Розділ 15. Пухлини легенів

В усіх економічно розвинутих країнах проб­лема раку легенів є однією з найважливіших і вод­ночас складних у сучасній онкології. Це зумовлено неухильним ростом захворюваності й смертності, труднощами своєчасної діагностики та недостат­ньою ефективністю лікування.

Доброякісні пухлини належать до рідкісних захворювань легенів (3...10% всіх новотворів цьо­го органа). Їх прийнято підрозділяти на епітеліаль­ні (аденоми, рідше папіломи, поліпи), мезенхімаль- ні (міксоми, ліпоми, фіброми, хондроми та інші) та дизембріональні (гамартоми). Хворі на аденому бронхів складають понад 50% усіх пацієнтів з доб­роякісними пухлинами легенів. Більшість клініцис­тів розрізняють три групи аденом бронхіального дерева: карциноїди, циліндроми та мукоепідермо- їдні пухлини. На відміну від раку легенів, аденоми бронхів спостерігаються серед людей молодого та середнього віку, а захворюваність серед жінок удвічі більша, ніж у чоловіків.

Рак легенів характеризується надзвичайно ви­сокою агресивністю перебігу: раннім лімфоген- ним і гематогенним метастазуванням, безпосе­реднім проростанням пухлини в сусідні органи грудної порожнини.

Широкого поширення набув термін рак ле­генів, але завжди слід пам'ятати, що злоякісна пух­лина виходить з епітелію слизової бронха.

Епідеміологія. Починаючи з 1985 року, рак легенів займає перше місце в загальній структурі захворюваності населення на злоякісні новотвори. В Україні в 90-х роках захворюваність складає

47.. .52 випадки на 100.000 населення. Найчастіше хворіють на рак легенів у Кіровоградській облас­ті— 59,7 на 100.000 населення; високою є за­хворюваність населення на рак легенів у Дніпро­петровській, Донецькій, Запорізькій, Одеській, Полтавській, Херсонській та Харківській облас-

тях— понад 40.

У світовому масштабі висока захворюваність на рак легенів зафіксована в найбільш промисло­во розвинутих країнах — США, Англії, Німеччині, Японії.

Статистичні дані свідчать, що рак бронхів трап­ляється переважно серед чоловіків. Співвідношен­ня частоти захворювання серед чоловіків і жінок становить відповідно від 4:1 до 9:1. Середній вік хворих 60...65 років. Найвищі показники захво­рюваності припадають на вік 70 років і вище (383 на 100.000 чоловіків, 53 на 100.000 жінок).

Етіологія. Неухильний ріст захворюваності на рак легенів сьогодні є встановленим фактом і пов'язати його тільки з поліпшенням діагностики і демографічним старінням населення не можна. Такий інтенсивний ріст захворюваності свідчить про появу якогось агента або агентів у навколиш­ньому середовищі, що зумовлює це явище.

Серед причин, що призводять до розвитку раку легенів, розрізняється ряд факторів, зокрема, куріння тютюну, забруднення атмосферного по­вітря хімічними канцерогенами, підвищена радіа­ція та інші шкідливі впливи, пов'язані з виробни­чою діяльністю людей.

Якщо ризик смертності від раку легенів серед людей, які не курять, взяти за одиницю, то при ви­курюванні за день 20 цигарок ризик вмерти від раку легенів зростає в 1,5, а 40 цигарок— у 25 разів і більше. Аерозоль тютюнового диму містить понад 400.000 різних хімічних сполук, зокрема, понад 40 канцерогенів. До останніх належать ні­котин, бензантрацен, нітрозоаміни, радіоактивні елементи— стронцій, полоній, титан, свинець, ка­лій та ін.

Виявлено, що в зоні великих міст і промисло­вих регіонів атмосферне повітря значною мірою забруднене хімічними канцерогенами та бронхо- подразнюючими речовинами. Джерелами такого забруднення є котельні, промислові підприємства, електростанції, автотранспорт, літаки, пароплави, асфальтні дороги. У похмурі дні концентрація хі­мічних канцерогенів та інших шкідливих речовин у повітрі зростає в 100 разів і більше.

Майже 90% усіх злоякісних новотворів у шах­тарів Чехії та Саксонії, які працюють на кобальто­вих та уранових копальнях, становить рак легенів. Повітря таких копалень поряд з іншими канцеро­генами містить значну кількість радіоактивних ре­човин. Рак бронхів розвивається приблизно через

15.. .20 років роботи в цих копальнях.

За останні 30 років зросло більше, ніж у 10 разів, видобування мінералів, до складу яких вхо­дять азбест (хризоліт, крокіделіт, амзіт). Певну кількість азбесту містять понад 300 найменувань промислових товарів. Ця речовина спричинює про­фесійне захворювання азбестоз та відносно рід­кіснішу форму злоякісних пухлин— мезотеліому плеври та очеревини. У хворих на азбестоз брон- хогенний рак легенів спостерігається в 10 разів частіше, ніж серед людей інших професій. Біль­шим є ризик захворіти на рак легенів у працівників гірничодобувної та гірничопереробної промисло­вості, зайнятих на виробництві нафтопродуктів, нікелю, хрому, кадмію, берилію, селену, кобальту.

Патологічна анатомія. Найчастішим місцем виникнення раку легенів є слизова оболонка кіля (розгалуження) бронхів різного калібру— брон­хіол, субсегментарних, сегментарних і часткових. Значно рідше пухлина виникає із клітин слизової проміжного або одного з головних бронхів. У нормі слизова бронха представлена шістьма типа­ми епітеліальних клітин: миготливими, гландулоци- тами, базальними, щіткоподібними, шпилькоподіб- ними та нейросекреторними. У підслизовому шарі розміщені бронхіальні залози. Альвеоли вистелені двома типами пневмоцитів, один з яких є стовбу­ровою клітиною альвеолярного епітелію. Рак ле­генів може виникнути з більшості названих клітин, за винятком миготливого та альвеолярного епіте­лію. Під впливом онкотрансформуючих факторів епітелій слизової бронхів підлягає епідермоїдній (плоскоклітинній) метаплазії. З'ясовано, що для розвитку раку бронха від кількох клітин до пухли­ни діаметром 1 мм необхідно 20 подвоєнь клітин.

Ракові пухлини легенів макроскопово поділя­ються на екзофітні (вузлові), ендофітні (інфільтра­тивні), мезофітні (перехідні) форми.

Екзофітні форми раку легенів найчастіше рос­туть у бік просвіту бронха і рано порушують його прохідність. Відносно рідко вузлові форми раку ле­генів ростуть у протилежному напрямку— на зов­нішній бік стінки бронха— й суттєво не змінюють його просвіт. Такі форми раку легенів (екзофітні пухлини з перибронхіальним напрямком росту) важко виявити стандартним рентгенологічним до­слідженням та ендоскопічно. Здебільшого вони виявляються після того, як пухлина досягне знач­них розмірів, спричинить ускладнення, пов'язані з інвазією в навколишні структури або проявиться регіонарними та віддаленими метастазами.

Для ендофітних форм раку легенів характер­ним є поширення пухлини в підслизовому шарі або в товщі самої стінки бронха. Нерідко спосте­рігається інфільтративне ураження перибронхіаль- них тканин того чи іншого бронха. При ендофітній формі росту пухлини тривалий час не порушуєть­ся проходження повітря через уражену ділянку бронхіального дерева. При мезофітних формах росту пухлини спостерігається комбінація вже на­званих макроскопових типів росту пухлини, один з яких може домінувати.

Перекривання просвіту бронха пухлиною при­зводить до утворення ателектазу. Насамперед розвивається сегментарний ателектаз, потім част­ковий, відносно рідко усієї легені. Сегментарний ателектаз переважно не супроводиться легене­вою і серцевою недостатністю. Ателектаз однієї з часток легені може спричинити певну дихальну недостатність, вираженість якої буде залежати від попереднього стану легенів і системи кровообігу. Ателектаз усієї легені звичайно призводить до ле­геневої та серцевої недостатності. Ателектаз мо­же спричинити ряд вторинних змін і появу нових клінічних симптомів.

На рис. 15.1 зображено розвиток ателектазу частки легені на грунті раку легені. Весь цикл мо­же бути представлений у вигляді трьох фаз: А— вікарна емфізема частки; Б— гіповентиляція час­тки; В— ателектаз частки.

А— невеликих розмірів пухлина, що виникла у верхньому частковому бронху (1,2), створює вентильний механізм. Під час вдиху (3) просвіт бронха збільшується і це поліпшує проходження повітря через змінену ділянку у верхню частку ле­гені. Під час видиху просвіт бронха зменшується,

Фази розвитку ателектазу на грунті раку легені

Спеціальна онкологія

Рис. 15.2

Клінічні форми раку легені.

Центральний рак легені: 1— невелика за розмірами екзофітна ендобронхіальна пухлина (ЕЕП) спри­чинює синдром вікарної емфіземи; 2— ЕЕП зумовлює гіповентиляцію середньої частки правої легені; 3— ЕЕП провокує ателектаз нижньої частки правої легені. Штриховими лініями позначені анато­мічні межі частки; 4— ЕЕП зумовлює розвиток ателектазу, пневмоніту та абсцедування; 5— пу­хлина нижнього часткового бронха. На грунті ателектазу та рецидиву пневмонітів утворюються бронхоектази; 6— невелика за розмірами ЕЕП проміжного бронха без порушення його прохідності. Клінічно: виражений бронхіальний синдром. Рентгенологічно: норма. Хворому показана бронхоскопія; 7— ЕЕП дистальних відділів лівого головного бронха зумовлює ателектаз лівої легені; 8— екзо- фітна перибронхіальна пухлина верхнього часткового бронха без порушення його прохідності. Рен­тгенологічно може визначатися синдром патології кореня легені. Пухлина візуалізується за допомо­гою комп'ютерної та сагітальної томографії. Ендоскопічно пухлина не визначається. Переважно морфологічна верифікація діагнозу відсутня; 9— ендофітна перибронхіальна пухлина зумовлює роз­виток бронхоектазів; 10— ендофітна перибронхіальна пухлина без порушення прохідності бронха. Рентгенологічно визначається синдром патології легеневого рисунка; 11— ендофітна периброн- хіальна пухлина спричинює ателектаз, пневмоніт, абсцедування.

Периферичний рак легені: 12— невеликих розмірів округла тінь щільної консистенції; 13— округ­ла тінь більших розмірів, проте щільність її незначна; 14— округла тінь поліциклічної форми з до­ріжкою ущільнення паренхіми в напрямку до кореня легені— явища лімфангоїту; 15— навколосер­цево розташована округла тінь; 16— неправильної форми розпад у пухлині чітко візуалізується на томограмах; 17— розпад і нагноєння пухлини на зразок абсцесу; 18— повний розпад пухлини.

— 162 —

Пухлини легенів

Рис. 15.3

Основні напрями поширення раку легені.

1 — раковий лімфангоїт; 2 — інвазія пухлини в перикарД; 3 — раковий плеврит; 4 — синДром Пен- коста; 5— інвазія пухлини в стравохід і блукаючий нерв; 6— інвазія пухлини у верхню порожнис­ту вену; 7— навколостравохіДні метастази пухлини; 8— інвазія пухлини в груДну стінку; 9— інвазія пухлини в Діафрагму та печінку; 10— метастази або інвазія пухлини в зону аортального “вікна”; 11— інвазія пухлини у вісцеральну плевру, прорив пухлини в плевральну порожнину, спе­цифічний плеврит; 12— метастази або інвазія пухлини в зону Діафрагмального нерва

що зумовлює затримку видиху повітря назовні. Ди- стальніше пухлини (місцє звуження) накопичуєть­ся більший об'єм повітря і паренхіма емфізематозно розширюється, що проглядається при рентгеноло­гічному обстеженні в боковій та передньозадній проекції (4, 5). Лініями позначено анатомічні межі верхньої частки.

Б— пухлина верхнього часткового бронха (1), дещо більших розмірів, добре візуалізується ендо- скопово (2), значно більше звужує просвіт брон­ха, може порушувати його моторику. Помітне значне утруднення проходження повітря через стенозовану ділянку (3). У паренхіму частки над­ходить щораз менший об'єм повітря, розвивається гіповентиляція (4, 5). Рентгенологічно частка леге­ні стає менш прозорою, ніж сусідні, які вентилю­ються нормально.

В— пухлина правого верхнього часткового бронха, повністю перекриває його просвіт (1). У випадку екзофітної пухлини ендоскопово (2) про­світ бронха повністю перекритий пухлиною. Ен- дофітна інтрамуральна пухлина зумовлює конусо­подібне звуження бронха. Повітря повністю пере­стає надходити у верхню частку правої легені (3). Рентгенологічно (4, 5) розвивається ателектаз. Справжні (анатомічні) розміри частки дуже малі, мають чіткі межі. Зменшення об'єму частки ком­пенсоване за рахунок розвитку емфіземи в се­редній та нижній частках, зміщення органів сере­достіння в бік патологічного процесу, високого стояння діафрагми на боці бронхостенозу.

Частковий і особливо повний стеноз зумов­лює затримку секрету слизової оболонки. Акти­візується сапрофітна флора, і в паренхімі ателек- тазованого сегмента, частки або усієї легені вини­кає запальний процес — так званий пневмоніт з усіма класичними ознаками гострого інфекційно­го процесу. На тлі пневмоніту може з'явитися аб- сцедування легеневої паренхіми (рис. 15.2), роз­винутися реактивний плеврит і навіть емпієма. Пневмоніти добре піддаються антибактеріальній терапії і регресують, але оскільки не усунено при­чину ателектазу, дуже швидко рецидивують.

Наявність пухлинного інфільтрату в товщі стін­ки бронха також може призвести до порушення його моторики і затримки бронхіального вмісту

дистальніше пухлини і його інфікування, а після численних рецидивів запального процесу до роз­витку вторинних (параканкрозних) бронхоектазів (рис. 15.2).

— 163 —

У 15...20% випадків злоякісна пухлина виникає в слизовому шарі дистальних відділів субсегмен- тарних бронхів та бронхіолах і має схильність до вираженого експансивного росту. Така форма ра­ку макроскопово має вигляд вузла з чіткими зов­нішніми контурами, а рентгенологічно проявляєть­ся синдромом округлої тіні. Це так званий пери­феричний рак легенів (рис. 15.2). Пухлина не впливає на прохідність бронхів більшого калібру і не спричинює виражених ознак легеневої недос­татності.

Якщо розміри пухлини збільшуються, у ній може настати асептичний некроз з утворенням

порожнини. ^ф^кування пухлини зумовлює появу

параканкрозного абсцесу з різноманітними уск­ладненнями (плевритом, емпіємою тощо). Можли­ві варіанти еволюції периферичного раку легенів показані на рис. 15.2.

При локалізації пухлини в субплевральних від­ділах легенів вона проростає в навколишні струк­тури, і при цьому виникає низка нових симптомів. Різновидом периферичного раку легенів є пухли­на Пенкоста (рис. 15.3). Пухлина виникає в дуже дрібних субплеврально розміщених бронхіолах верхівкового або заднього сегментів верхньої частки легені, рідше в шостому сегменті нижньої частки. Оскільки основний об'єм легеневої парен­хіми функціонує нормально, то у хворого відсутні будь-які симптоми легеневої патології. Пухлина швидко переходить на симпатичний нервовий стов­бур у паравертебральній зоні, грудну стінку, зокрема, ребра, плечове нервове сплетення та підключичні судини й спричинює виснажливі болі, невро­логічну семіотику (синдром Горнера, явища плек­ситу), порушення кровообігу у верхній кінцівці.

Ыш1 можливі варіанти субплевральних форм раку легенів показані на рис. 15.3.

Подальший розвиток раку легенів значною мірою зумовлений добре розвинутою лімфатич­ною і кровоносною системами цього органа. Це сприяє дуже ранньому лімфо- та гематогенному метастазуванню.

Особливість лімфовідтоку в легені полягає в тому, що регіонарні лімфатичні вузли— сегмен­тарні, часткові та кореневі— розміщені в парен­хімі органа в зоні формування відповідних бронхів (рис. 15.4). Уся названа група лімфатичних вузлів у міжнародній клінічній класифікації за системою TNM позначається символом N1 і підлягає вида­ленню при радикальній операції (рис. 15.4). На­явність метастазів хоча б у один із лімфатичних вузлів внутрішньолегеневого колектора диктує не­обхідність проведення пульмонектомії.

Лімфовідтік від внутрішньолегеневих лімфа­тичних вузлів здійснюється в медіастинальний ко­лектор (символ N2): верхнє та нижнє середостін­ня, аортально-венозну зону (рис. 15.4). Внутріш- ньолегеневий лімфатичний колектор тісно пов'яза­ний із лімфатичною системою, яка оточує крово­носні судини та плевру. З одного боку, це зумов­лює пухлинну інфільтрацію магістральних судин легенів, а з другого — блок лімфовідтоку з плеври і появу випоту в плевральній порожнині. При такій формі плевриту злоякісні клітини у випоті визнача­тися не будуть.

Регіонарні лімфатичні вузли легенів і сере­достіння анастомозують із вузлами шийно-над­ключичної ділянки та заочеревинного простору, тому у хворих на рак легенів необхідно звернути увагу на стан цих анатомічних ділянок, де можуть з'являтися метастази.

Пухлини, розміщені в часткових і головних бронхах, мають безпосередній контакт із відповід­ними магістральними судинами легенів. Пророс­тання раку бронха у названі судини може зумови­ти гостру смертельну кровотечу.

У зв'язку з багатою васкуляризацією легенів ракові клітини проникають безпосередньо в кро­воносні капіляри та дрібні судини й утворюють у них мікроскопічні тромби. Це є причиною ран­нього гематогенного метастазування раку легенів.

За своєю гістологічною структурою рак леге­нів поділяється на:

A. Плоскоклітинний рак (40...50% спостережень) Б. Аденокарциному (15...25%)

B. Дрібноклітинний рак (20...25%)

Г. Крупноклітинний рак (10...15%)

Гістологічна структура пухлини корелює із за- гальнобіологічними характеристиками пухлинного росту: злоякісністю перебігу, чутливістю до хіміо­терапії та променевого лікування. Найменш спри­ятливим є дрібноклітинний рак, який без спеціаль-

Рис. 15.4

Лімфатична система легень.

1— сегментарні лімфатичні вузли; 2— лімфатичні вузли часток; 3— міжчасткові лімфатичні вузли; 4— кореневі лімфатичні вузли; 5— трахеобронхіальні лімфатичні вузли; 6— навколотрахе- альні лімфатичні вузли; 7— лімфатичні вузли аортального вікна та поворотного гортанного нер­ва; 8— лімфатичні вузли висхіДної аорти та Діафрагмального нерва; 9— лімфатичні вузли непар­ної вени; 10— лімфатичні вузли верхньої порожнистої вени; 11— біфуркаційні лімфатичні вузли; 12— навколостравохіДні лімфатичні вузли; 13— лімфатичні вузли легеневої зв'язки; 14— серце; 15— аорта; 16— верхня порожниста вена; 17— непарна вена; 18— трахея; 19— головні брон­хи в боковій проекції; 20— стравохіД; 21— легеневі зв'язки. Світлими кружечками позначені лімфа­тичні вузли, які піДлягають виДаленню піД час раДикальної операції, темними — лімфатичні вузли, які піД час станДартних раДикальних операцій не піДлягають виДаленню

Рис. 15.5

Анатомічна класифікація стаДій раку легень

ного лікування спричинює смерть хворого протягом Регіонарні лімфатичні вузли. До регіонар-

^п'я^{ти-шест}и місяцю ^{із час}у ^{появи пе}р^{ших симпто-} них лїмфатичних вузлів належать внутрішньогруд- мів хвороби. ні, прескаленні та надключичні вузли (рис. 15.4).

Анатомічна класифікація стадій раку легенів показана на рис. 15.5.

— 166 —

Пухлини легенів

— 167 —

ПереДрак. Серед захворювань легенів немає патологічних процесів, які визначаються як облі- гатний передрак. До факультативних передрако­вих станів належать процеси, при яких спостеріга­ється плоскоклітинна метаплазія бронхіального епітелію: хронічний рецидивуючий бронхіт, хро­нічні абсцеси, бронхоектази, каверни, кісти, лока­лізований пневмофіброз, хронічна інтерстиціальна пневмонія. Частота малігнізації за цих умов точно не визначена, але не перевищує 10...15 %.

Клініка. Залежно від особливостей локалі­зації пухлини розрізняють центральний рак, пери­феричний рак, атиповий рак легенів.

До центрального раку легенів належать пух­лини, що виникають із епітелію слизової оболон­ки головного, проміжного та сегментарного брон­хів. Ці бронхи рентгенологічно проектуються на ділянку кореня легенів, і тому виникла додаткова назва цієї групи пухлин — прикореневий рак ле­генів. На центральні форми раку легенів припадає 70...85% усіх епітеліальних пухлин бронхів.

До периферичних форм раку легенів нале­жать пухлини, які розвиваються із клітин слизової субсегментарних бронхів і бронхіол, вони станов­лять 15...25% випадків раку легенів.

Атиповий рак легенів — це особлива локалі­зація пухлини, яка здебільшого не викликає брон- хопульмональної семіотики, а проявляється висна­жуючими болями на тлі різноманітних неврологіч­них, рідше судинних проявів (пухлина Пенкоста). Ця форма раку легенів трапляється рідко.

Характер, інтенсивність, послідовність, комбі­нація окремих ознак і синдромів у хворих на рак легенів залежать від низки об'єктивних факторів:

1) локалізації пухлини; 2) макроскопової форми росту пухлини; 3) стадії процесу; 4) ускладнень хвороби; 5) особливостей нервово-психічного ста­тусу хворих і супутньої патології.

1) Локалізація пухлини. При периферичному раку легенів тривалий час пухлина не викликає суб'єктивних відчуттів. Діагноз встановлюється на підставі рентгенологічного виявлення синдрому «ок­

руглої тіні». В основі названого синдрому в 65...70% випадків є периферичний рак легенів. Решта 25...30% клінічних спостережень синдрому округлої тіні зу­мовлені іншою хірургічною патологією легенів: ту- беркуломою, абсцесом, паразитарною або непа­разитарною кістами, доброякісними пухлинами то­що. В 1% випадків цей синдром спричинюється со- літарними метастазами в легені злоякісних пухлин інших локалізацій. Ураження проміжного та голов­них бронхів виявляється виразніше, ніж часткових та сегментарних. Наприклад, за наявності пухлини в сегментарних бронхах кашлевий синдром може виявлятися дуже слабо, а інколи він відсутній.

— 168 —

2) Макроскопова форма росту. Екзофітні ра­ки легенів, які ростуть у середину просвіту брон­ха, є основною причиною так званого бронхіаль­ного синдрому: подразнення бронха, патологічні виділення, ателектаз (табл. 15.1). Вираженість йо­го залежить від локалізації пухлини. Екзофітні ен- добронхіальні раки легенів дуже швидко призво­дять до ателектазу сегмента, частки або усієї ле­гені та зумовлюють появу функціонального, тем­пературного та больового синдромів (табл. 15.1). При ендоскопічному обстеженні хворого в таких випадках виявляються прямі ознаки пухлини і діаг­ноз підтверджується морфологічно шляхом біопсії.

Деструкція пухлиною слизової оболонки брон­хіального дерева є важливим фактором для прояву раку легенів і морфологічного підтвердження діаг­нозу. Якщо деструкція слизової відсутня, кровохар­кання не спостерігається, а дослідження харкотин­ня на наявність ракових клітин не є інформативним.

При інфільтративних формах росту пухлини синдром подразнення стінки бронха частіше вияв­ляється у вигляді покашлювання та патологічних виділень. Однак подразнення стінки бронха хворі переносять м'якше і легше, ніж це буває при ен- добронхіальних екзофітах. У випадках, коли ін­фільтрація переважно йде перибронхіально, пух­лина клінічно може не виявлятися або симптоми її будуть мінімальними. При рентгенологічному об­стеженні таких хворих виявляється синдром поси­лення легеневого рисунка. У хворих із ендофітни- ми формами раку легенів бронхостеноз розвива­ється повільно й ателектаз настає пізніше, ніж при ендобронхіальних екзофітах. Під час бронхоскопії визначаються головним чином непрямі ознаки пухлинного процесу або конусоподібне звуження бронха. Щоб встановити остаточний діагноз, не­обхідно під час бронхоскопії провести пункцію ін­фільтровано зміненої стінки (аспіраційна біопсія), а отриманий матеріал дослідити цитологічно.

При мезофітних формах росту вираженість симптомів захворювання залежить від того, який компонент пухлини— екзофітний чи ендофітний переважає і чи є деструкція слизової оболонки.

3) Стадія процесу. Чим більший розмір пер­винної пухлини, більша протяжність ураження бронхіального дерева, тим вираженіші клінічні, рентгенологічні, ендоскопічні та інші прояви хво­роби. При інвазії пухлини в навколишні структури наявність регіонарних та особливо віддалених ме­тастазів з'являється низка додаткових симптомів, які можуть домінувати в загальній картині захво­рювання: дисфонія, дисфагія, синдром Горнера, плексит, важка форма метастатичного радикуліту, механічна жовтяниця, синдром верхньої порож­нистої вени, порушення серцевого ритму та ін.

4) Ускладнення. Пневмонія в ателектазі, її аб- сцедування, розвиток бронхоектазів, плевриту, емпієми можуть повністю замаскувати пухлинний генез запального процесу. Проте ліквідація за­пальних проявів хвороби за допомогою антибак­теріальної терапії не призводить до зникнення рентгенологічних ознак пневмонії, абсцесу, брон- хоектазів. Дуже швидко настає «безпричинний ре­цидив» запалення, а справжній патологічний його субстрат виявляється за допомогою ендоскопії, комп'ютерної томографії, морфологічного дослі­дження харкотиння, ендобронхіального матеріалу та інших методів обстеження хворого.

5) Особливості нервово-психічного стану хво­рого. Деякі хворі мають низький поріг больового відчуття, кашльового рефлексу, легко переносять високу температуру. Це створює певні труднощі для ранньої встановлення правильного діагнозу і лежить в основі пізнього звертання хворого по лі­карську допомогу. Останнє нерідко зумовлене сі­мейними проблемами, неувагою хворого до стану свого здоров'я, страхом перед діагнозом «рак».

Із супутньої патології інших органів та систем насамперед слід звернути увагу на патологію сер­цево-судинної системи, яка може проявитися симптомами, подібно як при раку легенів.

У клініці раку розрізняють три періоди: доклі- нічну фазу, фазу ранніх клінічних проявів та роз-

Табл. 15.1

Клінічні синДроми у хворих на рак легенів

пізнавання, фазу поширеного захворювання. До- клінічна фаза є початком розвитку пухлинного процесу в бронхіальному дереві, який у більшості клінічних спостережень прихований або надзви­чайно бідний на ознаки. Ця фаза відповідає пре- інвазивному раку та інвазивному раку I стадії. Три­валість доклінічного існування раку легенів значно довша, ніж вважалося донедавна. На основі вив­чення цитокінетики раку легенів підраховано, що час подвоєння розміру пухлини сягає 590 днів, а в 35% випадків для збільшення її розмірів від кількох міліметрів до одного сантиметра минає понад 7 років, в 2...7% спостережень— понад 14 років. Ця обставина дає змогу за допомогою спеціалізо­ваних профілактичних оглядів населення (флюо­рографії) виявити рак легенів, що перебігає без- симптомно.

Клінічні ознаки хвороби якщо і спостерігають­ся, то це звичайно відбувається у вигляді легких форм інтеркурентних захворювань дихальних шля­хів (гострі респіраторні інфекції, бронхопневмонії, мігруючі інфільтрати, інколи ателектази). Під час обстеження хворого часто вдається встановити, що названі симптоми в своїй основі мають одну й ту ж причину— початковий бронхіальний стеноз пухлинного походження.

Фаза ранніх клінічних ознак відповідає інва- зивному раку I та II стадій. Для раку легенів немає патогномонічних симптомів. Це ті ж самі ознаки, що спостерігаються при всіх інших захворюваннях дихальної системи. В анамнезі у хворого можна виявити один або кілька синдромів, інформацію про які наведено в табл. 15.1.

Найчастіше першим проявом хвороби є су­хий або вологий кашель. Особливої уваги потре­бують хворі з кровохарканням. У деяких випадках рак легенів може розпочатися з будь-якого іншо­го синдрому або їх комбінацій.

Виявивши у хворого ознаки легеневої патоло­гії, його треба ретельно обстежити. При прове­денні різних клінічних та спеціальних обстежень хворих, інтерпретації отриманих даних необхідно пам'ятати про ряд положень, які допоможуть лег­ше та швидше наблизитися до правильного діаг­нозу (табл. 15.2).

При початкових формах раку легенів найчас­тіше спостерігаються перші чотири клінічні синд­роми (табл. 15.1) самостійно або їх комбінації. Це не означає, що не виявляються інші симптомоком- плекси, наприклад, функціональних або загальних ознак. Проте частіше вони виступають при поши­рених формах раку легенів. Чим більше пошире-

Табл. 15.2

Загальна пам’ятка Для лікаря

Табл. 15.3

Рентгенологічні синДроми у хворих на рак легенів

ний процес, тим різноманітніша картина захворю­вання.

Рентгенологічно початкові форми раку леге­нів виявляються синдромами порушення прохідно­сті бронха та «округлої тіні» (табл. 15.3). На жаль, не досить уваги звертається на ізольований прояв синдрому посилення легеневого рисунка. Діагноз стає зрозумілим тоді, коли до цього синдрому приєднуються патологічні зміни з боку кореня ле­генів і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Ендоскопічний метод обстеження хворих не тільки дає змогу встановити діагноз раку легенів (табл. 15.4), але й забезпечує інформацію про мо­жливу операбельність патологічного процесу. Пе­рехід пухлини на проксимальні відділи головних бронхів, зміни в конфігурації біфуркації трахеї, не­рухомість її та головних бронхів, відсутність пере­давальної пульсації з боку серця та магістральних судин свідчать про поширену форму захворювання.

Найчастіші клінічні форми I-II стадій раку ле­генів показано на рис. 15.2.

Фаза поширеного захворювання відповідає III та IV стадіям раку легені і зумовлена локальною інвазією пухлини в навколишні органи та структу­ри (рис. 15.3), метастазами у внутрішньогрудні лім­фатичні вузли (рис. 15.4) та різноманітними за ло­калізацією віддаленими метастазами.

Клінічними ознаками поширеного пухлинного процесу дуже часто є функціональні розлади ди­хання та кровообігу, больовий синдром, органічні зміни з боку нервової системи.

До лікарів здебільшого звертаються хворі з ін- вазивно поширеними формами раку легенів. Мож- ливі варіанти показано на рис. 15.3, 15.4 з комен­тарями до них.

Діагностика. Для діагностики раку легенів у доклінічній фазі велике значення мають профілак­тичні флюорографічні огляди здорового населен­ня старшого віку. Якщо в загальному флюорог­рафічні огляди мають змогу діагностувати 10 ви­падків раку легенів на 100.000 обстежених, то в осіб віком 50...60 років цей показник становить вже 30, серед осіб, яким понад 60 років— 100.

Для ранньої діагностики раку легенів надзви­чайно велике значення має правильна оцінка анамнезу з урахуванням статі хворого, його віку, професії та шкідливих звичок. На підставі анамне­зу вдається запідозрити порушення прохідності бронха.

Табл. 15.4

ЕнДоскопічні синДроми у хворих на рак легенів

Дотепер не втратили значення класичні фізи- кальні методи обстеження хворого— зовнішній огляд, пальпація, перкусія та аускультація. Інколи загальний огляд хворого, пальпація м'яких тканин і периферичних лімфатичних вузлів дає змогу виз­начити генералізований характер хвороби. Слід пам'ятати, що на початкових її стадіях, коли роз­міри пухлини не перевищують 3 см, перкуторно не вдається виявити симптом порушення аерації легені. І все ж таки необхідно старанно за допо­могою аускультації шукати ознаки порушення бронхіальної прохідності: продовжений видих; хрипи на обмеженій площі, які не зникають після кашлю. Зазначені зміни виявляються в положенні пацієнта на хворому боці.

Захворювання легенів дуже часто пов'язані з патологічними процесами в інших органах і ткани­нах. Тому у хворих з захворюваннями легенів особливу увагу слід звернути на стан додаткових пазух носа, носових ходів, носоглотки, наявність ураження черепно-мозкових нервів та шийно- надключичних лімфатичних вузлів. Дослідженню підлягають опорно-руховий апарат і черевна по­рожнина.

Велике значення має обстеження системи кровообігу, оскільки функціональний стан обох систем тісно пов'язаний. Патологічні зміни в кро­вообігу можуть посилювати або маскувати симп­томи порушення функції дихальної системи, які зумовлені пухлинним процесом. У хворих із по­ширеним раком легенів може спостерігатися син­дром верхньої порожнистої вени внаслідок блоку циркуляції крові в системі цієї судини метастазами в лімфатичні вузли середостіння або безпосеред­ньою інвазією та здавленням вени пухлиною. Син­дром характеризується ціанозом обличчя, спочат­ку періодичним, а потім постійним; набряком об­личчя, повік, особливо вранці після пробудження хворого. Набряк поступово захоплює голову, шию, верхні кінцівки та передню поверхню верхньої частини грудної клітки. Часто хворі через ядуху та приступи кашлю не можуть спати.

Щоб встановити остаточний діагноз раку ле­генів, необхідно застосувати комплекс методів спеціального обстеження хворого: рентгенологіч­ні, хірургічні, морфологічні, лабораторні. Залежно від діагностичної цінності та складності ці методи доцільно об'єднати в кілька груп:

1. Методи, які дають змогу запідозрити пухлин­ний характер захворювання: анамнез, фізикальні методи, крупнокадрова флюорографія, рентге­носкопія, рентгенографія в двох проекціях, цито­логічне дослідження харкотиння.

2. Методи уточнення діагнозу: бронхоскопія, томографія, зокрема, комп'ютерна, радіонуклідні дослідження, багаторазове цитологічне дослі­дження харкотиння.

3. Методи встановлення остаточного діагнозу — морфологічні. Найдостовірнішим вважається гіс­тологічне дослідження патологічного субстрату, дещо менше значення цитологічного методу. Ма­теріал для морфологічного дослідження може бу­ти отриманий у хворого при наявності патологіч­них виділень із дихальних шляхів, а також під час ендоскопії та біопсії, включаючи діагностичну то- ракотомію.

4. Методи оцінки ступеня поширення пухлин­ного процесу: комп'ютерна томографія, ультразву­кове та радіонуклідне дослідження. При цьому не­обхідно пам'ятати, що у хворого з діагнозом брон­хіального раку поява будь-якого іншого симптомо­комплексу, навіть не пов'язаного з дихальною сис­темою, часто зумовлена віддаленими метастазами.

Рентгенологічна діагностика раку легенів є можливою в 80...85% клінічних спостережень. Приблизно кілька процентів спостережень раку легенів дають нормальну рентгенологічну картину. За наявності семіотики на першому плані стоять різ­номанітні прояви порушення прохідності бронхів.

Ателектаз — один з найчастіших проявів раку легенів. Бронхостеноз може бути зумовлений різними причинами: стороннім тілом, набряком слизової, особливо на тлі рубців бронхіального дерева, згустком крові або шматком в'язкого хар­котиння, здавлюванням іззовні лімфатичними вуз­лами або патологічними процесами органів сере­достіння та магістральних судин. Проте в старшо­му віці найчастішою причиною ателектазу є рак бронха. Необхідно уважно аналізувати рентгено­логічну картину різних патологічних змін (ущіль­нення або просвітлення) і тіней у паренхімі легені, щоб виявити, чи вони не пов'язані з ателектазом. Діагноз ателектазу підтверджується даними брон­хоскопії.

Комп'ютерна томографія значно розширює діагностичні можливості виявлення і диференціації патологічних станів у паренхімі, в перибронхіаль- них тканинах, коренях легенів, середостінні. При синдромах округлої тіні відповідну інформацію легко одержати за допомогою стандартної (сагі­тальної) томографії.

Із удосконаленням ендоскопії роль бронхо­графії зведена до мінімуму. Проте за допомогою контрастування вдається отримати чітку інформа­цію про стан головних, часткових, сегментарних та субсегментарних бронхів, виявити їх відношен­ня між собою та з іншими структурами, зокрема, патологічними. Малоінформативною є бронхогра­фія при периферичному раку легені та периброн- хіальних формах росту пухлини без зміни просвіту бронхів.

Діагноз раку бронха неможливий без сучас­ного ендоскопічного обстеження хворого. Брон­хоскопія— другий за важливістю метод діагностики легеневої патології після рентгенологічного обсте­ження. Сучасна фіброволоконна оптика дає змогу об'єктивно оцінити стан трахеї, головних бронхів, проміжного бронха, часткових та сегментарних.

Найважливішим для діагнозу є виявлення пря­мих ознак пухлинного процесу, менш інформатив­ні— непрямі функціональні ознаки. Сумніви рент­генолога щодо наявності ателектазу тієї чи іншої ділянки легені також вирішуються бронхоскопією.

Бронхоскопія дає змогу отримати матеріал для морфологічного дослідження. Ендоскопічна біо­псія є найкращою основою для встановлення пра­вильного діагнозу, оскільки базується на гістоло­гічному дослідженні матеріалу. Проте не завжди можна зробити біопсію. Тому застосовуються ен- добронхіальний зішкряб, відбитки із слизової, трансбронхіальна пункція (аспіраційна біопсія), «браш-біопсія», промивання бронхіального дере­ва. Отриманий матеріал досліджується цитологічно.

Ще одна група методів обстеження легеневих хворих належить до так званих хірургічних. Всі во­ни мають одну мету— отримати матеріал для морфологічного дослідження. Використовуються такі види біопсії: аспіраційна та відкрита біопсія збільшених периферичних лімфатичних вузлів та будь-яких пухлиноподібних утворів у м'яких тка­нинах; біопсія непальпабельних надключичних лімфатичних вузлів за способом Даніельса (прес- каленна біопсія), лімфатичних вузлів середостіння при медіастиноскопії за Кларенсом; біопсія плев­ри, зокрема, під час тораскопії; трансторакальна пункція утворів легенів, зокрема, під рентгеноло­гічним контролем. Огляд хірургічної групи методів обстеження закінчується діагностичною торакотомі- єю з субопераційною біопсією необхідних тканин.

В онкологічній клініці найважливішим є мор­фологічне підтвердження (верифікація) діагнозу і це стосується насамперед раку легенів. Без по­зитивного морфологічного дослідження діагноз раку легенів виявляється помилковим у 25% спос­тережень.

При екзофітних ендобронхіальних формах росту пухлини, її локалізації в головних і рідше сегментарних бронхах, можливості гістологічного дослідження субстрату верифікація діагнозу може бути отримана в 95% випадків раку легенів.

При інфільтративних інтрамуральних та пери- бронхіальних формах росту пухлини, розміщенні її в сегментарних бронхах, цитологічному дослі­дженні матеріалу можливості верифікації значно зменшуються і в найкращих клініках сягають 60%.

У хворих на периферичний рак легенів мор­фологічна верифікація діагнозу дуже складна. Чим менші розміри округлої тіні, тим важче отримати матеріал для морфологічного дослідження. Для верифікації діагнозу використовується цитологічне вивчення матеріалу, отриманого після «браш-біоп- сії», з осаду промивних вод бронха, транстора- кальної пункції. Незважаючи на результати цих досліджень, висновок повинен бути однозначним: після виявлення синдрому «округлої тіні» хворого необхідно скерувати для хірургічного втручання, а не марнувати час для уточнення діагнозу. Все коло патологічних процесів, які лежать в основі «округ­лої тіні», є об'єктом виключно хірургічного ліку­вання. У процесі доопераційного обстеження хво­рого необхідно виключити можливість солітарно- го метастазу в легені раку іншої локалізації.

Для проведення диференціальної діагностики в пульмонології значну роль відіграють інші додат­кові методи обстеження хворого, зокрема, радіо- імунний, мікробіологічний, серологічний, алерго­логічний, гематологічний. Вони мають вирішальне значення для розпізнавання туберкульозу, мікозу, паразитарних захворювань, саркоїдозу, гемобла- стозів та інших системних захворювань. Лабора-

торне дослідження крові та інших субстратів у хворих на рак легенів малоінформативне.

Якщо не можна виявити природу патологіч­ного процесу в легенях і середостінні, насампе­ред необхідно запідозрити пухлинний характер хвороби і орієнтуватися на необхідність діагнос­тичної торакотомії.

Лікування. Вибір методу лікування залежить не тільки від стадії процеси, але і від морфологіч­ної будови пухлини. Недрібноклітинний рак є об'­єктом хірургічного лікування, дрібноклітинний— консервативного.

Хірургічне лікування через значне поширення процесу та загальні протипокази можливе лише в

15.. .20% хворих на рак легенів. До радикальних операцій належать пульмонектомія, лоб- та біло- бектомія. Досить рідко проводиться резекція го­ловного або проміжного бронхів у комбінації з лобектомією. Наявність метастазів у легеневі лім­фатичні вузли (N1) є показом для пульмонектомії. Лобектомія показана за умови низьких функціо­нальних резервів хворого. Операбельними є І та ІІ стадії раку. Третя стадія захворювання належить до умовно резектабельної групи. Питання про до­цільність радикальної операції вирішується інди­відуально. Абсолютними протипоказами до ради­кальної операції є наявність віддалених метастазів, а при їх відсутності компенсація стану хворого.

Променева терапія є паліативним методом лі­кування хворого на рак легенів. Вона показана при локальних формах процесу і загальних протипо­казах до хірургічного втручання, при ІІ та ІІІ ста­діях хвороби як компонент комбінованого ліку­вання, з паліативною метою для ліквідації або зменшення окремих симптомів хвороби. Відмова хворого від радикальної операції є відносним по­казом для застосування променевої терапії.

Доопераційна променева терапія показана при метастазах у N1 та при ІІІ стадії. У деяких ви­падках у ІІІ стадії пухлинний процес після опро­мінення стає операбельним.

Післяопераційна променева терапія не поліп­шує віддалених результатів хірургічного лікування раку легенів.

Найчастіше променева терапія застосовується з паліативною метою як самостійне лікування або в комбінації з цитостатиками. Оптимальна сумарна вогнищева доза способом дрібного фракціювання становить 50...60 Гр протягом п'яти-шести тижнів. Променева терапія ефективна (повна та часткова регресія проявів процесу) приблизно в 50% хво­рих. Незважаючи на індукцію навіть повної рег­ресії пухлини та регіонарних метастазів, промене­ва терапія суттєво не збільшує тривалості життя паліативно лікованих хворих.

Хіміотерапія. Ефективність лікування хворих на рак легенів цитостатичними препаратами зале­жить від гістологічної будови пухлини. З точки зо­ру чутливості до хіміотерапії ракові пухлини поді­ляються на дві групи: А. Недрібноклітинні форми (плоскоклітинний, аденокарцинома, крупноклітин- ний рак) та Б. Дрібноклітинний рак легенів.

Недрібноклітинні форми раку легенів є рези­стентними до переважної більшості сучасних ци­тостатиків. В якості монохіміотерапії при неопера­бельних формах недрібноклітинних раків відносно ефективніші (регресії понад 15% хворих) циспла- тин, вінбластин та мітоміцин. Менш ефективні— етопозид, карбоплатин, 5-фторурацил. Найкращі комбінації цитостатиків — наприклад, цисплатин + вінбластин ± мітоміцин, або цисплатин + цикло- фосфамід + доксорубіцин— викликають недов­готривалі регресії в 25...45% хворих. Нині активно вивчається комбінація хіміотерапії з іншими мето­дами лікування недрібноклітинного раку легені (опроміненням, хірургічним втручанням). Пере­конливих висновків ще не отримано.

Дрібноклітинний рак легенів є високочутли­вим до цитостатичних препаратів. Навіть монохі- міотерапія дрібноклітинного раку легені ефектив­на у 30...50% хворих, коли застосовуються етопо- зид, циклофосфамід, іфосфамід, карбоплатин, метотрексат, вінкристин, вінбластин, доксорубі- цин. Найактивнішими комбінаціями є такі: VPP (цисплатин + етопозид); CAV (циклофосфамід + доксорубіцин + вінкристин); АСЕ (доксорубіцин + циклофосфамід + етопозид). Регресії розвивають­ся у 80% хворих з т. зв. локальними формами (про­цес не виходить за межі грудної клітки) раку (в т.

ч. 50...60% повних регресій) і в 60...70% хворих з поширеними (хвороба поширюється за межі ор­ганів грудної клітки) формами (в т. ч. 10...30% пов­них регресій).

Індукція повної регресії пухлинного процесу супроводжується збільшенням тривалості вижи­вання хворих. Якщо внаслідок дії цитостатиків у

хворих на дрібноклітинний рак легенів настає повна регресія усіх проявів патологічного проце­су, тривалість життя пацієнтів становить два і біль­ше років. При індукції повної регресії необхідно і надалі здійснювати активну хіміотерапію протягом не менше одного року. З ад'ювантною метою (профілактика метастазів у мозок) таким хворим проводиться опромінення головного мозку в за­гальній дозі 30 Гр. У випадках попереднього хі­рургічного лікування (пульмон- або лобектомія) хворих на дрібноклітинний рак легенів доцільно проводити ад'ювантну хіміотерапію.

Проте в значної частини хворих на дрібноклі­тинний рак легенів протягом 10...12 місяців відзна­чається прогресування хвороби. Повторні курси цитостатичної терапії вже мають меншу ефектив­ність (20...25%), а тривалість ремісії скорочується до 3...4 місяців.

Прогноз. У хворих на рак легенів прогноз ча­сто є несприятливим, особливо в тих випадках, коли не вдається провести радикальну операцію. Проте навіть і після хірургічного видалення пухли- ни прогноз залишається сумнівним через високу біологічну агресивність захворювання. Не менше 30% хворих, які перенесли радикальну операцію, живуть протягом п'яти років, зокрема при I стадії раку виживання становить 50%, при другій —

20.. .30%. Ефективність хірургічного лікування хво­рих на плоскоклітинний рак більша, ніж при зало­зистих та низькодиференційованих варіантах про­цесу.

Більшість працездатних хворих на рак легенів скеровуються на експертну комісію для встанов­лення групи інвалідності. Під час проведення тру­дової експертизи береться до уваги стадія захво­рювання, гістологічна структура пухлини, трива­лість лікування, професія хворого, вираженість функціональних порушень. Переважно визнача­ються II та I групи інвалідності. Хворим на рак ле­генів протипоказана праця, яка вимагає навіть по­мірного фізичного навантаження, а також у гаря­чих та холодних приміщеннях, з наявністю в повітрі подразнюючих дихальні шляхи факторів (пороху, кислот, лугів тощо).