РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Заболеваемость и смертность. Рак шейки матки относится к числу рас­пространенных форм онкологических заболеваний. Во многих экономи­чески развитых странах мира рак шейки матки в общей структуре онкологи­ческой заболеваемости женщин составляет 10-12% .

Амплитуда колебаний заболеваемости рака шейки матки внутри од­ной страны порою принимает широкий размах. Самая высокая заболевае­мость регистрируется в Эль - Пассо (США) среди испанок и в Кали (Колум­бия). Относительно высокая распространенность этой формы рака отмечена в Дании, Испании, Норвегии (более 30%), наименьшие показатели заболе­ваемости имеют место в Израиле, Мальте, Великобритании, Канаде, Новой Зеландии (менее 13%) - Стуконис М.К.

Рак шейки матки является самым частым новообразованием у жен­щин в Польше (14,8 - 25%). В Индии рак шейки матки составляет 28,6% всех случаев злокачественных новообразований и 51% всех злокачественных опухолей у женщин, причем в расчете на 1000 населения рак этой локализа­ции встречается с частотой 1,8 случаев и к тому же у 90% больных рак диагностируется в поздней стадии. Эпидемиологические исследования рака шейки матки в большинстве экономически развитых стран, показывают, что число заболеваний, исчисляемое на 100000 женщин колеблется в широ­ком диапазоне - (от 0,3 до 48 случаев) не только в различных странах, но и в отдельных географических зонах в пределах одной страны. Все это объясня­ется в определенной степени материальными условиями жизни женщин, их национальной принадлежностью, условиями личной и половой гигиены, особенностями детородной функции и др. В то же время установлено, что заболеваемость раком шейки матки имеет устойчивую тенденцию к сниже­нию в США, включая негритянское население (Bang К.М et al), Германии, Финляндии и многих странах мира (Muir С, et al).

В бывшем СССР рак шейки матки, как и в большинстве экономически развитых стран, в последнее десятилетие обнаруживает тенденцию к сниже­нию показателей заболеваемости (удельный вес снизился с 7,9% до 5,5%).

ине, Прибалтийских республиках, реже регистрируется в Грузии (12,4), Узбе­кистане (13,3), Таджикистане (12,6). Более низкие показатели заболеваемости раком шейки матки в Среднеазиатских республиках объясняются особеннос­тями влияния факторов внешней среды и этнографического характера.

В Азербайджанской республике заболеваемость раком шейки матки также невысокая и в 1988г. на 100000 женщин составил 10,6 случаев. В то же время рак шейки матки среди городских жителей Республики имел более высокие показатели (13,6 случаев).

Показатели смертности от рака шейки матки за последние 20-25 лет в ряде развитых стран Европы, США, Японии снизилась в 1,5-2 раза за счет ранней диагностики и улучшения методов лечения (Segi М.). В то же время самые высокие цифры смертности женщин от рака шейки матки, по дан­ным ВОЗ, сохраняеются в странах Латинской Америки, Мексике, Венесуэ­ле, Бразилии. В общей структуре причин смертности женской патологии эта форма рака стоит на третьем месте после рака желудка и молочной железы (Напалков Н.П.).

Изучение последних материалов о заболеваемости и смертности жен­щин позволяет со всей очевидностью констатировать, что рак шейки матки в большинстве стран мира остается основным онкологическим заболева­нием, представляя серьезную угрозу для жизни женщин.

Различный уровень заболеваемости раком шейки матки по отдельным республикам СНГ и регионам в определенной степени определяется крае­выми особенностями его распространения, а снижение его уровня обус­ловлено развитием и углублением профилактического направления меди­цинского обслуживания женского населения.

Риск и профилактика. С точки зрения различий краевого распрост­ранения рака шейки матки большой интерес представляет изучение влия­ния факторов внешней среды, а также особенностей менструальной, по­ловой и детородной функции женщин. При этом установлена определенная связь, повышающая риск заболеть раком шейки матки, меж­ду частотой заболевания и такими факторами, как раннее начало менст­руации, половой жизни, неустойчивый брак, беременность и роды, раз­рыв шейки матки при родах и другие. Эпидемиологические исследования указывают на увеличение риска заболеть раком шейки матки при исполь­зовании против беременности синтетических гормонов у женщин во вре­мя нормальной половой жизни.

Обнаружена тесная взаимосвязь между частотой развития рака шейки матки и воздействием промышленной пыли и газов. Предполагают, что ви­русы папиллом человека могут быть причиной возникновения внутриэпи- тельной неоплазии шейки матки. В генезе рака шейки матки важное значе­ние придают изучению вируса герпеса.

Одним из веществ, обладающих канцерогенным влиянием, выделяют смегму (Чарквиани Л.И.) из крайней плоти полового члена. Тот факт, что у женщин среди евреев и мусульман рак шейки матки встречается значитель­но реже, указывает в пользу циркумцизии.

Установлено, что частота рака матки и другие злокачественные ново­образования (желудка, пищевода, печени) положительно коррелируют с по­треблением хлебных знаков, бобов, рыбы и овощей.

В генезе рака шейки матки установлена роль курения и потребления алкоголя. Увеличение числа случаев рака шейки матки имеет место у туч­ных больных, у больных, рано начавших половую жизнь и имеющих боль­шое число партнеров. Эндокринный фактор почти не влиял на частоту возникновения рака. Заслуживает внимания тот факт, что у больных ра­ком шейки матки отмечается большая частота смертности среди мужей, особенно молодого возраста.

Проведенные клинико-гинекологические наблюдения свидетельствуют об определенной роли наследственного фактора и заболевания раком шей­ки матки (Живецкий А.В. со авт.). Авторы рекомендуют выделение род­ственников больных рассматриваемой патологии в группу повышенного риска и осуществление за ними диспансерного наблюдения.

Риск заболеть раком шейки матки у женщин, имеющих в анамнезе родовую травму, хронические воспалительные изменения шейки матки (цер- вициты), лейкоплакию и др. относят к предраковым заболеваниям, при ко­торых происходит изменение морфологической структуры эпителия типа дисплазии (Серов В.И.).

Особенности распространения рака шейки матки среди различных эт­нических групп населения с традиционными обычаями в отношении лич­ной половой гигиены требуют тщательного изучения этой проблемы. В этом аспекте заслуживают внимания исследования ряда авторов (Абдура- сулов Д.М.; Нугманов С.Н; Мальцев Н.В.), показавших, что узбечки, казач­ки относящиеся по этническому типу к тюркоязычным группировкам, за­болевают раком шейки матки в 2 раза реже, чем русские. Аналогичная частота заболеваемости наблюдается у азербайджанок и грузинок по отно­шению к русским (Гаджиева М.Г.; Чарквиани Л.И.).

В этой связи большинство авторов отмечают, что рак шейки матки у коренного населения многих южных республик встречается значительно реже, чем у приезжих жительниц. Низкие цифры заболеваемости раком шейки матки в Среднеазиатских республиках и в Азербайджане объясняют­ся высоким уровнем рождаемости и малым количеством абортов (Мальце­ва М.В. и др., Глебова М.И.).

В заключение имеются факты онкологического риска рака шейки мат­ки, которые можно сформулировать следующим образом:

1. Генетические факторы риска: а) 3 и более случаев рака шейки матки в семье; б) первичная множественность опухоли.

2. Модифицирующие факторы риска.

Профилактика рака шейки матки в первую очередь предусматривает предупреждение и лечение предопухолевых заболеваний, а также: 1. Зашива­ние послеродовых разрывов шейки матки; 2. Мероприятия по уменьшению воспалительных заболеваний матки и придатков после абортов. Необходимо отметить, что излечение предраковых заболеваний шейки матки не всегда полностью устраняет опасность рецидива и озлокачествления этих процес­сов, так как чаще всего не устраняется причина. Таких женщин необходимо регулярно (один раз в год) подвергать цитологическому и кольпоскопическо- му контролю с тщательным обследованием цервикального канала.

Анатомия матки. Матка (uterus) состоит из двух основных частей: вер­хнего (тела) и нижнего (шейки), отделенных друг от друга перешейком. В шейке различаются надвлагалищная и влагалищная части.

Листки брюшины, покрывающие матку спереди и сзади, с боков от нее сходятся и образуют широкие маточные связки (lig. lati uteri), а круглая связка (lig. trers uteri) идет от угла к внутреннему отверстию пахового канала. Между листками широких маточных связок заключена клетчатка, переходящая не­посредственно в клетчатку, окружающую матку и называемую параметрием (околоматочная клетчатка). В основании широкой маточной связки проходят мочеточник и маточная артерия, окруженные венами маточно - влагалищ­ного сплетения.

Кровоснабжение матки осуществляют две аа uterine, которые начина­ются от внутренних подвздошных. Кроме того, в снабжении матки участву­ют aa.ovaricae, отходящие от брюшной аорты. Отток венозной крови совер­шается главным образом по маточным венам, впадающим во внутренние подвздошные.

Лимфатическая система матки. Лимфатическая система женских по­ловых органов имеет выраженную специфичность, касающуюся как внут­реннего строения, так и путей оттока лимфы от расположения регионарных лимфатических узлов.

По внутреннему строению в матке лимфатические капилляры и сосу­ды располагаются в подслизистом, мышечном и серозных слоях, образуя тончайшую лимфатическую сеть, характерную для каждого слоя. Лимфа­тические капилляры и сосуды в подслизистом слое, соединяясь, образуют более крупные и направляются в лимфатической сети миометрия, сливаясь с ними. От миометрия они направляются в сторону подчревного лимфати­ческого сплетения более крупными ветвями, от которых отходят отводящие лимфу коллекторы.

Обычный отток лимфы проходит в лимфатические узлы, топографи­ческое расположение которых следующее:

1. Околоматочные лимфатические узлы (n.l.parauterinin);

2. Околовлагалищные лимфатические узлы (n.l.paravaginalis);

3. Крестцовые лимфатические узлы (n.l.sacralis);

4. Лимфатические узлы мыса (промонториума) (n.l.promontori);

5. Запирательные лимфа­тические узлы (n.l.obturatori);

6. Внутренние подвздош­ные лимфатические узлы (n.l.iliaca interna);

7. Наружные подзвдош- ные лимфатические узлы (п.1, iliaca externa);

8. Общие подвздошные лимфатические узлы (n.l. iliaca communis);

9. Поясничные лимфати­ческие узлы (n.l. lumbalis);

10. Поверхностные пахо­вые лимфатические узлы (п.1, inguinalis superfacialis);

11. Глубокие паховые лим­фатические узлы (n.l. iguinalis prophunda);

Отток лимфы от шейки мат­ки осуществляется в трех основ­ных направлениях: (рис. 87)

1. по переднему каналу лимфа (охватывает передние от­делы шейки и околошеечные

423

Рис. 87. Отток лимфы от матки в лимфа­тические узлы таза забрюшинного про­странства. 1- внутренние подвздошные лимфатические узлы; 2- общие подвздош­ные узлы; 3- латеральные кавальные лимфатические узлы.

сплетения) отсекается в крупные коллекторы, сопровождая маточную арте­рию и пересекая мочеточник, вливается в околоматочные, запирательные и наружные подвздошные лимфатические узлы.

2. Задний лимфатический путь начинается так же и впадает во внутрен­ние подвздошные лимфатические узлы.

3. От задней губы шейки матки лимфа отсекает через лимфатические сосуды, проходящие в крестцово - маточных связках и вливается в кресцо- вые лимфатические узлы.

На основании определенной закономерности поражения отдельных групп лимфатических узлов различают три этапа метастазирования: 1) в наружные, внутренние подвздошные и запирательные узлы; 2) в общие подвздошные лимфатические узлы; 3) и поясничные лимфатические узлы.

Однако непостоянное функцирование лимфатических сосудов и узлов нередко нарущают эту закономерность и предопределяют изменчивость локализации лимфогенных метастазов рака шейки матки. Поэтому наибо­лее часто поражаются метастазами наружные и внутренние повздошные и запирательные лимфатические узлы. Нередки случаи, когда при раке шейки матки поражаются метастазами также и поясничные лимфатические узлы.

Предраковые заболевания шейки матки. К предраковым заболевани­ям шейки матки относятся: лейкоплакия, эритроплакия, папиллярные и фо- ликулярные «эрозии», полипы.

Лейкоплакия имеет вид бляшки или пятна белого цвета или серого цвета с резкими границами и причудливыми очертаниями. При лейкопла­кии выделения из половых органов могут быть обильными, имея молочно - белый цвет. Характер выделений меняется и может приобретать гной (при инфицировании) или сукровичный характер (при изъязвлении). Поражен­ный участок при лейкоплакии утолщается за счет плоского многослойного эпителия и отмечается ороговение поверхностного слоя. Подозрительны­ми на рак являются большие очаги поражения, сопровождающееся изъязв­лением. Кольпоскопическая картина лейкоплакии выглядит следующим об­разом: 1) утолщенная белая или серая бляшка с трещинами и изъязвлениями; 2) основа лейкоплакии - мелкососочковая беловатая поверхность с извиты­ми атипичными сосудами в виде запятых или кавычек; 3) определяются участки слизистой с усилением ороговения.

Эритроплакия представляет собой пятна красного цвета. По сравне­нию с лейкоплакией это заболевание встречается значительно реже. Для эритроплакии характерно желтовато - клейкое выделение из влагалища. Эритроплакия относится к дискератозам и характеризуется атрофией и ис­тончением эпителия. Встречаются случаи, когда под эритроплакией скры­вается раковый процесс.

Папиллярные и фоликулярные «эрозии», как правило, сочетаются с эктропионом выворотом слизистой оболочки шеечного канала и зияние его наружного отверстия. Подобное состояние ведет к инфицированию сли­

зистой, образованию изъязвлений, которые служат почвой для развития рака шейки матки. Эрозия и выворот слизистой шеечного канала увеличивают шейку матки и делают ее плотной. Поверхность шейки матки имеет сочный сосочковый покров красного цвета (за счет просвечивания подэпителиаль­ных сосудов). При эрозии отдельные участки легко кровоточат. Поверхность шейки матки может иметь мелко бугристый характер из-за множества набо- тиевых кист, возникающих в результате скопления слизи во внутрь образо­ванных шеечных железах. При эрозированном эктропионе выделения из влагалища имеют слизистый, слизисто - гнойный характер, иногда с приме­сью крови.

Полипы, как правило, исходят из шеечного канала. По внешнему виду они имеют округлую или миндалевидную форму, гладкую или дольчатую поверхность розового цвета. Малигнизация полипов наступает в случаях их изъязвления, появление полипов у женщин в период менопаузы, кровото­чивость при исследовании и склонность к рецидированию.

Лечение предраковых заболеваний предусматривает вначале консер­вативное (с применением мазевых тампонов при поверхностных эрозиях), затем радикальное лечение. Для этого необходимо обязательно произвести ножевую биопсию из наиболее подозрительного участка шейки матки. При эрозиях основным методом лечения является электорокоагуляция. При на­личии деформации шейки матки и эктропионе показана: конизация или ампутация шейки матки ножевым или электрохирургическим методом. Та­ким же путем удаляется полип шейки матки с обязательным выскабливани­ем канала и полости матки.

Рак шейки матки in situ (carcinoma in situ). Рак шейки матки in situ в литературе именуют как интраэпителиальный рак, как прединвазивный рак. При этой форме рака отсутствуют признаки инфильтративного роста опу­холи; изменения в эпителий происходят.

Прединвазивный рак по сравнению с инвазивным (истинной опухо­лью) встречается у лиц более молодого возраста. Средняя продолжитель­ность существования carcinoma in situ до перехода в инвазивный рак, по данным различных авторов, составляет 4-12 лет и более.

До настоящего времени еще нет единого взгляда на определение сущ­ности понятия рака шейки матки in situ.

Необходимо отметить, что carcinoma in situ большинство клиницистов и морфологов рассматривают как истинную опухоль (Винокур М.Л.; Burghardt Е). Такое суждение исходит из того, что при инвазивном раке удалось обнаружить участки carcinoma in situ. На этом основании сделан вывод, что прединвазивная форма является промежуточным звеном при развитии инвазивного рака шейки матки. Опыт дальнейших глубоких мор­фологических исследований позволил выделить в клинике ранний рак шей­ки матки (микроинвазивный, 1а стадия). Некоторые авторы к раннему раку относят прединвазивные и микроинвазивные формы опухоли с распрост­

ранением атипичных комплексов на растоянии не более 3 мм за пределы базальной мембраны (Н.И.Шуваева). Такое поражение нередко сопровож­дается метастазированием и условно может считаться «ранним» (1а ста­дия). При прединвазивном раке (carcinoma in situ) базальная мембрана не разрушается.

При микроинвазивном раке (рак с инвазией подлежащей ткани на глубину не более 3 мм) происходит нарушение базальной мембраны и от- шнуровывание в подлежащую ткань отдельных анаплазированных клеток.

Развитие микроинвазивного рака, как правило, происходит на фоне прединвазивного (двухфазный вариант) и в виде исключения, минуя эту фазу, на фоне дисплазии (однофазный вариант) (Гош Т.Е. и др.).

Клиническая картина рака in situ нечеткая.

Основными симптомами являются бели и кровянистые выделения. Бес­симптомное течение наблюдается у 15-20% больных.

При гинекологическом обследовании женщин патологические изме­нения слизистой шейки матки макроскопически чаще всего определяются как «эрозия» или цервицит (50%), у 30% женщин высказывается подозре­ние на рак шейки матки, а у 20% шейка матки представляется неизменен­ной. Диагноз ставится на основании кольпоскопических, цитологических, гистологических (прицельная биопсия) исследований.

Лечение. В случаях обнаружения у молодой женищины (до 40 лет) carcinoma in situ лечение ограничивается электрокоагуляцией, криотерапи­ей, конизацией или ампутацией шейки матки с последующим цитологичес­ким контролем. Таким образом, при прединвазивном раке признается прин­цип щадящего лечения. У отдельных больных пожилого возраста или при противопоказаниях к хирургическому лечению проводят внутриполостную гамма - терапию. Некоторые авторы методом выбора лечения больных с прединвазивным раком считают гистерэктомию (Van Kempen Р).

Что касается лечения больных с микроинвазивным раком, большин­ство авторов придерживаются мнения о проведении гистерэктомии.

Патологическая анатомия. Симптоматика и клиническое течение рака шейки матки зависят от характера роста опухоли, степени распространения злокачественного процесса. По характеру роста опухоли различают:

Экзофитные, эндофитные, смешанные и язвенно - инфильтративные формы (рака) опухоли. Для рака шейки матки преимущественно характер­ными являются опухоли с эндофитным ростом (до 52,4%), реже экзофит­ные 31,8%, смешанные - до 16,1% случаев (Серебров А.И.).

Экзофитные формы роста опухоли отличаются мелкососковыми раз­растаниями типа «цвета капусты» на передней или задней губе шейки мат­ки. По консистенции они бывают мягкими и поверхностными, имеющими неровные контуры или бывают плотными крупнобугристыми образовани­ями, занимающими весь купол влагалища. Экзофитные опухоли клиничес­ки рано себя проявляют, легко кровоточат при дотрагивании.

Рис. 88. Рак шейки матки 1 стадия (схема) С. А. Холдин. 1. Маленькая язвана portio vaginalis. 2. Цветная капуста (без перехода на своды). 3. Плотная, бугристая влагалищная часть (без вовлечения стенок влагалища). 4. Плотная бугристая влагалищная часть. 5. Эндоцерви- кальный кратер (вовлечена только шейка). 6. «Червивая» шейка (вовлечена только шейка).

Эндофитные формы роста опухоли характеризуются выраженной ги­пертрофией органа: шейка матки бывает раздутой, имеют бочкообразную форму, плотной, неэластичной, ограниченной в подвижности.

Смешанные формы характеризуются тем, что на влагалищной части шейки матки, в области наружного зева, вместе с инфильтративным рос­том опухоли в строме шейки и цервикальном канале отмечаются также кровоточащие, бугристые разрастания.

Язвенно - инфильтративные формы чаще характерны для запущен­ной стадии рака шейки матки и являются следствием распада и некроза опухоли в основном при эндофитных, реже смешанных и экзофитных формах опухоли. При этой форме шейка матки частично или полностью разрушается опухолевым процессом, в куполе или сводах влагалища опреде­ляется кратерообразная язва с плотными неровны­ми покрытыми краями и бугристым дном, покры­тым грязно-серым некро­тическим налетом, с обиль­ным кровянисто-гнойным отделяемым и гнилостным запахом.

Распространение рака шейки матки отмечается на соседние анатомические структуры: влагалище, ниж­ний сегмент матки, парамет- ральную клетчатку и т.д. В зависимости от указанных анатомических структур распространение рака шей­ки матки происходит в раз­личных вариантах и суще­ственно зависит от характера опухолевого роста. Среди ва­риантов распространения опухоли следует выделить (Рис. 88).

1. Влагалищный вари­ант - рост и распростране­ние опухоли шейки матки происходят путем прораста­

ния сводов и стенок влагалища, образования имплантационных опухолевых очагов, а также путем метастазирования по обильным развитым лимфати­ческим сплетениям матки. Встречаются у 1-5% больных.

2. Параметральный вариант является самым характерным и наиболее частым вариантом распространения рака шейки матки по типу инфильтра­ции различных отделов тазовой клетчатки. Этот вариант встречается у 55 - 60% больных.

3. Параметрально - влагалищный вариант (смешанный). Наряду с пора­жением тазовой клетчатки, одновременно отмечается распространение опу­холевого процесса и инфильтрация стенок влагалища. Этот вариант встреча­ется у 38 - 40% больных.

4. Маточный вариант - рак переходит на тело матки.

5. Метастатический вариант - у стенки таза определяются плотные опу­холевые образования при наличии свободного пространства между ними и маткой.

Гистологические формы рака шейки матки. Определение гистологи­ческой структуры рака шейки матки является важным с точки зрения про­гнозирования заболевания. Последнее существенно зависит от темпа роста опухоли, степени инвазивности, склонности к метастазированию.

Различают две основные гистологические формы рака шейки матки:

1. Рак плоскоклеточный, исходящий из многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки;

2. Рак железистый, исходящий из цилиндрического эпителия цервикаль­ного канала.

Плоскоклеточный рак шейки матки по степени дифференцировки кле­точных элементов делится на следующие разновидности: а) плоскоклеточ­ный неороговевающий рак (средняя степень зрелости клеток). Встречается в 60 - 65% случаев; б) плоскоклеточный ороговевающий рак (зрелая фор­ма). Встречается в 20 - 25% случаев; в) низкодифференцированный плоско­клеточный рак (незрелая форма).

Встречается в 15 - 20% случаев. В целом плоскоклеточный рак шейки матки наблюдается у 80 -90% больных и рассматривается относительно чув­ствительным к ионизирующему излучению.

Железистый рак (аденокарцинома) шейки матки наблюдается реже, в 3-5 % случаев и отличается более выраженной резистентностью (устойчи­востью) к излучению. Аденокарцинома по сравнению с плоскоклеточным раком встречается чаще среди незамужних и нерожавших женщин (Korhonen).

Следует отметить, что на выбор проведения метода лечения больных раком шейки матки гистологические структуры опухоли и степень распро­странения процесса имеют важное значение.

ШЕЙКА МАТКИ

АНАТОМИЧЕСКИЕ ЧАСТИ

1. Внутренняя оболочка канала шейки матки (endocervix).

2. Наружные части шейки матки (exocervix).

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположен­ные около шейки матки, подчревные (обтураторные), общие, внутренние и наружные подвздошные, пресакральные и сакральные.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

429

Примечание: наличие буллезного отека недостаточно для классифика­ции опухоли как Т4.

МІ 4Б ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа­тических узлов.

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатичес­ких узлов.

N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - имеются отдаленные метастазы.

G - ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА

Определение категории G применимо для опухолей шейки матки, вла­галища и вульвы.

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированные опухоли.

pTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

рТ, pN и рМ категория соответствует Т, N и М категориям.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Диагностика. В целях диагностики рака шейки матки применяют:

1. Методы клинического обследования больной а)тгцательное выясне­ние жалоб; б)инструментальный осмотр шейки матки в зеркалах; в) прямо­кишечно-влагалищное исследование.

2. Специальные методы диагностики, а) кольпоскопические исследова­ния; б) цитологические, гистологические исследования; в) рентгенологи­ческие, радионуклидные исследования.

3. Необходимо отметить, что у больных раком шейки матки объек­тивные изменения на этом органе, как правило, предшествуют появле­нию клинических симптомов. Рак шейки матки по клиническому тече­нию относится к опухолям, которые длительное время протекают вначале бессимптомно. Поэтому появление клинических признаков (бели, крово­течения, боли) не могут рассматриваться как начальные симптомы рака и указывают часто на далеко зашедший процесс.

Клиника. При тщательном выяснении жалоб больной в клинической картине рака шейки матки по патогенетическому механизму можно выде­лить следующие признаки:

1. Первичные, главные симптомы;

2. Вторичные, осложненные симптомы;

3. Общие симптомы.

Первичные симптомы обусловливают развивающийся рак на шейке матки. При этом больные предъявляют наиболее характерные жалобы, ис­ходящие из половых путей - появление белей, кровотечений, а позднее - болей.

Бели при раке шейки имеют место у 10-15 % больных и являются од­ним из специфических признаков заболевания. Выделения из половых пу­тей имеют жидкий, водянистый характер, без запаха или зловонные, это обусловлено лимфореей из участков, подвергающихся некрозу и распаду.

У больных с запущенным раком присоединение крови придает бели вид мясных помоев, с резким запахом.

Кровотечение при раке шейки матки является наиболее частым кли­ническим симптомом и составляет до 85 % всех случаев рака. У больных кровянистые выделения повторяются многократно, беспорядочно усили­ваются в пред- и постменструальном периодах. Для этого заболевания ха­рактерны контактные кровотечения, наблюдющиеся при половом сноше­нии, спринцевании, пальпаторном или инструментальном исследовании.

Боли по своему характеру и интенсивности при раке шейке матки бы­вают различными. Они часто локализуются в поясничной области, крестце или над лобком, при запущенных стадиях возможно их появление в бедре, в связи с отеком конечности как следствие наличия инфильтрата в малом тазу, сдавлением им сосудов в нервных сплетениях.

Вторичные симптомы развиваются как осложнение основного про­цесса в результате регионарного метастазирования; инфильтрации опухо­лью тканей таза, прорастания соседних органов, присоединения воспали­тельного компонента. Эти симптомы по своему характеру также различны и они проявляются в виде болей, поднятием температуры, отеком конечно­стей, нарушением функции кишечника, мочевыделительной системы. Пос­ледний симптом развивается при далеко зашедших случаях рака; нередко отмечается прорастание опухолью стенки мочевого пузыря, сдавление ин­фильтратом мочеточников, что приводит к нарушению функции почек и развитию явлений уремий. При прорастании опухолью стенки кишечника образуется прямокишечно-в лагалишный свищ.

Общие симптомы (общая слабость, утомленность, снижение трудоспо­собности, анемия, психическая депрессия и др.). Часто развиваются при запу­щенных раках шейки матки и являются результатом воздействия на организм женщины высокой генерализации злокачественного процесса.

Для визуального обозрения патологических изменений шейки мат­ки используют вагинальные исследования с помощью гинекологичес­ких зеркал. С целью верификации диагноза берут из пораженного учас­тка конхотомом биопсию для цитологического и гистологического исследований.

Из специальных методов диагностики патологии шейки матки следует отметить также кольпоскопию, которая позволяет выявить рак в его ранней форме (Рис. 89). Объективные, морфологические и колькоскопические методы исследования позволяют установить рак шейки матки, а также по­лучить сведения об опухолевом процессе, его характере, локализации, осо­бенности роста, степени местной пораженности органа опухолью и его гистологической структуре. В то же время указанные методы исследования не дают достаточно полного объема информации о характере метастазиро­вания рака шейки матки, а также о функциональном состоянии окружаю­щих органов и тканей.

Для этих це­лей большое зна­чение приобрета­ет комплексное исследование больных, включа­ющее наряду с вышеуказанными методами иссле­дования также рентгеноконтрас­тные и радионук­лидные методы. К ним относятся:

Рис. 89. Гистероскоп фирмы «Штори»

1. Прямая рентгеноконтрастная и непрямая радиоизотопная лимфог- рафия.

2. Чрескостная флебография и артериография.

3. Внутривенная урография и радиоизотопная ренография с Л 31 - гип- пураном (для оценки мочевыделительной системы).

Прямая рентгеноконтрастная лимфография является одним из мето­дов прижизненной диагностики метастазов рака шейки матки, выявления закономерностей метастазирования, она в последние десятилетия успешно применяется в области онкогинекологии, в первую очередь с диагности­ческой целью (выявить метастатические поражения лимфатических узлов таза), а также для определения топографии лимфатических узлов и ориен­тации полей облучения при дистанционной лучевой терапии и расчетов поглощенных доз при внутриполостном методе (Бохман Я. В.; Костромина

К. Н. и др.; Павлов А. С,; Keinert et al).

Метод радионуклидной индикации лимфатической системы (сцинтиг­рафия), наряду с прямой рентгеноконтрастной лимфографией также по­зволяет получить достоверную информацию в трактовке клинического ди­агноза рака шейки матки, особенно, в трактовке специфических изменений в лимфатических узлах.

В онкогинекологии находят широкое применение ангиографические исследования (артериография, флебография), которые позволяют получить косвенные признаки распространенности опухолевого процесса.

Так, на основании флебографии можно судить о метастатическом по­ражении отдельных лимфатических узлов за счет смещений венозных ство­лов, сужения их калибра с развитием коллатерального кровообращения.

Дифференциальная диагностика. Рак шейки матки следует дифферен­цировать от следующих редко встречающихся заболеваний: саркомы шей­ки матки, полипов, фибромы, кондиломы, твердого шанкра, туберкулеза шейки матки. Саркома шейки матки от рака отличается: очень быстрым ростом, усиленным развитием сосудов, отчего опухоль имеет синюшный

цвет. Окончательный диагноз устанавливается данными гистологического исследования биопсии. Полип шейки матки (изъязвленный) или шеечного канала в отличие от плотной раковой опухоли имеет мягкую консистенцию и тонкую ножку. Раковая опухоль, как правило, располагается на широком основании. Фиброма шейки матки из-за наличия большого сходства с эндо­фитным раком шейки матки и шеечного канала устанавливается на основа­нии изучения анамнеза и данных диагностического выскабливания канала шейки матки. Кондиломы шейки матки в отличие от ракового поражения бывают множественными, по консистенции мягкими, такие же разраста­ния наблюдаются во влагалище и на слизистой наружных половых органов. Твердый шанкр шейки матки устанавливается на основании анамнестичес­ких данных и в отличие от рака располагается эксцентрично по отношению к наружному зеву, имеет вид округлого изъязвления с «сальным дном». Туберкулез шейки матки встречается очень редко и сопутствует туберкуле­зу придатков матки или эндометрия. В отличие от рака при туберкулезной язве края подрытые, имеют неровное дно с просовидными сероватыми бугорками.

Окончательный диагноз патологии шейки матки ставится на основа­нии цитологического и гистологического исследования биопсийного мате­риала, взятого из очага поражения.

Лечение. У больных раком шейки матки в зависимости от стадии забо­левания применяются следующие методы лечения:

1. Хирургическое.

2. Комбинированное.

3. Комплексное.

1 .Хирургическое вмешательство выполняют с целью радикального уда­ления первичного очага, окружающей его клетчатки и регионарных лим­фатических узлов. По своему характеру и тяжести проводимые операции бывают различными и в каждой из них имеются определенные показания (Н.И.Шуваева): а) Расширенная экстрипация матки с придатками (опера­ция Вертгейма). При этой операции удаляют всю матку с придатками; вер­хнюю треть влагалища, окружающую тазовую клетчатку с группами на­ружных, общих подвздошных и обтураторных лимфатических узлов. Эту операцию применяют как самостоятельный метод лечения у больных ра­ком шейки матки в возрасте до 50 лет при 16 (Т1б N0 МО) стадии, ограничен­ном поражении (инвазия до 5 мм) и в отсутствии метастазов в удаленных лимфатических узлах. Однако показания к этой операции можно расши­рить в плане комбинированного лечения (облучение +операция): опера­цию выполняют в 16 стадии (TI6 N0 МО) при инвазии более 5 мм; во II стадии (Т2 N0-X МО), когда у молодых женщин опухоль шейки матки сочетается с беременностью, опухолью или хроническим воспалительным процессом в придатках. (После операции обязательно проводят облучение); у больных раком шейки матки III стадии (Т1 -2а N1-2 МО) при наличии изолированных

метастазов в общих, наружных или внутренних подвздошных лимфатичес­ких узлах. В этих случаях операцию целесообразно проводить после предва­рительного облучения. При аденогенном раке шейки матки I и II а стадии, локализующемся в канале шейки матки, показана операция и последующее лечение.

Противопоказаниями к расширенной экстирпации матки с придатка­ми являются:

1) распространение опухоли до стенок таза;

2) прорастание в соседние органы;

3) отдаленные метастазы;

4) тяжелые сопутствующие заболевания;

5) возраст старше 60 лет, где проведение лучевого лечения более целе­сообразно.

Экстирпация матки с верхней третью влагалища показана при пре- динвазивном раке шейки матки (Tis, стадии 0) с распространением про­цесса на своды влагалища, при микроинвазивном раке шейки матки (Tla N0 МО, стадия 1а). В репродуктивном периоде рекомендуется сохранение яичников.

Экстирпация матки применяется при прединвазивном раке шейки мат­ки, когда нет условий для выполнения органосохраняющих операций, при переходе опухоли на канал шейки матки у больных старше 50 лет и микро­инвазивном раке.

1. Дистанционное облучение (гамма-терапию) первичного очага и зон регионарного метастазирования в статическом или подвижном режимах с тредиционным фракционированием.

Разовые дозы 2 Гр. Суммарная доза 30 Гр. Операцию выполняют через 12-14 дней после обучения.

2. Дистанционное облучение тазовых лимфатических узлов четырьмя статистическими полями. Разовая доза составляет 4 Гр на каждую из четы­рех фракций (суммарная доза в 16 Гр.). На первичный очаг - внутриполос­тная гамма-терапия до и после дистационного облучения при дозах 10 Гр. Операцию выполняют через 3-7 дней после облучения.

3. Интенсивное концентрированное дистанционное облучение в подвиж­ном режиме. Разовая очаговая доза 5 -5,5 Гр., суммарная очаговая доза на каждый параметрий 20 Гр. Операцию производят на 2-й день после облучения.

Послеоперационное облучение проводят при следующих показаниях:

а) при противопоказаниях к предоперационной лучевой терапии;

6) при начальных формах рака, когда после операции в удаленном пре­парате выявлена более глубокая опухолевая инвазия.

Химиотерапия как самостоятельный метод и как дополнение к лучево­му лечению применяется в основном при рецидивах заболевания. Из хими­опрепаратов широко применяется циклофосфан,метатрексат, 5 -фторура­цил, доксорубицин (схем).

В литературе приводятся разноречивые данные по поводу отдаленных результатов лечения рака шейки матки. Так, после комбинированного лече­ния (лучевое+ операция) 5-летняя выживаемость отмечена у 81,9% боль­ных; у больных с I клинической стадией она составила 88,8% случаев, II стадией - 74% и с III стадией - 51,4% (Н.И.Шуваева с соавт.).

Наблюдения показывают, что комбинация облучения и химиотерапии улучшает показатели выживаемости при II и III стадиях заболевания 2-летние результаты с 31,8% до 66,6%. Что касается лечения только облучением, то применение подвижной дистанционной гамма -терапии позволяет получить более высокий процент 3-летного излечения (78,2%) по сравнению со статис­тическим облучением (59,2%) Козлова Е.С., Фалилиева Е).

Наиболее высокий процент 5-летного излечения (83,5%) получены у больных раком шейки матки I стадии при чередовании внутриполостной кюри-терапии с дистанционной фракционированной рентгенотерапией, в то время как при дистанционой гамма-терапии 5-летнняя выживаемость составила 62,5% (Косарева А.Н., Миротворцева К.).

Экстраперитонеальная подвздошная лимфаденэктомия (односторон- ная или двусторонняя) применяется при клинически или рентгенологичес­ки выявленных метастазах в области подвздошных сосудов после лучевого лечения рака шейки матки, при излеченном первичном очаге.

Экстраперитонеальная перевязка внутренней подвздошной артерии показана при опасных кровотечениях из опухоли шейки и тела матки, когда удаление их невозможно по различным причинам.

Комбинированное лечение применяют у 18-30% больных раком шейки матки (Бохман Я.В., Вишневская Е.Е. Wiemikg).

Комбинированный метод состоит из двух компонентов: хирургическо­го и лучевого или наоборот. Показаниями к применению комбинированно­го лечения являются:

а) 16 стадия заболевания (у женигцин до 50 лет);

б) II стадия -в случаях, когда опухоль сочетается с беременностью и другими гинекологическими заболеваниями (воспалительный процесс при­датков, опухоли матки и яичников);

в) III стадия с поражением регионарных лимфатических узлов (мета­статический вариант);

г) железистый рак шейки матки при перечисленных выше вариантах;

д) невозможность проведения сочетанно -лучевого лечения (атрезия канала шейки матки, стеноз влагалища и др.).

е) резистентность опухоли к облучению, выявленная при проведе­нии лучевой терапии.

Лучевую терапию в комбинированном лечении больных раком шейки матки проводят в пред -и послеоперационном периодах. Предоперацион­ная лучевая терапия показана:

а) при I б стадии заболевания;

б) метастатическом варианте Шстадии;

в) при некоторых вариантах II стадии рака шейки матки - у молодых имеются воспалительный процесс придатков, опухоли матки и яичников.

Послеоперационная лучевая терапия показана:

1) при I б стадии;

2) метастатическом варианте III стадии;

3) при некоторых вариантах II стадии рака шейки матки у молодых жен­щин (небольшой пришеечный инфильтрат, переход на своды влагалища).

СХЕМЫ ХИМИОПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ (А.М. ГАРИН., А.В. ХЛЕБНОЕ)