ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТНОЙ И ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ:

1) Хондросаркома;

2) Другие. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ - хондрома и другие.

3) Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани

4) Опухоли смешанного генеза

5) Вторичные опухоли

6) Неклассифицируемые опухоли

7) Опухолеподобные состояния

1) Псевдоэпителиальные гиперплазии

2) Эпителиальные аномалии:

а) кератоз-гиперплазия (кератоз без атипии)

б) дисплазия (кератоз с атипией)

3) Онкоцитарная метаплазия и гиперплазия

4) Кисты

5) Интубационная гранулема или «контактная» язва

6) Полипы голосовых складок:

а) фиброзные

б) сосудистые

в) гиалинизированные

г) миксоидные

7) Амилоидные отложения

8) Инфекционная гранулема

9) Гранулема Стюарта

10) Гранулема Вегенера

11) Трахеопатия остеохондро-пластическая

Необходимо особо упомянуть о внутриэпителиальном раке (Carcinoma in situ).

Диагностика. Диагностика рака гортани основывается на клинических признаках, инструментальных и морфологических исследованиях.

Клиническое течение. Симптоматика и прогноз рака гортани в значи­тельной мере определяются локализацией, степенью распространения и формой роста опухоли. Они и оказывают существенное влияние на успех ранней диагностики этого заболевания.

В ранних стадиях рака общее состояние больного остается удовлетво­рительным, заболевание чаще протекает бессимптомно. Дальнейшее раз­витие болезни сопровождается изменением голоса, затруднением при гло­тании и дыхании. На клинику рака гортани существенное влияние оказывает локализация рака.

Соответственно локализации опухоли наиболее часто поражается вес­тибулярный отдел (от входа в гортань до уровня истинных голосовых свя­зок)- 60-70 % случаев, второе место занимает область истинных голосовых связок - 20-30 %, наиболее редкой локализацией рака является подсвязочное пространство 4-5 % случаев.

Рак вестибулярного отдела гортани в начальной стадии вызывает ощущения першения, щекотания, чувство присутствия «инородного тела», кашель. К часто встречающимся симптомам относится тупая боль при глотании в сочетании с хрипотой. При вовлечении в опухоле­вый процесс свободной части надгортанника больные рано отмечают не­удобства при глотании и в последующем появляется боль в связи с ранним изъязвлением этого участка. Рак вестибулярного отдела гортани имеет свои особенности роста и распространения, которые отражаются на клиничес­ких признаках.

Первая особенность -рак имеет тенденцию распространяться в пре­делах этого этажа на вторую половину гортани и за ее границы на нижний отдел глотки. Истинные голосовые связки долгое время остаются интакт­ными.

Второй особенностью рака и его локализации является склонность к раннему регионарному метастазированию. Поэтому в первую очередь ме­тастатические узлы появляются в области бифуркации сонной артерии. При поражении надгортанника нередко возникают двусторонние метастазы.

Ранним симптомом рака истинных голосовых связок является хрипота, вначале незначительная и временами повторяющаяся, затем она усилива­ется и становится постоянной вплоть до афонии (потери голоса). По сравне­нию с другими локализациями у этих больных клинические симптомы на­чинаются рано, и поэтому раньше других форм и распознаются. Регионарные метастазы при этой локализации возникают поздно при рас­пространении первичной опухоли за пределы этого отдела гортани.

Рак подсвязочного отдела долгое время не проявляется ни субъектив­ными, ни объективными симптомами. Первым симптомом рака подсвя­зочного отдела гортани является приглушенность голоса, позже появляется отдышка за счет трудности дыхания в результате роста опухоли и обширно­го анатомического поражения. Чаще рак подсвязочной локализации харак­теризуется эндофитным ростом.

По сравнению с опухолями вестибулярной локализации, при раке подсвязочного отдела регионарные метастазы появляются в более поздние сроки, причем клинически определяемые метастазы возникают в нижних узлах по ходу глубокой яремной вены.

Дальнейший процесс развития опухоли в гортани вызывает углубле­ние нарушения обеих функ­ций органа дыхания и голо- сообразования. При распро­странении процесса и пора­жении щитовидного хряща изменяется конфигурация гортани, появляется болез­ненность при пальпации, а опухолевая инфильтрация глотки вызывает резкие боли при глотании и затруднения при приеме пищи.

Из инструментальных методов диагностики пато­логии гортани наиболее лег­ким и доступным является

ларингоскопия (Рис. 11). В за- р_Ис. 11. Ларингоскоп фирмы «Шторц».

висимости от локализации рака в отделах гортани наблюдаются следующие ларингоскопические картины.

Вестибулярный отдел. При осмотре опухоль имеет вид сосочковых или бугристых разрастаний или просматривается подслизистый инфильт­рат, который распознается только при изъязвлении опухоли. При экзофит­ной форме роста рак этой локализации имеет вид мелкобугристой, четко ограниченной опухоли, различных оттенков серовато-розового цвета. (Рис.

12. См. цветную вкладку). При эндофитной форме инфильтрат представля­ется плоским, гладким или крупнобугристым, переходящим без отчетливых границ в окружающие ткани, с неизмененной вначале слизистой оболоч­кой. Впоследующем инфильтрат изъязвляется, что отчетливо видно при ла- рингоспии.

Отдел истинных голосовых связок - при ларингоскопии опухоль мо­жет быть в виде узелкового или папилломатозного образования, полипа, а также диффузной инфильтрацией указанной области. При экзофитном ро­сте видна овоидной формы, сидящая на широком основании, серого или серовато-розового цвета, мелкобугристая опухоль, препятствующая смы­канию связок при фонации. Эндофитная форма характеризуется веретено­образным утолщением одной из связок. Слизистая оболочка обычно гипе- ремирована, но рельеф ее не изменен.

Подсвязочное пространство. Рак этой локализации чаще проявля­ется эндофитным ростом, поэтому ларингоскопически определяется ва­ликообразный инфильтрат, покрытый неизмененной слизистой оболоч­кой.

Цитологические и гистологические методы исследования. Из глав­ных методов в диагностике патологии гортани следует указать на цитологи­ческое и гистологическое исследования биопсийного материала. Благодаря этим методам удается точно верифицировать характер патологического про­цесса в гортани. Однако отрицательный результат биопсии не исключает наличие опухоли, так как последняя может локализоваться в латеральном отделе связок. В этих случаях требуется систематическое наблюдение за больным с обязательной контрольной томографией.

Томография как метод рентгенологического исследования дает доста­точно данных для суждения о локализации и распространении опухоли, что особенно важно при поражении опухолью ларингоскопически труднодос­тупных областей (гортанные желудочки, подсвязочный отдел). Рис. 13.

Диагностические возможности томографии расширяются и полезны в тех случаях, когда опухоль локализуется в области желудочковых и истинных голосовых связок и гортанных желудочков, а также при распространении процесса на подсвязочный отдел.

Широкое применение в диагностике рака гортани находит в насто­ящее время компьютерная томография области шеи. (Рис. 14, 15, 16, 17, 18).

Диагностические возможности этого метода при раке гортани очень высокие (первый рентгеновский компь­ютерный томограф сконструировали А.

Gormak и G. Hounstild, 1972). Компью­терная томография позволяет получить изображение не только гортани, но и ок­ружающих тканей, выявить их анатомо­топографическое взаимоотношение.

Этому методу при раке гортани свой­ственны: выявление инвазии опухоли на ранних стадиях ее развития; установле­ние степени распространения злокаче­ственного процесса. Эти характерные особенности диагностических призна­ков компьютерной томографии дают возможность определить и разработать необходимую тактику лечения (А. А.

Савин, 1999; Л. А. Строкова с соавт., 2001;

Рис.

G. Weinteinetac, 1996). По данным ком­пьютерной томографии точность опре­деления инвазии хрящей гортани при ее злокачественном поражении составля­ет более 90 % (М. Ceylan etal, 1997). При этом весьма важным является факт установления степени прорастания рака в преднадгортанное и околоскла- дочное пространства в целях решения вопроса о возможности проведения функционально сохранных операций (Р. Zbarenetal, 1997). Отмечают также еще одну особенность компьютерной томографии - важную роль метода для дифференциальной диагностики рецидивов рака и выраженных луче­вых осложнений после лечения рака (Р. O,brien, 1996).

К новейшим неинвазивным методам диагностики рака гортани отно­сится магнитно-резонансная томография (ядерно-магнитный резонанс - ЯМР). Принцип метода основан на выявлении различия в концентрации ионов водорода в ядрах клеток опухолей и нормальных тканей, что позволя­ет их идентифицировать. В отличие от компьютерной томографии ЯМР дает возможность проводить и получать достоверную информацию не толь­ко от поперечных срезов тканей, но и от срезов в других плоскостях. ЯМР обладает высокой диагностической возможностью в распознавании рака гортани, особенно его ценность возрастает при определении распростра­нения первичного очага опухоли - при наличии глубокой инвазии и поздних стадиях рака (М. Ceylan etal, 1997), о размерах опухоли и изменениях хряща, которые имеют важное прогностическое значение при применении луче­вой терапии (Y. Castelijns, 1997). В распространенных случаях рака гортани,

по данным ЯМР, опухолевая инвазия хрящей и преднадгортанного простран­ства выявляется с высокой точностью в пределах 93-98 % (P.Zbaren etal, 1996; L. Loevner etal, 1997).

Из других современных методов исследования больных раком гортани является радиоизотопная диагностика. Метод основан на определении ин­тенсивности накопления радиопрепарата в нормальных тканях и злокаче­ственных опухолях (при опухолях интенсивность накопления препарата че­рез 24-72 ч превышает 120-130 %).

Необходимо отметить, что по сравнению с другими высокочувстви­тельными методами (компьютерная томография, ядерно-магнитный резо­нанс) диагностические возможности радиоизотопного исследования при раке гортани ограничены, и его разрешающая способность уступает этим методам.

Морфологические исследования (цитологические и гистологические методы) патологии гортани являются окончательными в верификации диаг­ноза. Для цитологического исследования используют материалы, взятые путем соскоба или пункции патологического очага. В умелых руках воз­можности цитологической диагностики рака гортани большие; элементы злокачественной опухоли у больных раком гортани I и II стадии процесса обнаруживают в 80-97 % случаях. (А. С. Петрова; Т. Т. Кондратьева; А. И. Пачес, 2000). Преимущество цитологического исследования состоит в сле­дующем: результат заключения может быть получен в тот же день; при патологиях гортани или отпадает надобность в выполнении биопсии, или биопсия нежелательна, или невозможна. Если по тем или иным соображе­ниям последняя проводится, то взятый кусочек ткани направляется на гис­тологическое исследование. В заключение кусочек ткани направляется на гистологическое исследование. В заключении цитологического исследова­ния могут фигурировать следующие ответы:

1. Имеются убедительные данные о наличии рака - выявляется много атипичных клеток, характерных для злокачественной опухоли;

2. Имеются сомнительные данные, которые могли бы утвердить нали­чие рака, хотя подозрения на злокачественную опухоль не исключаются. В подобных случаях рекомендуют повторить взятие материала на цитологи­ческое исследование.

3. Полученные результаты отвергают присутствие элементов злокаче­ственной опухоли ввиду отсутствия в препарате атипичных клеток.

В диагностике первичного рака гортани важным является морфологи­ческое исследование регионарных метастазов в лимфатических узлах (ис­следуют пунктат или удаленный узел). Прежде чем удалить и гистологичес­ки исследовать подозрительный на метастаз лимфатический узел необходимо провести пальпаторное исследование на предмет плотности консистенции лимфоузлов по основным зонам регионарного метастазиро­вания: верхних, средних и нижних узлов глубокой яремной цепи, бокового треугольника шеи, подчелюстной и зачелюстной областей.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз рака гортани проводят между: 1) доброкачественными опухолями (папиллома, фиброма); 2) лейкокератозом, пахидермией; 3) инфекционными грануле­мами (туберкулез, сифилис, склерома).

Доброкачественные опухоли. По клиническим признакам трудно отличить ранний рак гортани от доброкачественных новообразований. Од­нако распространенные формы рака дают о себе знать прогрессированием клинических признаков и углублением нарушения функции голоса и дыха­ния. Кроме того, при раке гортани в развитой форме обнаруживаются ме­тастазы в шейные лимфатические узлы.

Уточнению диагноза больше всего способствует ларингоскопическая картина опухоли и биопсия с целью патогистологического исследования кусочков ткани, взятая непосредственно из места поражения.

Инфекционные гранулемы. Злокачественные опухоли гортани следует дифференцировать от инфекционных специфических гранулем, среди ко­торых наибольшее значение имеет туберкулез гортани.

В этом вопросе из-за сходности клинической кар­тины существуют опреде­ленные трудности. Однако имеются критерии, позволя­ющие отличить рак гортани от туберкулезного пораже­ния. Они следующие: 1) при раке отмечается нарушение собственных колебательных движений связки (определя­емое стробоскопическим методом), а при туберкуле­зе эти нарушения отсутству­ют; 2) туберкулез гортани ча­сто сопровождается одно­временным его существова­нием в легких. Проведенное противотуберкулезное спе-

Рис. 14. Компьютерная томограмма гортани в норме на уровне голосовых складок. 1-пе­редняя комиссура; 2-голосовая складка; 3- черпаловидный хрящ; 4-общая сонная ар­терия; 5-внутренняя яремная вена; 6-плас- тинка щитовидного хряща.

Рис. 15. Компьютерная томограмма горта­ни. Опухоль небольших размеров (указа­но стрелкой) занимает переднюю треть левой голосовой складки.

Рис. 16. Компьютерная томограмма горта­ни. Опухоль, занимающая вестибулярную и голосовую складки, а также гортанный желудочек. Инвазия и деструкция задних отделов пластинки щитовидного хряща (указано стрелкой).

цифическое лечение дает хо­роший эффект. При подозре­нии на туберкулез не реко­мендуется взятие биопсии, так как остается дефект связ­ки со стойкой дисфонией. В случаях рака положитель­ный эффект можно достичь пробным облучением;

3) при распространенных формах туберкулезные ин­фильтраты чаще наблюда­ются в заднем отделе горта­ни - межчерпаловидном пространстве, черпаловид­ных хрящах, задних отделах истинных связок. На непора­женных участках слизистая бледная, при дотрагивании язвы болезненная.

Рак гортани следует дифференцировать от сифи­литической гуммы или ин­фильтрата: при сифилисе гортани помогают поста­новке диагноза другие кли­нические проявления, дан­ные серологического исследования и положитель­ный эффект специфической терапии. Существуют при сифилисе и другие отличи­тельные черты: 1)изолиро- ванная гумма имеет вид ог­раниченного инфильтрата, медно-красного цвета, располагающегося чаще на черпало - надгортанной складке; 2) образующаяся язва имеет ровные острые края и отличается «сальным» дном (при раке язва кратерообразная, края утолщенные, неров­ные, с гнойно-некротическим налетом на дне); 3) гуммозный инфильтрат имеет вид валикообразных утолщений, желтовато-красного цвета, распо­лагающихся на крае надгортанника, черпало - надгортанника складках, ложных связках (при эндофитной форме рака инфильтрат представляется плоским, гладким или крупнобугристым, переходящим без отчетливых

Рис. 17. Компьютерная томограмма горта­ни. Бугристая опухоль занимает все отде­лы левой половины гортани, сужает ее про­свет и прорастает в хрящ (указано стрел­ками).

границ в окружающие ткани, слизистая оболочка, покрывающая его, не изменена). И последнее, быстрое возникновение и отсутствие болезнен­ности характерны для гуммозного процесса.

В отличие от рака гортани для склеромы характерны: плоские инфиль­траты, отсутствие изъязвлений, одновременное существование разных фаз процесса (свежих инфильтратов и рубцов) и многоочаговость процесса. В пользу диагноза склеромы

указывают также данные се­рологического исследова­ния.

Лечение. Лечение рака гортани необходимо прово­дить в специализированном отделении. Подход в лечении должен быть индивидуаль­ным, дифференцирован­ным, по возможности сохра­няющим орган со всеми его функциями.

При выборе лечения необходимо учитывать сле­дующие данные о больном:

1) локализации и рас­пространенности опухоли;

2) формы роста опухо­ли;

3) наличия регионар­ных и отдаленных метаста­зов;

4) стадии процесса;

5) гистологической структуры опухоли;

6) радиочувствительно­сти опухоли;

7) общего состояния больного и наличия сопут­ствующих заболеваний;

8) состояния окружаю­щих опухоль органов и тка­ней.

Рис. 18. Компьютерная томограмма горта­ни. Опухоль занимает правую половину гортани, разрушает щитовидный хрящ и распространяется в грушевидный синус (указано стрелкой).

При лечении рака гор­тани применяются следую­щие методы лечения: хирур­

гический, лучевая терапия, комбинированное лечение. Хирургические вме­шательства при раке гортани по объему бывают различными: производят резекцию гортани, комбинированную или расширенную ларингоэктомию. Основными типами резекции гортани являются (показания к нему устанав­ливают в зависимости от стадии опухолевого процесса): хордэктомия, пере­днебоковая резекция гортани, надскладочная горизонтальная резекция гор­тани, ларингоэктомия.

Хордэктомию выполняют при первичном или рецидивном раке сред­ней трети голосовой складки с экзогенной формой роста и сохранением ее подвижности, при Т1.

Переднебоковую резекцию гортани производят при ограниченном пер­вичном или рецидивном раке одной из голосовых, вестибулярных складок и передней комиссуры, при TI-2. Для проведения этой операции необходимо сохранение подвижности пораженной голосовой складки. Надскладочную горизонтальную резекцию гортани выполняют при ограниченном первич­ном или рецидивном раке фиксированного отдела надгортанника, при TI-2. При этой операции необходимым условием ее выполнения являются ин- тактность голосовых складок и черпаловидных хрящей.

Ларингэктомия показана при первичном и рецидивном раке гортани ТЗ. Для выполнения этой операции опухоль не должна выходить за пределы гортани.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения применяется при раке надскладочного и складочного отделов гортани I-П стадии. Лучевую терапию проводят методом классического дробления 1,8-2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 40-45 Гр при предоперационном облучении и до 60-70 Гр при радикальной лучевой терапии. В современных условиях для лучевой терапии рака гортани используют дистанционную гамма-терапию. При выборе полей облучения учитывают локализацию и размеры очага опухоли.

Комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия и опе­рация) показано в основном при раке гортани III и IV стадиях (схема). Этот метод можно применить и при II стадии рака. Комбинация операции и лу­чевого лечения имеет свои преимущества в полном излечении более 70 % больных раком гортани. Кроме того, лучевое воздействие в предопераци­онном периоде способствует: подавлению биологической активности всей опухоли; уменьшению границы опухолевого процесса за счет поврежде­ния наиболее радиочувствительных периферических участков опухоли; уменьшению сопутствующих воспалительных процессов; выявлению ра­диочувствительности опухоли.

Противопоказанием к предоперационной лучевой терапии при раке гортани являются:

1) стеноз гортани, вызванный опухолевым поражением;

2) хондроперихондрит;

Схема

Лечебная тактика при стенозирующем раке гортани. T3NOMO

Схема

Тактика лечения больных раком гортани с метастазами в лимфатические узлы шеи (по Н. М. Амиралиеву).

3) распад опухоли;

4) кровоточивость опухоли;

5) тяжелое общее состояние больного;

6) декомпенсация сердечно-сосудистой системы;

7) открытые формы туберкулеза легких;

8) выраженные воспалительные рубцовые и склеротические измене­ния в тканях шеи.

В этих случаях вначале выполняют операцию, а затем проводят после­операционную лучевую терапию с целью воздействия на участки удален­ной опухоли.

Послеоперационную лучевую терапию начинают через 2-3 недели после стихания реактивных воспалительных изменений в ране (суммарная очаговая доза 40 Гр).

При проведении лучевой терапии или хирургического лечения 5- летняя выживаемость больных раком гортани I-П стадии составляет, по литературным данным, 75-90 %. При раке гортани III стадии наилучшие результаты получены при комбинации предоперационной лучевой те­рапии и операции: 5-летняя выживаемость достигает 60-70 % (Пачес А. И., Ольшанский В. О.). В то же время 5-летняя выживаемость при комби­нированном лечении с послеоперационной лучевой терапией колеблет­ся от 52 до 62 %.

В последние годы получены положительные результаты в лечении рас­пространенного рака гортани при использовании химиолучевой терапии (Н. М. Амиралиев, 2002; Т. Haipang etal,1995; V.Alvaresetae, 1995/). В каче­стве лекарственных препаратов в основном применяют полихимиотерапию. Преимущественно хороший эффект достигают сочетанием фторурацила, блеомицина, цисплатина, доксорубицина (В. С. Алферов с авт., 1995; F. Brunun etal, 1997; О. Laccaourreye etal, 1996). При подобном комбинирова­нии химиопрепаратов 5-летняя выживаемость у больных раком гортани III стадии достигает высоких цифр -65-80 % (Е.Г. Матякин с соавт., 1995; Y. Lefebre, 1998; и др.). Эффективность лечения лекарственными препаратами повышается в случаях длительной внутривенной и внутриартериальной ин­фузии (Л.В. Пузанов, 2001; М.Schneider etal, 1995).