ГЛАВА IX ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТКАНИ
Заболеваемость и смертность. Злокачественные новообразования кроветворной и лимфатической ткани остаются важной по сей день трудноразрешимой проблемой онкологии. Важность проблемы заключается в том, что заболевание в достаточной степени поражает не только взрослый контингент, но и детей и подростков.
В литературе новообразования кроветворной и лимфатической ткани именуются как гемобластозы, последние подразделяются, в основном, на лейкозы и лимфомы (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз, миеломная болезнь и др.)- Высокая заболеваемость и смертность от системных новообразований регистрируется в США, причем у негритянского и мигрующего населения смертность значительно выше, чем у белого коренного населения (Blattner et al).
Значительное увеличение заболеваемости гемобластозом среди детей (мальчиков) отмечено в последние 10 лет в Великобритании (Stiller С, А; Draper G.). Заметный рост заболеваемости острых и хронических форм имеет место в Дании.
Самая высокая смертность от лимфогранулематоза среди Европейских стран отмечается в Чехословакии (3,2 случая у мужчин и 1,6 случаев у женщин на 100000 населения). В то же время самая низкая смертность от этого заболевания наблюдается в Японии (0,5 и 0,4 случая соответственно). В Германии заболеваемость и смертность от болезни Ходжкина (лимфогранулематоза) также сходна с Европейской, причем в селе болеют чаще, чем в городе, особенно среди мужчин молодого возраста. Интересно отметить, что в некоторых штатах Индии смертность от лейкемии и лимфомы достигает до 15 % (Rao G, Shivde).
Злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной ткани составляли 4,8 % в общей структуре онкологической заболеваемости населения бывшей СССР. За 1985-1989 годы заболеваемость увеличилась у мужчин на 5,3 %, у женщин на 10,1 %. Заболеваемость мужчин в 1,3-1,7 раза выше, чем у женщин. Максимальные уровни заболеваемости на 100000 населения отмечаются у мужчин в Литве (23,0 случая), Эстонии (22,6), Белорусси (19,3) и на Украине) 19,3); у женщин - в Литве (14,7 случаев), Латвии (12,7) и Эстонии (12,3).
Сравнительно ниже показатели заболеваемости в Таджикис- тане(мужчины - 9,2; женщины - 5,2), Киргизии (9,3 и 6,0), Узбекистане (11,3 и 7,6) и Грузии (11,4 и 6,7). Азербайджан относится к регионам с относительно низким уровнем заболеваемости кроветворной и лимфатической ткани. Эти показатели соответственно составляют: мужчины - 10,4; женщины- 7,3.В целом тенденция к увеличению частоты системных новообразований характерна для городских и сельских жителей, но с более высокими уровнями заболеваемости для городского населения. Статистические данные показывают, что наряду с увеличением заболеваемости от злокачественных новообразований кроветворных и лимфатических органов отмечается также рост смертности от этоих заболеваний.
Смертность от злокачественных новообразований кроветворной и лимфатической ткани среди городского населения имеет тенденцию к увеличению, причем темпы роста ежегодно приобретают выраженный характер.
Рост смертности среди городских жителей от системных новообразований следует объяснить, во-первых, - с увеличением удельного веса заболевания в общей структуре онкологической заболеваемости, во-вторых, - выявлением большого числа больных с распространенными формами заболевания,
составляющих IV клиническую группу и нуждающихся только в симптоматическом лечением, увеличились за последние 10 лет с 16,1 % до 25 %.
Риск и профилактика. В настоящее время установлена роль ретро вирусов в этиологии лейкозов и лимфом у животных, которые имеют большое значение в изучении патологии роста опухоли. У больных людей лейкозом и лимфомой, выделен Т - клеточный вирус (Gallo R. С, et al). У больных лейкозом выявили также фактор, трансформирующий рост в экстрактах лейкозных клеток, полученных из периферической крови (Nakamura Н et al). Предполагают вирусную природу лимфом Беркитта ( Li Riverend et al). Вирусоподобные частицы обнаружены в культурах материала больных этой лимфомой. Обсуждается гипотеза отношения между ранним заражением вирусом Эпштейна Барра и риском заболевания лимфомой Беркитта.
Эпидемиологические методы исследования имеют большое значение при разработке профилактических мероприятий, в том числе работы по изысканию антивирусных вакцин (de The G).В этиологии системных новообразований важная роль отводится радиационному излучению. Многолетний анализ канцерогенного эффекта атомной радиации после взрыва атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки в 1945 г., а также взрыв атомной электростанции в Чернобыле в 1986 г., показали, что риск заболевания лейкозом и миеломной болезни возрастал с увеличением дозы облучения, поглощенной костным мозгом. Интересно отметить, что лейкозный и канцерогенный риск был выше у лиц, которые подвергались облучению в более молодом возрасте (Jchimaru et al Miller D). У лиц моложе 30 лет, подвергавшихся массивному облучению и куривших, сочетанное воздействие обоих факторов существенно повышает риск заболевания, причем заболеваемость зависела от числа употребления сигарет и длительности курения (Prentice R et al).
Развитие острого лейкоза наблюдали у больных злокачественными новообразованиями мелкоклеточного рака легкого, рака молочной железы, которым проводилась комбинированная химиотерапия, особенно с применением противоопухолевой полихимиотерапии или в сочетании с лучевой терапией (Markman et al: Hoekman etal).
Имеются данные, указывающие на генетическую предрасположенность к заболеванию злокачественными новообразованиями кроветворной и лимфатической ткани. Например, Kerzin - Storrar наблюдали четырехкратное повышение смертности в результате болезни Ходжкина у родственников больных 1-й 2-й степени родства. Повышение риска наблюдали у родственников как молодых, так и старых больных. Хорошо также известно, что генетические факторы играют значительную роль в этиологии лейкемии у человека. Me Phedran et al сообщает о 10 случаях лейкемии в 2-х родственных семьях. Полагают, что генетические факторы, которые предрасполагают к лейкемии в некоторых семьях, кроме того, могут определять клеточный тип лейкемии.
Имеются мнения, что контакт с асбестом может увеличивать риск развития опухолей кроветворной и лимфатической ткани (Efremidis A.
et al).Первичная профилактика системных заболеваний должна основываться на выявлении лиц с повышенным риском заболевания (семейно предрасположенных, подвергающихся радиационному облучению, хроническим заболеваниям лимфоретикулярной системы). Для этого необходимо провести массовые профилактические осмотры среди населения с внедрением анкетного метода опроса, провести диспансеризацию. Вторичная профилактика - раннее выявление и лечение заболеваний лимфатической и кроветворной ткани.
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТКАНИ
В основу современных гистологических и цитологических классификацией опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани положен клеточный состав новообразования. В этом плане общепринятой является международная гистологическая и цитологическая классификация.
A. Лимфосаркома.
1. Лимфосаркома нодулярная.
2. Лимфосаркома диффузная.
а) Лимфоцитарная.
б) лифоплазмоцитарная,
в) пролимфоцитарная,
г) лимфобластная,
д) иммунобластная,
е) опухоль Беркитта,
Б. Грибовидный микоз.
B. Плазмоцитома.
Г. Ретикулосаркома
Д. Неклассифицированные злокачественные лимфомы.
Е. Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз)
1. С преобладанием лимфоцитов.
2. С нодулярным склерозом
3. Смешанно-клеточный вариант.
4. С истощением лимфоидной ткани.
Ж. Прочие.
1. Эозинофильная гранулема.
2. Мастоцитома.
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Патологическая анатомия. В 1832 г. лимфогранулематоз впервые описал английский врач Ходжкин и поэтому болезнь носит его имя. Наибольшее число больных лимфогранулематозом падает на возраст 20-40 лет, причем несколько чаще болеют мужчины. Заболевание часто поражает также детский возраст. Лимфогранулематоз характеризуется чрезвычайным многообразием клинических симптомов, обусловленных поражением лимфатических узлов различных органов, главным образом селезенки, печени, костного мозга, внутренних органов и тканей, средостения. В зависимости от локализации пораженных органов лимфогранулематозом различают: абдоминальную, средостенную, грудную, в легких, плевры, периферическую формы лимфогранулематоза.
Поражение периферических лимфатических узлов считается наиболее распространенной формой лимфогранулематоза. По частоте поражения лимфогранулематозом, вследствие распространения процесса, легкие занимают 3-4 места, хотя первичный лимфогранулематоз легких встречается очень редко. Поражение плевры при лимфогранулематозе может сочетаться с лимфогранулематозом легких, но может быть и самостоятельным.Абдоминальная форма лимфогранулематоза проявляется в основном в органах. Поражение костей обычно наблюдается у больных в далеко зашедших стадиях заболевания. Наиболее часто из костей лимфогранулематозом поражается позвоночник, затем грудина, подвздошные кости, ребра.
При медиастинальной форме лимфогранулематоза поражаются лимфатические узлы средостения.
По степени распространенности различают также: изолированные, органные и генерализованные формы лимфогранулематоза.
Изолированные формы лимфогранулематоза органов встречаются редко.
При лимфогранулематозе, как правило, лимфатические узлы увеличены и уплотнены, а в поздних стадиях сливаются между собой, образуя кон- гломерат-«пакет» лимфоузлов, однако опухолевая ткань не прорастет в окружающие ткани. Различные группы лимфатических узлов поражаются или одновременно или последовательно. Макроскопически лимфатические узлы на разрезе имеют светло-серый или желтовато-серый цвет.
Лимфогранулематоз селезенки характеризуется увеличением органа и развитием в нем серых множественных или серо-красных узелков, выступающих и придающих селезенке на темно-красном фоне пестрый вид (порфирная селезенка). Подобные множественные изменения наблюдаются также в печени, костном мозге, легком, стенке кишки, желудка, кожи и т. д. Существует много классификаций, связанных с гистологическими особенностями лимфогранулематоза (классификация Teiplan и Muttelbush, 1928: Jackson, Parker, 1947 и др.). В 1966 г. Lukes с соавт. предложил новую классификацию лимфогранулематоза, основанную на количественном соотно
шении клеточных элементов и характере склероза, которая повсеместно принята к руководству при этой болезни.
Авторы выделяют 4 гистологических типа лимфогранулематоза:1. Лимфогистиоцитарный (лимфоидное преобладание);
2. Смешанно-клеточный;
3. Нодулярный склероз;
4. Ретикулярный вариант и диффузный фиброз (лимфоидное истощение).
При этой классификации авторы установили зависимость между распространенностью процесса, стадией заболевания и гистологической структурой лимфатических узлов. Так, например, для ранних стадий и длительно текущих форм лимфогранулематоза характерны преобладание лимфоцитов или нодулярный характер склероза, а для поздней стадии характерно малое количество лимфоцитов.
Каждый гистологический тип лимфогранулематоза имеет свои морфологические структурные особенности.
Для лимфогистиоцитарного типа характерна выраженная лимфоидная пролиферация, сочетающаяся с различной степенью пролиферации гистиоцитов (очаговый или диффузный характер). Гигантские клетки Березевс- кого-Штернберга встречаются редко, очаги некроза отсутствуют. При смешанно-клеточном типе лимфогранулематоза отмечается пестрый клеточный состав с большим числом клеток Березовского-Штернберга и наличием очагов некроза.
Нодулярный склероз характеризуется развитием грубо-волокнистой соединительной ткани, типичны клетки Березовского-Штернберга, встречаются очаги некроза, нейтрофилы и гистиоциты.
При лимфоидном истощении (4 тип) характерно: при диффузном фиброзе выраженное развитие соединительной ткани и значительное уменьшение общего числа клеток, особенно лимфоцитов, ретикулярный вариант характеризуется пролиферацией типичных гистиоцитов и клеток Березовс- кого-Штенберга.
Клиническое течение лимфогранулематоза, выживаемость больных во многом определяется и зависит от вышеописанных гистологических типов лимфогранулематоза. Поэтому авторы этой классификации выделяют две формы течения лимфогранулематоза:
1) неподвижную форму, которая отличается лимфоидно-гистиоцитар- ной пролиферацией, медленным темпом развития процесса, длительным существованием (12-16 лет);
2) прогрессирующая форма с характерным неблагоприятным клиническим течением и присущим гистологическим типом - лимфоидное истощение, которое соответствует чаще всего IV стадии болезни. При этой форме длительность жизни исчисляется месяцами.
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ TNM
В настоящее время практически еще не принято решение о применении классификации TNM при лимфогранулематозе.
В ходе развития классификации лимфогранулематоза по системе Ann Arbor в 1971 г. были установлены важные для стадирования факторы. Первое-прогноз заболевания не ухудшается, если помимо поражения лимфатических узлов имеется локализованное экстралимфатическое распространение болезни. Второе - выполнение лапаротомии со спленэктомией позволяет уточнить степень распространения болезни.
Классификация по стадиям, основанная на данных, полученных при гистологическом изучении селезенки и лимфатических узлов, не может сравниться с классификацией, созданной без этих данных.
В настоящее время существуют две системы классифицирования: клиническая (cS) и патологическая (pS).
КЛИНИЧЕСКОЕ СТАДИРОВАНИЕ (CS)
Хотя клиническая классификация по стадиям несовершенна, но легко выполнима и может применяться в различных учреждениях для получения сопоставимых данных. Эта классификация базируется на данных анамнеза, клинического обследования, методов визуализации и биопсии. Биопсия костного мозга должна проводиться из клинически и рентгенологически непораженного участка кости.
Поражение печени. Клиническая оценка поражения печени предусматривает либо увеличение размеров печени и хотя бы нарушение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови и изменение двух различных функциональных печеночных тестов, либо изменения печени, выявленные методами визуализации и изменение одного функционального теста.
Поражение селезенки. Клинически поражение селезенки устанавливается по пальпаторному увеличению селезенки, подтвержденному методами визуализации.
ЛИМФАТИЧЕСКОЕ И ЭКСТРАЛИМФАТИЧЕСКОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ БОЛЕЗНИ
К лимфатическим структурам относятся: лимфатические узлы, селезенка, тимус, вальдейерово кольцо, аппендикс, пейеровы бляшки. Лимфатические узлы группируются по зонам, может поражаться одна (I) или несколько групп лимфатических узлов (2,3 и т.д.).
Поражения селезенки обозначаются S, эктралимфатических органов и тканей - Е.
Поражение легкого, ограниченное одной долей корнем легкого в сочетании с гомолатеральной лимфаденопатией, либо односторонний плевральный выпот с / или без вовлечения в процесс легкого, с прикорневой лимфо- аденопатией, расценивается как локализованное эктралимфатическое распространение болезни.
Поражение печени всегда расценивается как диффузное экстралимфа- тическое распространение болезни.
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СТАДИРОВАНИЕ (pS)
Более точное представление о распространенности поражения дает определение патологических (pS) стадий процесса. Классификация применяется в тех случаях, когда для нее имеется достаточно данных. Ряд признаков при определении стадий в зависимости от результатов гистологического исследования отмечаются знаками + (плюс) или - (минус).
Гистопатологическая информация классифицируется с помощью символов, указывающих принадлежность исследованного материала. Используют обозначения символов также, как и при отдаленных метастазах (категории MI) других локализаций злокачественных опухолей. Однако применяются также и символы, употребляемые в классификации Ann Arbor.
Легкое PUL | или L | костный мозг MAR или М |
кости OSS | или О | плевра PLE или Р |
печень HEP | или Н | брюшина PER |
головной мозг BRA | кожа SKJ или D | |
лимфатические узлы LYM | или N | другие ОТН |
КЛИНИЧЕСКОЕ СТАДИРОВАНИЕ (CS)
Стадия I -поражение одной лимфатической зоны (I) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани (IE).
Стадия 2 - поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (II) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов (а) с или без поражения других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы (НЕ).
Примечание: кол - во пораженных лимфатических областей может указываться следующим образом (113).
Стадия 3 - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с локализованным поражением одного
экстралимфатического органа или ткани (ШЕ), или с поражением селезенки (IIIS) , или с поражением того или другого (IIIE+S).
Стадия 4 - диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов, с или без поражения лимфатических узлов; или изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных ( не регионарных) лимфатических узлов.
Примечание: причина отнесения больного к IV стадии дополнительно обозначается определенным буквенным символом, соответствующим пораженному органу или ткани.
Симптомы А и Б. Каждая стадия должна быть разделена на А и Б в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) общих симптомов. Среди них: I. Необъяснимая потеря веса более чем на 10% за 6 последних месяцев до обращения к врачу. 2. Необъяснимые подъемы температуры выше 38°С, 3. Ночные поты. 4. Зуд кожного покрова.
Примечание: наличие одного только зуда недостаточно для установления группы Б, равно как и кратковременные лихорадочные состояния, связанные с неизвестной инфекцией.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ (pS)
При определении четырех стадий используются критерии, аналогичные тем, что применялись при клинических стадиях, но дополнительно учитывается информация, полученная при лапоротомии. Спленэктомия, биопсия печени, лимфатических узлов и костного мозга являются обязательными при определении патологических стадий. Результаты этих биопсий обозначаются, как было указано, в разделе гистологической информации.
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
609
Стадия | Подстадия | |
Стадия 1 | Поражение одной лимфатической области, локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани. | IE |
Стадия 2 | Поражены две или более лимфатические области с одной стороны диафрагмы. Локализованное поражение одного экстралимфатического органа ткани с поражением | НЕ |
регионарных лимфоузлов + другие регионарные лимфоузлы на той же стороне диафрагмы. |
Диагностика. Диагностика лимфогранулематоза определяется на основании:
1. Клинических проявлений заболевания. 2. Лабораторных исследований. 3. Лучевых методов исследований. 4. Хирургических методов диагностики. 5. Морфологических исследований.
Клинические проявления и жалобы больных зависят от формы и стадии заболевания, но многие симптомы наблюдаются постоянно у всех больных. Различают: острую, подострую и хроническую формы заболевания.
Для острой формы болезни характерны - быстрое начало, высокая температура, адинамия, проливной пот, поражение внутренних органов (печень, легкие и др.).
Подострая форма характеризуется постоянным прогрессированием процесса, анемией, истощением. Правильный диагноз лимфогранулематоза в этих двух формах зачастую сопряжено с определенными трудностями, хотя они составляют из общего числа заболевших лимфогранулематозом небольшой процент (5 %) . Хроническое течение болезни встречается в подавляющем большинстве случаях, составляя 90 - 95 %.
Клинические симптомы и наблюдаемые изменения в организме при лимфогранулематозе носят местный и общий характер. Из местных изменений наиболее важным является увеличение лимфатических узлов, причем увеличение периферических лимфатических узлов - одно из наиболее ранних и частных клинических симптомов болезни. Чаще всего поражаются шейные лимфатические узлы (75 - 80 %), сравнительно реже первым симптомом заболевания бывает увеличение подмышечных, паховых, подчелюстных, мезентереальных, забрюшинных, лимфатических узлов средостения при росте надключичных и особенно подмышечных лимфатических узлов.
610
Стадия 3 | Поражены лимфатические узлы по обе стороны диафрагмы + локализованное поражение экстралимфатического органа/ткани. Поражена селезенка, поражены экстралимфатический орган и селезенка | III Е III S IIIE+S |
Стадия 4 | Диффузное поражение экстралимфатических органов регионарных лимфоузлов. Поражение изолированного экстралимфатического органа и нерегионарных лимфоузлов. | |
Все стадии | подразделяются: | |
Без потери веса (лихорадка) А | ||
С потерей 1 | веса (лихорадка), потами Б |
На ощупь лимфатические узлы при лимфогранулематозе имеют различную плотность, чаще безболезненны. Вначале узлы бывают одиночные, подвижные, затем, увеличиваясь в размере, становятся множественными, сливаясь между собой, образуют конгломерат. Прорастание окружающей ткани не наблюдается, редко кожа над ним может изъязвляться.
Таким образом, общий процент больных, у которых при первом же осмотре отмечается локальная или генерализованная лимфаденопатия, составляет (90 - 99 %).
Общие симптомы лимфогранулематоза характеризуются повышением температуры, потливостью, слабостью, быстрой утомляемостью и зудом кожи. Температурная реакция при лимфогранулематозе непостоянная: у некоторых больных в начале заболевания она может быть субфебрильной, у части больных отмечается подъем температуры во второй половине дня.
Необходимо отметить, что температурная реакция является одним из ранних и основных симптомов лимфогранулематоза, и наиболее часто при этой болезни встречается ремиттирующая форма температурной кривой.
Повышенная потливость наблюдается у большинства больных лимфогранулематозом, причем в виде обильных потов заболевание часто проявляется по ночам, приходится несколько раз менять белье. Потливость может быть общей или затрагивать отдельные участки тела -кожу головы, рук и др.
У большинства больных имеет место также общая слабость и понижение трудоспособности. Зуд кожи не относится к доминирующим симптомам лимфогранулематоза, хотя у отдельных больных он принимает мучительный характер. Поэтому в совокупности с другими симптомами зуд кожи может помочь в дифференциации лимфогранулематоза от других заболеваний.
При этом следует помнить, что зуд кожи, принимая или ограниченный или распространенный характер, может появляться задолго до проявления других симптомов. У больных детей лимфогранулематозом зуд кожи встречается очень редко.
Клиническое течение заболевания в определенной степени зависит от первичности поражения лимфатических узлов органов и тканей. Так, в случаях первичного поражения лимфатических узлов средостения или корней легких первыми жалобами больного бывает кашель, иногда боли в груди и за грудиной, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке. При осмотре определяется выбухание надключичных областей, иногда пастозность лица и шеи, расширение вен на передней поверхности грудной стенки. При сдавливании крупных сосудов и нервов появляются симптомы -лимфостаз, афония, симптомы Клода-Бернера-Горнера.
Наличие увеличенных лимфатических узлов в различных областях тела, появление болезненных симптомов - боли, сдавливание нервных стволов и сосудов, функциональные нарушения, что дает основание предполагать
распространение процесса на соответствующую группу лимфатических узлов.
При абдоминальной форме лимфогранулематоза больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, боли в животе, вздутие его, а также боли в пояснице, которые принимают постоянный характер. Упорные не- прекращающиеся боли в пояснице позволяют заподозрить у больного наличие увеличенных забрюшинных лимфатических узлов.
Клиническое течение абдоминальной формы лимфогранулематоза тяжелое, больные лишаются возможности нормально трудиться, болезнь протекает с высокой температурой, с ознобом и обильной потливостью. Больные худеют, истощаются.
В результате генерализации лимфогранулематоза в процесс вовлекаются также печень и селезенка, хотя поражение этих органов чаще бывает самостоятельным.
Лабораторные методы диагностики. Принципы лабораторной диагностики лимфогранулематоза основаны на выявлении биологической активности опухоли, хотя основным критерием правильности постановки диагноза является выявление в гистологическом препарате клеток Березовского -Штернберга.
При лимфогранулематозе применяются следующие лабораторные исследования:
1) общий клинический анализ крови;
2) определение сывороточных белков и их компонентов;
3) цитохимическое исследование содержания фосфатаз в лейкоцитах и сыворотке.
Отсутствие признаков онкологической активности обозначают буквой «а», наличие их - «б» (Teillet). Характерными показателями онкологической активности периферической крови при лимфогранулематозе являются увеличенная СОЭ свыше 30 мм/ч, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, относительным или абсолютным снижением лимфоцитов.
СОЭ следует считать наиболее частым признаком активности процесса при лимфогранулематозе, а нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом указывает на диссеминацию процесса.
Эозинофилия является одним из признаков рецидива болезни.
Анемия является частым признаком далеко зашедшей генерализованной стадии болезни (происходит аутоимунный гемолиз, обусловленный образованием антител к эритроцитам, Лорис Ю.И).
Особое внимание уделяется изменению щелочной фосфотазы в нейтрофилах. Активная фаза лимфогранулематоза характеризуется значительными сдвигами в составе сывороточных белков - определяется гипоальбу- минемия, повышение содержания и у -глобулина, фибриногена, С -реактивного протеина, сиаловых кислот, суммарных серомукоидов.
Лабораторные тесты приобретают диагностическую значимость при решении вопроса о рецидивах болезни и, особенно, при локализации очага поражения в местах, недоступных для общеклинических методов исследования (И.А.Переслегин, Е.М.Фокина).
К критериям активности лимфогранулематоза относят увеличенную свыше 30 мм/ч СОЭ, содержание фибриногена более 0,5 Гр%, -глобулина более 1 г %, гаптоглобулина свыше 150 мг%, церулоплазмина свыше 0,4 ЕД экстинкции.
Лучевые методы диагностики. Из лучевых методов диагностики лимфогранулематоза важное место занимают рентгенологические и радиоизотопные методы исследования средостения, легкого и плевры, желудочно- кишечного тракта, внутрибрюшинных и забрюшинных лимфатических узлов, костей и других органов. Для лимфогранулематоза средостения характерной рентгенологической картиной является двустороннее или реже одностороннее расширение, чаще верхних, реже средних и совсем реже нижних отделов сердечно-сосудистой тени с четкими полициклическими контурами (рис. 112).
При увеличении изолированного лимфатического узла на рентгенограммах определяется округлое, овальное или неправильной формы образование, локализующееся в переднем средостении (Рис. 113).
На томограммах удается обнаружить узел, имеющий бургистые контуры. В случаях неясности рентгенологической картины поможет постановке диагноза лимфогранулематоза клиническая картина, биопсия медиа- стенального лимфатического узла.
Рентгенологической диагностике лимфогранулематоза легких и плевры отводится решающая роль, несмотря на то, что лимфогранулематоз легких практически почти всегда является вторичным (переход из
Рис.112.Увеличенные лимфатические узлы средостения в обе стороны а, б - прямая рентгенограммы, определяется резкое двустороннее расширение срединной тени на всем протяжении, наружные контуры которой четкие полициклические.
Рис. 113. Расширение тени сосудистого пучка вправо лимфатическими узлами средостения, образующими солитарный узел (по Л.С. Розенштрах).
а - прямая рентгенограмма; б - боковая рентгенограмма; в - томограмма. Узел имеет бугристые очертания, прилежит к груди.
медиастенальных узлов), а также лимфогенный или гематогенный путь заноса клеточных элементов из патологических очагов,расположенных в отдаленных органах и тканях.
В зависимости от путей распространения процесса и всего разнообразия рентгенологической картины изменений в легких выделяют три его формы (Рис. 114. См. цветную вкладку).
1. Медиастинально-легочная форма -
распространение лимфогранулематоза происходит из внутригрудных лимфатических узлов на легочную ткань. При этой форме рентгенологически определяется прямое врастание гранулемы в легкое, видна расширенная тень сосудистого пучка без четких границ, отходящие грубые поперечно расположенные, врастающие в легочную ткань тяжи. Определяемые линейные тени являются отображением лимфогранулематозных инфильтратов «муфт», окутывающих бронхи и сосуды.
2. Крупноочаговая форма. Рентгенологически в легких определяются различные по величине очаговые тени однородной структуры, округлой формы. Контуры могут быть нечеткими как при метастазах рака. Кроме
614
крупноочаговых форм могут быть по величине и мелкоочаговые формы лимфогранулематоза легких.
3. Мелкоочаговая диссеминированная форма -результат гематогенного распространения процесса у больных с IV стадией болезни. Рентгенологически выявляется множество мелкоочаговых, разбросанных по одному или по обоим легочным полям с четкими очертаниями в основном в базальных отделах легких.
Наряду с вышеуказанными рентгенологическими изменениями для лимфогранулематоза легких характерны рентгенологические симптомы - «кулис» и «труба» (Рис. 115, 116).
Диагностика лимфог- _____________________________________________
ранулематоза забрюшинных лимфатических узлов осуществляется путем внедрения контрастных методов исследования - прямой лимфо- графии и непрямой радиоизотопной лимфографии.
Они проводятся с помощью радиоактивной лимфографии с помощью радиоактивного золота (198 Au) на сканере, а еще лучше на гамма- камере,которая обладает более высокой разрешающей способностью в определении «горячих» узлов малого размера. В лимфоузлах накопление коллоидных частиц резко уменьшается при полном поражении лимфатического узла (опухолью накопление может отсутствовать), а изображение его становится негомогенным в случаях поражения лимфатического узла злокачественным процессом или это будет лимфогранулематоз или метастаз (Рис. 117,118).
Диагностика лимфогранулематоза органов желудоч- но -кишечного тракта и
Рис.115.На прямой рентгенограмме грудной клетки определяется расширение срединной тени в верхних отделах. Слева четко видна двухконтурность «симптом кулис»
615
Рис.Пб.На рентгенограмме грудной клетки определяется расширение срединной тени в верхних отделах с четкими ровными контурами -симптом трубы.
Рис.117.Сцинтиграмма больного лимфогранулематоза в передней (а) и задней (б) проекциях, а - на гепатосцинтиг- рамме четко определяется дефект изображения в нижнем полюсе правой доли печени; б - тот же дефект, что и на гепатосцинтиграмме (И.А.Переслегин).
внутрибрюшных лимфатических узлов методом рентгенологического исследования представляет определенные трудности. В то же время рентге- нологически лимфогранулематоз в желудочно- кишечном тракте может выявляться в трех формах: эндофитная, экзофитная и смешанная формы, хотя отличить раковую опухоль от лимфогранулематоза этих органов на основании рентгенологических признаков представляет большие трудности. Поэтому всем больным при рентгенологическом подозрении на лимфогранулематоз необходимо произвести и эндоскопические методы исследования со взятием биопсии.
Точный диагноз лимфогранулематоза желудочно -кишечного тракта можно поставить в совокупности клинико -рентгенологических, эндоскопических и морфологических исследований биопсийного материала.
Рентгенологическая картина лимфогранулематоза костей складывается из литических, склеротических и смешанных деструктивных процессов. Последние определяются в виде различных по величине овальных, округлых или неправильных по форме очагов разрушения костной ткани. В то же время при лимфогранулематозе наблюдаемые деструктивные изменения в костях очень изменчивы, неоднородны и поэтому представляют большие трудности не только для распознавания, но и дифференциальной диагностики с первичными костными опухолями, метастазами рака и воспалительными процессами. Правильный диагноз ставится на основании морфологического исследования биопсийного материала.
Хирургический метод диагностики. Наряду с вышеописанными методами диагностики лимфогранулематоза диагноз ставится достоверно лишь после биопсии опухоли и последующего гистологического заключения.
При лимфогранулематозе биопсию можно взять путем образования на предмет цитологического исследования, которое по сей день занимает важное
место в клинической картине, особенно пункционная биопсия приобретает значимость в амбулаторных условиях.
Этот метод является доступным и информативным диагностическим мероприятием для определения внутриполостных выпотов и опухолевидных образований в тканях и органах.
За последнее время с целью определения распространенности процесса и верификации диагноза лимфогранулематоза стали широко прибегать к хирургическому методу. Например, при медиастальной форме лимфогранулематоза производят диагностическую медиастинотомию или торокотомию, при абдоминальной форме - диагностическую лапаротомию с ревизией органов и тканей брюшной полости, удалением селезенки, биопсией печени и подозрительных внутренних и периферических лимфатических узлов.
Противопоказаниями к диагностической операции являются: быстрое прогрессирование процесса, истощение больных и их тяжелое состояние.
Дифференциальная диагностика. Лимфогранулематоз следует дифференцировать от:
1) острого воспалительного лимфаденита;
2) туберкулезного шейного лимфаденита;
3) инфекционного мононуклеоза;
4) саркоидоза - болезнь Бенье - Бека - Шаумана;
5) инфекционного или вирусного лимфаденита (при бруцеллезе, туляремии, краснухе и др.).
6) регионарных и отдаленных метастазов при скрыто протекающих первичных опухолях;
7) ретикулосаркоми и лимфосаркомы.
В отличие от лимфогранулематоза острые воспалительные лим- ф а д е и и т ы (регионарные) являются следствием очага инфекции - тонзиллита, фарингита, а также пиодермии, инфицированной потертости, тромбофлебита, коль
Рис 118. Сцинтиграммы селезенки больной лимфогранулематозом в передней (а) и задней (б) проекциях, а - на передней спленосцинтиграмме определяется четкий очаг поражения. (И. А. Переслегин)
617
пита (при увеличении паховых лимфоузлов). Кроме того, воспалительный лимфаденит имеет характерные признаки, присущие воспалительному процессу (болезненность, покраснение, повышение температуры, ограничение функции, припухлость), которые отсутствуют при злокачественном поражении лимфатических узлов.
Туберкулез шейных лимфатических узлов по консистенции мало отличается от консистенции лимфоузлов в ранних стадиях лимфогранулематоза. С прогрессированием процесса в обоих случаях определяются особенности отличия: при туберкулезе лимфатических узлов имеет место одностороннее поражение глубоких шейных узлов под углом нижней челюсти с вовлечением других лимфатических коллекторов указанной анатомической области; пораженные туберкулезом лимфоузлы с развитием процесса имеют тенденцию к размягчению (при лимфогранулематозе лимфоузлы уплотняются), приобретается багрово-синюшное окрашивание кожи и болезненность при надавливании, образуются свищи, подвижность ограничена (при лимфогранулематозе лимфоузлы безболезненны, при ощупывании сохраняют подвижность, не спаяны с кожей, цвет кожи не изменен). Дополнительными методами исследования с целью верификации диагноза является постановка реакции Манту.
Лимфогранулематоз следует дифференцировать от инфекционного мононуклеоза. Последний имеет характерные признаки: увеличение печени, высокий лейкоцитоз (до 20-30 тыс.) и появление в периферической крови специфических для этой болезни клеток (атипичных мононуклеаров). Кроме того, важное значение в пользу диагноза инфекционного мононуклеоза может иметь проведение реакции гемагглютинации Пауль - Буннеля.
Клиническая картина лимфогранулематоза может быть сходна с паховой и генерализованной формой лимфаденита при сифилисе. Однако редкость последнего и наличие характерных клинических признаков при сифилисе позволяют отличить его от лимфогранулематоза. Постановке диагноза помогает также и серологическая реакция Вассермана.
Лимфогранулематоз следует отличать от увеличенных, плотных на ощупь лимфоузлов опухолевой природы - регионарных и отдаленных метастазов при скрытно протекающих первичных опухолях. К последней категории опухолей следует отнести рак гортани, щитовидной железы, молочной железы, полости рта, желудка и др. Трудности представляют отличить лимфогранулематоз от ретиколосаркомы, лимфосаркомы. В этих и других случаях необходимо взять биопсию на предмет гистологического и цитологического исследований. Основным критерием в пользу диагноза лимфогранулематоза является выявление крупных клеток Березовского - Штернберга.
Лечение. При лечении лимфогранулематоза (болезнь Ходжкина) за последние дясятилетия применяют комбинированную и комплексную терапию. Компонентами комбинированного лечения являются: лучевая терапия и различные противоопухолевые цитостатические средства. В отдельных случаях прибегают и к хирургическому вмешательству. В клинической
практике лучевую терапию проводят по разработанной радикальной программе. Изучение отдаленных результатов лечения после лучевой терапии показывает, что при болезни Ходжкина 5-летняя выживаемость наблюдается у около 50 % больных (Mus shoff К et; al Wieland, Pelz). При начальных формах болезни (I стадии) можно достичь высоких результатов лечения (70 % больных). При других формах злокачественных новообразований - лимфо- и ретикулосаркоме, при I стадии 3 года после лучевой терапии живут 75 % больных, II стадии - прогноз хуже - 40 % (Franken et al).
Лучевое лечение. Лучевая терапия лимфогранулематоза проводится на дистанционных гамма - терапевтических установках, где источником излучения служит радиоактивный кобальт, активностью от 2000 до 4000 кИ, а также на линейных и циклических ускорителях электронов разных энергий (от 4 до 42 МэВ). Радикальная программа лучевой терапии лимфогранулематоза предусматривает облучение не только определяемых очагов поражения, но и последовательное облучение всех регионарных областей лимфатической системы. В основе методики лучевой терапии лимфогранулематоза лежит концепция о закономерности распространения болезни по лимфатической системе - заболевание в подавляющем большинстве случаев (90%) начинается с поражения периферических лимфатических узлов (шейных, подмышечных), затем переходит на лимфатические узлы паховые, забрюшинньге, подвздошные, средостения, селезенки и т.д. Поэтому облучение проводится с локальных полей, суммарная очаговая доза в пораженных лимфатических узлах доводится до 40-50 Гр за 4-6 недель, в регионарных зонах до 35 Гр за 3-4 недели.
Одновременно облучаются 2-3 поля, при разовой дозе 2-2,2 Гр на одно поле.
Очаговые дозы для шейной надключичной областей определяются на глубине 3 см, для подмышечной на глубине 4-5 см.
Лекарственное лечение. Химиотерапия лимфогранулематоза является одним из главных методов лечения этой болезни. Благодаря применению полихимиотерапии удается повысить терапевтические возможности при ра- диорезистентных и диссеминированных формах болезни, увеличить длительность ремиссий. Химиотерапия часто проводится как самостоятельный метод лечения и в комбинации с лучевой терапией.
В настоящее время лекарственное лечение лимфогранулематоза осуществляется в виде схем, куда входят несколько противоопухолевых химиопрепаратов с разными механизмами действия. Наиболее перспективными являются схемы СОРР, CVPP, МОРР, которые нашли широкое применение в химиотерапии лимфогранулематоза.
Схема СОРР обозначает первые буквы следующих препаратов: циклофосфан, онковин (винкристин) можно заменить на винбластин (схема CVPP). В схему МОРР входят; метатрексат, онковин, прокарбозин и преднизалон.
Методика полихимиотерапии по схеме СОРР И МОРР предусматривает проведение 2-недельных курсов с 24-дневными интервалами между ними. При III и IV стадиях болезни программа лечения предусматривает проведение 12 циклов. После 1-2 циклов наблюдается объективный эффект лечения и выражается в купировании симптомов интоксикации, уменьшении размеров лимфатических узлов и объема органных поражений, а после 2-4 циклов определяется полная ремиссия. После получения 12 циклов больным назначается поддерживающая терапия по той же схеме, при которой была получена ремиссия, но с 3-месячным интервалом между циклами. Все препараты, входящие в схему, дают в полной дозе с включением преднизолона на всем протяжении поддерживающего лечения. Терапия рассчитана на 3-летний срок и рекомендуется начинать в условиях стационара, чтобы установить переносимость лекарств больным. Существуют другие схемы полихимиотерапии лимфогранулематоза со включением доксорубицина с хорошим терапевтическим эффектом (70 % случаях), включающие противоопухолевые антибиотики, производные интрозомочевины и другие (табл. 14).
НЕХОДЖИНСКИЕ ЛИМФОМЫ
Заболеваемость и смертность. К неходжинским лимфомам в основном относятся лимфосаркомы и ретикулосаркомы. Наряду с лимфогранулематозом (болезнь Ходжкина) они входят в общую группу лимфом, выделенную из гемибластозов.
По международным данным, неходжинские лимфомы среди всех злокачественных опухолей составляют 1-2 %. Во многих странах мира наблюдается общая тенденция увеличения заболеваемости злокачественными лимфомами. В большинстве стран около 70 % неходжинских лимфом зарегистрировано у людей пожилого и старческого возраста и лишь в 3-10% случаев поражает детский возраст.
Частота неходжинских лимфом в детском и подростковом возрасте возрастает в основном за счет лимфомы Бэркитта, которая распространена в экваториальной Африке (Нигерия, Уганда).
Самая высокая заболеваемость неходжинскими лимфомами в Европе отмечена в Женеве (Швейцария) и Швеции. В мире наивысшие показатели этих лимфом отмечены в Нигерии, Уганде и Израиле, а самые низкие уровни заболеваемости имеют место на некоторых территориях Японии, Индии, США и Польши.
Неходжинские лимфомы примерно в 1,5 раза чаще встречаются среди мужчин.
Риск и профилактика. В настоящее время изучается возможная инфекционная этиология неходжинских лимфом. Подозревается связь со специфическим вирусом группы герпеса вирусом Эпштейн-Барра (de The; Gesser A et al).
Профессиональные канцерогены, радиация имеют определенное значение для возникновения лимфом. Например, сильнее подвержены этому заболеванию рабочие алюминиевой промышленности. В семьях с иммунологическими дефектами возрастает риск возникновения лимфом (Canser risk..,1980). И, наконец, этиологические факторы лимфом и лейкозов имеют много общего.
Основные схемы полихимиотерапии лимфогранулематоза
Таблица 14
Схема | Препарат | Доза м г / м2 | Пути введения | День цикла | Про дол. цикла, дни | Пе ре рыв, дни | Кол- во лече ния |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
СОРР | С-циклофосфан | 600 | Внутривенно | 1-й 8-й | 14 | 14 | 6 |
О-онковин (винкристин) | 1,4 | Внутривенно | 1-й 8-й | 14 | 14 | ||
Р-прокарбо- | 100 | Внутривенно | еже д - | 14 | 14 | ||
зин (натулан) | невно | ||||||
Р- преднизолон | 40 | Внутрь | еже д - | 14 | 14 | ||
невно | |||||||
CVPP | С-циклофосфан | 600 | Внутривенно | 1-й 8-й | 14 | 14 | 6 |
V-винбласгин | 6 | Внутривенно | 1-й 8-й | 14 | 14 | ||
Р-прокарбозин | 100 | Внутрь | еже д - | 14 | 14 | ||
невно | |||||||
Р-преднизолон | 40 | Внутрь | еже д - | 14 | 14 | ||
невно | |||||||
DVPP | D-допан | 6 | Внутрь | 2, 9, 16 | 21 | 28 | 6 |
V-винбластин | 6 | Внутривенно | 1:8:15 | 21 | 28 | ||
Р-прокарбозин | 30 | Внутрь | еже д - | 21 | 28 | ||
невно | |||||||
Р-преднизолон | 20 | Внутрь | еже д - | 21 | 28 | ||
невно | |||||||
МОРР | М-мусраген ме- | 6 | Внутривенно | 1-й 8-й | 14 | 14 | 6 |
татрексат О-онковин | 1,6 | Внутривенно | 1-й 8-й | 14 | 14 | ||
Р-прокарбозин | 100 | Внутрь | ежед. | 14 | 14 | ||
Р-преднизолон | 40 | Внутрь | еже д - | 14 | 14 | ||
невно | |||||||
MVPP | М-мусарген | 6 | Внутривенно | 1-й 8-й | 14 | 14 | 6 |
V-винбласгин | 1,4 | Внутривенно | 1-й 8-й | 14 | 14 | ||
Р-прокарбозин | 100 | Внутрь | ежед - | 14 | 14 | ||
невно | |||||||
Р-преднизолон | 40 | Внутрь | ежедн. | 14 | 14 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
АВМО | А-адриамицин | 25 | Внутривенно | 1 -й 8-й | 14 | 14 | 6 |
В-блеомицин | 10 | Внутривенно | 1-й 8-й | 14 | 14 | ||
М-мустаргин | 6 | Внутривенно | 1-й 8-й | 14 | 14 | ||
О-онковин | 1.4 | Внутривенно | 1-й 8-й | 14 | 14 |
TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время для неходжинских лимфом, так же как и для лимфогранулематоза, не имеется разработанной TNM классификации.
Рекомендуется применение классификации Ann Arbor в модификации как для лимфогранулематоза.
Лішфосаркома - это злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются клеточные элементы лимфоидного ряда, клинически характеризующиеся поражением лимфатических узлов и различных органов.
Для этой формы опухоли характерно лимфогенное и гематогенное метастазирование. На долю лимфосарком среди злокачественных гемибластазов приходится около 15 % и по частоте заболеваемости они уступают лишь лимфогранулематозу (болезнь Ходжкина).
В настоящее время классификация лимфосарком базируется в основном на морфологической структуре опухоли (утверждена ВОЗ в 1976 г.).
Ниже мы приводим краткую морфологическую характеристику различных гистологических форм лимфосарком.
1. Лимфосаркома модулярная (фолликулярная лимфома, центроцито- ма, болезнь Брилла-Симмерса) характеризуется очаговым разрастанием опухолевых клеток, формирующих фоликулоподобные структуры, как в корковом, так и в мозговом слое лимфатического узла.
2. Лимфоцитарная лимфосаркома - клетки близки к зрелому лимфоциту со слабо выраженным ядерным полиморфизмом.
3. Лимфоплазмоцитарная лимфосаркома - опухолевые клетки отличаются некоторым полиморфизмом.
4. Пролимфацитарная лимфосаркома - опухолевые клетки менее зрелые, чем лимфоциты и более зрелые, чем лимфобласты.
5. Лимфобластная форма лимфосаркомы.
6. Иммунобластная лимфосаркома.
В настоящее время большинство авторов лимфосаркому рассматривают как локально протекающий процесс в начале заболевания, и только по мере опухолевой прогрессии приобретающей черты генерализованного процесса с поражением практически всех органов и тканей.
Метастазирование. При лимфосаркоме преобладает гематогенное метастазирование. Для этой формы опухоли характерно быстрое вовлечение
в опухолевый процесс экстранодальных органов и тканей, особенно костного мозга, который поражается у 20 % больных. Лимфосаркомы дают метастазы также в печень у 20-40 % больных, селезенка вовлекается в процесс вторично у 20-30 % больных. При лимфосаркоме наблюдаются метастазы и в другие органы и ткани (В. И. Пронин; Fleminq L. et al).
Диагностика. Клиническое течение лимфосаркомы зависит от локализации опухолевого очага, хотя характерных для лимфосарком специфических клинических симптомов не имеется. Учитывая это, диагностика лимфосарком представляет большие трудности.
У большинства больных болезнь начинается с увеличением в размерах периферического лимфатического узла или группы узлов. Однако эти признаки не облегчают диагностику лимфосарком, особенно на ранних этапах развития болезни, так как увеличение лимфатических узлов наблюдается при многих заболеваниях. Поэтому диагноз лимфасарком ставится не на основании клинических симптомов, а путем цитологического и гистологического исследования лимфатического узла. Для этого необходимо один из узлов взять на биопсию (обязательно). После морфологического подтверждения диагноза лимфосаркомы периферических лимфатических узлов всем больным необходимо производить рентгенологическое исследование грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, сканирование костей, печени, селезенки, произвести также трепан-биопсию костного мозга и исследование миелограммы. Все это делается для выявления гематогенных метастазов, к которым весьма склонны лимфосаркомы.
Отличительной особенностью течения и клинического проявления, злокачественных лимфосарком являются: раннее и нередко беспорядочное метастазирование; способность к инфильтративному росту с вовлечением в процесс органов и тканей в окружности первичного очага; довольно частое поражение отдаленных органов и тканей; вовлечение в процесс костного мозга с лейкемической его трансформацией; первичная локализация опухоли в локтевых, подбородочных, затылочных областях, что не встречается при других злокачественных новообразованиях, в том числе и при лимфогранулематозе.
Лечение. Особенности течения и клинического проявления лимфосаркомы ограничивают возможности применения хирургического и лучевого лечения. Подобные больные в основном подлежат лечению противоопухолевыми препаратами.
Хирургическое лечение лимфосарком как самостоятельный метод применяется в ограниченных случаях. Радикальное оперативное вмешательство показано при органных локализациях лимфосаркомы (в желудочно - кишечном тракте, щитовидной железе, яичках, молочной железе). При этих локализациях лимфосаркомы были получены хорошие результаты лечения. Однако поражение лимфосаркомой указанных органов встречается редко.
Лучевая терапия применяется у больных с начальными стадиями лимфосаркомы (I и II стадии) и при этом удается достигнуть полной резорбции опухоли у 40-60 % больных (Круглова Н. В. Rudders R .et al). Облучению подвергаются как пораженные лимфатические узлы, так и регионарные зоны. Разовая доза лучевой терапии составляет 2-2,5 Гр. Суммарная очаговая доза 40-45 Гр за 4-5 недель лечения. Необходимо отметить, что эффективность лучевого лечения, судя по отдаленным результатам, остается пока малоутешительной. Это связано с тем, что при лимфосаркоме происходит быстрая генерализация процесса ввиду гематогенного метастазирования в отдаленные органы и ткани. Поэтому, по мнению многих авторов, при разработке плана лечения лимфосаркомы даже в ранних стадиях лучевая терапия должна сочетаться с введением противоопухолевых препаратов. В настоящее время химиотерапия является более универсальным и распространенным методом лечения больных лимфосаркомой. В последнее десятилетие в клиническую практику внедрено большое число различных схем комбинированной химиотерапии лимфосарком. Наиболее эффективным являются следующие комбинации противоопухолевых препаратов: ЦОП (Винкристин, циклофосфан, преднизалон), ЦОМП (циклофосфан, винкристин, метотрексат, преднизолон), СЦОМП (спиробромин, циклофосфан, винкристин, метотрексат, преднизолон). Для лечения больных лимфосаркомой применяют также и другие схемы полихимиотерапии с включением адриамицина (табл. 15). Сравнительно лучшие непосредственные и отдаленные результаты лечения лимфосарком достигаются применением комбинированного химиолучевого лечения. Пятилетняя выживаемость больных с I - II стадией лимфосаркомы после комбинированного лечения составила 89 % (Parlier J et al). Подобный эффект не наблюдался при назначении химиотерапии и лучевого лечения в отдельности.
Ретикулосаркома. Ретикулосаркома как злокачественная опухоль в литературе известна и под другим названием: гистобластная злокачественная лимфома; злокачественная гистиоцитарная лимфома; ретикулоклеточная саркома. Морфологическим субстратом ретикулосаркомы является предположительно гистиоцит. Эта форма опухоли встречается в любом возрасте: мужчины болеют чаще женщин.
Клиника и диагностика ретикулосаркомы идентична как при лимфосаркомах. В начале болезни наблюдается локальное поражение лимфатических узлов, селезенки, костей и других органов. В дальнейшем с прогрессированием процесса опухоль выходит за пределы очага, инфильтрирует окружающие ткани, распространение опухоли происходит путем метастазирования в отдаленные органы и ткани. Клиническое течение болезни зависит от локализации опухоли и степени ее распространения. Основными жалобами больных являются увеличение лимфатических узлов. На ранних этапах развития болезни пальпаторно они плот
ные, безболезненны, не спаяны между собой, с кожей, подлежащими тканями. С прогрессированием болезни лимфатические узлы спаиваются между собой, образуя плотные, неподвижные конгломераты, имеющие нередко большие размеры. Опухоль по мере роста прорастает в окружающие ткани, сосуды и нервы, вызывая при этом сильные боли. Вовлечение в процесс костного мозга способствует его лейкемизации с развитием картины острого миелобластного лейкоза. При поражении лимфатических узлов шеи и средостения могут развиваться явления сдавливания пищевода и трахеи, затрудняющие дыхание и прохождение пищи. При прорастании крупных сосудов грудной полости развивается застой в системе верхней полой вены, сопровождающийся застоем и отечностью верхней половины шеи. Ретикулосаркома брюшной полости в развитой форме может вызвать явление кишечной непроходимости, асцита. При расположении опухоли в забрюшинном пространстве больные отмечают резкие боли в животе и пояснице.
Поражение надключичных, подмышечных, паховых и подвздошных лимфатических узлов вызывает отечность соответствующей конечности и боли по ходу нервных сосудов.
Необходимо отметить, что при ретикулосаркоме процесс у ряда больных быстро генерализуется. Поэтому болезнь протекает очень тяжело, с общим тяжелым состоянием больных, сопровождающимся часто высокой лихорадкой неправильного типа, и в дальнейшем прогрессирование процесса приводит к адинамии и кахексии.
Диагноз. В начальных стадиях развития на основании только клинической картины затруднен, что связано со сходностью проявления болезни с рядом других опухолевых процессов. Решающее значение принадлежит морфологическому исследованию, проводят цитологическое изучение пунктата лимфатического узла или опухоли. В случае недостаточного цитологического диагноза необходима биопсия лимфатического узла с последующим гистологическим исследованием. Обнаружение крупных ретикулярных клеток или атипичных полиморфных ретикулярных клеток со светлым овальным или дольчатым ядром свидетельствует в пользу ретикулосаркомы.
Дифференциальная диагностика. Ретикулосаркому следует дифференцировать от лимфогранулематоза, алейкемического лейкоза (ретикулез) и хронического лимфолейкоза. В отличие от этих заболеваний ретикулосаркома характеризуется прежде всего выраженным инфильтрирующим характером опухолевого роста. Однако в постановке правильного диагноза решающее значение принадлежит пункции лимфатического узла и исследованию костного мозга.
Лечение. Основным методом лечения ретикулосарком является химиотерапия как при лимфосаркомах. Однако ретикулосаркомы очень чувствительны к лучевой терапии, которую в основном применяют как компонент
комбинированного лечения при I-П стадии заболевания. Разовая доза гамма - терапии составляет 2 - 2,5 Гр., а суммарная очаговая доза 50-60 Гр.
Хирургическое лечение ретикулосарком проводят при локализации опухоли в желудочно-кишечном тракте.
Прогноз при ретикулосаркомах неблагоприятный ввиду того, что они рано генерализируются. Средняя продолжительность жизни больных не превышает 2-3 лет.
МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ
По международной статистической классификации (ВОЗ, 1976) миелома относится к группе гемобластозов. Это сравнительно редкая опухоль, но с характерными биологическими и эпидемиологическими особенностями. В литературе это заболевание известно под названиями: множественная миелома, плазмоцитома, болезнь Рустицкого - Калера. Миеломная болезнь относится к системным, гиперпластически - опухолевым заболеваниям, близким к лейкозам. Опухолевый процесс в основном локализуется в костной системе. Болезнь характеризуется пролиферацией своеобразных плазмомиеломных клеток костного мозга, что приводит к патологическим изменениям в костях, кроветворной системе, нарушается белковый и минеральный обмен.
Распространение множественной миеломы в мире отличается значительными территориальными различиями. Наиболее высокие показатели заболеваемости встречаются среди негров США, чем среди белых, то есть в обратной зависимости по сравнению с лимфогранулематозом. Низкие показатели заболеваемости отмечаются в Румынии, Польше, Испании, Японии, Бразилии.
Заболеваемость множественной миеломой у мужчин в среднем встречается чаще, чем у женщин (1,4:1,0). В большинстве стран мира заболеваемость резко увеличивалась с возрастом; около 80-90 % всех случаев множественной миеломы зарегистрировано в пожилом возрасте.
До сих пор получено мало сведений о факторах риска множественной миеломы. Наблюдаются обусловленные расовые различия и определенные влияния иммунологического статуса, а также радиации.
Патологическая анатомия. При миеломной болезни наблюдается развитие опухолевых узлов в костном мозгу в основном плоских и губчатых костей, состоящих главным образом из атипичных плазматических клеток, так называемых миеломных, или плазмомиеломных. Миеломная болезнь чаще поражает кости черепа, позвоночник, грудину, ребра и кости таза, реже - длинные трубчатые кости.
Клинико-анатомическая классификация, основанная на данных рентгенологического исследования скелета и морфологическом анализе пунк- 626
татов и трепанатов костей, позволяет выделить следующие формы генерализованной миеломной болезни:
1) солитарная;
2) множественная узловато - диффузная;
3) диффузная;
4) лейкемическая.
Среди этих форм множественная узловато - диффузная форма встречается чаще (60 %), чем диффузная (20-25 %) или солитарная.
Узлы опухоли имеют мягкую консистенцию, красноватый цвет, размер их достигает до 10-12 см в диаметре. В результате роста опухоли происходит разрушение кости, что ведет к патологическим переломам. Наряду с поражением костной системы при миеломе отмечается наличие специфической инфильтрации и в других органах, что указывает на системность этого заболевания. На практике встречаются редкие формы миеломной болезни вне костной системы, преимущественно с висцеральным поражением (около 1 %), а также локализуются в дыхательных путях, миндалинах, легких, лимфатических узлах.
Таблица 15.
СХЕМА ПРИЕМА ПОЛНЫХ ДОЗ НЕСКОЛЬКИХ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ С СОДЕРЖАНИЕМ ДОКСОРУБИЦИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛИМФОМ (S. Е. JONES).
Сокращенная схема препаратов | Дозы препаратов мг / м2 площади тела | Частота повторных курсов | |
БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА АВУД | А В V Д | Доксорубицин 25 мг / м2 в /в, дни I, 15 Блеомицин 10мг / м2, в / в, дни I, 15 Винблатсин 6 мг / м2 в /в, дни I, 15 Декарбозин (ДТІС) 375 6 мг / м2 дни I, 15 | Повторить курс через 28 дней |
SCAB | S С А В | Стерптозотицин 500 мг/м2 в/в, дни 1-5 CCN U 100 мг/м2 внутрь, день 1 Доксорубицин 45 мг/м2 в/ в, день I Блеомицин 15 мг/м2 в/м, дни 1-8 | Повторить через 28 дней |
В -CAVe | В С А Ve | Блеомицин 2,5 мг/м2 в/в, дни 1,28,35 CCNU 100 мг/м2 внутрь, день 1 Доксорубицин 60 мг/м2 в/ в, день 1 Винбластин 5 мг/м2 в/в., день 1 | Повторить курс через 42 дней |
НЕ ХОДЖ- КИНСКАЯ ЛИМФОМА САОР | С А О Р | Циклофосфамид 750 мг/м2 в/в, день 1 Доксорубицин 50 мг/м2 в/ в, день 1 Винкристин 1,4 мг/м2 макс 2 мг/ в/в, день 1 Преднизолон 100 мг внутрь, дни 1-5 | Повторить через 21 дней |
САОР+В В | В | Блеомицин 15 мг в/в, дни 1-5 или 4 мг/м2 в/в, дни 1 и | Повторить через 21 дней |
ВАСОР | В А С О р | Блеомицин 5 мг/м2 в/в, дни 15,21 Доксорубицин 25 мг/м2 в/ в, день 1,8 Циклофосфамид 650 мг/ м2 в/в, день 1,8 Винкристин 1,4 мг/м2 макс 2 мг в/в, дни 1,8 Преднизолон 60 мг/м2 внутрь, дни 1-5 | Повторить через 28 дней |
CVP/ABP | с V р А В р | Циклофосфамид 400 мг/ м2 внутрь, дни 1-5 Винкристин 1,4 мг/м2 макс 2 мг в/в, дни 1 Преднизолон 100 мг/м2 внутрь, дни 1-5 Доксорубицин 75 мг/м2 в/ в, день 1 Блеомицин 15 мг/м2 в/в, день 1,8 Преднизолон 100 мг/м2 внутрь, дни 1-5 | Повторить через 21 дней |
АОР | А О Р | Доксорубицин 80 мг/м2 в/ в, день 1 Винкристин 1,4 мг/м2 макс 2 мг в/в, дни 1 Преднизолон 100 мг внутрь, дни 1-5 | Повторить через 21 дней |
СТАДИЯ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ
На основании многочисленных клинических исследований с определением опухолевой массы no Salmon создана схема стадий плазмацитомы (миеломная болезнь ) до лечения ( Druie, Salmon 1975).
Таблица 16
Стадии множественной миеломы no Durie, Salmon (1975).
Стадия | Критерии | Опухолевая масса кг/м2 (10/12 клеток - 1 кг опухолевой массы) |
I | Совокупность признаков: гемоглобин более 100г/л. Нормальный уровень кальция сыворотки, отсутствие остеолиза или солитарный костный очаг. Низкий уровень М- компонента: JgG менее 50г/л JgA менее ЗОг/л BJ в моче менее 4г/сут. | 0,6 (низкая) |
II | Показатели средние между I-II стадии | 0,6-1,2 (средняя) |
III | Один или несколько признаков: гемоглобин менее 85 г/л, уровень кальция сыворотки более 12 мг/ 100 мл. Выраженный остеодест- руктивный процесс высокий уровень М-компонента: JgG более 70 г/л; JgA более 50 г/л, BJ в моче более 12 г/сутки | 1,2 (высокая) |
Примечание: Jg - иммуноглобулин;
BJ - белок Бенс-Джонса;
JgG - иммуноглобулины класса G;
JgA - иммуноглобулины класса А;
Иммуноглобулины (Jg) представляют собой белки животного происхождения, которые могут обладать активностью антител. К ним относятся также белки, сходные с ними по химической структуре и, следовательно, по антигенной специфичности. В эту группу включены также белки, не имеющие активности антител - миеломные белки, белки Бенс - Джонса (BJ), встречающиеся субьединицы иммуноглобулинов. Структурно - антигенные различия N-цепей позволили разделить все известные к настоящему времени Jg на 5 классов, обозначаемых символами JgC, JgA, JgM, JgD, JgE, соответственно известным классам тяжелых N-цепей: у, а, ц, (3, е.
Клиника. Клиническая картина миеломной болезни многообразна и зависит от распространения и локализации опухоли. При солитарной форме миеломы (одиночная опухоль) состояние больной удовлетворительное, нарушений со стороны крови и мочи не имеется. В течение длительного времени эта форма может протекать по типу доброкачественной опухоли. Однако клиническая симптоматика развивается в случаях, когда опухоль разрушает кость или вызывает сдавление в соответствующем участке тела или принимает черты агрессивного роста наклонностью к метастазированию.
При генерализованной форме миеломной болезни клиническая симптоматика различна: больные чаще всего жалуются на боли в пояснице, в области грудной клетки и других участках костной системы (больным часто ставится диагноз - радикулит, плексит, межреберная невралгия и др.); диагноз миеломной болезни ставится иногда на основании патологического перелома кости; у некоторых больных первыми симптомами болезни является выявление стойкой анемии; у некоторых больных заболевание выявляется в виде упорной протеинурии, иногда сопровождающейся азотемией.
С прогрессированием болезни больные отмечают сильные боли в костях, ограничение в подвижности; больные вынуждены находиться в постели. Дальнейшая генерализация опухолевого процесса вызывает деформацию в костях, появляются компрессионные переломы тел позвонков, спонтанные переломы ребер, бедер и др.
Необходимо отметить, что деструктивные процессы в первую очередь развиваются в плоских костях и позвоночнике, иногда - в проксимальных отделах трубчатых костей (плечо, бедро).
В результате нарушения костной ткани возникают гиперкальциемия и гиперкальцинурия, повышение в крови неорганического фосфора и щелочной фосфатазы.
В терминальной стадии быстро нарастает разрушение костей с прорастанием опухоли в мягкие ткани, появляются метастазы во внутренние органы
и в мозговые оболочки.
Морфология клеточного субстрата меняется (сарко- матизация), иногда миелома лейкемизируется, падают показатели красной крови (развивается стойкая прогрессирующая анемия), появляется периферический эритрокариоцитоз, миело- мия или гранулоцитопения, тромбоцитопения. Все эти изменения картины крови находятся в прямой зависимости от степени миеломной метоплазии костного мозга.
Рис 119. Рентгенологические изменения при множественных и диффузных формах миеломной болезни; на рентгенограмме черепа больного видны деструктивные изменения (напоминает дырявый череп).
Прогрессивно общее состояние больных ухудшается, они худеют, появляются потливость, лихорадка без очагов инфекции и не поддается антибактериальной терапии. Рентгенологические изменения зависят от морфологического варианта плазмоцитомы, они явно обнаруживаются при множественно - очаговой и диффузно - очаговой формах и нередко отсутствуют при диффузном поражении костного мозга (10 % всех наблюдений). Иногда миелому сопровождает развитие очагового или диффузного остеосклероза. Очень характерна рентгенологическая картина «дырявого» черепа (Рис 119).
Гистологическое изучение костного мозга обнаруживает гиперплазию в результате миеломоклеточных разрастаний, вытеснение нормальных миеломных элементов.
Цитологическое изучение костномозговых пунктатов выявляет специфическую картину миеломоклеточной пролифирации у 90-96 % больных. В клинической симптоматике миеломной болезни у 5-13 % больных выявляют гепато - (или) спленомегалию. Опухолевые плазмоклеточные инфильтраты могут обнаруживаться во всех внутренних органах. Обычно эти висцеральные поражения находят на вскрытии и редко проявляются клинически. Весьма важным клиническим проявлением при миеломной болезни является синдром белковой патологии. Очень характерно нарушение белкового обмена (парапротеиноз) в виде образования аномальных, функционально инертных тел из группы иммуноглобулинов. Это выражается в гиперпроте- инемии (до 10-15 %) с извращением белкового коэффициента в сторону значительного преобладания глобулинов. У 20-25 % больных в моче обнаруживается белковое тело Бенс - Джонса (ВJ), относящееся к группе парапротеинов. Наиболее частым и серьезным проявлением парапротеинемии
является миеломная нефропатия. Почечная недостаточность занимает одно из первых мест среди причин смерти больных.
Клиническая симптоматика выражается в виде упорной протеинурии, и в результате выделения патологических белковых тел через почки развивается почечная недостаточность. Однако характерные для почечной недостаточности признаки - отеки, гипопротеинемия, гипертония, изменение глазного дна (ретинопатия) не наблюдаются. В основе развивающейся почечной недостаточности лежит восходящий нефросклероз (нефротическое сморщивание почек), причиной которого является реабсорбция белка Бенс - Джонса (BJ). У многих больных наблюдается также явление острого некронефроза.
У 15 % больных миеломной болезнью выявляется параамилоидоз, который в отличие от классического вторичного амилоидоза в первую очередь поражает органы, богатые коллагеном (адвентицию сосудов, мышцы, дерму, сухожилия и суставы). Печень, селезенка, почки не страдают или амилоидные отложения в них бывают очень малыми.
До настоящего времени диагноз миеломной болезни устанавливается поздно, почти 60 % больных поступают под наблюдение врача в III стадии no Durie Salmon и только 15 % в I стадии (Андреева Н. Е.).
Диагноз миеломной болезни устанавливается на основании комплексных данных: клинических, рентгенологических и биохимических. Для диагностики миеломной болезни необходимо получить морфологическое (цитологическое) подтверждение опухолевого процесса плазмоклеточной природы и выявить продукт синтеза опухолевых клеток - PJg. Морфологическое исследование производится пунктатов миеломатозных узлов костного мозга, который состоит почти целиком из миеломных клеток.
У больных миеломной болезнью клиническим проявлением является синдром повышенной вязкости, характеризуется кровоточивостью слизистых оболочек, геморагической ретинопатией, нарушениями периферического кровотока, парестезиями, синдромом Рейно. В тяжелых случаях наступает изъязвление и даже гангрена дистальных конечностей; нарушение микроциркуляции в сосудах головного мозга может служить причиной па- рапротеинемической комы.
У больных с развитой миеломной болезнью в клинической картине бывает (редко) выраженный геморогический диатез.
Гиперкальциемия встречается у 20-40 % больных чаще всего в терминальных стадиях болезни, особенно при азотемии. Проявлением гиперкаль- циемии является: тошнота, рвота, сонливость, потеря ориентации. Иногда наблюдаются психические нарушения, сопорозные состояния и даже кома.
Дифференциальная диагностика. Миеломную болезнь приходится отдифференцировать от:
1) множественных метастатических поражений кости другими злокачественными опухолями;
2) анемии неясного происхождения;
3) почечной недостаточности.
Миеломная болезнь и множественное метастатическое поражение кости другими злокачественными опухолями (рак почки, щитовидной железы, предстательной железы, молочной железы) имеют много сходного как по клиническим, так и рентгенологическим данным (деструктивные изменения костной ткани). Поэтому дифференцировать эти заболевания весьма трудно. Диагноз ставится на основании изучения пунктата костного мозга, биопсии кости в участке поражения. Кроме того, в пользу миеломной болезни указывают большие биохимические изменения в крови и моче. Диагноз плазмоцитомы достоверен лишь при одном из следующих симптомов:
1) высокая парапротеинемия (PJg более ЗОг/л);
2) парапротеинемия ниже ЗОг/л с выраженным снижением NJg;
3) протеинурия Бенс - Джонса (выше 50 мг/л).
Эти изменения при метастатическом поражении кости не наблюдаются.
У людей, страдающих упорной анемией неясного происхождения, длительной почечной недостаточностью, систематическими болями в области грудной клетки и поясницы, может быть заподозрена миеломная болезнь. Во всех этих случаях решающее значение в верификации диагноза помогает изучение пунктата костного мозга и опухолевых узлов.
Лечение. Современная терапия миеломной болезни предусматривает применение цитостатических средств (химиопрепараты, лучевая терапия), глюкокортикостероидов и анаболических стероидов, ортопедических и хирургических восстановительных операций, лечебной физкультуры. Лечение предусматривает также комплекс мер, устраняющих или предупреждающих метаболические нарушения.
Необходимо отметить, что после установления диагноза миеломной болезни нужно обязательно провести до начала лечения минимальный объем исследований: 1) рентгенограммы всех костей скелета; 2) определение общего белка сыворотки крови; 3) электрофорез сывороточных белков с подсчетом белка в М-градиенте; 4) при протеинурии - оценка суточной потери белка с мочой и электрофорез белков концентрированной мочи; 5) общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов; 6) общий анализ мочи; 7) определение концентрированной способности почек по Зимниц- кому; 8) анализ уровней креатинина, остаточного азота, мочевины, мочевой кислоты, кальция сыворотки крови; 9) определение содержания в сыворотке билирубина, холестерина, трансаминаз (АЛТ, ACT). При солитарной миеломе хороший стойкий лечебный эффект дает хирургическое удаление опухоли, когда оно возможно.
При всех формах миеломной болезни показано лечение химиопрепаратами; наибольший эффект достигается применением алкилирующих препаратов (сарколизин, циклофосфан и производных нитрозомочевины), вин- кристина, адриамицина, преднизолона. Указанные препараты применяют в
виде отдельных схем, комбинируя препараты различного механизма действия. При химиотерапии миеломной болезни следует придерживаться основных ее принципов:
1) подбор цитостатического препарата (или комплекса средств) по объективным критериям эффективности (см. ниже);
2) непрерывное применение подобранной схемы лечения со строгим соблюдением доз и сроков ее проведения (в течение 2-х лет после достижения эффекта);
3) переход к другому цитостатическому препарату при появлении признаков прогрессирования на фоне лечения прежними цитостатическими препаратами в достаточных дозах.
Подбор и включение химиопрепаратов в схеме зависит от степени распространения миеломной болезни. Для больных с I и II стадиями заболевания (no Durie Salmon) наиболее приемлемым являются:
Схема 1- сарколизин внутрь по 12,5мг/м2 с 1 - го по 4 день. Преднизолон внутрь по 60мг/м2 с 1 - го по 4 день цикла с постепенным снижением дозы с 5-го дня лечения и отменой на 9-й день.
Перерыв 5-6 недель. Доза преднизолона снижается в каждом последующем курсе на 5-10мг/сут. К концу первого года лечения при отсутствии выраженной лейко - и тромбоцитопении в межкурсовых периодах лечение продолжается без преднизолона.
Неробол по 10-15мг/сут в течение 2 нед. каждого месяца независимо от приема основных препаратов.
Винкристин внутривенно по 1мг/м2 на 9-й или 14-й день курса.
Схема 2 - Циклофосфан внутривенно (реже внутримышечно или внутрь по 1г/м2 в 1-й день курса (или по 0,25г/м2 с 1-го по 4-й день). Преднизалон и неробол по схеме 1.
Винкристин внутривенно по 1мг/м2 на 9-й или 14-й день курса. Перерыв 3 нед) от 1-го дня лечения).
Для тяжелобольных с III стадией болезни наиболее рациональными являются:
Схема 1. Сарколизин внутрь по 10 мг в день ежедневно или через день в зависимости от исходных уровней лейкоцитов и тромбоцитов и скорости их снижения под влиянием терапии (на курс 250-350 мг).
Преднизолон внутрь по 10-15 мг в день в течение курса лечения. Неробол внутрь по 10-15 мг в день. Перерыв 4 нед, далее поддерживающее лечение.
Винкристин внутривенно по 1 мг/м2 1 раз в 2 нед. до конца курса. Перерыв 4 недели.
Схема 2. Циклофосфан по 400 мг внутривенно через день: на курс 8- 10г. Преднизолон, неробол (ретоболил) по схеме 1.
Винкристин внутривенно 1 мг/м2 1 раз в 2 нед. до конца курса. Перерыв 3 нед, далее поддерживающее лечение. Критерии эффективности цитоста- 634
тической терапии миеломы разработаны национальным раковым институтом США (1968, 1973). Объективное улучшение регистрируется при одном из следующих показателей, сохраняющемся более 2 мес.:
1) снижение концентрации PJg в сыворотке более чем на 50 % (ниже 40г %);
2) снижение экскреции белка BJ более чем на 50 % (не выше 0,5г/сут) по отношению к исходному уровню;
3) регрессия площади опухолей, определяемая произведением двух наибольших диаметров, на 50 %;
4) появление рентгенологических признаков заживления скелетных поражений.
Лучевая терапия (локальная) показана: при ограниченных опухолевых узлах в костях и мягких тканях: радикулярных болях, связанных со сдавлением корешков спинного мозга опухолью или компрессированными телами позвонков, начальных этапах сдавливания спинного мозга. При отсутствии болевого синдрома локальная лучевая терапия показана при всех случаях угрозы патологических переломов в опорных частях скелета (позвоночник, крестцово-подвздошная область, лонные, седалищные кости, тело подвздошной кости, бедро, кости голеней, плечевые кости) - Н. Е. Андреева.
Практически 60-70 % больных, подлежащих цитостатическому лечению, нуждаются в лучевой терапии.
Антибактериальная терапия проводится с целью профилактики инфекционных осложнений:
Лечение почечной недостаточности включает:
1) ограничение белка в диете (до 0,5 -1г/кг сутки);
2) обильную гидротацию и проведение ощелачивания;
3) применение: плазмофореза, гемосорбции и при тяжелых случаях - гемодиализ.
Всем больным с протеинурией назначают обильное питье; бессолевая диета не рекомендуется.
Гиперкальцемию ликвидируют путем применения комплексной цитостатической и кортикостероидной терапии; важную роль играет также гидратация больных (обильное питье, вливания крови, растворов и др.).
Современная терапия миеломной болезни значительно продлевает жизнь больных. Отдаленные результаты лечения зависят от степени распространения процесса. В среднем продолжительность жизни больных после лечения составляет 4-5 лет, иногда 6-8 лет.
Еще по теме ГЛАВА IX ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТКАНИ:
- Глава I МЕСТО СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
- Глава 10. Лимфо-пролиферативные заболевания
- ГЛАВА I. Распространенность онкологических заболеваний и состояние специализированной онкологической помощи больным в амбулаторных условиях (обзор литературы).
- Глава 8 Экстраорбитальные и внебульбарные патологические процессы глазницы с точки зрения возможностей ультразвуковой диагностики.
- ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙАНАТОМИИ ВУКРАИНЕ
- ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТНОЙ И ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ:
- ГЛАВА VIII ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
- ГЛАВА IX ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТКАНИ
- ОГЛАВЛЕНИЕ
- Введение