ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования.
Одной из наиболее сложных для лечения форм злокачественных новообразований являются первичные злокачественные опухоли головного мозга. По эпидемиологическим данным частота первичных опухолей головного мозга составляет 2% от всех случаев злокачественных новообразований у взрослых, заболеваемость составляет от 7-8 до 13,9-14,8 случаев на 100000 населения в год [Улитин А.Ю., 1997; Wrensh M.K.
et al., 2000; Grant R., 2004; McKinney P.A., 2004].В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости первичными опухолями головного мозга в индустриально развитых странах, что связано не только с улучшением организации медицинской помощи и диагностических возможностей, но и фактическим ростом заболеваемости [Гайдар Б.В., 2000, Enam S.A. et al., 2000]. В Российской Федерации ежегодно регистрируется не менее 10 тысяч пациентов с первичными
нейроэпителиальными опухолями головного мозга [Олюшин В.Е. и соавт., 2008].
Неудовлетворительные итоги лечения глиом высокой степени злокачественности заставляют искать новые варианты лечения. Несмотря на достижения лучевой и химиотерапии в современной нейроонкологии ведущей в лечении злокачественных глиом остается хирургическая циторедукция [Hulshof MC. et al., 2001; Carapella CM. et al., 2011; Eyupoglu IY. et al., 2013]. И, хотя вопрос о влиянии степени резекции на дальнейший прогноз у пациентов со злокачественными глиомами остается нерешенным, многие авторы считают, что более радикальное удаление опухоли является залогом успешного комбинированного лечения, увеличения продолжительности безрецидивного периода и общей выживаемости [Коновалов А.Н., 2006; Lacroix M. et al., 2001; McGirt et al., 2009; Kuhnt D. et al., 2011; Sanai N. et al., 2011].
Однако, ощущения хирурга при определении степени радикальности удаления опухоли, всегда субъективны и недостаточно информативны, о чем свидетельствуют результаты послеоперационного контрольного МРТ [D.
Orringer и соавт., 2012]. Так, по данным Aguilera D.G. и соавт. (2009) частота тотальных резекций составляет лишь 32%. Даже в случаях макроскопически тотального удаления опухоли, по данным контрольной МРТ головного мозга она подтверждается менее чем у 40-50 % больных [Qnigley M.R. et.al., 1991]. Таким образом, объективно степень резекции злокачественных глиом может быть оценена лишь по данным послеоперационной нейровизуализации [Терновой С.К. с соавт. 2006; Shaw E.G. et al., 2008].Хотя, послеоперационная летальность и риск развития послеоперационных осложнений в целом не зависят от степени радикальности удаления опухоли [Свистов Д.В. и соавт., 2011; Chang S.M. et al., 2003; Daigle K. et al., 2013] ее тотальное удаление без развития или усугубления неврологического дефицита является сложной и актуальной проблемой из-за отсутствия четких границ между опухолевой тканью и мозговым веществом при инфильтративном росте опухоли. Несмотря на современные технические возможности, сохраняется риск появления грубого неврологического дефицита при резекции опухоли в пределах неизмененного вещества головного мозга, особенно при локализации опухоли в функционально значимых областях мозга [Otani N. et al., 2005; Smith J.S. et al., 2008].
Таким образом, важной задачей является поиск и изучение методов интраоперационной диагностики, позволяющих объективно оценивать границы объемного образования и осуществлять безопасную резекцию опухоли. Применение современных методов интраоперационной диагностики, таких как электрофизиологическое картирование, электростимуляция [Duffau H. et al., 2002; Kombos T. et al., 2009], ультразвуковая диагностика [Савелло А.В., 2008; Solheim et al. 2010; Unsgaard G. et al., 2006; Tronnier VM. et al., 2001; Unsgaard G. et al., 2002; Nikas D. C. et al., 2003], компьютеризированная 3D навигация [Лапшин Р.А., 2006; Maesawa S. et al., 2009; Levy R. et al., 2009; Rahmathulla G. et al., 2012], комплексная навигация [Duffau H., 2008; Gonzlez-Darder J.M. et al., 2010] способствуют уменьшению травматизации при доступе к внутримозговому новообразованию и позволяет эффективно снизить риск развития послеоперационных осложнений, даже в случаях локализации в функционально значимых зонах.
Однако возможности большинства методов нейронавигации для интраоперационной индикации тканей опухоли из-за инфильтративного роста и отека весьма ограничены.Это, несомненно, подтверждает высокую актуальность поиска и развития новых эффективных методов интраоперационной навигации, позволяющих визуализировать границу между опухолью и веществом мозга, идентифицировать участки активно пролиферирующей опухолевой ткани. Перспективным в данном направлении является метод интраоперационной флуоресцентной диагностики, который дает возможность эффективной интраоперационной дифференциации зон опухолевого роста от мозговой ткани и контроля границ резекции. В основе метода флуоресцентной диагностики лежит способность ряда лекарственных препаратов (фотосенсибилизаторов) избирательно накапливаться в опухолевой ткани и при воздействии излучения света определенной длинны волны инициировать флуоресценцию, что дает возможность интраоперационной дифференциации опухоли от мозговой ткани и контроля границ резекции.
Следовательно, активное изучение и внедрение метода интраоперационной флуоресцентной диагностики в рутинную практику хирургического лечения злокачественных глиом, а также разработка стандартов ее применения является перспективным направлением современной нейроонкологии.
Степень разработанности темы исследования
В настоящее время идет активное изучение возможностей интраоперационной флуоресцентной навигации при хирургическом лечении больных злокачественными глиомами [Потапов, А.А и др., 2012; Pinsker, M.O. et al., 2007; Pogue, B.W. et al., 2010; Stummer, W. et al., 2011]. Тем не менее, недостаточно изучены риски развития послеоперационных неврологических осложнений и отдаленные исходы лечения пациентов со злокачественными глиомами, связанные с более агрессивной резекцией при использовании флуоресцентной интраоперационной диагностики. Плохо изучена связь интенсивности наблюдаемой флуоресценции и гистологической структуры удаляемой ткани. Все это, несомненно, свидетельствует о важности дальнейшего, углубленного изучения эффективности и безопасности данного метода при хирургическом лечении злокачественных глиом, а также разработка дифференцированного подхода к удалению участков опухоли с различной интенсивностью флуоресценции.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов со злокачественными глиомами головного мозга при использовании интраоперационной флуоресцентной диагностики за счет безопасного увеличения объёма удаленной опухоли.
Задачи исследования
1. Оценить влияние объема резекции злокачественных глиом головного мозга на ближайшие и отдаленные исходы лечения у пациентов с завершенными случаями.
2. Изучить влияние интраоперационной флуоресцентной диагностики на радикальность резекции опухоли по данным объективных методов исследования, частоту послеоперационных осложнений и качество жизни пациентов со злокачественными глиомами головного мозга.
3. Исследовать взаимосвязь между интенсивностью флуоресценции и гистологической структурой удаляемой ткани.
4. Изучить прогностические факторы, определяющие течение и исходы заболевания у пациентов со злокачественными глиомами головного мозга, и на их основе разработать диагностический алгоритм прогноза выживаемости данной группы пациентов.
Научная новизна
Доказано позитивное влияние увеличения степени радикальности удаления опухоли на течение послеоперационного периода, увеличение продолжительности безрецидивного периода и общую продолжительность жизни больных, основываясь на завершенных случаях.
Установлено влияние применения интраоперационной флуоресцентной диагностики с использованием 5-аминолевулиновой кислоты на частоту послеоперационных осложнений и качество жизни пациентов со злокачественными глиомами.
Доказана целесообразность агрессивной резекции злокачественных глиом в пределах зоны интраоперационной флуоресценции.
Выявлены особенности использования метода интраоперационной флуоресценцентной диагностики с использованием 5-аминолевулиновой кислоты на различных этапах удаления злокачественных глиом на основе оценки взаимосвязи между интенсивностью флуоресценции и гистологической структурой удаляемой ткани.
Определены прогностические факторы, влияющие на течение и исходы заболевания у пациентов со злокачественными глиомами головного мозга
Разработаны диагностические таблицы позволяющие оценивать прогноз течения и исходов заболевания у пациентов со злокачественными глиомами головного мозга для выбора и оптимизации тактики лечения.
Практическая значимость работы
По результатам выполненной работы:
- подтверждена целесообразность максимально возможной хирургической циторедукции для увеличения продолжительности безрецидивного периода и общей продолжительности жизни больных со злокачественными глиомами головного мозга;
- подтверждена эффективность и безопасность метода интраоперационной флуоресценцентной диагностики, осуществляемой портативным аппаратным цифровым комплексом, для достоверного увеличения числа тотальных резекций у пациентов со злокачественными глиомами головного мозга;
- определено влияние применения интраоперационной флуоресцентной диагностики на частоту развития послеоперационных осложнений и отдаленные исходы у пациентов со злокачественными глиомами головного мозга;
- показана значимость интенсивности наблюдаемой интраоперационной флуоресценции для определения степени злокачественности удаляемой ткани, что позволило разработать рекомендации по использованию метода интраоперационной флуоресценции в ходе резекции злокачественных глиом;
- на основе выделенных прогностических критериев выживаемости разработан диагностический алгоритм прогноза течения и исходов заболевания у пациентов со злокачественными глиомами головного мозга. Предложенный алгоритм позволяет осуществлять выбор объема и тактики лечения, а также оценивать необходимость и обоснованность использования методов, связанных с риском развития осложнений.
Методология и методы исследования
В исследование включено 404 пациента со злокачественными глиомами супратенториальной локализации, которые с 1998 по май 2012 гг. были оперированы в клинике нейрохирургии и на клинических базах кафедры нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (351 пациент ретроспективная группа, 53 -основная).
В исследование были включены пациенты с открытым микрохирургическим удалением опухоли. Из ретроспективной группы, в соответствии с критериями включения, отдельно отбирались пациенты для каждого проводимого анализа.
В основную группу вошли 53 пациента с подозрением на злокачественные глиомы супратенториальной локализации, оперированные с сентября 2011 г по май 2012 года в ВМедА.Проведен анализ длительности безрецидивного периода и выживаемости. Длительность безрецидивного периода и продолжительность жизни отсчитывали от времени постановки гистологического диагноза до развития объективно подтвержденного рецидива и летального исхода из-за прогрессии опухоли, соответственно. Фактическая продолжительность жизни была известна у 135 больных с глиобластомами и 111 - с анапластическими астроцитомами.
В основную группу вошли 53 пациента с подозрением на злокачественные глиомы головного мозга (16 - с анапластическими астроцитомами, 35 - с глиобластомами, у двух пациентов гистологический материал соответствовал картине лечебного патоморфоза). Было выполнено микрохирургическое удаление опухоли с применением расширенного комплекса интраоперационной диагностики. Последний включал одновременное использование ультразвукового исследования и флуоресцентной диагностикой с приемом препарата «Аласенс» (ГНЦ «НИОПИК») внутрь за 3 часа до этапа удаления опухоли из расчета 20 мг/кг массы тела. Для проведения флуоресцентной диагностики использовали портативный аппаратный комплекс, совмещенный с ординарным операционным микроскопом, позволяющим осуществлять иллюминацию операционного поля «синим» светом с длинной волны 417 и 435 нм. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Военно-медицинской академии. Основная и контрольная группы не различались по возрасту, тяжести состояния, гистологическому диагнозу, объему и локализации опухоли, объему операции.
Все пациенты были обследованы по стандартной схеме, которая включала общеклинический и неврологический осмотры, офтальмологическое и рентгенологическое обследование. Всем пациентам выполнялась предоперационная МРТ с введением парамагнитного контрастного вещества. Объём новообразования рассчитывали по Macdonald D.R. et al., (1990). При этом объём резекции опухоли оценивали как расширенную биопсию при удалении
Еще по теме ВВЕДЕНИЕ:
- Введение анестезирующего раствора в гематому
- ВВЕДЕНИЕ
- РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ МЕТОДОМ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫМ ВВЕДЕНИЕМ ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРА
- Транстубарное введение лекарственных веществ
- 4.3. ИНТРАОКУЛЯРНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЖИДКОСТИ И ГАЗОВ.
- Введение зондового питания
- ВВЕДЕНИЕ
- Глава 1. ВВЕДЕНИЕ
- Модели на основе введения 6-гидроксидофамина
- 9.1. ВЫБОР ПРЕПАРАТА, ДОЗЫ И МЕТОДЫ ВВЕДЕНИЯ
- ВВЕДЕНИЕ
- МРТ-ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ВВЕДЕНИЕМ КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕСТВА
- Опыты с субхроническим сочетанным введением антагониста NMDA- рецепторов нерамексана и морфина
- Опыты с введением мемантина и нерамексана совместно с клофелином
- ВВЕДЕНИЕ