ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Опухоли мягких тканей остаются одним из труднейших разделов клинической и морфологической визуализации (Франк Г.А., 2004; Семенов И.И., 2013). Это связано с большим числом нозологических форм и их вариантов, обусловленных многообразием гисто- и морфогенеза (Алиев М.

По данным различных авторов заболеваемость опухолями мягких тканей составляет 300 случаев на 100000 населения в год. Соотношение злокачественных опухолей к доброкачественным составляет 1:100 (Феденко А.А., 2011; Алиев М.Д., 2013; Widmann G. et al., 2009).

В то же время исследователи отмечают, что в поликлинической практике часто встречаются опухолеподобные образования, такие как эпидермальные кисты, ганглионы, гематомы, абсцессы (Новиков К.В., 2008; Ганцев Ш.Х., 2012; Смысленова М.В., 2012). Опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей характеризуются многообразием и неспефичностью клинических проявлений, а также различной локализацией (Белевитин А.Б., Воробьев В.В., 2011; Kransdorf M.J., Murphey M.D., 2014). Вследствие этого их клиническая и инструментальная диагностика достаточно сложна, а порой и не возможна (Чиссов В.И., 2008; Ганцев Ш.Х., 2012; De Schepper A.M., 2007).

В настоящее время актуальной задачей является внедрение в клиническую практику стационарозамещающих технологий, организация хирургических дневных стационаров для оказания медицинской помощи при заболеваниях и состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения (Федеральный закон от 2 декабря 2013 г. № 349-ФЗ; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922). При этом организация и проведение хирургических вмешательств у больных опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей в условиях дневного стационара обуславливает необходимость

совершенствования ультразвуковой диагностики (УЗ-диагностики) с определением ее роли в тактике лечения этих пациентов.

Таким образом, актуальность темы исследования обусловлена многообразием нозологических форм опухолей и опухолеподобных образований, объективными трудностями клинической, инструментальной и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей, а также внедрением в клиническую практику стационарозамещающих технологий, требующих применения высокоинформативных методов лучевой диагностики в амбулаторных условиях, к которым, прежде всего, относится метод ультразвуковой диагностики.

Степень разработанности темы.

Многие исследователи и эксперты считают, что рентгенография и в настоящее время должна выполняться на первом этапе обследования больных с подозрением на опухоль мягких тканей (Веснин А.Г., 2004; Тюляндин С.А. и соавт., 2010). На стандартной рентгенограмме можно выявить тень опухоли, наличие в ней кальцинатов или других включений, но невозможно оценить структуру, контуры опухоли, ее кровоснабжение, прилежание к другим мягкотканным структурам (Райзер М., 2014; Greenspan A., 2011).

Некоторые авторы (Bancroft L.W., 2006; Greenspan A., 2011) считают, что результаты компьютерно-томографических исследований (КТ- исследований) позволяют дифференцировать структуру опухолей мягких тканей (опухоли, содержащие жидкость, солидные опухоли, костно­хрящевые опухоли) и определять их точные размеры.

Большинство исследователей (Райзер М., 2014; Gartner L., 2009; Sookur P.A., 2010; Mohsin M. 2011) считают, что магнитно-резонансная томография (МРТ) является методом выбора в диагностике опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей, применение которой позволяет более точно, чем другие методы определить их локализацию, размеры и протяженность.

Другие авторы (Чиссов В.И., 2006; Widmann G. et al., 2009) указывают, что применение рентгенографии, КТ и МРТ должно, при необходимости, осуществляться после первичного проведения ультразвукового исследования (УЗИ) больных опухолями мягких тканей.

По мнению многих авторов комплексное УЗИ - основной метод диагностики опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей (De Schepper A.M., 2006; Fletcher C.D.M., 2006; Widmann G., 2009; Fayad L.M.

В то же время многие авторы сообщают, что, по данным УЗИ в В- режиме, признаки некоторых опухолей и опухолеподобных образований могут быть сходными (De Schepper A.M., 2006; Lee M.H., 2010). Цветовое допплеровское картирование потоков - это важное дополнение к В-режиму (Веснин А.Г., 2004; Shung K.K., 2006; De Schepper A.M., 2006). H.J. Chiou (2009); A. Greenspan (2011) предлагают использовать эту методику для оценки степени васкуляризации тканей, что, по их мнению, способствует улучшению дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных образований.

В последнее время для уточнения жесткости, формы и контуров образований мягких тканей была предложена методика эластографии, которая, по мнению некоторых авторов, позволяет улучшить результаты их дифференциальной диагностики (Семенов И.И. и соавт. 2013; Lee M.H., 2010). В тоже время другие исследователи указывают на невысокую чувствительность и специфичность этой методики (Miga M.I., 2003; Luo J., 2009).

По результатам анализа литературных данных, научных работ, посвященных изучению роли и значению различных методик УЗИ в планировании тактики лечения больных опухолями мягких тканей, немного.

Они, как правило, противоречивы и носят описательный характер. Не разработаны диагностические критерии и алгоритмы применения ультразвуковых методик в проведении дифференциальной диагностики мягкотканных образований (Веснин А.Г. 2004; Чиссов В.И. и соавт., 2008).

Кроме того, отсутствуют доказательные исследования в определении роли комплексного УЗИ в уточнении показаний и противопоказаний к оперативному лечению таких больных в амбулаторных условиях, в связи с развитием концепции стационарозамещающих технологий. Недостаточная разработанность этой темы и обусловливает необходимость настоящего исследования

Целью исследования явилось улучшение лучевой диагностики опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей путем выполнения комплексного УЗИ с применением В-режима, методики допплерографии и эластографии, а также проведение пункционной биопсии образований под контролем УЗИ для определения показаний к оперативному лечению больных в условиях дневного стационара в рамках концепции стационарозамещающих технологий.

Задачи исследования

1. Определить роль УЗИ и других лучевых методов в диагностике и характеристике опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей при обследовании больных в амбулаторных условиях в рамках концепции стационарозамещающих технологий.

2. Определить диагностическую эффективность методик комплексного УЗИ (В-режим, допплерография и эластография) по критерию «истинная опухоль» в распознавании опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей.

3. Проанализировать и систематизировать эластографические характеристики опухолей и опухолеподобных образований с целью определения диагностической эффективности эластографии.

4. Изучить и систематизировать УЗ-признаки опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей, необходимые для определения показаний к проведению оперативного лечения больных в амбулаторных условиях.

5. Разработать алгоритм предоперационного лучевого обследования пациентов с опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей для планирования и выбора тактики лечения в условиях дневного хирургического стационара.

Научная новизна исследования

В результате научного анализа установлено, что проведение комплексной ультразвуковой диагностики в амбулаторных условиях позволяет выявлять злокачественные опухоли мягких тканей на ранних стадиях их развития (размером до 2-4 см). Доказана необходимость цитологической верификации опухолей мягких тканей, в связи с чем, неотъемлемой частью комплексного ультразвукового исследования является пункционная биопсия новообразования под контролем УЗИ.

Проанализированы эластографические характеристики (пять типов цветовых карт, коэффициенты жесткости) доброкачественных, злокачественных опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей и определена информативность эластографии в дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых заболеваний. Доказано, что методика эластографии позволяет уточнить УЗ-критерии доброкачественности и злокачественности образований мягких тканей.

Обоснована оптимальная последовательность применения комплекса УЗ-методик: В-режима, допплерографии, эластографии. Применение этого комплекса по сравнению с исследованиями в В-режиме обеспечивает повышение диагностической эффективности метода по критерию «истинная опухоль»:

- увеличение чувствительности на 3,2%;

- увеличение специфичности на 5,8%;

- закономерное возрастание точности методик на 4,1%.

Общие показатели диагностической эффективности комплексного УЗИ (В-режим, допплерография, эластография) составили: чувствительность - 96,8%, специфичность - 88,8%, точность - 93,4%.

На основе анализа результатов УЗИ пациентов с опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей разработан алгоритм лучевого обследования с применением комплексного УЗИ как основного метода и дополнительных лучевых методов (рентгенографии, КТ, МРТ) в определении возможности амбулаторного лечения таких больных или направления их в специализированные клиники.

Установлены показания к выполнению дополнительных лучевых исследований для полноценной характеристики опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей. Проведение КТ и МРТ после УЗИ необходимо, если диагностируются: большие размеры образования (более 5 см), неправильная его форма, распространение в глубину мышц или межмышечное расположение, сдавление жизненно-важных структур, а также наличие в образовании участков обызвествлений.

Обоснованы ультразвуковые критерии, как часть клинических показаний, к проведению оперативного лечения опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей в условиях дневного хирургического стационара.

Теоретическая и практическая значимость.

В работе определены УЗ-признаки злокачественных, доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей, необходимые для их дифференциальной диагностики и планирования тактики лечения таких больных.

Обосновано применение эластографии в комплексе УЗИ для оценки контуров, жесткости образований по сравнению с окружающими их неизмененными тканями с построением цветовых карт, что позволяет

проводить дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных новообразований мягких тканей.

Доказано, что цветовые карты доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований, как правило, соответствуют I, II и III типам цветовых карт и низким коэффициентам жесткости (0,5-4). Злокачественные опухоли мягких тканей, как правило, характеризуются IV, V типами цветовых карт и высокими коэффициентами жесткости (более 15).

Определены УЗ-критерии для определения возможности оперативного лечения больных доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями в условиях дневного хирургического стационара:

- доступное по глубине расположение образования;

- расположение образований вне магистральных сосудисто-нервных пучков;

- отсутствие связи или прилежания образований к кости и другим органам;

- ультразвуковые признаки (комплексное исследование)

доброкачественности образований;

- отсутствие ультразвуковых признаков злокачественности

образований.

Пациентам с глубоко расположенными опухолями мягких тканей размерами более 5 см, для уточнения размеров образований, их тканевой однородности, прилежание к анатомически важным структурам - после проведения комплексного УЗИ необходимо выполнять КТ или МРТ. Пункционную биопсию целесообразно проводить под контролем УЗИ. По результатам лучевых исследований, лечащие врачи планируют лечение таких больных в амбулаторных условиях, либо в условиях стационара или в онкологических центрах.

Результаты проведенного научного исследования могут быть использованы в практической работе врачей дневных стационаров, поликлиник, амбулаторных центров, специализирующихся на лечении таких

больных, а также в учебной работе кафедр амбулаторной хирургии, лучевой диагностики.

Методология и методы исследования.

Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 153 источника, из них 56 - отечественных, 97 - зарубежных.

На втором этапе были обследованы 433 больных опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей.

На третьем этапе диссертационного исследования проводили сравнительный анализ результатов лучевых методов исследования (УЗИ с комплексным применением методик, рентгенографии, КТ, МРТ) с данными гистологических исследований и выполняли статистическую обработку полученных результатов.

Всего обследовано 433 больных опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей, проходивших амбулаторное обследование и лечение в клинике амбулаторно-поликлинической помощи ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова».

Лучевые исследования проводили на кафедре амбулаторно­поликлинической помощи, на кафедре рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) в период с 2008 по 2013 годы. На основании результатов клинических, ультразвуковых, цитологических дооперационных и гистологических послеоперационных исследований были установлены достоверные диагнозы. В соответствии с этими диагнозами все обследованные больные были распределены на три группы: I группа пациентов с доброкачественными (n=209), II группа - злокачественными опухолями (n=11) и III группа - с опухолеподобными образованиями (n=213).

Среди обследованных пациентов преобладали мужчины (62,6%). Средний возраст больных - 56 ±3,2 лет, диапазон от 19 до 80.

В большинстве наблюдений новообразования мягких тканей характеризовались только косметическими дефектами. Больные обращались за помощью в результате онкологической настороженности.

Всем пациентам (n=433) с опухолями и опухолеподобными образованиями проводили комплексное УЗИ. Для дополнительных сведений о размере опухоли, ее глубине залегания и распространении, о прилежащих мягкотканных и костных структурах выполняли рентгенографию (n=11), КТ (n=16) и МРТ (n=19).

Более подробно методики УЗИ, рентгенографии, КТ и МРТ изложены в главе 2.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное УЗИ с применением допплерографии и эластографии является основным методом диагностики и детальной характеристики опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей в амбулаторных условиях. Применение эластографии повышает диагностические показатели традиционного УЗИ (исследования в В-режиме и допплерографии): чувствительность на 1,6%, специфичность - 3,3%, точность - 2,3%

2. Комплексное УЗИ (В-режим, допплерография и эластография) в дифференциальной диагностике опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей по критерию «истинная опухоль» обладает высокой чувствительностью - 96,8%, специфичностью - 88,8%, диагностической точностью - 93,4%.

3. Выполнение комплексного УЗИ при первичном обращении больных в амбулатории, поликлиники дает возможность проводить дифференциальную диагностику опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей и выявлять злокачественные опухоли на ранних стадиях их развития, когда их размеры не превышают 2-4 см.

4. Результаты комплексного УЗИ с проведением пункционной биопсии позволяют установить ультразвуковые критерии возможности оперативного лечения 87% больных опухолями и опухолеподобными образованиями

мягких тканей в условиях дневного стационара. Такие результаты соответствуют концепции развития стационарозамещающих технологий.

Степень достоверности и апробация результатов.

Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (n=433), результатами гистологических анализов, применением современных методов исследования (комплексное УЗИ, цифровая рентгенография, многосрезовая КТ и высокопольная МРТ), выполненных на сертифицированном оборудовании, а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики.

Результаты комплексного УЗИ больных были подвергнуты анализу с определением чувствительности, специфичности и точности. Кроме того, приводятся иллюстрации выявленных патологических изменений.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клиники амбулаторно-поликлинической помощи, отделений лучевой диагностики кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и внедрены в учебный процесс на соответствующих кафедрах.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Невском радиологическом форуме (СПб., 2011, 2013, 2014); заседаниях Санкт- Петербургского радиологического общества (СПб., 2011, 2012, 2013); конференции «Лучевая диагностика социально-значимых заболеваний» РНЦРХТ (СПб., 2011); XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2014).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики), амбулаторно-поликлинической помощи, общей хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 20 от 20.06.2014 г.).

Личный вклад. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем на основе многолетних целенаправленных исследований.

Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. Разработана формализованная карта и на ее основе создана электронная база данных.

Диссертант лично провел УЗ-исследования 433 пациентам, дополнительно рентгенологические исследования 11 больным; принимал участие в большинстве (80%) КТ- и МР-исследованиях на дооперационном этапе.

Личный вклад автора в изучении литературы, сборе, обобщении, анализе, статистической обработке клинических материалов и написании диссертации - 100%.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 19 работ, из них 2 статьи - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Внедрено 1 рационализаторское предложение (№12846/6 от 16.11.2011 г.)

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа содержит 53 рисунка, 18 таблиц. Список литературы включает 153 источника (56 отечественных и 97 зарубежных). Текст диссертации изложен на 183 листах машинописного текста.