РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболеваемость и смертность. Среди эндокринных желез рак щито­видной железы считается наиболее распространенным. Однако его доля сравнительно мала в общей структуре всех форм злокачественных новооб­разований.

Территориальные особенности распространения рака щитовидной железы показывают, что заболеваемость раком щитовидной железы в мире варьируется в сравнительно больших пределах. Наибольшие интенсивные показатели заболеваемости отмечены у обоих полов на Гавайских остро­вах, в Исландии и Израиле (на каждые 100000 населения 5 случаев). Рак этой локализации реже встречается в Европейских странах (Венгрии, Ве­ликобритании, Румынии, Польше). Низкие показатели заболеваемости, особенно среди мужчин, регистрируются в Японии. Необходимо отме­тить, что заболеваемость раком щитовидной железы за последние годы увеличилась и в настоящее время составляет 4-6 человек на 100000 населе­ния (Пропп Р, М. De Groot L). Злокачественные опухоли щитовидной желе­зы чаще встречаются в возрасте 40-60 лет. Соотношение частоты рака щи­товидной железы у женщин и мужчин составляет 4:1 или 6:1 (Fisher М; Toscac).

Необходимо отметить, при раке щитовидной железы преобладают диф­ференцированные формы новообразований, протекающие относительно благоприятно, поэтому смертность (на 100 тыс. населения) в 2-3 раза мень­ше по сравнению с заболеваемостью. Например, в США заболеваемость составляет 25:100000, а смертность 6:100000 (De Groot L).

Риск и профилактика. Этиология рака щитовидной железы остается невыясненной. Однако известны некоторые факторы, благоприятствующие его развитию или влияющие на него. Среди них следует выделить экзоген­ные и эндогенные модифицирующие факторы среды.

Опухоли щитовидной железы рассматриваются как дисгормональные. Они возникают на фоне торможения функции щитовидной железы, обус­ловленного йодной недостаточностью, антистероидными препаратами, ионизирующим излучением. Недостаток элементарного йода и возникно­вение эндемического зоба представляют определенный риск в развитии не­которых форм фолликулярной и недифференцированной карциномы щи­товидной железы (Cuello С, etal).

При нехватке йода в щитовидной железе наступает гиперплазия, появ­ляются узловые образования и аденомы. В последующем наступает малиг- низация гиперплазированной ткани и обнаруживаются метастазы в лимфа­тических узлах шеи (Wollman S. Н. Etal).

К эндогенным факторам относятся: генетическая предрасположенность (наблюдается семейная форма медулярного рака щитовидной железы, воз­растная инвалюция этого органа); дисгормональные нарушения в организ­ме, вызывающие повышенную тереотропную стимуляцию гипофизом. В этом плане рак щитовидной железы является типичным примером опухо­ли, возникающей в результате гормонального дисбаланса в организме (Диль- ман В. М.).

Необходимо отметить, что влияние как эндогенных, так и экзогенных факторов в развитии рака щитовидной железы следует рассматривать во взаимосвязи, являющейся основным пусковым механизмом в канцероге­незе этой локализации. Установлено, что задолго до развития рака щитовид­ной железы выявляются нарушения гормонального статуса в виде гипо­функции яичников и гиперфункции коры надпочечников.

Профилактикой рака щитовидной железы является ликвидация факто­ров, благоприятствующих развитию злокачественной опухоли. В частно­сти, лица, подвергнутые облучению, ионизирующей радиации, а также лица с эндемическим зобом, составляющие группу повышенного риска, должны находиться под наблюдением в течение всей жизни.

Анатомия. Щитовидная железа (glandula thyreoidea) является наибо­лее крупной из желез внутренной секреции у взрослого.

Кровоснабжение железы осуществляют две верхние и две нижние и одна непарная щитовидная артерия. Сосуды желез образуют между собой анастомозы, а также анастомизируют с сосудами верхних органов (глотки, гортани, трахеи, пищевода).

Лимфатическая система. Щитовидная железа богато снабжена лим­фатическими сосудами: лимфа оттекает от железы по коротким и длинным лимфатическим сосудам и впадает в предгортанные, паратрахеальные, пре- трахеальные и глубокие шейные (яремные) лимфатические узлы. Они тес­но анастомозируют между собой. В результате слияния нескольких лимфа­тических протоков образуется яремный лимфатический ствол, впадающий в грудной проток (Рис. 19. См. цветную вкладку) .

Учитывая наличие широких анастомозов лимфатической системы и щитовидной железы, следует считать лимфатические пути одним из глав­ных этапов в распространении метастазов рака щитовидной железы.

С хирургической точки зрения в топографической анатомии области щитовидной железы и гортанных нервов в самостоятельные разделы выде­ляют: вопросы хирургической анатомии щитовидной железы и передней фасции шеи; топографию паращитовидных желез; взаимоотношение щи­

товидной железы, верхней ее артерии и п. laryngeus superior; щитовидную железы, ее нижней артерии и n.

Оперативные вмешательства на щитовидной железе нередко со­провождаются повреждением и параличом возвратного нерва, приво­дящим к серьезным нарушениям его функции. По данным литерату­ры, у 65 % больных возвратный нерв имеет множественные разветвления. Установлены значительные изменения хода возвратного нерва в тканях, его мобильность и степень фиксации к окружающей соедительной ткани. Считают, что эта изменчивость хода возвратного нерва объясняет некоторые необъяснимые параличи возвратного не­рва после стандартных хирургических вмешательств на шее (Karlan М. S. Etal; Kremer К; etal).

В тесном топографическом отношении со щитовидной железой на­ходятся паращитовидные железы. Чаще они бывают в количестве 4-х, рас­полагаются вне собственной капсулы щитовидной железы по 2 с каждой стороны и в большинстве случаев они определяются на задней поверхно­сти. 80 % людей имеют 4 паращитовидные железы, 13 % -3, 6 %- 5 и более этих желез (Gilmour J). Масса неизмененной паращитовидной железы ко­леблется от 35 до 50 мг. Во взаимоотношении со щитовидной железой паращитовидная железа отличается вариабельностью их локализации. В большинстве случаев нормальные верхние паращитовидные железы оп­ределяются на задней поверхности средней трети щитовидной железы, в то время как расположение нижних более изменчиво: в 50 % случаев рас­полагаются по боковой или задней поверхности нижнего полюса щито­видной железы, около 13 % случаев эти железы выявляются на 1 см ниже щитовидной железы. В большинстве остальных случаев нижние паращи­товидные железы выявляются в толще так называемой щитомимической связки, менее часто - в ткани вилочковой железы и совсем редко высоко на шее. По отношению к возвратным нервам верхние паращитовидные же­лезы обычно располагаются спереди, а нижние - сзади (Н. С. Кузнецов с соавт.). Необходимо отметить, что различия в количестве паращитовид­ных желез по сравнению с нормой и вариабельность их расположения создают определенные трудности при их хирургическом лечении. Поэто­му, во избежание погрешностей и серьезных осложнений при манипули­ровании на щитовидной и паращитовидных железах хирург должен хоро­шо знать их анатомическое взаимоотношение, диагностическими методами еще до операции установить количество и изменчивость их рас­положения (особенно при наличии добавочных аденоматозно изменен­ных желез).