Рак толстой кишки

Рак толстой кишки по частоте занимает 3—4-е место среди других локализаций злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта , уступая раку желудка, пищевода и прямой кишки.

При более детальном анализе частоты локализации рака толстой кишки выясняется, что чаще всего рак располагается в области слепой и сигмовидной кишок.

Известно, что при локализации рака в правой половине кишки, в частности в области слепой кишки, острая кишечная непроходимость наблюдается очень редко. При локализации рака в левой половине толстой кишки довольно часто приходится наблюдать не только подострую, но и острую кишечную непроходимость.

Раком толстой кишки заболевают преимущественно люди в возрасте 40—60 лет.

Необходимо помнить о возможности поражения раком толстой кишки и лиц моложе 20 лет. Гистологическое строение опухоли у большинства из этих больных представляло слизистый рак.

Анализ литературных данных показывает, что на большом суммарном материале частота рака толстой кишки у мужчин и женщин примерно одинакова.

Вероятность обнаружения первично-множественного рака толстой кишки составляет 5,3—4,3%.

Патологическая анатомия. Из злокачественных опухолей, локализующихся в толстой кишке, рак составляет 98—99%. Саркомы встречаются не чаще 1—2%. По своему макроскопическому виду и строению рак бывает различным и проявляет известную избирательность по отношению к различным отделам толстой кишки.

В правой половине и в поперечной ободочной кишке рак имеет экзофитную форму и внешне напоминает полип, сидящий на широкой, но короткой ножке.

В левой половине толстой кишки рак имеет инфильтрирующую язвенную, эндо-фитную форму. При этом обычно рак циркулярно поражает стенку кишки и располагается или в слизистой оболочке, изъязвляя ее, или в подслизистом слое. В последнем случае опухоль проникает в толщу стенки, кольцеобразно суживая ее благодаря резко выраженному фиброзному процессу; чаще это скиррозные раки .

Микроскопически среди раков толстой кишки основное место занимают аденокарцинома (60—70%), солидные (10—12%) и слизистые раки (12—15%). Помимо этих основных форм имеются смешанные или переходные формы, составляющие незначительную часть опухолей этой локализации.

Клиника. По степени развития рак толстой кишки принято делить на четыре стадии: I стадия— небольшая опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки, при отсутствии регионарных метастазов; II стадия: а) опухоль больших размеров, но не занимающая больше полуокружности стенки, не выходящая за пределы кишки и не переходящая на соседние органы без регионарных метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах;

III стадия: а) опухоль, занимающая более полуокружности кишки, прорастающая всю стенку ее или соседнюю брюшину, без метастазов; б) опухоль любого размера, но при наличии множественных регионарных метастазов, в лимфатических узлах; IV стадия — обширная опухоль, проросшая соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Распространенность поражения устанавливается также на основании данных клинического, рентгенологического и эндоскопического исследования, однако нужно признать, что в настоящее время нет достаточно точного определения категорий Т (по Международной классификации TNM).

Толстая кишка разделяется на четыре сегмента, причем опухоль следует относить к тому сегменту, где находится ее большая часть: а) правая половина толстой кишки, включающая слепую кишку, червеобразный отросток, восходящую кишку и печеночный изгиб; б) поперечная ободочная кишка, исключая печеночный и селезеночный изгибы; в) левая половина толстой кишки, включающая селезеночный изгиб и нисходящую кишку до входа в таз; г) сигмовидный (тазовый) отдел.

По Международной классификации для исследования удаленных препаратов рекомендуется использование гистопатологиче-ской классификации, а также деление по степени клеточной дифференцировки.

Т — первичная опухоль

Категории Т не определены.

N — регионарпые лимфатические узлы

NX— поскольку до операции оценить состояние внутрнбрюшных лимфатических узлов невозможно, следует использовать категорию NX, которая может быть дополнена данными гистологического исследования, например NX- или NX+.

М — отдаленные метастазы

МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Р — гистопатологические категории (определяемые после операции).

PI — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку толстой кишки.

Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не захватывающий мышечную оболочку.

РЗ — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку или распространяющийся до субсерозного слоя.

Р4 — инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее пределы.

G — деление по степени клеточной дифференцировки

Gl — аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток.

G2 — аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток.

G3 — анапластическая карцинома.

Характерных признаков, на основании которых можно в начальном периоде выявить рак толстой кишки, не существует.

Экзофитные раки правой половины толстой кишки растут в просвет и длительное время не инфильтрируют стенку, поэтому клиническая картина рака правой половины толстой кишки долго не сопровождается признаками кишечной непроходимости. Нередко даже при больших раках значительная часть кишечной стенки свободна от опухолевого роста и проходимость кишечника не нарушена . В то же время опухоли этой локализации сопровождаются общими признаками (интоксикация, субфебрильная температура, слабость, утомляемость, похудание и анемия). В этих случаях болезнь зачастую проявляется прогрессивным нарастанием гипохромного малокровия. Оно может быть выражено настолько интенсивно, что больные попадают на прием к терапевту с жалобами на прогрессирующую слабость, головокружение, головную боль. Оценивая клиническую картину как проявление первичной анемии, врачи нередко госпитализируют больных в терапевтические отделения. Безуспешность лечения, динамическое наблюдение за больными и рентгенологическое обследование толстой кишки обнаруживают истинную причину малокровия. У тучных больных даже в этом периоде можно не прощупать опухоль. У худых больных, наоборот, внезапное обнаружение опухоли вносит полную ясность в правильное понимание клинической картины. Учитывая существование анемической формы рака толстой кишки, не следует останавливаться на диагнозе гипохромной анемии у пожилых больных до тех пор, пока с помощью тщательно собранного анамнеза и в особенности рентгенологического обследования не будет отвергнут диагноз рака толстой кишки.

При отсутствии жалоб на нарушения функции органов брюшной полости, при длительно повышенной температуре и прогрессирующей слабости больные могут попасть также в инфекционные отделения с предполагаемым диагнозом: брюшной и возвратный тиф, грипп.

Рост опухоли в толще стенки кишки приводит к нарушению ее васкуляризации. Вследствие этого наступает нарушение питания паренхимы опухоли, что приводит к ее распаду, частичному отторжению и изъязвлению. Инфицирование опухоли способствует развитию воспаления и проникновению инфекции в лимфатические пути. Развивающийся лимфангит и лимфаденит в пределах брыжейки вызывает воспаление висцеральной, а позднее и париетальной брюшины, что сопровождается появлением болей в животе. В начальном периоде боль имеет преходящий характер, но по мере роста опухоли и вовлечения в процесс больших отрезков кишки и брыжейки она делается постоянной.

Основными проявлениями рака левой половины толстой кишки являются нарушения функциональной и моторной деятельности кишки. В ранней стадии заболевания отмечаются явления кишечного дискомфорта. Появление болей в животе, вздутие кишечника, урчание, задержка стула, сменяющаяся поносом, должны привлечь к себе внимание врача. Подобные жалобы у больных, не страдавших ранее нарушением функции кишечника, должны являться основанием для подозрения на рак толстой кишки и поводом к рентгенологическому обследованию.

Если больной приходит к врачу в более поздней стадии развития болезни, при клинической картине явной, почти острой кишечной непроходимости, то подозрения становятся особенно убедительными. Запор иногда сменяется частым жидким стулом с примесью крови и слизи. Понос, сменяющий запор, бывает следствием того, что выше сужения кишки скапливаются каловые массы, и вследствие обилия флоры интенсивно идут процессы гниения, вызывающие усиленное выделение слизи воспаленной слизистой оболочкой. Слизь разжижает плотные каловые массы, которые проходят сквозь суженный участок пораженной опухолью кишки. Растущая опухоль при фиброзной, инфильтрирующей форме приводит к постепенному развитию гипертрофии мышечного слоя стенки супрастенотического отдела кишки.

Понос с примесью слизи и крови иногда оценивается больным и врачами как дизентерия, и больных направляют в инфекционные отделения. Среди больных, страдавших левосторонними раками толстой кишки, дизентерия ошибочно диагностирована у 37,6%, геморрой—у 21,2% (В. И. Парахоняк, 1960). Поэтому тщательно собранный анамнез имеет очень большое значение для правильного распознавания истинной причины заболевания.

Бедность клинических признаков в начале развития рака толстой кишки в последующем сменяется определенными и порой ясными признаками, наличие которых может обеспечить если не точный диагноз, то, во всяком случае, обоснованное подозрение относительно опухолевой природы заболевания. К сожалению, не только больные, но нередко и врачи общей лечебной сети в силу малой осведомленности не обращают должного внимания на жалобы, которые предъявляют больные. Это обстоятельство приводит к тому, что правильный диагноз, к сожалению, ставится у относительно небольшого числа больных.

Следует отметить, что наличие прощупываемой опухоли или картины кишечной непроходимости еще не говорят о далеко зашедшем процессе и малых шансах на возможность оказания радикальной помощи.

Большие трудности в распознавании рака толстой кишки возникают у стариков из-за атипичности клинической картины. Основной симптом заболевания — наличие пальпируемой опухоли — в этой возрастной группе маскируется вздутием, вызванным атонией кишечника, и явлениями частичной кишечной непроходимости. Симптомы, свойственные раку и его осложнениям, остаются на заднем плане, так как пожилые пациенты жалуются в основном на боли в сердце, грудной клетке, одышку, кашель, дизурические явления.

Клиническое обследование больного сводится к общему осмотру, пальпации живота, анализам на оккультное кровотечение и тщательному рентгенологическому обследованию желудочно-кишечного тракта. Особенную ценность представляет исследование толстой кишки с помощью контрастной бариевой клизмы и ректоколоноскопии.

Определив в животе у больного опухоль, надо решить вопрос о ее локализации и характере. Этому может помочь только рентгенологическое исследование. Наименее доступны пальпации опухоли, расположенные в области селезеночного изгиба — высоко в левом подреберье. Иногда не удается прощупать и опухоли, расположенные в нисходящем отделе толстой кишки, по той причине, что эти опухоли представляют собой как бы простую перетяжку кишки в виде кольца плотной фиброзной консистенции. Опухоли слепой, восходящей и поперечной ободочной кишок прощупываются обычно легко и порой достигают значительных размеров. Пальпацию надо производить в положении больного как на спине, так и на боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами, а иногда в положении

•стоя. Опухоли дистального отдела толстой кишки могут быть обнаружены при ректороманоскопии, иногда при пальцевом исследовании в положении на корточках, а у женщин — при 'бимануальном исследовании.

Можно считать, что если опухоль прощупывается в области проекции толстой кишки, то она относится к этой кишке. Опухоли, располагающиеся в центре живота, окаймленном подковой толстой кишки, чаще исходят из тонкой кишки. Это деление, конечно, условное, так как при длинной брыжейке опухоли поперечной ободочной или сигмовидной кишки могут прощупываться в центральной части живота. Лучшему прощупыванию толстой кишки способствует хорошее, многократное опорожнение кишечника с помощью очистительных клизм. При суждении о величине опухоли никогда не следует забывать, что размеры опухоли могут слагаться из двух компонентов — самой опухоли и воспалительного инфильтрата, который ее нередко сопровождает. Когда не удается прощупать маленькую фиброзную кольцевидную опухоль, судить о ее наличии у худых субъектов можно по косвенным признакам — баллонообразному вздутию отрезка кишки, расположенного выше опухоли, и тимпаниту над ней. Иногда при распаде опухоли и отторжении значительных кусков ее паренхимы можно обнаружить элементы опухоли при исследовании испражнений.

Ректороманоскопия определяет не только наличие опухоли в доступных для этого метода отделах кишки, но также дает возможность выяснить ее морфологическую структуру. При локализации опухоли на 30 см выше ануса ее можно выявить и подвергнуть биопсии при помощи колоноскопии.

Очень большое место в диагностике рака толстой кишки имеет ирригоскопия, которая обнаруживает опухоль в 80—85 %. Результативность ирригоскопии в значительной мере зависит от качества очищения кишечника.Необходимо подчеркнуть, что ирригоскопию нельзя подменять исследованием толстой кишки при помощи контрастной взвеси, принятой внутрь. Об изменениях толстой кишки судят, наблюдая за продвижением бариевой взвеси после исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Этим методом только в исключительных случаях можно определить органическое поражение в толстой кишке. Поэтому подмена ирригоскопии пероральным рентгенологическим исследованием не только не оправдана, но и вредна. Нормальное прохождение контрастной взвеси, принятой внутрь, притупляет онкологическую настороженность врача.

Путем ирригоскопии определяют не только наличие органического поражения кишечной стенки, изменение рельефа ее слизистой оболочки и функциональные расстройства, но расположение и взаимоотношения толстой кишки с другими органами брюшной полости.

Дифференциальная диагностика. Большая опухоль, прощупываемая в одной из подвздошных областей, в области поперечной ободочной кишки или правого угла, при клинической картине частичной кишечной непроходимости и общих симптомах рака дает возможность думать о раке толстой кишки. Данные рентгенологического обследования подтверждают и уточняют детали, касающиеся опухоли. Однако при относительно ранних формах рака, когда опухоль растет эндофитно, а кишечный дискомфорт выражен незначительно, нет признаков относительной кишечной непроходимости, равно как и общих признаков, указывающих на рак, могут возникнуть значительные трудности в установлении истинной природы заболевания. Имеется много заболеваний, о которых необходимо подумать, прежде чем остановиться на диагнозе рака толстой кишки.

При локализации опухоли в области слепой кишки необходимо отвергнуть туберкулезную природу прощупываемого образования. Туберкулез встречается у молодых людей, очень редко у больных старше 40 лет. Прощупываемая при туберкулезе опухоль мало смещается, более мягкая, располагается не только в пределах слепой кишки, но может занимать и баугиниеву заслонку и переходить на дистальный сегмент подвздошной кишки. При этом нередко наблюдают понос, часто с примесью крови. В испражнениях обнаруживаются туберкулезные мико-бактерии, в крови — лейкопения на фоне лимфоцитоза. Температура тела повышена, хотя и при раке слепой кишки может иметь место повышение температуры. Поиски специфических туберкулезных изменений в легких, реакции Пирке и Манту должны помочь установлению диагноза туберкулеза слепой кишки.

Возможны значительные трудности при попытке отличить рак слепой кишки от воспалительного инфильтрата на почве острого аппендицита или после аппендэктомии. Несмотря на большую редкость подобных воспалительных инфильтратов («опухолей»), о них необходимо помнить. Клиническая картина и данные рентгенологического обследования могут быть настолько схожи с картиной рака слепой кишки, что не представляется возможным отличить их друг от друга. Даже во время операции могут возникнуть значительные трудности. Описаны случаи, когда истинная воспалительная природа опухоли устанавливалась только при гистологическом изучении удаленного препарата.

При расположении опухоли в восходящей ободочной кишке или в области печеночного изгиба возникают трудности для отличия от заболеваний желчного пузыря и правой почки. Тщательно собранный анамнез, урография, холецистография, рентгенологическое исследование толстой кишки (иногда в сочетании с ретропневмоперитонеумом) могут помочь провести дифференциальный диагноз.

Спаечный процесс в брюшной полости затрудняет диагноз рака толстой кишки у пожилых больных, у которых имеются явления кишечного дискомфорта, ухудшение общего состояния и похудание. Длительность анамнеза, повторявшиеся в прошлом приступы относительной непроходимости кишечника при наличии послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке могут дать основание к диагнозу спаечной непроходимости. Однако на этом диагнозе можно остановиться только после того, когда тщательное рентгенологическое обследование полностью отвергнет опухоль.

Связывать прощупываемую опухоль с инвагинацией кишки возможно при очень коротком анамнезе (несколько дней). Жалобы на схваткообразный характер болей в животе, тошноту, рвоту, отсутствие стула или, наоборот, появление стула с примесью крови при мягкой брюшной стенке, прощупываемой колбасовидной тугоэластической опухоли, чаще всего в правой подвздошной области, дают основание думать об инвагинации — простой или двойной. Следует, однако, помнить, что возможно развитие хронической инвагинации, которая локализуется в тонкой кишке, илеоцекальном углу или же в толстой кишке. Этот вид инвагинации протекает очень скрытно в подострой форме не вызывает резких острых болей, может сопровождаться учащением стула с примесью слизи и крови. Рентгенологическо& обследование вносит необходимую ясность в диагноз, который чаще всего сводится к инвагинации последней петли подвздошной кишки в слепую кишку или слепой кишки в восходящую ободочную кишку. При этом необходимо иметь в виду, что в основе инвагината может быть опухоль подвздошной или слепой кишки.

Несмотря на значительную редкость, все же надо иметь в виду и возможность актиномикоза толстой кишки. Актиномикоз протекает медленно, не дает острой картины, проявляется плотным инфильтратом в боковых отделах живота, поясничной области. Обычно процесс распространяется по клетчатке позади ободочной кишки. Плотные инфильтраты в поясничной области еще до появления характерных для актиномикоза свищей должны привлечь внимание и побудить подумать об этом редком заболевании.

В клиническом течении рака толстой кишки необходимо различать картину, присущую течению неосложненного рака, когда больные поступают в стационар с подозрением на опухоль. У этих больных отсутствуют острые явления, и они поступают в плановом порядке для клинического обследования и лечения. Иначе обстоит дело при возникновении осложнений. Осложненный рак толстой кишки может протекать при картине острого живота и требовать срочной операции. Наиболее тяжелым осложнением является остро развившаяся кишечная непроходимость, которая может наступить среди полного благополучия у больного, никогда прежде не отмечавшего признаков хронической непроходимости, никогда не предъявлявшего жалоб на кишечный дискомфорт.

Эта форма непроходимости, которая преимущественно наблюдается при локализации опухоли в правой половине толстой кишки, характеризуется подострым началом, стертой симптоматикой. При обследовании обращает на себя внимание болезненность в правой половине живота, шумная перистальтика, учащение пульса. Консервативные мероприятия (клизмы, паранефральная новокаиновая блокада, введение спазмолитиков) приносят лишь кратковременное облегчение, что заставляет прибегать к раннему оперативному вмешательству. Причиной острой кишечной непроходимости в этих случаях нередко (особенно у лиц молодого возраста) является рак слепой кишки,осложнившийся инвагинацией, или обтурация опухолью бау-гиниевой заслонки или просвета печеночного изгиба. Но чаще наблюдается иная картина, когда из анамнеза удается выяснить, что больной уже некоторое время испытывал различной интенсивности боли в животе, дискомфорт, были приступы частичной кишечной непроходимости. Настоящий приступ болей оказывается сильнее предыдущих, сопровождается рвотой и прекращением отхождения газов. Диагностике помогает рентгенологическое исследование, при котором обнаруживаются признаки кишечной непроходимости в виде чаш Клойбера или симптом недержания контраста при ирригоскопии.

Чаще всего приходится руководствоваться исключительно клинической картиной непроходимости и помнить афоризм Элиасона, согласно которому, чем дольше больной с непроходимостью живет до операции, тем меньше он будет жить после операции. Если острота клинической картины не требует срочной операции, надо принять все меры к опорожнению кишечника, ликвидации интоксикации, улучшению общего состояния больного с тем, чтобы в ближайшие дни подвергнуть его плановому обследованию и уточнить причину непроходимости.

Среди осложнений, наблюдающихся при запущенных формах рака толстой кишки, возможны воспалительные изменения, выходящие за пределы кишечной стенки. Если опухоль расположена в слепой кишке, то переход воспалительного процесса в забрюшинпое пространство может привести к развитию флегмоны в правой поясничной области. Аналогичное осложнение возможно и при раке левой половины толстой кишки.

Лечение. Основным методом лечения рака толстой кишки является хирургический. Характер и объем операции зависят от локализации опухоли, степени ее распространения, морфологической формы, осложнений, вызванных опухолью, и от общего состояния больного. В настоящее время расширены показания к оперативному удалению опухолей толстой кишки, определяемые величиной первичной опухоли, ее ростом, возрастом и общим состоянием больных. Старческий возраст больных, большая первичная опухоль, сращенная с соседними органами, не могут в большинстве случаев служить противопоказанием к оперативному вмешательству. Конечно, подобных больных необходимо готовить к операции. Кишечник должен быть полностью освобожден от содержимого, интоксикация и обезвоживание устранены. Для ликвидации сердечно-сосудистых расстройств назначают соответствующую сердечную терапию.

При раке восходящей и нисходящей ободочной кишок перед операцией следует произвести экскреторную пиелографию для того, чтобы быть уверенным в наличии нормально функционирующих почек. Это необходимо потому, что в случае прорастания опухолью мочеточника одновременно с гемиколэктомией может потребоваться и нефрэктомия.

Исход операции в значительной степени зависит от правильной подготовки толстой кишки.

Левосторонняя гемиколэктомия производите; в тех случаях, когда поражен один из сегментов кишки на уровне от дисталь-ной трети левой половины поперечной ободочной кишки до проксимального отдела сигмовидпой.

Клетчаточное ложе резецированных отделов толстой кишки при раке всегда инфицировано и требует при завершении операции специального дренирования.

У пожилых больных после резекции левой половины толстой кишки по поводу рака и наложения анастомоза целесообразно выполнять цекостому.

Значительно сложнее положение при раке в левой половине-толстой кишки, осложненном непроходимостью. При удовлетворительном общем состоянии больного и неизмененной кишечной стенке в редких случаях можно решиться на одномоментную резекцию кишки. Чаще же приходится расчленять операцию на два этапа в связи с выраженной интоксикацией из-за нарушения проходимости и васкуляризации пораженной опухолью толстой кишки.

В большинстве случаев при непроходимости вследствие рак» левой половины толстой кишки наиболее безопасна резекция пораженного участка без восстановления непрерывности кишки. При этом накладывают противоестественный задний проход с выведением в рану обоих концов кишки или же дистальный конец ушивают и погружают в брюшную полость. Если же" оставшийся дистальный конец кишки имеет небольшую длину у то его помещают под тазовую брюшину.

Паллиативные операции в основном применяют при угрозе развития кишечной непроходимости или в тех случаях, когда при лапаротомии выясняется невозможность радикального удаления опухоли. В этой ситуации накладывают обходной анастомоз или противоестественный задний проход. Даже нерадикальное удаление основного очага опухоли значительно улучшает общее состояние больного, избавляет его от болей, делает химиотерапию более эффективной и, таким образом, удлиняет сроки жизни пациента.

Химиотерапия рака толстой и прямой кишки стала возможной после создания 5-фторурацила. Препарат применяется внут-ривенно и внутриартериально для регионарной перфузии. Последний метод может быть применен для лечения неоперабель-ных опухолей и печеночных метастазов. Чаще 5-фторурацил вводят внутривенно через день из расчета 15 мг/кг; общий курс составляет 4—5 г. Передозировка препарата грозит тяжелыми осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта (стоматит, диарея с последующим образованием язв желудка и тонкой кишки) и кроветворения. При правильном расчете разовой дозы осложнения возникают редко и быстро проходят послег окончания лечения. Иногда возникает необходимость назначения средств для устранения диареи и стимуляции кроветворения. 5-фторурацил вводят до появления первых токсических проявлений. Контроль за состоянием периферической крови проводится во время лечения один раз в 3—4 дня с обязательным подсчетом тромбоцитов. После окончания лечения в тече-дие недели требуется наблюдение в стационаре. Применение 5-фторурацила противопоказано при кахексии и тяжелых сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы.Эффект лечения опухолей толстой и прямой кишки определяется в 25—30%.

Профилактическое использование 5-фторурацила после радикальных операций при опухолях толстой кишки с целью предупреждения рецидивов и метастазов существенно не отражается па отдаленных результатах. Применение 5-фторурацила как самостоятельного метода лечения первично неоперабельных форм рака или как дополнительного метода после паллиативных операций осуществляется по вышеуказанной методике.

Для лечения опухолей толстой и прямой кишки применяют также фторафур, относящийся к тому же классу соединений, что и 5-фторурацил, но менее токсичный, благодаря чему его разовая доза составляет 30 мг/кг. Суточная доза препарата делится пополам и вводится внутривенно с интервалом в 12 ч. Суммарная доза на курс лечения составляет 30—40 г. Препарат применяют для лечения первично неоперабельных форм рака и их метастазов. Профилактическое применение фторафура не изучалось. Фторафур дает незначительные и кратковременные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и кроветворения, которые проходят после окончания лечения.

Лечение фторафуром дает положительный эффект в 40—45% случаев. Противопоказаний к назначению его нет.

Как 5-фторурацил, так и фторафур дают кратковременный лечебный эффект, в связи с чем требуется проведение повторных курсов через 4—6 нед.

Результаты лечения и прогноз. Операции по поводу рака толстой кишки, выполненные в плановом порядке после хорошей предоперационной подготовки, дают летальность 2—5%. Значительно хуже обстоит дело при осложненном течении рака толстой кишки. Непроходимость кишечника, наблюдаемая у больных раком левой половины толстой кишки, осложняет послеоперационное течение и сказывается значительным повышением процента послеоперационных осложнений и летальности. Очевидно, этим объясняется высокий процент послеоперационной летальности, достигающей 40.

Наиболее грозным осложнением в послеоперационном периоде является перитонит.

Особенно тяжело протекает послеоперационный период после выполнения паллиативных операций при распространенных формах рака толстой кишки. Если сравнить отдаленные результаты хирургического лечения рака толстой кишки с результатами оперативного лечения рака желудка, то окажется, что первые значительно лучше. Биологические особенности рака толстой кишки состоят в том,, что он отличается более медленным ростом и поздним метаста-зированием примерно у половины больных. Эти особенности клинического течения рака толстой кишки лишний раз служат доказательством, что при своевременном распознавании рака и ранней операции результаты могли бы быть значительно лучше имеющихся. По данным А. М. Ганичкина (1972), более 5 лет после радикальной операции при раке толстой кишки живут 69,9% больных. Welch и Burke (1960) приводят суммарные результаты радикальных операций по поводу рака толстой и прямой кишок у 1626 больных; 5 лет после операции прожили 39,4% больных. Gilberstein (1960) сообщает о судьбе 1340 больных, оперированных по поводу рака толстой и прямой кишок. Менее 5 лет после операции прожили 65% больных. Лучшие результаты хирургического лечения отмечаются после радикальных операций по поводу рака поперечной ободочной кишки: 90% больных прожили больше 5 лет.

Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах значительно ухудшает шансы на стойкое выздоровление.

Если результаты пятилетних наблюдений за радикально оперированными больными по поводу рака правой или левой половины толстой кишки приблизительно одинаковы и составляют около 59%, то результаты операций при раке поперечной ободочной кишки несравненно хуже

. В связи с этим Р. А. Мельников, А. М. Ганичкин и др. предлагают при локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки прибегать к субтотальной колэктомии.

Имеется определенная зависимость отдаленных результатов хирургического лечения рака толстой кишки от структуры опухоли. Так, более 5 лет прожили 68,7% больных с аденокарциномой, 45,6% с солидным раком, 40% со слизистым раком, 30°/о с мало дифференцированным раком.

Необходимо подчеркнуть, что им-плантационные метастазы в операционном рубце растут медленно и состояние больных длительное время остается удовлетворительным, поэтому удаление их должно быть рекомендовано при отсутствии диссеминации опухоли.

По данным Remington (1961), паллиативные резекции толстой кишки, произведенные с целью профилактики кишечной непроходимости при наличии отдаленных метастазов, а также •обходные анатомозы и колоетомы продлили жизнь до 5 лет (включительно) 15% оперированым больным.