СИНТЕЗ И БИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа синтезирует ряд жизненно важных гормонов. Сре­ди них следует выделить тироксин (тетрайодотиронин) и трийодтироин. Ти­роксин (Т4) был выделен в 1914 г. Kendall из щитовидной железы, а Харинг­тон в 1951 г.

Родоначальником гормонов щитовидной железы служит аминокисло­та L- тирозин. При присоединении йода к фенольному кольцу тирозина образуется тиронин. Синтез тиронина происходит в высокомолекулярном белке тиреоглобулин, содержание которого составляет около 75 % от обще­го количества белка щитовидной железы. Таким образом, важным факто­ром синтеза тиреоидных гормонов является поступление в организм йода, причем в необходимом количестве с пищей.

нов важную роль играют тироксин, связывающий глобулин, и тироксин, связывающий преальбумин.

Необходимо отметить, что если гормон тироксин полностью синтези­руется в щитовидной железе, то 80-90 % трийодотиронина образуется на периферии в результате дейодирования Т4 (тироксина). По своей биологи­ческой активности гормон ТЗ намного превышает активность Т4. Биологи­ческое действие гормонов щитовидной железы сводится к следующему (С, Котов с соавт.):

1. Тиреоидные гормоны повышают активность многих ферментов, уча­ствующих в расщеплении углеводов, вследствие чего при их избытке возра­стает интенсивность метаболизма углеводов.

2. Тиреоидные гормоны оказывают наряду с общим стимулирующее действие на процессы синтеза белков, обуславливают возрастание активно­сти РНК - полимеразы и образование некоторых белков нервной системы, как актин, тубилин, кальбендин, ростовой фактор нейронов, основной бе­лок миелина и др. Регулируя скорость синтеза белков и пластических про­цессов, у детей тиреоидные гормоны способствуют физическому росту и развитию мозга в постнатальном периоде. Все это объясняет их важность для развития центральной нервной системы и ее функцирования.

3. Тиреоидные гормоны оказывают калоригенный эффект - стимули­рующее действие на скорость потребления кислорода отдельными тканями и клеточными органеллами.

4. Тиреоидные гормоны стимулируют синтез АТФ-зависимых фермен­тов, что приводит к увеличению концентрации циклической аденозинмоно- фосфорной кислоты (ЦАМФ), активизации транспорта аминокислот и энер­гетических агентов (глюкозы) через клеточную мембрану.

5. Тиреоидные гормоны модулируют чувствительность тканей к сим­патическим медиаторам в зависисмости от концентрации в крови. При ги­перфункции щитовидной железы активность симпатической системы по­вышается, при гипофункции она снижается. Воздействие тиреоидных гормонов на изменение частоты сердечных сокращений и на сердечно­сосудистую систему в целом происходит посредством изменения числа чувствительности рецепторов катехоламинов на клеточных мембранах. Тиреоидные гормоны нарушают возбудимость и сократимость сердечной мышцы: при избытке гормонов реополяризация миокарда укорачивается, при недостатке гормонов - удлиняется.

6. Тиреоидные гормоны оказывают влияние на регуляцию трансмемб­ранных ионных потоков в миоцитах; при их избытке увеличивается, а при

Схема регуляции функции щитовидной железы.

160

недостатке сокращается трансмембранный поток ионов кальция; ТЗ потен­цирует поток ионов калия внутрь миоцита, вследствие чего имеет место укорочение интервала QT и длительность потенциала действия.

7. Щитовидная железа, вырабатывая гормон кальцитонин, ингибирует остеокластическую резорбцию костей, воздействуя при этом на специфи­ческие рецепторы остеокластов. Синтетические препараты кальцитонина широко используют при таких патологических состояниях организма, как остеопороз, болезнь Педжета.

Патологическая анатомия. Большинство исследователей считают, что примерно в 90% случаях рак щитовидной железы развивается из предшествующей аденомы. Поэтому морфологическая классификация рака щитовидной железы крайне трудна. Определенные трудности свя­заны также в различии клинического течения злокачественного и доб­рокачественного процесса в этом органе. Установить четкую границу меж­ду злокачественными и доброкачественными новообразованиями в ряде случаев не представляется возможным.

Макроскопически в щитовидной железе виден один или несколько ок­руглых или овальных узлов различных размеров, отграниченных капсулой от окружающей ткани. Опухоль имеет мягкую консистенцию с различным оттенком серовато-белого, беловато-желтого и коричневого цвета. В неко­торых случаях опухоль имеет плотноватую консистенцию, беловатого цве­та, диффузно прорастает в ткань щитовидной железы.

По гистологическому строению различают следующие опухоли щито­видной железы (предложена международным раковым комитетом).

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

ЕЭпителиальные опухоли:

А. доброкачественные:

1) фолликулярная аденома;

2) прочие.

Б. Злокачественные:

1) фолликулярный рак;

2) папиллярный рак;

3) плоскоклеточный рак;

4) недифференцированный рак; а) веретеноклеточная форма; б) гигантоклеточная форма; в) мелкоклеточная форма;

3) медуллярный рак.

II. Неэпителиальные опухоли:

А. доброкачественные

Б. Злокачественные

1) фибросаркома;

2) прочие.

Ш.Смешанные опухоли:

1) карциносаркома;

2) злокачественная гемангиоэндотелиома;

3) злокачественные лимфомы.

4) Тератомы

IV. Вторичные опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Опухолеподобные поражения.

Папиллярные и фолликулярные гистологические типы злокачествен­ных опухолей щитовидной железы относятся к высокодифференцирован­ным ракам и составляют около 80% среди других форм. Медуллярный рак относится к умеренно-дифференцированному раку, составляет 8-12% всех злокачественных опухолей этого органа.

Две первые формы злокачественных опухолей менее агрессивны, чем последний - недифференцированный рак, который отличается активным метастазированием, очень быстрой местной прогрессией и плохим про­гнозом; все больные умирают в течение года от начала обнаружения забо­левания.

Клиническая картина рака щитовидной железы в значительной мере зависит от степени дифференцировки опухоли.

Метастазирование. Рак щитовидной железы обладает высокой спо­собностью метастазировать - частота регионарного метастазирования рака этой формы составляет более 60-65%. Метастазирование при раке щито­видной железы идет как по лимфатической, так и по кровеносной системам (рис 19. См. цветную вкладку).

Лимфатические пути от щитовидной железы идут в переднебоковые от­делы шеи, над- и подключичные области, передневерхнее средостение. По этим же путям и происходит распространение первичной опухоли. При реги­онарном метастазировании для рака щитовидной железы характерны мета­стазы в нескольких лимфатических коллекторах: высокая частота поражения лимфатических узлов глубокой яремной цепи (90 %), в загрудинные (6 %) , в паратрахеальные лимфатические узлы с обеих сторон (35-40 % случаях), в лимфатические узлы по ходу добавочного нерва и ветвей поверхностной ар­терии шеи. Знание путей регионарного метастазирования рака щитовидной железы важно при проведении радикальной операции на шее (рис 20).

Рис 20. Компьютерная томограмма: слева определяется конгломерат увеличенных лимфатических узлов шеи (белая стрелка); черной стрелкой справа показана общая сон­ная артерия.

Отдаленные метастазы при раке щитовидной желе­зы, по литературным дан­ным, наблюдаются в 7-17 % случаях. Излюбленными об­ластями метастазирования являются легкие и кости. Ме­тастазы в легкие рентгеноло­гически обычно выявляются в виде множественных мел- ко-крупно-и среднеочаговых теней, напоминая картину миллиарного диссеминиро­ванного туберкулеза.

изотопное сканирование костей помогает верифицировать диаг­ноз (рис 21).

Метастазирование рака щитовидной железы оказывает значительное влияние на клини­ческое течение его и имеет свои особенности, имеющие важное значение для диагностики. Эти особенности следующие: 1) вы­сокая частота метастаза (74 %) ; 2) метастазирование идет как по лимфатической, так и по крове­носной системе; 3) пути мета­стазирования зависят от типа строения основной опухоли: со­лидные карциномы и папилляр­ные опухоли (особенно последние) чаще метастазируют по лимфатическим путям и при этом в первую очередь поражаются лимфатические узлы шеи, которые ошибочно принимают за абберантные струмы (добавочные щито­видные железы); все остальные формы опухолей метастазируют по крове­носным путям; 4) излюбленной локализацией метастазов являются легкие и кости, что важно для диагностики: при выявлении метастазов в легких и не известности первичного очага прежде всего следует думать о раке щитовид­ной железы.

Рис. 21. Компьютерная томограмма: ме­тастаз в поясничном позвонке.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

К предраковым заболеваниям щитовидной железы относятся: аденома и аденоматоз, хронические неспецифические треоидиты, узловой зоб. Пе­речисленные заболевания, ввиду длительности существования, представля­ют фон, на котором в дальнейшем развивается рак, и потому выделяют эти процессы в группу предраковых состояний.

Раку щитовидной железы обычно предшествуют морфологически оп­ределяемые пролиферативно - регенеративные процессы, прогрессия кото­рых неоднородна, а характер разнообразен (Шабад Л. М. Гольберт 3. В.). На большем клиническом материале с проведением клинико-морфологической диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы показано (В. П. Де­мидов, 3. В. Гольберт) преимущественное развитие рака щитовидной железы на фоне предшествующих узловатых образований (аденома, хронические не­специфические тиреодиты, узловой зоб). Однако в литературе имеются мне­ния, где авторы (Р. Reisert.) придерживаются противоположной точки зрения на возникнование рака щитовидной железы, считая возможным развитие рака с самого начала в неизмененных тканях щитовидной железы. В то же время обнаруженные на гистологическом уровне закономерности развития рака позволяют говорить о наличии определенной стадийности в этом про­цессе, начиная от дисплазии различной степени выраженности, постепенно переходящей в рак (В. П. Демидов, 3. В. Гольберт).

Для клинициста представляет интерес в этой опухолевой трансформа­ции из предраковых заболеваний - выявление таких форм, как ранний и скрытый рак щитовидной железы. Эти формы с точки зрения диагностики представляют большие трудности, ибо своевременное и адекватное лече­ние обеспечивает хороший прогноз. К раннему раку щитовидной железы относят микроскопический малый рак (опухоль диаметром до 1 см без ме­тастазов).

Установлено, что ранний рак щитовидной железы возникает на фоне узловых образований (аденома, узловой зоб) и хронических неспецифичес­ких тиреодитов с развитием предшествующих обычно множественных оча­говых пролифератов незрелого эпителия, т. е. дисплазий разной степени выраженности (I, II, III степени) (В. О. Ольшанский, с соавт).

Скрытым раком щито­видной железы принято на­зывать клинически неопре­деляемую опухоль (от макроскопических разме­ров до 1,5 см в диаметре) щитовидной железы. Пер­вым видимым проявлением заболевания служат метаста­зы - чаще в регионарные лимфатические узлы шеи, реже в отдаленные органы.

Эта форма опухоли отлича­ется постепенным развити­ем симптоматики и медлен­ным ростом первичной опухоли.

Рис 22. Компьютерная томограмма при «скрытом» раке щитовидной железы. Стрелкой показан округлый очаг понижен­ной плотности в левой доле.

Скрытый рак щитовид­ной железы в Японии обнаруживается в 28,4 % патологоанатомических исследований (Furunaga F. Н. etal). Диагностика особенно трудно в районах эндемического зоба, где увеличение щитовидной железы не привлекает вни­мания врачей (Ruther J).

По материалу Пачес А. И. скрытый рак щитовидной железы составляет 24,6 % всех случаев рака этого органа. Иногда «скрытый» рак обнаружива­ется случайно при удалении различных форм зоба (3-4 %). «Скрытый» рак развивается медленно. Регионарные метастазы могут проявляться в тече­ние 5-10 лет и позже. Как и при других формах рака щитовидной железы «скрыто» протекающий рак этого органа наблюдается чаще у женщин, чем у мужчин. В «скрыто» протекающем раке гистологически преобладает па­пиллярная аденокарцинома. Особенностью «скрыто» протекающего рака является длительное существование метастазов в лимфатических узлах шеи, которые нередко могут достигать больших размеров при неопределяемой первичной опухоли. В щитовидной железе эти опухоли обнаруживаются у 1/3 больных только при гистологическом исследовании (рис. 22).

Опухоли аберрирующих (добавочных) щитовидных желез многие ав­торы считают метастазами рака щитовидной железы. По литературным дан­ным, добавочные щитовидные железы обнаруживаются по средней линии шеи, в области корня языка, в средостении и очень редко -боковой поверх­ности шеи. Развитие рака в дистопированных боковых щитовидных железах наблюдается редко, а маленький «скрыто» протекающий рак щитовидной железы встречается часто, поэтому практически все опухолевые узлы на боковой поверхности шеи, имеющие структуру щитовидной железы, сле­дует рассматривать как метастатические (Пачес А. И.).

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т первичная опухоль

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т2- опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

ТЗ - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тка­нью щитовидной железы.

Т4 - опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсу­лы щитовидной железы.

Примечание: все категории могут подразделяться : а) солитарная опу­холь; б) многофокусная опухоль ( классификация по наибольшему узлу ).

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы шеи и верхне­го средостения.

NX- недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0- нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа­тических узлов.

N1- имеется поражение регионарных лимфатических узлов метаста­зами.

Nla- поражены шейные лимфатические узлы на стороне поражения. N16- поражены шейные лимфатические узлы с обеих сторон, средин­

ные на противоположной стороне, медиастиальные.

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

MX- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО- нет признаков отдаленных метастазов Ml- имеются отдаленные метастазы.

pTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

ПАПИЛЛЯРНЫЙ ИЛИ ФОЛЛИКУЛЯРНЫЙ РАК.

любая Т N1 МО

любая Т любая N MI

МЕДУЛЛЯРНЫЙ РАК

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК

Стадия IV любая Т любая N любая ME

(все случаи рака относятся к IV стадии)

Диагностика. Диагностика раннего рака щитовидной железы представ­ляет значительные трудности. Это связано с тем, что на раннем этапе разви­тия опухоли отсутствуют характерные клинические симптомы. Несмотря на то, что клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация) остается ведущим методом на первых этапах диагностики, однако оно обла­дает малой информативностью при выявлении раннего рака щитовидной железы, хотя позволяет заподозрить малигнизацию. Как было отмечено, в большинстве наблюдений рак развивается на фоне длительно существовав­шего узла в щитовидной железе.

Клиническая картина рака щитовидной железы в начальных стадиях его развития скудна. Основной местный симптом - увеличение железы или появление в ней более плотного участка, иногда в виде опухолевого узла в одной доле. У части больных (45-50%) выявляются метастазы в регионар­ных лимфатических узлах шеи, которые являются первым видимым симп­томом рака щитовидной железы.

Одним из основных признаков, отражающих биологический потенци­ал агрессивности опухоли, является характер ее роста. Это можно устано­вить путем пальпаторного исследования образования. При этом выявляют­ся в основном две формы роста - отграниченная (изолированная) и

инфильтративная. При отграниченном росте пальпаторно определяют узлы, имеющие четкие границы, гладкую поверхность. Для инфильтративного роста характерены нечеткость границ и неправильная форма.

Темп роста опухоли имеет решающее значение в клиническом тече­нии болезни. При бурном темпе роста опухоли больные, как правило, поги­бают независимо от метода лечения. При раке щитовидной железы у муж­чин и у лиц пожилого возраста отмечается более агрессивное течение заболевания, чем у женщин и больных молодого возраста. (Пачес А.И.).

О раке могут свидетельствовать ускоренный рост имеющегося узла за последние 6 месяцев, уплотнение его консистенции; узловой или диффуз­но-узловой характер образования в железе. Более ценным симптомом яв­ляется ускорение роста узла за последние 6 месяцев.

Кроме классического клинического обследования необходимо исполь­зование для выявления ранней стадии онкологической патологии проведе­ние комплексной диагностики, которая включает: применение рентгеноло­гического (вместе с тиреоидолимфографией), цитологического, эхографического, сцинтографического и, в сомнительных случаях, срочно­го гистологического исследования во время операции. В более поздние сроки развития одним из первых признаков рака щитовидной железы является увеличение ее размеров. На фоне мягкой консистенции ткани щитовидной железы или зоба прощупываются плотные изолированные, малосмещае- мые, иногда быстро растущие узлы. Указанные отклонения должны непре­менно настораживать врача о возможной малигнизации процесса. Даль­нейший рост злокачественной опухоли вызывает быстрое прорастание капсулы и срастание с окружающими тканями и органами (трахеи, гортань, пищевод, сосуды и нервы), придавая неподвижность опухоли. Со сдавлива­нием органов проявляется соотвествующая симптоматология. В частно­сти, давление на трахею ведет к затруднению дыхания, при сдавливании гор­танных нервов развивается парез или паралич голосовых связок и охриплость голоса, при сдавливании пищевода или прорастании его стенки, наблюдает­ся затруднение глотания. Естественно, что указанные признаки заболевания являются проявлением запущенных форм рака щитовидной железы.

Однако в настоящее время диагностические возможности распознава­ния раннего рака щитовидной железы большие.

Среди диагностических методов следует указать метод рентгеноконт­растного исследования щитовидной железы - тиреоидолимфографию. Ме­тод впервые внедрен V/ Matoba (1969), при котором используют контраст­ные водорастворимые или высокодисперсные масляные вещества, лучшим из которых является сверхжидкий липиодол.

Методика исследования - через иглу для подкожных инъекций, прове­денную в пальпаторно неизмененный участок железы, в каждую долю вводят 1,5 - 2 мл липиодола или 4-5 мл водорастворимого контрастного вещества (верографина). Производят рентгенографию железы в прямой и

боковой проекциях или сразу (для верографина) или через 24 часа (для липиодола). Основными тиреоидолимфографическими критериями зло­качественности выявленного поражения органа являются неровность, не­четкость контура, дефект наполнения и нарушение контрастирования кон­тура доли в области поражения (на тиреоидолимфограммах характерно отсутствие контрастирования пораженного участка доли, определяемого как дефект наполнения). При тиреоидолимфографии можно выявить но­вообразования железы диаметром 0,3-1 см, что помогает найти скрытую первичную опухоль щитовидной железы, а в ряде случаев под контролем рентгеновского экрана удается произвести пункцию с цитологическим ис­следованием. Таким образом, широкое внедрение этого метода может значительно улучшить дооперационную диагностику ранних форм рака этого органа.

Наиболее информативным методом диагностики щитовидной железы является цитологическое исследование пунктата образования. Этот метод обладает высокой разрешающей способностью и на дооперационном эта­пе она обеспечивает морфологическую верификацию ранних форм рака щитовидной железы - 60- 65 % больных, а в диагностике более распростра­ненных форм рака этого органа информативность его повышается до 96-99 % (Н. И. Никитина, В. О. Ольшанский с соавт.).

Сцинтографическое исследование щитовидной железы (с помощью меченого изотопа) применяется как метод дополнительного обследования и обладает малой информативностью в диагностике ранних форм рака (до 1 см ). С помощью сцинтографии выявляются «холодные» «горячие» - узлы в ее паренхиме. Считается, что для рака щитовидной железы более характерна сцинтографическая картина «холодного» узла, но при опухоли диаметром не менее 1-1,5 см.

Сцинтографический метод приобретает большую ценность при боль­ших опухолях, а также при обследовании нерадикально оперирован­ных больных раком щитовидной железы, позволяя обнаружить оставлен­ную ткань железы и при наличии отдаленных метастазов.

В комплексной диагностике рака щитовидной железы, применяемой в сомнительных озлокачествленных случаях, является срочное гистологи­ческое исследование во время операции. Данные срочного гистологичес­кого заключения влияют на обьем операции, поэтому имеются к нему определенные показания: 1) клинические данные, указывающие на дли­тельность анамнеза более 1 года, ускоренный рост узла за последние 6 месяцев и его уплотнение; 2) тиреоидолимфографические данные о не­ровности, нечеткости контуров дефекта наполнения и нарушения контра­стирования контура доли в области поражения; 3) цитологическое заклю­чение о предраковых ( диспластических ) изменениях или подозрения на рак; 4) интраоперационные находки, выявившие дополнительные измене­ния, подозрительные на рак.

Дифференциальная диагностика. Для дифференциальной диагности­ки рака щитовидной железы используют многочисленные методы исследо­вания: сцинтографию, эхографию, термографию, ангиографию и др.

При обнаружении у больного опухолевого узла на шее, в области щи­товидной железы, злокачественную опухоль следует дифференцировать от: доброкачественной опухоли; острых и хронических воспалительных про­цессов - тиреоидитов специфического характера (туберкулез, сифилис); ти- реоидитов типа Риделя и Гашимото; струмитов неспецифического характе­ра; доброкачественных аденом, сопровождающихся кровоизлиянием; других злокачественных опухолей шеи; аберантных или блуждающих опу­холей, обнаруживаемых вдали от щитовидной железы.

Доброкачественные опухоли (струмы) в отличие от злокачественных име­ют: округлую форму, гладкие контуры, ограниченный узел, эластичную конси­стенцию, при этом сохраняется свободная смещаемость образования по отно­шению к органам шеи (гортани и трахеи), не выходит за пределы своей капсулы и капсулы железы, не повреждает сосудистых и нервных стволов. Доброкаче­ственные струмы могут оказать влияние на нарушение функции соседних ор­ганов лишь в случаях, когда они достигают больших размеров.

Для злокачественной опухоли щитовидной железы характерны: огра­ниченная смещаемость образования вследствие инфильтрации самой же­лезы и прорастание в соседние органы; на ощупь плотная консистенция, четкого отграничения от окружающих тканей опухоль не имеет. Следует помнить, что папиллярные раки на ощупь имеют мягкую консистенцию. Кроме того, плотность узла может наблюдаться при кальцинированных доб­рокачественных струмах. Здесь для дифференциации следует использовать имеющиеся другие диагностические методы исследования, так как для ран­него рака щитовидной железы не свойственны выше приведенные отличи­тельные признаки, наблюдаются они лишь в поздних стадиях заболевания.

Воспалительные заболевания щитовидной железы. Воспалительный процесс в щитовидной железе может возникнуть как в измененной тка­ни- зобе (называют струмитом), так и в неизмененной ткани (называют - тиреоидитом). По клиническому течению тиреоидит (струмит) может но­сить острый, подострый и хронический фиброзный характер.

Тиреоидит вызывается химическими веществами (свинцом, СО2, мы­шьяком), радиационным облучением. По природе возникновения воспале­ния щитовидной железы выделяют неинфекционную и инфекционную фор­мы заболевания.

Встречаются, хотя редко, также и специфические формы пораже­ния щитовидной железы (сифилис, туберкулез, паразиты).

ОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ. Этиологическим фактором развития острого воспаления щитовидной железы является инфекция, которая заносится сле­дующими путями: лимфогенный, гематогенный и, не менее важное, непос­редственное ранение железы, органов и тканей шеи.

Клиническое течение зависит от неосложненных и осложненных форм. Неосложненная форма характеризуется обычным клиническим течением, характерным для любого воспалительного процесса - боль, местное повы­шение температуры тела, гиперемия кожи, припухлость данного участка. В крови определяется повышение СОЭ и числа лейкоцитов.

Наиболее тяжело протекает осложненная форма острого тиреоидита и представляет угрозу для жизни больного - развитие абсцесса и гнойного медиастенита.

Классификация воспалительных заболеваний щитовидной железы

1. По клиническому течению:

Острый, подострый (негнойный), аутоиммунный, хронический фиб­розный тиреоидит;

2. По природе:

инфекционный, неинфекционный

3. По характеру ткани железы:

а/ в измененной ткани (зоб) - струмит б/ в неизмененной ткани - тиреоидит

4. Специфическое поражение щитовидной железы (редко): а / туберкулезное

б/ сифилитическое в/ паразитарное

5. Другие формы воспаления: а/ радиационный тиреоидит б/ химический тиреоидит

Лечение острого тиреоидита заключается активным проведением те­рапии местного и общего характера. Местное лечение - вскрытие и дрени­рование сформировавшегося гнойника. Общее лечение проводится путем использования антибиотиков широкого спектра действия.

ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ. Впервые это заболевание было описано в 1904 г. Де Карвеном и носит его имя. Однако подострый тиреоидит встре­чается как синоним и под другими терминами: грануломатозный тиреои­дит, негнойный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит, псевдотуберку­лезный тиреоидит. Женщины заболевают в 5 -6 раз чаще, чем мужчины.

Этиологическим фактором болезни считают вирусную инфекцию. Обосновывают это тем, что заболевание часто возникает после перенесен­ной ангины и гриппа.

КЛИНИКА. Несмотря на то, что болезнь развивается остро и сходно с острым тиреоидитом, но, в отличие от последнего, подострый тиреоидит имеет свои особенности: 1. Сопровождается повышением тиреоидных гормонов в крови, с последующим развитием явлений тиреотоксикоза; при остром тире- оидите функция железы не меняется; 2. Воспалительный процесс приводит к деструкции фолликулярных клеток и фолликулов в щитовидной железе. При этом возникают гранулемы и появляются гигантские клетки и множество ядер;

3. Над железой отсутствует гиперемия кожи, увеличение регионарных лим­фатических узлов и числа лейкоцитов. Имеет место значительное повышение СОЭ; 4. Антибиотикотерапия не эффективна.

ЛЕЧЕНИЕ. Наиболее эффективным средством лечения подострого ти- реоидита является применение глюкокортикоидных гормонов. В частности, хорошие результаты достигают преднизалоном (40 - 50 мг в день) в сочета­нии с салицилатами (4-5 г/сут). При назначении преднизалона придержива­ются определенной схемы с последующим снижением. Курс лечения 4-5 месяцев.

Острые тиреоидиты отличаются от рака щитовидной железы: начало клинической картины быстрое, развивается в течение нескольких дней или недель, сопровождается подъемом температуры, увеличение затрагивает всю долю железы с сохранением контуров, болезненное, консервативное лечение дает положительный эффект.

Туберкулезный тиреоидит встречается редко. Для него характерно так­же увеличение всей железы или целой доли, развитие заболевания проис­ходит медленно, наблюдается непостоянство размеров - набухание желе­зы чередуется с ее уменьшением, фиброзированием. Образование рубцовой ткани способствует сращению железы с окружающими тканя­ми и с кожей, создавая трудности в дифференциальной диагностике от карциномы. Взятие биопсии вносит ясность в истинный характер заболе­вания.

АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ. Это особая форма тиреоидита впервые описана в 1912 г. японским исследователем Хашимото и известна в литературе как «лимфоматозный зоб». Заболевание часто встречается у женщин в возрасте старше 40 лет. При аутоиммунном тиреоидите обнару­живаются антитиреоидные антитела и потому в патогенезе данного забо­левания превалирует аутоиммунный процесс (образование антител свя­зано с клеточным микросомальным антигеном и коллоидным антигеном). Болезнь считается аутоагрессивным заболеванием (антитела направлены против собственной щитовидной железы), и в результате аутоиммунного процесса объем нормально функционирующей ткани железы заметно уменьшается. Это приводит к развитию гипотиреоза при данной болезни. Патоморфологические исследования железы выявляют плазмоцитарную и лимфоидную инфильтрацию ее ткани, разрастание фиброзной ткани, а также наличие больших эпителиальных оксифильных клеток (клеток Аш- кинази).

КЛИНИКА. Для болезни Хашимото характерны: общая слабость, быс­трая утомляемость и дискомфорт в области шеи. По мере увеличения щи­товидной железы имеет место затрудненность дыхания и глотания. Нараста­ют явления гипотиреоза и связанные с ним симптомы. Пальпаторно железа на ощупь плотная, сохраняет некоторую подвижность ввиду неспаянности с окружающими тканями.

Диагноз аутоиммунного тиреоидита ставится на основании клини­ческих проявлений заболевания, признаков гипотиреоза, а также данных лабораторных (обнаружение антитиреоидных аутоантител) и сканографи­ческих исследований, а также определением в пунктате лимфоцитарных скоплений.

ЛЕЧЕНИЕ. При гипотиреозе назначают тиреоидные гормоны. Опера­цию выполняют при больших размерах железы, вызывающих сдавление шеи, а также в случаях выявления озлокачествления процесса.

ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНЫЙ ТИРЕОИДИТ. Эта форма ти­реоидита носит имя швейцарского хирурга Риделя. Автор впервые опи­сал данное заболевание в 1896 г. В отличие от тиреоидита Хашимото тиреоидит Риделя имеет каменистую плотность, спаян с окружающими железы тканями и вовлекает их в патологический процесс. Нормальная паренхима железы замещена за счет разрастания соединительной фиб­розной ткани. Считают, что разрастание фиброзной ткани в железе яв­ляется одним из звеньев общего патологического процесса в организме.

Этиология заболевания остается неизвестной. Клиническая картина раз­вивается медленно, и при достижении железы большой величины, она да­вит на соседние органы (трахея, пищевод, возвратный нерв) и вызывает нарушение дыхания, голоса, глотания. Окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования.

Лечение оперативное.

Хронические тереоидиты типа Риделя и Гашимото. Риделевский зоб и струма Гашимото ставится, как правило, после гистологического исследо­вания. Обе формы характеризуются обильной лимфоидной инфильтраци­ей ткани железы. Клиническая картина Риделевского зоба и струмы Гаши­мото мало отличаются, но при первой значительно преобладает соединительная ткань, что придает железе большее уплотнение. Диффе­ренцировать их от карциномы представляется трудным. Однако имеются отдельные характерные признаки, которые позволяют делать различие в диагнозе. При хронических тиреоидитах отмечаются: гипофункция железы, довольно в короткий срок времени поражение охватывает обе доли железы, сохраняя при этом свою прежнюю форму; в анамнезе нередко имеются указания на воспалительные заболевания гортани, предшествовавшие уп­лотнению железы; наряду с поражением железы отсутствует инфильтра­ция окружающих тканей и резко выраженных симптомов давления на со­седние органы, которые так характерны для распространенных и быстро растущих злокачественных опухолей щитовидной железы. Пункционная биопсия, а также другие методы исследования позволяют верифицировать диагноз.

Другие злокачественные опухоли на шее, не связанные со щитовидной железой, следует дифференцировать от карциномы железы. Чаще это каса­ется увеличенных лимфатических узлов первичного или метастатического

характера. Для дифференции необходимо произвести: осмотр и пальпацию железы; нахождение в ней патологического процесса; установить наличие или отсутствие связи с щитовидной железой; учитывать анамнез, наличие увеличенных лимфатических узлов в других областях. При дифференции диагноза врачу следует всегда помнить о так называемых «абберантных», или блуждающих опухолях, обнаруживаемых вдали от щитовидной железы, являющихся тканью этого органа. Абберантная форма распознается только при гистологическом исследовании, и ее место расположения кроме шеи может быть в средостении и других отделах.

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение начальных форм (I - II стадий) рака щитовидной же­лезы приводит к стойкому излечению. Это можно достигнуть проведением только хирургического вмешательства. Оптимальными с онкологических и эндокринологических позиций являются различные варианты гемитероидэк- томии (удаление только доли, доли с перешейком или одновременная резек­ция медиальных отделов другой доли), а при обнаружении узлов в обеих долях железы - субтотальная резекция щитовидной железы.

При наличии узла в щитовидной железе минимальным хирургичес­ким вмешательством должна быть экстрафасциальная гемитиреоидекто- мия (с перевязкой верхней и нижней щитовидных артерий пораженной доли, ее экстрафасциальным выделением и визуальным контролем воз­вратного нерва).

Во время операции необходимо придерживаться трех принципи­альных положений: 1. Обязательно проводить тщательную и широкую ревизию щитовидной железы путем осмотра и пальпации всех ее отде­лов и зон регионарного метастазирования; 2. Произвести изучение ана­томических особенностей строения железы и оценку операционных на­ходок (количество, локализация и консистенция узлов, заинтересованность в опухолевом процессе капсулы железы); 3. При подозрении на озлокачествление провести во время операции срочное гистологические исследование.

Показанием к выполнению оперативных вмешательств в зонах регио­нарного метастазирования является наличие клинически определяемых ме­тастазов на шее, их обнаружение во время ревизии операционной раны (Валдина Е.А. Валентино А).

Показанием к проведению комбинированного (лучевая терапия и операция) лечения является:

1. Прогрессирующий рост остаточной опухоли после нерадикальной операции;

2. Наличие регионарных метастазов;

3. Наличие симптомов прорастания опухоли в окружающие ткани;

4. Повторные операции после рецидивов;

5. Недифференцированные (анаплазированные) и все распростра­ненные формы дифференцированного рака щитовидной железы, когда

нельзя выполнить радикальную или абластичную операцию (дистанцион­ную гамма - терапию проводят до или после операции).

У больных раком щитовидной железы IV стадии схема комбинирован­ного лечения предусматривает проведение на первом этапе предопераци­онной лучевой терапии, а на втором - оперативного вмешательства.

В тех случаях, когда хирург сомневается в радикальности проведенной операции, или опухоль и метастазы удалены частично, или обнаружен при исследовании недифференцированный рак и другие отклонения, во всех этих случаях необходимо проведение послеоперационной лучевой тера­пии в плане комбинированного лечения. При этом в зону облучения, наря­ду со щитовидной железой, следует включить все области лимфооттока на шее и области передневерхнего средостения. Разовая доза равна 2 Гр., сум­марная очаговая доза при операционной лучевой терапии составляет 30 - 40 Гр., при послеоперационной 45 - 50 Гр.

Рак щитовидной железы относится к гормонально-активным опухо­лям. Для нормального функционирования организм должен находиться в эутиреоидном состоянии, и потому проведенная гормонотерапия препа­ратами щитовидной железы после радикального лечения предотвращает развитие рецидивов и метастазов.

Гормонотерапию рака щитовидной железы проводят гормонами щи­товидной железы (тиреоидин, трийодтиронин, тиреокомб и др.) в индивиду­ально подобранных дозах.

Гормонотерапия проводится с целью: 1) профилактики рецидиви- рования процесса; 2) более полного восстановления трудоспособности боль­ных после радикального лечения; 3) торможения роста местно-распростра­ненной неоперабельной опухоли.

С помощью гормонотерапии нередко удается добиться клинического излечения больных раком щитовидной железы, особенно молодого возрас­та. Прием гормонов щитовидной железы осуществляется после радикаль­ного хирургического или комбинированного лечения в течение длительно­го времени.

У больных раком щитовидной железы после лечения отмечают высо­кий процент 5 -летнего излечения, хотя оно во многом зависит от стадии, гистоструктуры опухоли, возраста и пола больных. Так, 5-летнее излечение при папиллярной аденокарциноме составило 95,8%, при фолликулярной 90,1% (А. И. Пачес и Р. М. Пропп). У больных с дифференцированными формами рака щитовидной железы (I, II, III стадии) показатели 5 -и 10-лет- ней выживаемости оказались одинаковыми 96% (В. О. Ольшанский с со­авт.). Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения получены у больных с солидным (медуллярная форма) и, особенно, недифференциро­ванным раком щитовидной железы.

Применение полихимиотерапии, особенно включение ее в комплекс лечения рака щитовидной железы, способствует в определенном про­

центе случаев продлеванию жизни больных и улучшению результатов лече­ния (схема).

СХЕМА ПРИЕМА ПОЛНЫХ ДОЗ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ С СОДЕРЖАНИЕМ ДОКСОРУБИЦИНА ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Durie В. G. etal).