IV. Симптоматическая терапия боли

1. Прерывание болевых проводящих путей: а) консервативные способы (блокады местноанестезирующими и нейролитическими средствами периферических нервов, пара-вертебральные симпатические, пери- и эпидуральные, каудаль-ные и интратекальные блокады); б) нейрохирургические способы (соматическая, висцеральная и краниальная нейротомии и нейроэктомии, симпатэктомии, хор-дотомия и трактотомия).

2. Модификация восприятия боли: а) нейрохиругические способы (префронтальная лейкотомия и др.); б) фармакотерапия наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, седативными нейролептиками и различными другими средствами (дополнительное назначение транквилизаторов, психотропных препаратов); в) акупунктура и электроакупунктура.

Следуя представленной рабочей схеме при попытках устранения причины болей, необходимо прежде всего оценить возможности и целесообразность выполнения паллиативного или симптоматического хирургического вмешательства — удаления одного из наиболее крупных опухолевых очагов, частичной резекции опухоли, разгрузочных операций, способных на длительное время избавить больного от тяжелого дискомфорта.

Упорные и интенсивные боли, вызванные большим мест-нораспространенным первичным новообразованием (саркомой) с изъязвлением, могут явиться показанием к паллиативной ампутации конечности (хотя бы и при наличии диссеминации). Современный уровень хирургии и анестезиологии позволяет выполнять при поражениях костей пояса верхних и нижних конечностей паллиативные операции вплоть до межлопаточно-грудной и межподвздошной ампутации, которые вполне оправданы даже как мера по ликвидации болевого синдрома. Другим примером является мастэктомия при неоперабельном изъязвленном раке молочной железы, ликвидирующая источник болей, воспаления, кровотечения и инфекции.

Иногда удаление в целях ликвидации болей первичного опухолевого очага приводит к уменьшению отдаленных метастазов.

Каузальная терапия болевого синдрома нередко наталкивается на необходимость ликвидации хирургическим путем опухолевой обструкции органов желудочно-кишечного тракта мочевыводящих путей, желчных протоков, артериальных и венозных сосудов. Паллиативные гастростома, гастроэнтероанастомоз, холецистостома, энтеростома, наложение противоестественного заднего прохода, колостома, в отдельных случаях пересадка мочеточников и другие разгрузочные вмешательства выполняются повседневно не только в онкологической, но и в общей хирургической клинике.

Далеко не часто технически выполнимы и производятся операции по поводу окклюзии сосудов. Пожалуй, лишь при окклюзии сонной артерии быстро растущей хемодектомой (параганглиомой) или ее метастазами применяется резекция участка сосуда с замещением тефлоновый протезом [Veronesi U., 1973].

Практически отсутствуют оперативные возможности уменьшения болевого синдрома из-за компрессионного лимфостаза. Больные с распространенным опухолевым процессом обычно не доживают до реализации эффекта многоэтапных и сложных в условиях пониженных репаративных функций реконструктивных операций.

Срочная ламинэктомия при сдавлении спинного мозга эпидуральными разрастаниями опухоли (в основном злокачественные лимфомы) выполняется скорее для предотвращения параплегии, чем из-за болевого синдрома.

Консервативные декомпрессионные мероприятия при обструктивном болевом синдроме не имеют особой специфики. Они могут заключаться в отсасывании желудочного содержимого через зонд (стеноз привратника), введения на определенный срок длинного резинового зонда (обструкция тонкого кишечника), эвакуации пиометры (рак шейки матки и цервикального канала) и тому подобных процедурах.

Уменьшают боли при лимфостазе конечностей (состояние после мастэктомии и лучевой терапии по поводу рака молочной железы, параметральные рецидивы и метастазы рака шейки матки, различные метастатические и лимфомные поражения забрюшинных, главным образом пахово-подвздошных лимфатических узлов) возвышенное положение и бинтование с помощью эластического (трикотажного) бинта, легкий массаж от кончиков пальцев к проксимальным отделам, изредка применение мочегонных средств и специальные упражнения (махи руками, вращение поднятыми руками, ногами и др.), смысл которых заключается во внешнем форсировании лимфооттока за счет мышечных усилий.

Не встречает серьезных возражений мнение о применении там, где это допускает характер и локализация новообразования, противоболевого лучевого лечения (в том числе как этапа паллиативной радиотерапии). Над решением о проведении противоболевой лучевой терапии не должен доминировать сам факт распространенного опухолевого процесса. Окончательная оценка показаний и выработка плана подобного лечения, конечно, являются прерогативой радиолога, но возможности использования радиотерапии для борьбы с болью должны быть хорошо известны хирургу и терапевту, курирующим больного в этой фазе заболевания. Обсуждение вопроса о противоболевой (паллиативной) лучевой терапии всегда правомерно при первично неоперабельном раке, метастазах злокачественной опухоли в лимфатические узлы, кости и мягкие ткани, рецидивах после хирургического вмешательства и в ряде случаев на месте бывшего облучения. Определяющим эффект противоболевого лучевого лечения фактором можно считать радиационную чувствительность опухоли.

Известно, что злокачественные новообразования делятся на радиочувствительные (семинома, тимома, лимфосаркома и другие злокачественные лимфомы, саркома Юинга, миелома, все базальноклеточные раки и некоторые эпителиомы), умеренно радиочувствительные (плоскоклеточные раки), умеренно резистентные (аденокарциномы) и радиорезистентные (нейрофибросаркомы, остеогенные саркомы, фибросаркомы, тератомы, меланомы, хондросаркомы). На чувствительности опухоли к ионизирующему излучению отражается также степень дифференцировки опухолевых клеток, соотношение стромы и паренхимы. Более радиочувствительны низкодифференцированные варианты рака с небольшим стромальным компонентом, малым размером, хорошим кровоснабжением и экзофитным типом роста [Переслегин И. А., Саркисян Ю. X., 1973].

Ограниченные задачи противоболевого лучевого лечения позволяют рассчитывать на симптоматический эффект даже в случаях относительно радиорезистентных опухолей при явном компрессионном синдроме и инфильтрации опухолью с перкфокальным асептическим воспалением нервных структур, хотя надо считаться с тем, что метастазы, как правило, гораздо менее чувствительны к ионизирующей радиации, чем первичные опухоли.

В частности, симптоматический или паллиативный противоопухолевый эффект удается получить от очаговой дозы 10—30 Гр (т. е. 1/4—2/3 обычной терапевтической дозы) при язвенных неоперабельных формах рака молочной железы и метастазах новообразования этой локализации в кости, лимфатические узлы (сдавление плечевого сплетения), метастатических костных поражениях при раке предстательной железы, первичном и метастатическом раке пищевода, кожи, папиллярном раке щитовидной железы, па-раметральных рецидивах и метастазах рака шейки матки и даже раке прямой кишки в случаях сдавления сакрального сплетения, не говоря уже о более радиочувствительных новообразованиях. Наихудшие результаты наблюдаются при метастазах светлоклеточного рака почки, перечисленных выше радиорезистентных саркомах костей и мягких тканей. Крайне ограничены возможности противоболевого лучевого лечения при первично распространенном и метастатическом раке желудка (кардиальный отдел), ободочной кишки, поджелудочной железы.

Наличие множественных опухолевых очагов само по себе не должно являться психологическим барьером для противоболевого лучевого лечения, направленного в первую очередь на один или несколько очагов, обусловливающих тяжелый болевой синдром.

Для лучевого воздействия на боль отнюдь не обязательно использование мегавольтных источников (дистанционная гамма-терапия). При метастазах в кости и периферические лимфатические узлы, поверхностно расположенных опухолях удовлетворительный симптоматический эффект может быть получен с помощью глубокой рентгенотерапии (при напряжении 200—250 кВ). Применение контактных методов облучения с целью купирования болей (внутриполостные, внутритканевые) реально лишь в исключительных случаях и в специализированных учреждениях [Павлов А. С, 1967].

У онкологических больных, подлежащих только симптоматическому лечению, почти как правило, оказываются исчерпанными на предыдущих этапах возможности цитоста-тической терапии. Для новообразований многих локализаций цитостатическое лечение вообще невозможно.

Цитостатическая и гормональная терапия с противоболевой целью, естественно, может осуществляться в стационаре или амбулаторно только при постоянной консультации химиотерапевта или онколога, на которых лежит обязанность оценить перспективность процедуры, конкретный выбор цитостатика, режимов и программы лечения.

Для общей ориентации врача в указанном аспекте полезно иметь в виду сведения о противоопухолевом спектре отдельных гормональных препаратов, цитостатиков или их комбинаций, приведенные в главе VII при описании методов паллиативной химиогормонотерапии некоторых частных проявлений распространенного опухолевого процесса. Эти методы при новообразованиях соответствующих локализаций позволяют рассчитывать и на получение противоболевого эффекта.

Прерывание боли не является самоцелью при лечении осложнений опухолевого процесса или специфической противоопухолевой терапии, связанных с бактериальной, вирусной и грибковой инфекцией, воспалением и некрозом (инфицированные опухолевые язвы, стоматит, токсические невриты, флебиты, стероидные язвы желудка, «химический» цистит, лучевые язвы кожи и слизистых оболочек). Обезболивание в этих случаях достигается в результате комплексной симптоматической терапии, имеющей самостоятельное значение, что позволяет рассматривать ее отдельно в специальных главах (см.

Наиболее распространенным и доступным методом лечения болевого синдрома у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом, когда дальнейшее специфическое противоопухолевое или «каузальное» симптоматическое лечение бесперспективно, является медикаментозная терапия. Арсенал болеутоляющих средств в настоящее время достаточно многообразен и дает возможность оптимального выбора анальгетиков, их сочетаний друг с другом и с некоторыми лекарственными препаратами, потенцирующими противоболевое действие.

Опыт между тем убеждает в том, что для практических целей гораздо выгоднее использовать сравнительно ограниченный набор лекарственных средств, особенности действия которых хорошо знакомы врачу в деталях и позволяют дифференцировать терапию боли в зависимости от тяжести и причин последней.

К препаратам с противоболевой активностью, нередко сочетающейся с другими влияниями (противовоспалительные, жаропонижающие и др.) относятся так называемые малые (ненаркотические) и большие (наркотические) анальгетики. В некоторые комбинированные (готовые) препараты входит несколько ненаркотических анальгетиков или средства наркотической группы.

Независимо от характеристики используемых средств действуют основополагающие, но, к сожалению, не всегда соблюдаемые правила аналгезирующей терапии при злокачественных новообразованиях. Первое из них состоит в выборе препарата, адекватного по эффекту ведущей причине болей, подборе его первоначальной дозы, оптимального пути введения и режима применения соответственно степени болевого синдрома. При этом учитываются особенности возрастных реакций, индивидуальная чувствительность к анальгетику, его переносимость и известное побочное действие.

Часто практикуемые так называемые условные назначения анальгетиков «при болях» совершенно неоправданы с этических и главное патофизиологических позиций. Ожидание болей является, прежде всего, моральным депрессирую-щим и стрессорным фактором для больного, не вызывает привыкания к ним, а, наоборот, понижает порог восприятия болевых ощущений и, как следствие, вызывает необходимость преждевременного повышения дозы анальгетика.

Обезболивающая терапия гораздо эффективнее, если она осуществляется исключительно на основе твердого порядка назначений лекарств «по часам» (обычно при болях средней тяжести через каждые 3—6 ч, ввиду того что большинство препаратов не действует дольше этого срока). Без этого невозможно «стирание памяти и страха боли», регулирование — снижение или аргументированное повышение дозы и рациональная эскалация способа аналгезии. Правилу «профилактики» боли придается настолько большое значение, что предлагается даже будить больного для очередного приема или инъекции анальгетика, несмотря на то, что в настоящий момент боли могут отсутствовать [Lewis В., 1982].

Другим правилом является поэтапность использования анальгетиков от менее сильнодействующих (и соответственно малотоксичных, не дающих привыкания) к сильнодействующим и от препаратов для приема внутрь к ректальным и инъекционным лекарственным формам с постепенным, идущим параллельно интенсивности болевого синдрома повышением разовой, суточной дозы препарата и учащением ритма его введения.

В порядке эскалации интенсивности противоболевой фармакотерапии к отдельным ненаркотическим анальгетикам подключают седативные и нейротропные средства, небольшие дозы наркотических анальгетиков типа кодеина и промедола внутрь, смеси тех и других препаратов, наконец, опиаты и смеси, состоящие преимущественно из наркотиков и центральных холинолитиков (скополамин внутрь или ректально) и только при возобновлении болей используют инъекционные формы препаратов.

Правильный выбор дозы при переходе на инъекции облегчают фармакологические данные об эквивалентном эффекте при пероральном, ректальном и парентеральном путях введения анальгетиков. В частности, для ненаркотических препаратов соотношения при упомянутых способах применения равны обычно 1:1:1. Исключение составляют реопирин и индометацин, которые инъецируются внутримышечно (реопирин) «ли назначаются в суппозиториях (индометацин) в большей дозе, чем внутрь: содержание бутадиона в таблетке первого препарата составляет 0,125 г, а в лекарственной форме для инъекции (ампула с 5 мл раствора) 0,75 г, соответственно для индометацина — 0,025 г в капсуле или драже и 50 мг в одной свече. Для самых распространенных в практике наркотических анальгетиков — кодеина, этилморфина (дионина), промедола, омнопона (пантопона) и морфина разовые дозы, применяющиеся перорально и ректально, примерно одинаковы, тогда как равный эффект в, случае перехода с перорального приема на парентеральное введение промедола (подкожно, внутримышечно) достигается при сокращении дозы на 20%, омнопона (подкожно) — на 1/3, морфина на 1/2—2/3 (внутримышечно) или даже в 4—5 раз (внутривенно).

При назначении любого из глюкокортикоидов с целью обезболивания (впрочем, как по другим показаниям) в суппозиториях разовая и суточная дозы повышаются приблизительно в 4 раза по сравнению с приемом внутрь, так как из прямой кишки всасывается лишь около 25% препарата. Эквивалентным является применение подкожно, внутримышечно или внутривенно увеличенной в 1,5—2 раза пероральной дозы глюкокортикоидов в связи с особенностями активности их лекарственных форм. Дозы отдельных глюкокортикоидов — преднизолона, триамцинолона, метилпреднизолона, дексаметазона и др., содержащиеся в лекарственных формах для приема внутрь, отличаются иногда в 10 раз, но сбалансированы таким образом, что таблетки разных препаратов в общем аналогичны по эффективности. За исключением глюкокортикоидов, ни,одно из средств лекарственной аналгезии при злокачественных новообразованиях не приводит к одинаковому или более выраженному обезболивающему эффекту при даче внутрь сравнительно с парентеральным введением.

Тактика симптоматической терапии боли на каждом этапе, обеспечивающая правильную и планомерную эскалацию интенсивности аналгезии, вытекает из приведенных правил и состоит в первоначальном назначении той дозы (или доз комбинируемых лекарственных средств), на обезболивающий эффект которой по меньшей мере в течение 3—4 ч можно полностью рассчитывать. В дальнейшем предпринимаются попытки установить минимальный уровень доз, оказывающих такое же действие. На фоне купирования болей по причинам, упомянутым выше, это удается сделать гораздо легче, чем при постепенном повышении дозы до минимально эффективной. Подобная тактика применима ко всем, но требует исключения для случаев назначения опиатов в пожилом и старческом возрасте, а также больным с выраженной кахексией. Ввиду непредсказуемых побочных реакций у этой категории больных сначала назначаются минимальные разовые дозы наркотических анальгетиков — промедола, омнопона и особенно морфина (не более 5 мг) и затем при отсутствии существенных осложнений повышаются каждые 24 ч на 50—100% до необходимой. Интенсификация обезболивания опиатами при достижении высоких доз (20—30 мг морфина) проводится осторожно, путем увеличения их каждый раз на 10—50%.

Добавление к анальгетический средствам барбитуратов и антигистаминов с выраженным седативным действием способствует усилению обезболивающего эффекта, но приводит больного к состоянию оглушенности, пассивности, что не всегда желательно.

Раннее назначение синтетических, полусинтетических и натуральных опиатов при болевом синдроме, явно купируемом ненаркотическими анальгетиками, является типичной ошибкой. Для каждого больного, нуждающегося в обезболивании, врачом должен быть выработан ориентировочный план фармакотерапии с учетом происхождения болевого синдрома, его выраженности, реакции на проводимую терат пию и вероятной продолжительности жизни больного. Эффект обезболивания при этом, как правило, возрастает.

Единого способа аналгезии для многочисленных вариантов опухолевого процесса и всех онкологических больных нет. Поэтому дифференцированная, соответствующая происхождению и тяжести болей лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях базируется, помимо общих принципов применения обезболивающих средств, на сравнительном разнообразии существующих анальгетиков, учете особенностей их фармакологического действия и механизма действия.

Ненаркотические («малые») анальгетики представляют собой значительную химическую и гетерогенную по структуре и действию группу лекарственных средств — производных салициловой кислоты (салицилат натрия, ацетилсалициловая кислота, салициламид), пиразолона (антипирин, амидопирин, анальгин, бутадион), парааминофенола (фенацетин, парацетамол) и так называемых нестероидных противовоспалительных препаратов: индометацин (метиндол), мефенамовая кислота, ибупрофен (бруфен), напросин, пробон и др. В онкологической практике в качестве анальгетиков из них чаще всего применяются ацетилсалициловая кислота (аспирин), амидопирин (пирамидон), анальгин, фенацетин, парацетамол, индометацин, пробой или некоторые комбинированные со спазмолитиками препараты (баралгин).

Механизм обезболивающего действия ненаркотических анальгетиков еще не вполне выяснен. Предполагается, что они обладают центральным и периферическим влиянием: в центральной нервной системе (гипоталамус) они угнетают болевые импульсы в синапсах и в то же время, подавляя образование простагландинов в воспалительном очаге, предупреждают сенсибилизацию болевых рецепторов к механическому или химическому (брадикинин) раздражению [Woodburi D., Fingl E., 1975]. По-видимому, определенное значение имеет опосредование аналгезирующее действие перечисленных средств через противовоспалительный эффект [Салямон Л. С, 1961]. Понятно поэтому, что ненаркотические анальгетики особенно действенны, когда опухолевый процесс осложняется сопутствующим воспалением, усиливающим выраженность болевого синдрома, а также при болях, исходящих из органов малого таза или типа невралгий и артралгий.

В отличие от ненаркотических анальгетиков наркотические (кодеин, гидрокодон, текодин, этилморфин или дионин, промедол, фентанил, эстоцин, пентазоцин или лексир, омнопон, морфин) при висцеральных болях у онкологических больных более эффективны. Однако клинический опыт показывает, что и ненаркотические анальгетики при назначении в адекватных дозах сначала могут оказывать выраженное аналгезирующее действие, купируя болевые ощущения, в том числе и исходящие из внутренних органов. К. Batz и соавт. (1976) считают, что для этого суточная доза ацетилсалициловой кислоты должна составлять 4—6 г, анальгина до 3 г, фенацетина или парацетамола 1,5 г, индометацина 100—150 мг. Складывается впечатление, что скептическое отношение к роли ненаркотических анальгетиков в симптоматическом лечении больных злокачественными новообразованиями имеет прямую связь с использованием обычных доз препаратов, достаточных для достижения требуемого эффекта во многих других случаях (в частности, в послеоперационной практике общехирургических клиник), но не при опухолевых заболеваниях. Аргументом в пользу этого лечения служат приведенные в табл. 7 данные Н. Herbershagen (1979), показывающие уровень доз различных средств из упомянутой группы, обеспечивающих контроль болевого синдрома у онкологических больных. Важно обратить внимание и на ритм введения препаратов.

В табл. 8 приведена сравнительная характеристика терапевтической активности некоторых ненаркотических анальгетиков между собой и с наркотическими обезболивающими, по данным С. Moertel и соавт. (1974), применявших препараты внутрь больным с неоперабельными опухолями.

Таблица 7.

Эффективные дозы и режимы применения ненаркотических анальгетиков при злокачественных новообразованиях

Как видно из табл. 8, ацетилсалициловая кислота даже в сравнительно небольшой дозе (0,3—0,6 г каждые 4 ч) является средством, вполне конкурентоспособным по аналге-зирующему действию при иноперабельных злокачественных опухолях с другими препаратами из той же группы и кодеином в достаточно большой дозе. Тем не менее ацетилсалициловая кислота — отнюдь не универсальный анальгетик при распространенных формах злокачественных опухолей. В случае приема ацетилсалициловой кислоты в дозе 3 г в день можно наблюдать в первое время обезболивающий эффект при рецидивах и метастазах новообразований женских гениталий в лимфатические узлы и другие структуры таза, метастазах рака молочной железы в кости и мягкие ткани (особенно в плевру).

Очевидно, что в аналгезирующей активности ненаркотических анальгетиков нет существенных количественных различий и ацетилсалициловая кислота могла бы считаться стандартным препаратом в лечении боли у онкологических больных. Вместе с тем нельзя не видеть выгоду использования качественных особенностей терапевтического и побочных действий отдельных других ненаркотических анальгетиков.

Таблица 8.

Сравнительная характеристика эффективности некоторых анальгетиков