рак прямой кишки в основном является аденогенным, то есть возникает из железистого эпителия. Исключение со­ставляет рак, развивающийся из слизистой оболочки анального канала, ко­торый имеет многослойный плоский эпителий. Поэтому анальные раки по гистологической стуруктуре бывают плоскоклеточными. Различают следу­ющие гистологические формы рака: аденокарцинома, солидный, слизис­тый (коллоидный), плоскоклеточный.

Аденокарцинома является самой частой гистологической формой рака прямой кишки. Что касается солидной и слизистой (коллоидный) формы, то они являются дальнейшим этапом дифференцировки и анаплазии железис­того эпителия.

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Аденокарцинома (высокодифференцированная, умеренно-диффе- ренцированая, мало дифференцированная).

2. Слизистая аденокарцинома (мукоидный, слизистый, коллоидный рак).

3. Перстневидно -клеточный рак (мукоцеллюлярный).

4. Плоскоклеточный рак.

5. Железисто - плоскоклеточный рак.

6. Недифференцированный рак (carcinoma simplex, медуллярнотрабе­кулярный рак).

7. Неклассифицируемый рак.

ПРЯМАЯ КИШКА

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ И ЧАСТИ

1. Ректосигмоидный отдел.

2. Прямая кишка.

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются периректальные, а также лимфоузлы, располагающиеся вдоль нижней мезентериальной и вер­хней прямой -кишечной (геморроидальной) артерии.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т -первичная опухоль.

ТХ -недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО -первичная опухоль не определяется.

Tis-преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

ТІ -опухоль инфильтрует стенку кишки до подслизистой.

Т2 -опухоль инфильтрует мышечной слой стенки кишки.

ТЗ - опухоль инфильтрует субсерозу или ткань неперитонизированных участков прямой кишки.

Т4 -опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

Примечание: прямое распространение при Т4 включает распростра­нение на другие сегменты прямой кишки путем прорастания серозы.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX -недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 -нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов. N1 -метастазы в 1-3-х периректальных лимфатических узлах.

N2 -метастазы в 4-х и более периректальных лимфатических узлах.

N3 -метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого

из указанных сосудов.

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

МХ -недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО -нет признаков отдаленных метастазов.

Ml -имеются отдаленные метастазы.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Примечание: стадия В по Dukes больше коррелирует с ТЗ N0 МО, и меньше с Т4 N0M0, так же как стадии С по Dukes (любая TN2M0).

Эта группировка по стадиям согласуется с классификацией, предло­женной С.Е.Dukes (1952), в основу которой положены принцип глубины инвазии и степень распространения опухолевого процесса.

Стадия А -опухоль поражает различные стенки кишки.

Стадия В -опухоль выходит за пределы стенки кишки и прорастает в окружающие ткани.

Стадия С -имеются метастазы в лимфатических узлах.

Стадия Д -имеются отдаленные метастазы.

Диагностика. Диагноз рака прямой кишки ставится на основании субъективных и объективных методов исследования.

Первое позволяет врачу ознакомиться с больным и клинической симп­томатикой болезни, второе предусматривает использование существующих методов исследования - пальцевое исследование, ректороманоскопия, ир- ригоскопия, биопсия последующим цитологическим и гистологическим под­тверждением.

Клиническое течение и семиотика рака прямой кишки в значитель­ной мере зависят от локализации, формы роста и степени распростране­ния опухоли.

1. Локализация опухолей прямой кишки -наибольшее количество рака приходится на ампулярную часть 84%, 10-12% - на верхнє -ампулярную и 3- 4% на анальную часть.

2. Форма роста опухоли -экзофитно -растущие опухоли, выступающие в просвет кишки, слизь, а при распаде -гнойный детрит с измененной кро­вью.

Эндофитные формы сопровождаются изъязвлением, некрозом ткани, инфекцией и воспалительным явлением, протекают с выделениями слизис­тогнойного и сукровичного характера, а иногда с дурным запахом.

В клинической картине рака прямой кишки можно различить 4 группы основных симптомов:

1. Патологические выделения;

2. Расстройство функции кишечника;

3. Болевые и неприятные ощущения;

4. Общие нарушения.

1. Патологические выделения являются наиболее частыми симптома­ми рака прямой кишки; среди них на 1 месте стоят:

а) кровянистые выделения, наблюдавшиеся от 80 до 90% случаев. Чаще всего они отмечаются при опухолях, расположенных в ампулярном отделе, несколько реже при поражении ректо сигмоидного отдела и еще реже при аноперинеальных раках. Кровь выделяется с испражнениями вследствие раз­вития дегенеративно-деструктивных процессов в опухоли. Первоначально она выявляется в виде прожилок и слизи.

Кровь преимущественно темного цвета, но может быть и алого цвета. Отмечается периодичность появления кровянисто-слизистых выделений, когда через 2-3 недели видимого благополучия вновь на протяжении не­скольких дней и недель регулярно в каловых массах отмечается примесь крови. Нередки случаи, когда отмечается однократное выраженное обиль­ное кровотечение из прямой кишки, что побуждает предпринимать сроч­ное оперативное вмешательство.

Как правило, кровянистые выделения появляются впереди каловых масс как только открывается сфинктер и начинается натуживание, первым появ­ляется жидкое содержимое, легко стекающие по стенкам ампулы к сфинкте­ру и раньше всего извергается наружу. Иногда же кровь появляется вместе с плотными массами, смазывая поверхность.

б) выделение слизи составляет наиболее ранний признак заболевания, часто имеет место и наблюдается у 1/3 больных. Чаще слизь бывает смеша­на с кровью и выделяется с ней. Образование и возникновение опухоли в прямой кишке сопровождается усилением секреции и, количество выделя­емой слизи увеличивается по мере роста опухоли. Этот период непродол­жителен, и больные часто упускают из виду этот важный признак.

в) гнойные выделения появляются в более позднем периоде болезни в связи с распадом, инфицированием опухоли и сопутствующим ректитом. 408

Гнойное выделение является признаком изъязвления опухоли, которое воз­никает при увеличенных ее размерах, сопровождающихся воспалением процесса, и выделяется вместе со слизью в виде примеси в кале на его поверхности. При больших изъязвлениях количество выделений увеличива­ется и они могут вызвать ложные позывы на низ с выделением небольшого количества гнойной слизи с резко неприятным запахом.

В отличие от густого, белесоватого, иногда зеленоватого гноя при обыч­ном ректите гнойные выделения при раке более жидкие, обычно с приме­сью крови и детрита, желтоватого, иногда буроватого цвета, типа ихорозно- го гноя с дурным запахом.

2. Функциональные расстройства при раке прямой кишки выражаются нарушением ритма и регулярности испражнений, длительно нарастающи­ми запорами, разрешающимися обычно поносом с многократным отхож­дением жидких дурно пахнущих каловых масс. Причиной запоров на ран­них этапах заболевания следует считать не механическое препятствие, а скорее рефлекторно -спастическое состояние кишки проксимальнее опу­холи на почве сопутствующих воспалительных явлений.

Механическое препятствие на почве прогрессирующего сужения про­света кишки или заполнений его экзофитно растущей опухолью наступает в более поздние периоды развития рака и может перейти в дальнейшем в полную непроходимость кишечника.

Важно помнить, что при раке прямой кишки нарушения проходимос­ти ее просвета развиваются постепенно, причем вначале с постоянным про­явлением компенсаторной адаптации (гипертрофия мышц вышележащего отдела, расширение непораженной опухолью стенки кишки). Впоследствии, по мере развития и достижения значительных размеров опухоли (при экзо­фитных формах рака), этот симптом становится выраженным, подобное состояние вызывает и эндофитные раки, приводящие к сужению просвета кишки.

3. Болевые и неприятные ощущения относятся часто к более поздним проявлениям рака прямой кишки. Сравнительно раньше возникают боли при развитии опухоли в области заднего прохода и нижнеампулярного от­дела. Боли нередко носят жгучий, режущий характер, усиливаясь после де- фекции и мешая сидеть, передвигаться, нормально испражняться.

Общие нарушения при раке прямой кишки наступают сравнительно позже, чем при злокачественных опухолях других отделов желудочно-ки­шечного тракта, так как основные функции пищеварения и всасывания при этом не страдают. В последующем наблюдается анемия, похудание, общая слабость, землистый оттенок кожных покровов и др.

Методы распознавания опухолей прямой кишки. Пальцевое исследо­вание.При пальцевом исследовании представляется возможным обнару­жить опухоль прямой кишки более чем у 90% больных. Этот метод позволя­ет выявить злокачественные опухоли прямой кишки в более ранние сроки

развития и поэтому пальцевое исследование следует проводить у всех об­ращающихся в поликлинику больных. Однако ретроспективный анализ боль­ных раком прямой кишки показывает, что эти больные в течение длительно­го срока посещают поликлиники и не подвергаются пальцевому исследованию (из 100 обращающихся больных пальцевое исследование при первом обращении проводится у 15-18). Необходимо отметить, что методи­ка пальцевого исследования сравнительно проста, но требует известного опыта и сноровки.

Для более глубокого исследования и получения полной информации о состоянии прямой кишки рекомендуется производить обследование паль­цем в 4-х положениях больного:

1. В положении на спине с согнутыми к животу ногами в коленных суставах и с приподнятным тазом (для расслабления брюшного пресса). Исследование проводят на твердом столе при подозрении на опухоль сиг­мовидной кишки и ректосигмоидного отдела. У женщин это исследование дополняется обязательным обследованием через влагалище; применяют как бимануальное, так и бидигитальное исследования, когда указательный палец находится во влагалище, а средний - в прямой кишке. Этим уточня­ются не только границы и размеры опухоли, но и ее соотношение к матке и к задней стенке влагалища, распространение опухоли на прямокишечно- влагалищную перегородку и на слизистую оболочку влагалища, а также выявление внекишечных уплотнений.

2. В коленно-локтевом положении. Этот способ применяют при опухо­лях, расположенных на передней стенке прямой кишки.

3. В положении на корточках.

При этом способе больному предлагается сильно натужиться, благо­даря чему высоко находящиеся опухоли максимально приближаются к вве­денному в прямую кишку пальцу. Этим методом нередко удается достиг­нуть кончиком пальца высокорасположенные опухоли ректосигмоидного отдела (на высоте 10-12 см, а иногда 14 см от ануса).

4. В положении на левом боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. Это способ позволяет лучше прощупать опухоли, расположен­ные на боковых стенках кишки и определить их отношение к органам и стенкам таза.

Вышеуказанные способы пальцевого исследования позволяют обна­ружить ампулярные раки в виде выступающих в просвет полипообразных (капустообразные) или бугристых образований (обычно плотной и лишь изредка мягкой консистенции), легко кровоточащих при малейшей травме. Нередко выявляется на стенке кишки язвенное углубление с валикообраз­ными утолщенными, вывороченными краями и нечетко ограниченным ин­фильтратом в основании.

Проведение пальцевого исследования может оказаться полезным при поражении опухолью анального канала. При этом пальцем ощущается не­

ровное, бугристое, иногда же наличие плоского инфильтрата, занимающе­го одну из стенок, а нередко и большую часть окружности анального кана­ла. Чаще обнаруживается язвенная поверхность с валикообразно утолщен­ными краями, вывороченными и нависающими над инфильтрированными краями.

Ректороманоскопия является весьма ценным методом исследования прямой и сигмовидной кишки, особенно при опухолях высокой локализа­ции, которые недостижимы пальцевым методом. Современные ректоро- маноскопы позволяют осмотреть прямую и сигмовидную кишку на протя­жении 30-40 см вверх от ануса. Ректоскопию удобнее всего производить в коленно-локтевом положении больного с приподнятым тазом и прогнутой кпереди спиной. Благодаря этому положению кишечные петли отходят в верхнюю половину живота, а сигмовидная кишка расправляется и как бы свисает на брыжейке.

Методика: прежде чем ввести ректоскоп необходимо произвести паль­цевое исследование на предмет выявления высоты расположения опухоли. Затем осторожно вводят смазанный вазелином ректоскоп, на 6-7 см в глубь кишки, извлекают тупоконечный проводник и продолжают дальнейшее про­движение под контролем глаза, раздувая небольшими порциями воздуха, что способствует расправлению кишки. На протяжении 30-40 см удается после­довательно осмотреть не только прямую, но и значительную часть сигмовид­ной кишки. Осмотр кишки производится не только при продвижении ректос­копа, но и при извлечении тубуса медленными винтообразными движениями; при этом удается произвести детальный осмотр стенок кишки и выявить все изменения рельефа, цвета, консистенции пораженных участков. При ректос­копии наблюдается следующая эндоскопическая картина опухоли: края выво­рочены, имеют темно -красный цвет, резко контрастирующий с бледно -ро­зовой слизистой оболочкой; слегка кровоточат при прикосновении тубуса ректоскопа; плотный край опухоли дает характерное ощущение соскакива­ния инструмента при прохождении его над опухолью или звук крепитации.

Ректоскопическое исследование заканчивается взятием биопсии из пораженного опухолью участка на предмет гистологического подтвержде­ния диагноза.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики рака прямой кишки. По сравнению с пальцевыми и ректоскопическим исследованиями рентгено­скопический метод позволяет получить сведения:

1) о локализации и протяженности опухоли;

2) о ее макроморфологической форме;

3) о степени распространения ее как в пределах, так и вне кишечной стенки;

4) о наличии или отсутствии опухолей в вышерасположенных отделах толстой кишки;

5) о функциональном состоянии кишечника;

6) об анатомических особенностях толстой и прямой кишки и взаимо­отношении их с соседними органами.

Рентгенологическое исследование прямой и сигмовидной кишки, как правило, начинается с обычной ирригоскопии и рентгенографии всей тол­стой кишки.

Ирригоскопию проводят с помощью контрастной клизмы, приготов­ленной из расчета 400 г. бариевой взвеси на 1 л воды. Заполнение кишки производят поэтапно, оно сопровождается выполнением серии рентгено­грамм. После дефекации производят рентгенограммы рельефа слизистой кишки и выполняют двойное контрастирование, заключающееся в раздува­нии воздухом или газом (кислородом, закисью азота) кишки. Воздух рас­правляет стенки кишки и позволяет увидеть покрытые барием даже очень мелкие экзофитные опухоли на слизистой оболочке.

Париетография является важным методом рентгенологического иссле­дования сигмовидной и прямой кишки. Париетография прямой кишки вы­полняется на фоне заполнения газом пресакрального пространства и пара- ректальных клеточных областей. Париетография дает возможность более четко выявить границы распространения опухоли в кишке и за ее пределами.

К характерным рентгенологическим признакам при злокачественных опухолях прямой кишки относятся: краевой или центральный дефект на­полнения, сужение просвета кишки, изменение рельефа складок слизистой оболочки, дополнительная тень в просвете кишки, контрастированной воз-

Рис. 84 Рак прямой кишки. Рентгенограмма: а- после заполнения прямой кишки барием; б- после опорожнения;

духом, регидность кишечной стен­ки (Рис.84, 85, 86).

Дифференциальная диагнос­тика. Дифференциальную диагно­стику рака прямой кишки следует провести от следующих патологий этого органа:

1. Геморроя.

2. Язвенного колита.

2а. Дизентерии.

3. Специфических заболеваний прямой кишки (туберкулезной, си­филитической гранулемы).

4. Доброкачественных опухо­лей прямой кишки.

5. Неэпиталиальных опухолей прямой кишки.

6. Первичных злокачественных опухолей от вторичных (метастати­ческих) изменений прямой кишки.

7. Лучевого повреждения пря­мой кишки.

Развитие далеко зашедших форм рака прямой кишки не пред­ставляет трудности в постановке ди­агноза. Однако имеются болезни прямой кишки, от которых нужно отличать рак этого органа.

Среди них, прежде всего, сле­дует упомянуть геморрой и язвен­ный колит.

Геморрой - увеличение кавер­нозных телец прямой кишки. Симп­томы разнообразны: при неослож­ненном геморрое больные отме­чают зуд, ощущение инородного тела, выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации, сопровождается анемией; при ос­ложнениях появляется сильная боль, повышение температуры тела, отек и гиперемия вокруг заднего прохо­да, затруднение акта дефекации. Ди­агноз ставится на основании характерных жалоб, обнаружения выпадаю­щих узлов (шишек) через анус, применения пальцевого исследования (осо­бенно внутренних геморроидальных узлов) и ректороманоскопии.

Рис. 85. Рак верхнеампуляторного ректосигмоидного отдела прямой кишки. Рентгенограмма.

Рис. 86. а) Рак отдела прямой кишки. Рентгенограмма; б) Рак ректосигмоид­ного отдела прямой кишки (См. цвет­ную вкладку).

В отличие от геморроя при раке цвет крови изменен, смешан со сли­зью, серозной жидкостью или гноем, при этом она появляется в начале акта дефекации или смазывает каловый столбик со стороны локализации опухо­ли. Кроме этого большая плотность и изъязвление указывает в пользу рака. Окончательная верификация диагноза проводится на основании исследова­ния биопсического материала. При дифференциации рака от геморроя нельзя забывать о том, что не редки случаи, когда эти заболевания могут протекать одновременно у одного и того же лица.

Рак прямой кишки следует дифференцировать от дизентерии (амеб­ного и бациллярного). На практике нередко врачи смешивают эти два забо­левания, что приводит к диагностическим ошибкам (>30% случаев). В отли­чие от рака при дизентерии начало острое, сопровождающееся высокой температурой, частым стулом, имеющим пенистый характер в виде «плев­ка», общее состояние больного соответствует и характеризует течение как при инфекционной болезни. Важную роль в дифференциации играет со­стояние слизистой оболочки кишки; если цвет соседней слизистой оболоч­ки с окраской пораженного участка одинаков (красный), то речь может идти не о раке, а о дизентерии. При раке пораженные и прилегающие уча­стки слизистой оболочки приобретают багровый, иногда синюшний отте­нок (Bensaude).

Частое сочетание рака и дизентерии побуждает к повторным обследо­ваниям, и точный диагноз ставится на основании взятой биопсии, а также рентгенологического исследования.

Схожесть в клинической картине рака прямой кишки и язвенного коли­та (проктита) ставит врача в затруднительное положение при их дифферен­циации. Характерный для язвенного проктита жидкий, частый (понос мо­жет доходить до 10-15 раз в сутки) стул с примесью слизи, крови и общая слабость приводят к обезвоживанию, истощению больного. Решающее зна­чение для диагноза язвенного процесса имеет ректороманоскопия, при ко­торой на фоне отека слизистой оболочки и отсутствия сосудистого рисунка определяется контактная кровоточивость, поверхность слизистой шерохо­ватая, видны эрозии и язвы, сливающиеся между собой. Иногда выявляются псевдополипы.

Определенные трудности возникают при отличии рака прямой кишки от специфических заболеваний (туберкулеза, сифилиса) этого органа. Ха­рактерным признаком туберкулезного поражения прямой кишки является одновременное наличие свища в области промежности. Уточнению диаг­ноза помогает гистологическое исследование ткани, взятой при биопсии.

Сифилитическое поражение нетрудно отличить путем проведения се­рологических реакций и ознакомления с анамнезом.

Наибольшие трудности наблюдаются в случаях проведения различий между раком и доброкачественными опухолями прямой кишки, в частно­сти, от аденоматозных полипов, располагающихся на широком и весьма часто подвергающихся малигнизации. Постановке правильного диагноза в пользу рака помогает пальцевое исследование (плотность консистенции, шероховатость контура), совокупность клинических и морфологических данных. Следует помнить, что при сомнительных случаях и отрицательном гистологическом подтверждении диагноза необходимо биопсию проводить неоднократно, так как не исключается возможность взятия кусочка ткани не из малигнизираванного участка.

Аналогичные трудности возникают также в дифференциальной диаг­ностике рака и ворсинчатой опухоли, являющейся многодольчатым поли­позным разрастанием. На ощупь ворсинчатые опухоли имеют мягкую кон­систенцию. Характерной особенностью является многодольчатое строение из мягких легко смещаемых стебельков, местами более плотных. Они дости­гают значительной величины, дают обильную стекловидную, белесоватую слизь, часто вне акта дефекации.

Тактика морфологических исследований такая же как и при аденома­тозных полипах. В отличие от последнего при ворсинчатых опухолях озло­качествление иногда начинается не от основания, а в области верхушки вор­синок, и эти формы часто малигнизируются. Больные как аденоматозными, так и ворсинчатыми полипозными разрастаниями подлежат диспансерно­му наблюдению.

На практике весьма трудным представляется отличить рак от неэпите- леальных опухолей прямой кишки (встречается в 1-1,5% случаев). К опухо­лям неэпителиального происхождения относят редко встречающиеся ново­образования прямой кишки - опухоли соединительнотканного и мышечного характера, меланобластому, лимфагранулематоз и др.

От рака прямой кишки опухоли соединительного и мышечного (сарко­ма, лейомиома) характера отличаются округлой или овальной формой, плот­ной или эластичной консистенцией при неизмененной слизистой оболоч­ке, покрывающей их. Однако в дальнейшем в результате усиленного роста, распада опухоли может наступить изъязвление и образование глубокого кратерообразного дефекта. В отличие от рака границы опухоли довольно четки и более склонны к инфильтрации соседних органов. Отличительной дифференциации диагноза помогает гистологическое исследование био­псийной ткани. Большие трудности возникают при отличии рака от мела- нобластомы прямой кишки. Хотя меланобластома имеет некоторые харак­терные особенности - при дистальном расположении можно видеть ее характерный синевато - черный цвет опухоли; при ректороманоскопии уда­ется обнаружить множественные темные узелки, имеющие тенденцию к росту по длиненику кишки вверх, а не циркулярно. В отличие от рака мела- нобластомы рано дают метастазы в паховые и ретроректальные лимфати­

ческие узлы. Цитологическое исследование мазков является здесь решаю­щим, но ни в коем случае нельзя брать биопсию при подозрении на мела- нобластому ввиду большой опасности распространения этих склонных к диссеминации опухолей.

Наибольшие трудности наблюдаются при необходимости отличить рак прямой кишки от опухолей, проникающих в стенку прямой кишки из сосед­них органов - рака шейки матки, влагалища, яичников, мочевого пузыря, предстательной железы.

Опухоли из этих органов можно установить, если учесть анамнести­ческие данные и обследовать указанные смежные с кишкой органы.

В дифференциальной диагностике приходится делать отличие между раком прямой кишки и лучевым повреждением этого органа. Последнее возникает через определенное время после проведения лучевой терапии рака матки. Появившаяся язва, с утолщенными и покрытыми краями в ка­кой - то степени напоминает кратерообразную форму рака. Однако ранее проведенная в анамнезе интенсивной лучевой терапии дает возможность исключить наличие рака и установить природу язвенного проктита. Реша­ющее значение в постановке диагноза имеет биопсия и наблюдение за хо­дом болезни.

При обследовании прямой кишки ошибки в дифференциальной диаг­ностике могут быть допущены в случаях обнаружения метастатических узлов (Щницелеровские метастазы), находящихся в брюшной складке меж­ду задней стенкой влагалища и передней стенкой кишки. Эти метастазы ха­рактерны для рака желудка, яичников, поджелудочной железы, и обследова­ние упомянутых органов может внести ясность в постановку правильного диагноза.

И, наконец, инородные тела из фекалий в прямой кишке могут быть поводом к смешиванию с опухолью этого органа. Исключить наличие рака помогают нехарактерные данные пальцевого (углубляющийся кон­чик пальца в «опухоль») и ректоскопического исследования, кратков­ременный анамнез (каловые камни в ампулярном отделе появляются часто у людей преклонного возраста с тенденцией к длительным запо­рам).

Лечение. В настоящее время при лечении рака прямой кишки приме­няют следующие методы: 1. Хирургический; 2. Комбинированный.

Хирургическое лечение. Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический метод.

При раке прямой кишки выполняют два типа радикальных операций.

1. Сфинктеросохраняющие операции: а) передняя резекция прямой кишки; б) брюшно - анальная резекция с низведением сигмовидной кишки.

2. Удаление замыкательного аппарата и противоестественного заднего прохода: а) брюшно - промежностная экстипация прямой кишки; б) об­структивная резекция прямой кишки.

Передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеапу- лярного и ректосигмоидного отделов. Эта операция выполняется в слу­чаях, когда нижняя граница опухоли располагается на 10 см выше ано­ректальной линии и экзофитной форме роста опухоли I - II стадии (TI-2 NO -1 МО).

Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовид­ной кишки выполняют при раке среднего или верхнеампулярного отделов, когда нижняя граница опухоли находится на расстоянии 7 - 12 см от анорек­тальной линии, но при меньшем опухолевом поражении (ТІ - 2 N0 - I; I - II стадии).

Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки (операция Кеню - Майлса) производят: при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки; (опухоль на расстоянии до 6 см от аноректальной линии I - III стадии (ТІ - 4 N0 МО); при средне и верхнеампулярного отделов прямой кишки; инфиль­тративной форме роста опухоли независимо от уровня ее расположения I - III стадии (ТІ - 4 N0 -1 МО); при раке средне- или верхнеампулярного отделов III стадии (Т4 N1 МО).

Обструктивную резекцию прямой кишки (операция Гартмана) реко­мендуется выполнять при опухолевом поражении II стадии (Т2 - 4 N0 МО) и III стадии (ТО - 4NI МО), верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки, когда нижняя граница опухоли находится на 10 - 12 см выше аноректальной линии, осложненная стенозом, когда имеются общие или другие местные противопоказания к брюшно - промежностной экстирпа­ции или передней резекции.

Необходимо отметить, что при хирургическом лечении рака прямой кишки, ввиду тяжести оперативных вмешательств, послеоперационная ле­тальность, по данным литературы, составляет от 3 до 15%. В значительной степени она зависит от общего состояния больных, возраста, распростра­ненности опухолевого процесса, характера оперативного вмешательства и осложнений.

В литературе существуют различные данные, касающиеся отдаленных результатов лечения после операции. У одних авторов (А.А. Соболев, Ко­жевников А.И. с соавт.) после радикальных операций на прямой кишке 5 - летняя выживаемость составляет более 60%, а у других (А.М. Аминев; DeAmigo D.) составляет менее 50%. Причиной невысокой продолжительно­сти выживаемости радикально - оперированных больных раком прямой кишки является развитие местного рецидива в малом тазу, частота которого колеблется от 30% до 60% (Sishy В).

Комбинированное лечение. Полагают, что хирургическое лечение в ком­бинации с лучевой терапией является более эффективным методом лече­ния больных раком прямой кишки; лучевую терапию как компонент ком­бинированного лечения используют в двух вариантах - в виде предоперационного и послеоперационного воздействия.

СХЕМЫ ХИМИОПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ

Предоперационную лучевую терапию проводят по методике крупно­фракционного концентрированного облучения в короткие сроки с выпол­нением оперативного вмешательства до развития лучевых изменений. Ежед­невная очаговая доза по 4 Гр в течение 5 дней, суммарная очаговая доза 20 Гр, что по биологическому эквиваленту равно 30 Гр. Операцию выполняют через 3-5 дней после облучения. Послеоперационную лучевую терапию проводят через 3-4 недели после операции с использованием традиционно­го фракционирования дозы: по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, суммарная очаговая доза составляет 35-40 Гр. В объем облучения включают ложе опу­холи и зоны метастазирования.

Сочетание двух методов лечения (лучевой терапии и операции) позво­ляет улучшить отдаленные результаты лечения и снизить частоту возникно­вения местных рецидивов с 27,22% до 7,8%. Пятилетняя выживаемость пос­ле комбинированного лечения составила 61,2%, а после только хирургическое лечения - 48,2% (Чиссов В.И. с соавт.).

Комбинацию химиотерапии и операции наиболее широко применяют при лечении местно распространенного рака, когда опухоль выходит в ок­ружающую клетчатку и имеются метастазы в региональных лимфатичес­ких узлах. В настоящее время при комбинированном лечении больных ра­ком прямой кишки (операция и системная химиотерапия) чаще применяют 5 - фторурацил, фторафур, а также адриамицин и цисплатин (схема).