ГЛАВА I. Распространенность онкологических заболеваний и состояние специализированной онкологической помощи больным в амбулаторных условиях (обзор литературы).

За последние десятилетия в России отмечается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них, что ведет к повышению расходов на диагностику и лечение онкологических больных, затрат на социальное страхование в следствии инвалидности, к увеличению потерь среди населения и т.д.

Анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований имеет значение для определения потребностей населения в онкологической помощи, разработки перспективных планов профилактики рака, одним из важных элементов которой является создание нормативно-правовой и информационной базы, целенаправленного производства оборудования и противоопухолевых средств, специальной подготовки кадров, т.е. всего комплекса противораковых мероприятий [. . .].

Только в начале XX века были предприняты попытки определения истинного числа больных раком на основе возможно более полного изучения распространенности среди населения данной патологии. В 30-х годах P.Stocks (1938г.), в годовых отчетах Британского имперского противоракового общества, приводит данные о географическом распространении рака в Англии, и в Уэльсе, а на II – ом Международном онкологическом конгрессе в Брюсселе (Бельгия) в 1936 году он дал оценку распространения рака в Германии.

В конце 40-х и в 50-е годы XX века ученые стали активно разрабатывать методологию учета и сравнимости данных о частоте рака в международном плане. Первые рекомендации по учету больных злокачественными новообразованиями публикует Всемирная организация здравоохранения [.. .].

Ежегодно в мире регистрируется 10 млн. новых случаев злокачественных новообразований и более 6,2 млн. смертей от них [. . .]. В России в 2004г. выявлено 455,3 тыс. больных впервые в жизни установленным диагнозом рака, что соответствует регистрации 1245 заболеваний ежедневно. Заболеваемость по РФ на 100000 нас. в 2004г - 313,6.

В 2008 г. в России было выявлено 504 975 новых случаев злокачественного новообразования, заболеваемость по РФ на 100000 нас. в 2008г. - 355,9: по сравнению с 2004г. число заболевших увеличилось, женщины составили 53,4%, мужчины – 46,6%., из них городским жителям (172 515 мужчинам и 208 811 женщинам) впервые в жизни был установлен диагноз злокачественного новообразования, что составило 75,5% всех заболевших.

Абсолютное число заболевших в 2009 г. на 14% больше, чем в 1999г. (441 438). В конце 2009г. в территориальных специализированных онкологических учреждениях России состояло на учете 2 691 985 больных. Совокупный показатель распространенности злокачественных новообразований составил 1 897,0 на 100 000 населения. Показатель распространенности заболеваемости широко варьировал: от 2457,4 на 100 000 населения в Московской области; 2455,7- в Краснодарском крае; 2424,5- в Курской области; 2413,2- в Тверской области; 2408,7- в Нижегородской области; 487,9 - в Республике Ингушетии; 923,7 - в Республике Саха-Якутия.[…]

Первые места в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России в 2009г. распределены следующим образом: опухоли трахеи, бронхов, легкого (19,9%), желудка (9,8%), кожи (9,8%, с меланомой – 11.1%), предстательной железы (10,7%), ободочной кишки (5,7%), прямой кишки, ректосигмовидного соединения, ануса (5,2%), лимфотической и кроветворной ткани (5,1%), мочевого пузыря (4,4%), почки (4,3%), поджелудочной железы (5,1%), гортани (2,6%). Значимую по удельному весу группу у мужчин формируют злокачественные опухоли органов мочеполовой системы, состовляя 20,3% всех злокачественных новообразований.

Злокачественные опухоли – молочной железы (20,1%) являются ведущей онкологической патологией у женского населения, далее следуют новообразования кожи (13,7%, с меланомой – 15,6%), тела матки (7,3%), желудка (6,4%), ободочной кишки (7,0%), шейки матки (5,3%), яичника (4,8%), прямой кишки, ректосигмовидного соединения, ануса (4,8%), лимфотической и кроветворной ткани (4,6%), опухоли трахеи, бронхов, легкого (3,9%).

Средний возраст заболевших в России в 2009 г. составил 63,6 года; для мужчин – 63,9, для женщин – 63,4 года ( в 1999 г. – 62,6, 62,6, 62,6 года соответственно). Различие среднего возраста между заболевшими мужчинами и женщинами особенно велики при новообразованиях пищевода (7,1 года), желудка (3,4 года), трахеи, бронхов, легкого (3,1), головного мозга (3,0), мочевого пузыря (2,7), лимфатической и кроветворной ткани (3,8), почки (2,7) и других новообразований кожи (2,2).

В 2004 частота морфологического подтверждения диагноза ЗНО в Москве (83,7%) была выше, чем в среднем по России (80%), а в САО и СЗАО – (85,6%) , то есть выше, чем в Москве. Заболеваемость по Москве на 100000 нас. в 2004г. – 285,3.

Первые места в структуре заболеваемости ЗНО мужского населения Москвы в 2004г. распределены следующим образом: опухоли трахеи, бронхов, легкого (15,1%), предстательной железы (15,1%), желудка (10,6%) , ободочной кишки (4,7%). Значимую по удельному весу группу у мужчин формируют злокачественные опухоли органов мочеполовой системы, составляют 22,7% всех ЗНО.

Злокачественные опухоли – молочной железы (24,1%) являются ведущей онкологической патологией у женского населения, далее следуют новообразования кожи (11,7%), ободочной кишки (9,2%), шейки матки (7,3%), желудка (6,4%), яичника (4,8%).

В структуре заболеваемости уменьшилась доля рака легкого, губы, пищевода, желчного пузыря, желудка, гортани, шейки матки и увеличилась доля рака предстательной, щитовидной желез, почки, тела матки, меланомы и других новообразований кожи.

В 2004г. по стандартизованному показателю заболеваемость раком молочной железы Москва занимала 4-ое место (51.0 на 100 тыс. населения ) по России (из 78 регионов), раком ободочной кишки занимала 5-6-е места (19,1 на 100 тыс.

В Москве у мужчин с 1999г. по 2004г. прирост стандартизованного показателя заболеваемости незначительно снизился на 1,1%, у женщин он практически не изменился. У мужчин максимальный прирост заболеваемости отмечен при раке предстательной железы, немеланомных новообразований кожи; у женщин – при раке мочевого пузыря, меланоме и других новообразованиях.

В 2008 частота морфологического подтверждения диагноза ЗНО в Москве (86,0%) была выше, чем в среднем по России (83,2%). Заболеваемость по Москве на 100000 нас. в 2008г. – 307,6.

Первые места в структуре заболеваемости ЗНО мужского населения Москвы в 2008г. распределены следующим образом: предстательной железы (20,6%) ,опухоли трахеи, бронхов, легкого (13,2%), , желудка (9,5%) , ободочной кишки (7,6%). Значимую по удельному весу группу у мужчин формируют злокачественные опухоли органов мочеполовой системы, составляют 20,6% всех ЗНО.

Злокачественные опухоли – молочной железы (23,7%) являются ведущей онкологической патологией у женского населения, далее следуют новообразования кожи (9,7%), ободочной кишки (9,0%), желудка (6,4%), яичника (5,1%), шейки матки (4,1%)

В структуре заболеваемости уменьшилась доля рака легкого, губы, пищевода, яичников, тела матки, печени, желудка, гортани и увеличилась доля рака предстательной и щитовидных желез, меланомы и других новообразований кожи.

В 2008г. по стандартизованному показателю заболеваемость раком молочной железы Москва занимала 3-ое место (51.5 на 100 тыс. населения ) по России (из 79 регионов), раком ободочной кишки занимала 10-е место (18,0 на 100 тыс.

В Москве также отмечен высокий стандартизованный показатель заболеваемости раком яичников (11,6 на 100 тыс. населения) и предстательной железы (49,0 на 100 тыс. населения) 1-е место по России. Средний возраст больных злокачествеенными опухолями в 2009г. достиг 67 лет.

Во многих странах до настоящего времени не решен вопрос о создании системы регистрации рака. По последним данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), свод онкологической заболеваемости на основе популяционных регистров охватывает 4% мирового населения и 10% населения Европы.

По данным IARC (МАИР) «Cancer Incidence in Five Continents» (2003г.), уровни заболеваемости населения различных стран злокачественными новообразованиями существенно отличаются в разных регионах.[. . .]

Стандартизованные показатели онкологической заболеваемости в различных странах варьировали, наиболее высокий уровень зарегистрирован у мужчин афроамериканской расы в США (498,0%ооо - 518,1%ооо). Максимальные показатели заболеваемости отмечены в Америке и Европе, минимальные (меньше 100%ооо) - в странах Африки, Юго-Восточной Азии, видимо за счет низкого уровня выявления и диагностики

В 2008г в США выявлено 1,4 млн. случаев ЗНО, при этом более 0,5 млн больных скончались вследствие этой болезни.

Относительная выживаемость (все локализации), по данным США, в 1975-1977гг. составляла 50%; в 1984-1986гг. – 54%; в 1999-2005гг. увеличилась до 68%, по отдельным локализациям составила 90-93%.

В России в 2004г. выявлено 455,3 тыс. больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака, что соответствует регистрации 1245 заболеваний ежедневно. Средний возраст заболевших в России достигал 72 лет. В структуре заболеваемости мужского населения России первые места занимают рак легкого (22,8%), желудка (12,0%), кожи (8,9%) и предстательной железы (6,4%), женского – рак молочной железы (19,4%), желудка (8,0%), кожи (13,0%) и ободочной кишки (6,9%). Число умерших от злокачественных новообразований снизилось и составило 288,2 тыс.

Злокачественные новообразования являются одной из ведущих причин смертности населения.[. . .] В структуре причин смертности от онкологических заболеваний в последние годы центральное место по локализации занимают органы пищеварения; рост злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта нельзя не связать с факторами риска и поздним выявлением данной патологии. Особенно тяжелой патологией является рак толстого кишечника. В общей структуре смертности населения в России в 2009 г. от разных причин смерти удельный вес умерших от злокачественных новообразований составил 14,5%; мужского населения составил 14,9%, женского – 14,0%. Среди умерших в трудоспособном возрасте (15-59лет) доля умерших от злокачественных новообразований достигла 14,2%.

Рис. 3.14. Удельный вес причин смертности населения РФ в 2009 г. (%)

Следует отметить, что у женщин на долю злокачественных новообразований приходится 14,9% от всех случаев смерти в РФ, или второе место после сердечно-сосудистой патологии (64,8%), у мужчин третье место и составляет 14,9% в РФ (рис. 3.13,3.14, 3.15.)

Рис. 3.15. Удельный вес умерших от основных причин смерти у женщин РФ в 2009 г.(%)

Следовательно, для каждой шестой женщины и для каждого десятого мужчины из числа умерших в республике в течение года злокачественные опухоли являются одной из основных причин смерти.

В мужской популяции травмы и отравления (16,5%) сместили злокачественные новообразования на третье место (рис.3.16.)

Рис. 3.16. Удельный вес умерших от основных причин смерти у мужчин РФ в 2009г.(%)

В РФ наметилась тенденция к ухудшению показателей смертности от злокачественных новообразований: показатель смертности на 100 тыс. населения увеличился с 192 (в 2004г.) до 204,9 (в 2009г.) у мужчин – с 220 до 237,1, у женщин с 160 до 171,3. Прирост уровня смертности от злокачественных новообразований за период с 1990 – 2005 гг. составил около 6-8%.

В 2004 году в России от злокачественных новообразований умерли 287 593 человека: 53 760 от рака легкого, 39 708 от рака желудка, 36 062 от рака ободочной и прямой кишки, 23 058 от рака молочной железы.

В структуре смертности среди мужчин рак легкого составил 29.0%, желудка составил 14,5%, у женщин рак молочной железы составил 17,4%, ободочной и прямой кишки - 15,0% и желудка - 13,0%.

Средний возраст мужчин, умерших от злокачественных новообразований, составил 65 лет, женщин – 67 лет. Максимальным был возраст умерших от рака пищевода, поджелудочной и предстательной желез, желудка, мочевого пузыря (67-72 года).

Рис. 3.17. Число заболевших ЗНО и смертельных исходов в России в 2009г.

В структуре смертности стандартизованных показателей в России за период с 1990 – 2005 гг. произошли некоторые изменения. Первые три места в 1990 г. занимали рак легкого, желудка, пищевода. В 2005г. у мужчин на третье и четвертое место переместился соответственно рак ободочной кишки и рак печени, у женщин с четвертого на второе место переместился рак молочной железы, рак шейки матки – с 5-го на 4-ое ранговое место, пищевода – с 3-го на 8-е место. Увеличение числа заболевших злокачественным новообразованием печени, трудности диагностики, морфологической верификации диагноза, частота распространенности вирусных гепатитов, хронизации процесса вывели данную патологию на основные позиции в ранжированном ряду по заболеваемости и, соответственно, по смертности.

В России, как и во многих европейских странах и странах Северной Америки, заболеваемость раком толстой кишки в последние годы неуклонно возрастает: среднегодовой темп прироста для заболевания раком ободочной кишки- 2,96%, прямой кишки – 2,37% (у мужчин – 2,05%, у женщин- 1,84%) [. . .]

Пятилетняя выживаемость при КРР в разных странах составляет от 40 до 60%; главным фактором риска авторы отмечают пожилой возраст.[. . .]

По данным [. . .] лишь у 20% пациентов при первом обращении к врачу по поводу заболевания желудочно-кишечного тракта ставится правильный диагноз; 80% тратят 2-3 и более месяцев на лечение у разных специалистов. Усилия врачей должны быть направлены на выявление доклинических форм рака, I и II стадии. Эта работа по информированию группы риска должна проводиться на уровне первичного звена.

Важным направлением раннего выявления и адекватной диагностики рака является организационный аспект.

Главная задача в организации профилактики злокачественных опухолей сводится к активному выявлению и лечению больных с предопухолевыми заболеваниями кишечника.[. . .]

В рамках национального проекта «Здоровье» с 2009 г. реализуется национальная онкологическая программа. Ставится цель качественно преобразовать систему оказания первичной и специализированной помощи, в т.ч. высокотехнологичной; усилить роль первичного звена для раннего выявления новообразовании, повысить профессиональный уровень медицинских работников онкологической службы.

Оптимизация организации онкологической службы в виде совершенствования первичного звена дает возможность сконцентрировать в одном месте квалифицированный кадровый состав и необходимую материально-техническую базу, обеспечить большинство населения центральных городов, многих сельских промышленных районов лечебно-диагностическим минимумом для своевременного и эффективного выполнения мероприятий по первичной, вторичной и третичной профилактике злокачественных новообразований.

Здоровье нации оказывает решающее воздействие на показатели экономического роста и безопасность страны, является главным источником материального богатства и повышения качества жизни. Сохранение здоровья населения тесно связано с профилактикой. Профилактическое направление занимало ведущие позиции в советской медицине и сохраняет свою актуальность и в настоящее время.[. . .]

Согласно рекомендациям ВОЗ (1983г.) принято выделять этапы профилактики: первичный, вторичный, третичный. Первичный этап предполагает проведение предупредительных мер среди здоровых и групп риска заболевания, формирование здорового образа жизни. Вторичная профилактика направлена на предупреждение хронизации, прогрессирования имеющихся заболеваний, его осложнений, восстановление трудоспособности и предупреждения преждевременной смертности. Третичная профилактика имеет цель недопущения инвалидности, предупреждения необратимых последствий. Вторичный этап профилактики является оптимальным для внедрения методов ранней диагностики и восстановительного лечения, что возможно с определенным эффектом проводить на уровне первичного звена.

В процессе реформирования здравоохранения России самым уязвимым и наиболее пострадавшим звеном оказалась профилактика. В 90ые годы резко снизился объем профилактических осмотров населения в системе первичного звена.[. . .]

Особенно значимой проблемой остается позднее выявление злокачественных новообразований в амбулаторно-поликлинических условиях. При профосмотрах выявляется от 4,3% до 9,6% больных со злокачественными новообразованиями. Этому способствует недостаточная онкологическая настороженность врачей основных специальностей, недостаток методов активного выявления онкозаболеваний, недостаточная организация системы диспансерного наблюдения за больными с хроническими и предопухолевыми заболеваниями. За последнее десятилетие отмечается стойкая тенденция к росту запущенных форм опухолевых заболеваний.[. . .] Это в значительной степени связано с низким уровнем обращаемости населения в ЛПУ.[. . .] Как отмечает [. . .] среди главных причин необращаемости взрослого населения в поликлинику- боязнь потерять работу, нехватка времени, самолечение. Низкий уровень профилактической работы в 90ые годы объясняется разными причинами, среди которых выделяют: незначительное финансирование профилактических программ, отсутствие профилактической работы в ЛПУ, недостаточной подготовкой врачей первичного звена в области профилактики и др.[. . .]

Важным разделом работы на амбулаторном уровне, способствующим повышению эффективности профилактики, является доступная наглядная информация населения о наиболее распространенных и опасных заболеваниях. Это публикации в СМИ, телевидении, радио, информационные памятки, плакаты и др.[. . .]

За последние годы внимание исследователей привлекла проблема качества жизни населения и качества жизни пациентов.[. . .] На совместной конференции Национального института рака США (Nci) и американского общества клинической онкологии (ASCO) в 1990г. было определенно. что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки противоопухолевой терапии после выживаемости. Качество жизни и здоровья определяется рядом параметров: физические функции, психо-физиологические функции, независимость, взаимоотношение с людьми, окружающая среда, духовность. Качество жизни – интегрированная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии.[. . .]

В настоящее время выделяют три основные составляющие концепции качества жизни, связанной со здоровьем. Это многомерность проявлений качества жизни, позволяющих определять влияние болезни и лечения на те или иные характеристики состояния больного; изменяемость во времени, что позволяет осуществлять мониторинг состояния пациента и проводить коррекцию терапии; участие больного в оценке его состояния, что является ценным и надежным показателем. Данная концепция предусматривает в основном влияние болезни и лечения на физиологические параметры, на физическое, психологическое состояние больного, в меньшей степени на социальное функционирование заболевшего.

Исследование качества жизни больного особенно важно в онкологии, т.к. в процессе развития заболевания больной переживает многоплановые нарушения.

Большинство авторов [. . .] рассматривают качество жизни как критерий оценки эффективности лечения, положительного действия новых лекарственных препаратов, реабилитационных мероприятий, а также как мониторинг состояния больного.

Однако при оценке качества жизни пациентов особенно с онкологическим заболеванием, следует обратить особое внимание на социальную составляющую – адаптации больного к новому состоянию, восстановление бытовых навыков, поддержание взаимоотношений с окружающими людьми, поведение в социуме.

Совершенствование управления здравоохранением в современных условиях невозможно без надлежащего информационного обеспечения, позволяющего руководителям на разных уровнях управления оперативно получать и целенаправленно использовать научно обоснованную информацию по различным вопросам организации оказания медицинской помощи населению, тем самым осуществляя обратную связь в системе.

Одним из основных инструментов обратной связи в здравоохранении является изучение общественного мнения различных субъектов системы, которые по-разному оценивают качество медицинской помощи, характер ее оказания, внедрение новых организационных решений в сфере здравоохранения.

Учитывая, что вышеназванные вопросы по-разному оцениваются потребителями медицинских услуг, медицинскими работниками и руководителями различных уровней управления, при формировании оптимальных путей оказания медицинской помощи необходима проработка этих вопросов в каждой из названных групп.

Известно, что показатели официальной статистики часто не позволяют в должной мере выявить социальный эффект от мероприятий, проводимых на различных уровнях управления здравоохранением. Это способствовало значительному росту в последние десятилетия числа социологических исследований по самым разнообразным проблемам медицины и здравоохранения, что в свою очередь позволило исследовать актуальные проблемы здравоохранения, поставив во главу угла целостное восприятие медико-социальных систем и социальных процессов, выявление социальных механизмов и последствий трансформационных процессов. При чем вышеназванное делается с учетом специфики современного состояния российского общества и позволяет учесть и понять реальные закономерности общественного развития в России.

Инструментом оценки качества жизни населения и больных является проведение социологического исследования в форме опросов. Ряд авторов [. . .] считают, что социологическое исследование является важным современным способом получения надежной информации и обоснованным для экспертной оценки ситуации в целях её объективизации. [. . .] обращает внимание на то, что социологическое исследование начинают постепенно занимать в практической деятельности здравоохранения и научном обеспечении достойное место. Анкеты-опросники должны иметь простую структуру, содержать полноценную целевую информацию. От результатов опроса зависит адресная программа поддержки больного. Оценка качества жизни должна стать одним из критериев эффективности лечения в онкологической практике; при выборе схемы лечения врач-онколог должен ставить цели в зависимости от диагноза: 1. излечение в сочетании с улучшением качества жизни; 2. увеличение продолжительности жизни и улучшения качества жизни; 3. улучшение качества жизни.[. . .]

В нашей стране исследования по оценке качества жизни пациентов не получили пока широкого распространения и не вошли в медицинскую практику. Однако данный показатель во многих случаях может стать единственным критерием оценки успехов медицинской помощи онкологическим больным особенно в поздних стадиях болезни.

С целью предупреждения запущенных случаев онкозаболеваний, возникновения осложнений, рецидивов и метастазов идет поиск новых доступных в практической деятельночти ЛПУ методов ранней диагностики раковых заболеваний. Каждый метод имеет преимущества и недостатки. Унифицированная оценка диагностического метода – определение его чувствительности (доля (процент) больных, признанных больными по результатам тестирования) и специфичности (доля (процент) здоровых, признанных здоровыми по результатам тестирования). Следует заметить, что идеальных методов диагностики не существует: часть больных признаются здоровыми (ложноотрицательный результат), а отдельные здоровые причисляются к больным (ложноположительный результат). Естественно, что при разработке того или иного метода стремятся, по возможности, минимизировать эти ошибки, или, что то же самое, повысить чувствительность и специфичность диагностического метода […].

Ложноотрицательный результат оставляет без дополнительного обследования и лечения больного человека, поэтому считается, что такие ошибки более опасны […]. В то же время ложноположительные результаты часто наносят не меньший вред: здоровый человек может быть подвергнут небезопасному дополнительному обследованию (например, коронарографии при подозрении на органические поражения сосудов сердца, биопсии при подозрении на онкологическое заболевание и т.п.), не говоря уже о психологической травме, наносимой такими “диагнозами”.

Последние два десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, наблюдается рост заболеваемости раком толстой кишки. В Северной Америке и Европе рак ободочной кишки занимает второе место среди причин смерти у больных злокачественными новообразованиями.

В России заболеваемость злокачественными новообразованиями в 2007г. составило 341,3 на 100 тыс. населения. В структуре онкологической заболеваемости населения рак ободочной кишки составил 6,3%, прямой 5%, желудка 8,3%. При этом почти у трети больных заболевание было выявлено в III-IV стадиях (31,6% и 27,7% соответственно).

Диагностика рака толстого кишечника основывается на данных клинического, эндоскопического, ультразвукового, рентгенологического и морфологического методов. Диагностический комплекс осуществляется с учетом установления самого факта заболевания (первичная диагностика) и уточнения степени распространенности опухолевого процесса (уточняющая диагностика). Однако несмотря на широкий спектр используемых диагностических тестов, почти треть первично выявленных больных с диссеминированными формами заболевания.

Одним из перспективных направлений лабораторных методов скринингово типа, направленных на раннее выявление КРР, может стать использование комплекса иммуноферментных копрологических методов определения опухолеассоциированного маркера опухолевой (Tu) пируваткиназы (PK) M2 типа (Tu M2-PK). Опухолевая М2- пируваткиназа (димерная форма М2-РК) относится к новому классу онкомаркеров метаболических маркеров. Опухолевые клетки (и другие пролиферирующие клетки) отличаются по своему метаболизму от нормальных клеток. Среди прочего, в раковых клетках наблюдается активация гликолиза и глутаминолиза, характерная для стратегии выживания в условиях значительных колебаний содержание кислорода и глюкозы. Пируваткиназа компонент гликолитического комплекса ферментов, определяющего независимую от доставки кислорода деградацию глюкозы в пируват и лактат с образованием энергии в форме АТФ. Промежуточные продукты процесса гликолиза (фосфометаболиты) могут служить предшественниками в синтезе клеточного “строительного материала” нуклеотидов, аминокислот, сложных углеводов, фосфолипидов, триглицеридов. Перестройка метаболизма опухолевых клеток связана со сдвигом в спектре изоферментов пируваткиназы. Тканеспецифичные формы пируваткиназы (например L-PK, характерна для печени, почек, М1-РК, характерна для мозга и мышц) исчезают, экспрессируется М2-РК – филогенетически более древняя форма. В отличие от других изоферментов пируваткиназы, которые существуют только в тетрамерной форме, изофермент М2-РК может существовать в высокоактивной тетрамерной форме и почти неактивной димерной форме. Соотношение тетрамерной и димерной форм пируваткиназы в пролиферирующих клетках определяет, будет ли глюкоза деградировать в лактат с продукцией энергии или произойдет отведение пути ее метаболизма в сторону синтетических процессов. Отношение тетрамер/димер для М2-РК, которую поэтому называют опухолевый М2-РК. Этот фермент считают ключевым регулятором изменения метаболизма в опухолевых клетках. Опухолевая М2-РК поступает в кровь, фекалии, что позволяет использовать этот параметр в качестве онкомаркера в лабораторной диагностике. Используя недавно разработанный тест для определения Tu M2-PR в кале, P. Hardt и K. Decker с соавторами показали значительное повышение содержание данного маркера в экскрементах больных КРР. Данные по оценке диагностической значимости fTu M2-PK, полученные за рубежом, свидетельствуют о высокой чувствительности (более 70%) и специфичности (около 89%) для КРР этого нового метода ранней диагностики опухолевых процессов.

Для первичной диагностики в последние годы широко используют определение опухолевых маркеров: РЭА, СА 19-9, TU-M2-PK.

В нескольких международных рандомизированных контролируемых скрининговых исследованиях, [ ] направленных на раннее выявление колоректального рака (КРР) с использованием бензидиновой пробы на скрытую кровь в кале (FOBT), была показана возможность раннего выявления КРР, и как следствие, повышение 5-летней выживаемости больных КРР. В то же время эти исследования выявили ряд недостатков использованных методов.

Так исследования на скрытую кровь дает много ложноположительных результатов и имеет низкую чувствительность (по данным разных авторов 26-69%). При комбинированном использовании FOBT с эндоскопическими методами чувствительность скрининга, направленного на активное выявление КРР вырастает до 76%. Однако недостатком эндоскопических методов являются возможные осложнения (до 1,3%) и высокая стоимость. Кроме того, такой скрининг на КРР требует большого количества высоко квалифицированных врачей-эндоскопистов и дорогостоящего сложного оборудования. В качестве альтернативы вышеописанным подходам на Квебекской ассоциации гастроэнтерологов (2001г.) были приняты рекомендации по программе скрининга на КРР, основанной на лучевой диагностике с использование бариевой клизмы с двойным контрастированием (один раз в 5-10 лет) или использованием колоноскопии (один раз в 10 лет) для лиц старше 50 лет.

Таким образом, последние годы активно изучаются вопросы применения различных опухолевых маркеров с целью ранней диагностики злокачественных новообразований.[. . .] Современное лабораторные исследования используют для определения чувствительности новообразования к противоопухолевой терапии и обнаружения опухолеассоциированных антигенов, так называемых опухолевых маркеров. Тестироване уровня опухолевых маркеров является важным неинвазивным методом мониторирования пациентов в процессе лечения, позволяющим выявить рецидирование или метастазирование до начала клинической манифестации процесса. Активно изучаются вопросы применения различных опухолевых маркеров с целью ранней диагностики злокачественных новообразований.

Сравнительно высокую информативную активность и высокую чувствительность показал маркер TuM2-PK, который предложено использовать для диагностики различных опухолей (КРР, пищевода, желудка, поджелудочной железы, легких, молочной железы, почек и др.), а так же для мониторинга с целью оценки эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов заболевания.[. . .]

Возможность использовать определенную панель опухолевых маркеров позволила достичь определенных результатов в ранней диагностике и прогнозе такой до неданего времени редкой опухоли, как GIST.

Исторически мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта, большинство из которых первоначально классифицировали как лейомиомы или лейомиосаркомы, были названы стромальными опухолями после работы Mazur и Clark, которые провели электронные микроскопические и иммуногистохимические исследования опухолей стенки желудка. Далее стало ясно, что стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (GIST) -наиболее частые мезенхимальные опухоли данной локализации […]. По приблизительной оценке, каждый год в США диагностируется приблизительно 5000 новых случаев GIST, который встречается преимущественно у лиц среднего и более старшего возраста с возрастной медианой приблизительно 60 лет и без видимых половых различий […].

Диагностике GIST способствовало открытие, что эти опухоли окрашиваются положительно иммуногистохимическим маркером (CD117), которым сначала обыкновенно окрашивали интерстициальные клетки Кахаля. Антитело,[…] используемое в иммуногистохимической реакции, опознает Kit, мембранный рецептор фактора стволовых клеток. В настоящее время Kit-экспрессия - это главный диагностический критерий для GIST.

Гливек (иматиниб) - пероральный ингибитор тирозинкиназы, который имел революционное значение в лечении GIST, так как этот препарат способен ингибировать […] тирозинкиназную активность Kit и PDGFR.

В настоящее время Гливек является стандартом лечения пациентов с распространенными формами GIST.

Большинство пациентов с GIST достигают ответа на терапию стандартной дозой Гливека 400 мг/сут (данные исследований II фазы В2222 и последующих исследований III фазы: межгруппового исследования S0033 и EORTC.)

У некоторых пациентов эффект на […] обычной дозе Гливека не достигается, в то время как у других развивается резистентность после нескольких месяцев успешного лечения. Пациентам с нерезектабельным или метастатическим заболеванием в случае прогрессирования на стандартной дозе Гливека Национальная онкологическая сеть США (NCCN) рекомендует продолжить терапию Гливеком в ежедневной дозе 800 мг, с дальнейшим переходом на терапию второй линии […] в случае неэффективности/непереносимости.

В большинстве случаев отсутствие ответа и прогрессирование заболевания связаны с недостижением терапевтической концентрации Гливека в сыворотке крови, что может быть обусловлено как нарушением пациентами режима приема препарата, так и индивидуальными особенностями метаболизма Гливека, а также возможным приемом сопутствующих лекарственных препаратов, изменяющих метаболизм Гливека.

У таких пациентов тщательный контроль соблюдения приема препарата или повышение дозы Гливека могут в значительной степени улучшить результаты терапии.

В то же время, некоторые пациенты вынуждены прекратить терапию из-за развития токсичности, которая может быть обусловлена чрезмерно высокой концентрацией […] Гливека, которая также может быть следствием приема сопутствующих препаратов, способных повышать концентрацию Гливека в сыворотке крови. Индивидуальный подбор дозы у этих пациентов с мониторированием концентрации Гливека может позволить продолжать эффективную терапию Гливеком.

Таким образом, современным инструментом выявления признаков недостаточной концентрации Гливека или контроля врачом приверженности пациентов непрерывной терапии, играющей определяющую роль в достижении долгосрочного эффективного ответа, может являться мониторинг концентрации Гливека в сыворотке крови пациентов, находящихся на терапии Гливеком.

Исследование проводилось в рамках программы, что позволяет выявить возможные причины неэффективности терапии Гливеком у пациентов и оценить подходы к последующему ведению больных при отсутствии ответа, прогрессировании заболевания на фоне терапии или непереносимости Гливека в рутинной клинической практике. (Приложение№)

Это особенно важно для пациентов, уже длительно находящихся на непрерывной терапии Гливеком, так как приверженность терапии у них снижается с течением времени, что может приводить как к потере ответа, так и к прогрессированию заболевания.

Мониторинг концентрации Гливека в плазме крови позволяет врачу своевременно заподозрить снижение приверженности пациента терапии (что может приводить к потере ответа), а также выявить потенциальные причины недостаточного ответа, непереносимости Гливека.

За последние 7 лет в США по статистическим данным каждый год диагностируется около 5000 новых случаев заболеваемости GIST. В настоящее время Kit-экспрессия –главный диагностический критерий для GIST. Однако лечение единственно эффективным препаратом Гливеком не всегда бывает эффективным, в то время как у других развивается резистентность после нескольких месяцев успешного лечения. Индивидуальный подбор дозы Гливека у этих пациентов с мониторированием концентрации может позволить продолжать эффективную терапию Гливеком.[. . .]

Данные методики целесообразно использовать в амбулаторной практике при диспансерном наблюдении.

В нашей стране система оказания медицинской помощи онкологическим пациента с диспансерной сетью является эффективной и имеет резервы для совершенствования в новых социально-экономических условиях. На базе отлаженной, хорошо организованной работы диспансеров имются условия для расширения лечебно-профилактических задач, для внедрения новых методов обследования, современных лечебных и организационных мероприятий, создающих комфортные условия пациентам, направленные на повышение качества их жизни, а так же на улучшение условий труда персонала.[. . .]

Анализ литературных источников свидетельствует о недостаточных успехах в улучшении ситуации с онкологическими заболеваниями, о сохранении актуальности данной проблемы в мире и в нашей стране. Имеются резервы в поиске способов предотвращения запущенных форм рака, раннего выявления онкопатологии, создании условий способствующих повышению качества жизни пациентов, одного из критериев эффективности лечебных мероприятий у данной категории больных.

Ссылки на литературные источники приведены также в тексте по главам.