ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

В последние годы наблюдается тенденция к росту числа онкологических заболеваний органов брюшной полости, при этом увеличивается число распространенных форм заболевания [10].

По данным различных авторов частота выявления канцероматоза брюшины во время впервые выполненного оперативного лечения составляет в среднем 10%. Прогрессирование заболевания в виде перитонеального канцероматоза после радикальных операций встречается у 4-19% пациентов. При этом анализ статистических данных показывает, что пациенты с осложненными формами рака желудка, яичников и толстой кишки подвергаются высокому риску развития канцероматоза брюшины. Примерно у 55% из этих пациентов будет развиваться канцероматоз брюшины в послеоперационном периоде [19, 31, 97].

Канцероматоз брюшины является одной из основных причин смерти пациентов с онкологическими заболеваниями брюшной полости. Зачастую это связано с развитием метастатической (канцероматозной) кишечной непроходимости. Средний период между резекцией опухоли и развитием кишечной непроходимости, вызванной перитонеальными метастазами, составляет 19 месяцев. Средняя продолжительность жизни пациентов после выявления канцероматоза брюшины составляет 6 месяцев [102].

Внутрибрюшинная химиогипертермическая перфузия (ВХГП) сегодня рассматривается как один из наиболее эффективных способов профилактики и лечения канцероматоза брюшины, развивающегося при злокачественных новообразованиях брюшной полости, c характерной диссеминацией по брюшине [32, 119]. ВХГП имеет следующие преимущества: возможность локального воздействия высоких доз цитостатиков на пораженный орган, сочетание с гипертермией, потенцирующей противоопухолевое действие химиопрепаратов, а также возможность удаления опухолевых клеток вместе с перфузатом при проведении данной процедуры [4, 71].

На сегодняшний день результаты применения ВХГП при канцероматозе брюшины остаются противоречивыми [70] в связи с имеющимися техническими трудностями выполнения процедуры, поэтому данный метод до сих пор не входит в стандарты оказания высокотехнологической медицинской помощи онкологическим больным с перитонеальным канцероматозом во многих странах [70], в том числе и в России.

Методика проведения ВХГП основана на использовании перистальтического (роликового) насоса для временной циркуляции перфузата по замкнутой системе магистралей. Данная процедура ассоциирована со следующими проблемами: повышение внутрибрюшного давления во время перфузии, поступление перфузата с цитостатиком в подкожную жировую клетчатку, что может привести к ее некрозу, неравномерное распределение перфузата по брюшной полости и вредное воздействие паров цитостатика на медицинский персонал (при выполнении открытой ВХГП), находящийся в операционной [129].

С 2007 года в перфузиологии появилось понятие минимального экстракорпорального контура, который впервые начал активно

использоваться в сердечно-сосудистой хирургии в процедуре

экстракорпорального кровообращения и доказал свою эффективность и безопасность [123]. Рациональность использования минимального экстракорпорального контура для проведения ВХГП заключается в возможности более надежно управлять концентрацией цитостатика, контролировать внутрибрюшное давление, а так же равномерно распределять перфузат по брюшной полости во время перфузии.

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на наличие работ по применению метода внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии брюшной полости в онкологии, проблема лечения канцероматоза брюшины остается открытой. На сегодняшний день в медицинской литературе не представлены четкие показания к применению открытой или закрытой химиогипертермической перфузии, отсутствует стандартизованная перфузионная установка для проведения данной процедуры, до конца не изучена фармакокинетика цисплатина.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных канцероматозом брюшины за счет совершенствования техники и методики выполнения внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии.

Исходя из этой цели, были сформулированы следующие задачи исследования.

1. Разработать модель внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии у лабораторных животных, основанную на применении минимального экстракорпорального контура перфузии.

2. Разработать и адаптировать в клинической практике методику

минимального экстракорпорального контура для проведения

внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии у больных с канцероматозом брюшины.

3. Изучить концентрацию цитостатика в перфузате и плазме крови больного во время выполнения внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии c помощью метода масс-спектрометрии.

4. Оценить непосредственные результаты предложенной техники внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии.

Научная новизна

Создана модифицированная экспериментальная модель внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии у лабораторных животных на основе минимального экстракорпорального контура, что позволило варьировать концентрацию цитостатика в перфузате в широком диапазоне значений.

Показана возможность осуществления дистанционной интерстициальной лазерной гипертермии в эксперименте на лабораторных животных при выполнении внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии.

Впервые в клинической практике при проведении внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии применен центробежный насос и доказано его преимущество перед перистальтическим (роликовым) насосом.

С целью интраоперационного изучения фармакокинетики цитостатика (цисплатин) использован метод масс-спектрометрии.

Впервые применен минимальный экстракорпоральный контур перфузии с микропористым противоэмболическим фильтром, высокоэффективным теплообменником и армированными рентгенконтрастными дренажами.

С целью контроля распределения перфузата по брюшной полости во время проведения внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии применено ультразвуковое исследование брюшной полости с допплеровским сканированием.

Практическая и теоретическая значимость работы

Разработанный и внедренный в клиническую практику минимальный экстаркорпоральный контур позволил уменьшить частоту послеоперационных осложнений у онкологических больных с канцероматозом брюшины.

На экспериментальном и клиническом материале убедительно доказано, что разработанный центробежный насос с одноразовой сменной насадкой и приводом ротора от магнитной муфты позволяет адекватно распределять перфузат по брюшной полости, а также препятствует повышению внутрибрюшного давления во время проведения внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии. Благодаря этому данная процедура становится более безопасной для использования в системе комплексного лечения онкологических пациентов.

Использование микропористого фильтра MAQET (30 микрон) должно быть обязательным в процессе внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии для профилактики развития имплантационных метастазов, улучшения отдаленных результатов лечения и увеличения безрецидивного периода у пациентов ш злокачественными опухолями брюшной полости.

Показана целесообразность использования минимального экстракорпорального контура перфузии с высокоэффективным теплообменником и микропористым фильтром.

Доказано, что внутрибрюшинная химиогипертермическая перфузия на основе минимального экстракорпорального контура является безопасным и эффективным методом лечения канцероматоза брюшины.

Методология и методы исследования

В работе иотользован принцип последоватeльного примєнєния мeтода научного познания: от результатов анализа источников информации для обоснования актуальности и уточнения задач к сравнительно - сопоставительному синтезу данных aнaлиза клинического и экспериментального мaтериала для получения адекватных результатов исследования.

Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием современных методов исследования и обработки данных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное лечение больных с канцероматозом брюшины должно включать в себя этап внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии.

2. Методом выбора является закрытая внутрибрюшинная химиогипертермическая перфузия на основе минимального экстракорпорального контура.

3. Методом контроля концентрации цитостатика в перфузате и плазме крови является масс-спектрометрия.

Личный вклад автора в проведение исследования

Личный вклад автора заключается в проведении экспериментальных исследований, участии в обследовании, хирургическом лечении и послеоперационном лечении большинства больных, перенесших циторедуктивные операции с применением интраоперационной химиогипертермической перфузии, разработки методики и проведении интраоперационной химиогипертермической перфузии на основе минимального экстракорпорального контура.

Реализация результатов работы

По материалам исследования получена приоритетная справка на изобретение. Материалы диссертации в полной мере изложены в работах, опубликованных автором. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 публикаций в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Завершена НИР Тема № VMA.03.12.23.1314/0023, шифр

«Гипертермия», изданы методические рекомендации для врачей хирургического и онкологического профиля: «Метод гипертермической химиоперфузии в системе комплексного лечения канцероматоза брюшины».

- VIII съезд онкологов и радиологов СНГ и Евразии (г. Казань 2014г.);

- XXII Российский национальный конгрессе "Человек и лекарство" (г. Москва 2015г.);

- Международный научный форум «Многопрофильная клиника ХХ! века. Экстремальная медицина» (г. Санкт-Петербург 2015г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 113 листах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 142 источника литературы, в том числе 16 отечественных и 126 зарубежных авторов. В диссертации имеются 26 таблиц и 30 рисунков.