ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Злокачественные опухоли щитовидной железы, объединяемые в прошлом термином «злокачественный зоб» (struma malm-gum), составляют около 1% всех злокачественных новообразований Р. М.

По секционным данным (А. И. Гнатышак, 1962; Р. М. Пропп, 1961), злокачественные опухоли щитовидной железы составляют 0,69—0,74% всех умерших от злокачественных новообразований. При исчислении заболеваемости на 100000 населения рак щитовидной железы составляет 0,9 (Р. М, Пропп, 1961), а смертность—0,21—1,51 на 100000 мужского и 0,7— 1,91 на 100000 женского населения (данные ВОЗ на 1960— 1961 гг. по 24 странам).

Среди злокачественных опухолей щитовидной железы основной формой является рак. Соотношение между частотой рака и зоба составляет 1:16 (по данным отечественных авторов), 1:50 (по данным зарубежных исследователей). Ряд авторов указывают на возрастание числа злокачественных опухолей щитовидной железы по сравнению с другими поражениями этого органа.

Рак щитовидной железы чаще наблюдается у женщин. Отношение частоты рака щитовидной железы у женщин и мужчин составляет 3,5. Наиболее часто злокачественные опухоли щитовидной железы наблюдаются в возрасте 20—49 лет. Рак щитовидной железы наблюдается и в молодом, даже в юношеском и детском, возрасте (до 6% всех случаев). Число сообщений о раке в юношеском и детском возрасте увеличивается .

Обсуждается вопрос о роли радиации (внешнего облучения, применения радиоактивного йода) в возникновении рака щитовидной железы в детском и юношеском возрасте. .

Сведения об этиологии и патогенезе злокачественных опухолей щитовидной железы крайне ограничены. Накапливается все больше фактов о роли гормональных нарушений.

Подтверждение зависимости возникновения опухолей щитовидной железы от гормональных нарушений получено в экспериментальных работах. Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли щитовидной железы удалось воспроизвести у морских свинок, мышей, крыс, хомяков путем нарушения синтеза гормонов щитовидной железы. В одних случаях для этого применялись диеты с низким содержанием йода, в других—антитиреоидные вещества метилтиоурапил, пропилтиоурапил , в третьих—канцерогенные вещества 2-ацетиламинофлоурен, дибензантрацен и др. ). Значительная группа исследователей применяла также сочетание антитире-оидных веществ с химическими каперогенами . Golberg и Thsaikow (1951) воспроизвели опухоли щитовидной железы у крыс однократным интраперитонеальным введением 400 мкКи 131 I. В этих экспериментах удавалось получить как доброкачественные опухоли (аденомы), так и злокачественные.

В механизме возникновения этих опухолей основная роль приписывается недостаточности синтеза тиреоидных гормонов, возникающей под влиянием как внешних (недостаточность йода), так и внутренних факторов. В то же время известно,что выработка тиреоидных гормонов в щитовидной железе находится в тесной зависимости от функции гипофиза и именно продукции тиреотропного гормона (TSH). Повышение содержания TSH в физиологических условиях ведет к стимуляции лролиферативных и секреторных процессов в щитовидной железе, к повышению выработки тиреоидных гормонов. Наоборот, высокий уровень последних угнетает выработку TSH. Можно предполагать, что снижение гормонообразования в щитовидной железе под влиянием тех или других факторов (йодная недостаточность, влияние антитиреоидных веществ, канцерогенов, ионизирующего излучения) ведет к стимуляции образования TSH. Под влиянием последнего наступает гиперплазия тиреоидной ткани, вначале диффузная (компенсаторная), а затем происходит образование очаговых пролифератов вплоть до доброкачественных и злокачественных опухолей . Исследования показали, что длительная и повышенная секреция TSH не является единственной причиной и обязательным условием развития злокачественных опухолей щитовидной железы.

Большинство авторов считают, что злокачественные опухоли щитовидной железы развиваются преимущественно в измененной ткани, особенно в узловом зобе — аденоме щитовидной железы. Однако частота развития рака в узловом зобе различными авторами указывается неодинаково.

Другие исследователи полагают, что злокачественные опухоли развиваются в неизмененной ткани железы. Пока ни клинические наблюдения, ни данные эксперимента не позволяют определенно ответить на этот вопрос, но все же мнение о более частом развитии рака из предшествующего узлового зоба следует признать более обоснованным и практически важным.

Классификация опухолей щитовидной желелезы. Многообразие гистологического строения даже нормальной щитовидной железы и сложность разграничения простых гиперплазии (наблюдаемых при различных функциональных нарушениях) от доброкачественных и злокачественных опухолей создают большие трудности для построения классификации опухолей щитовидной железы. К этому следует добавить, что опухоли щитовидной железы протекают крайне вариабельно, причем клиническое и морфологическое понятие злокачественности иногда не совпадает. Дополнительные признаки морфологической злокачественности — врастание элементов опухоли в просвет сосудов или в капсулу — часто трудно выявить, особенно в фазе начального роста опухоли. Наконец,почти постоянно наблюдаемое многообразие структур в одной опухоли затрудняет определение типа последней. Этим объясняется большое число предлагаемых морфологических классификаций.Более распространены классификации, в которых наряду с морфологическими признаками учитываются клинические особенности формы опухоли. Разработке таких классификаций способствовало и изучение функциональных особенностей эпителиальных клеток щитовидной железы. Различают А-клетки фолликулярного эпителия, участвующие в продукции тиреоглобулинов; В-клетки—эпителиальные клетки Ашкинази, связанные с обменом биогенных моноаминов; С-клетки—парафолликулярные эпителиальные клетки, участвующие в выработке тиреокальцитонина.

Клинико-морфологическая классификация опухолей щитовидной железы

Эпителиальные опухоли Доброкачественные Злокачественные

Эмбриональная аденома. I. Высокодифференпирован-Фетальная аденома, ные опухоли:

Коллоидная (микро-макрофолли- а) папиллярный рак;

кулярная) аденома, б) фолликулярный рак;

Аденома из клеток Ашкинази- в) неинкапсулированная Гюртля. склерозирующая адено-

карпинома (опухоль Гре-

хема). Папиллярная аденома. II. Опухоли средней степени дифференцировки:

а) опухоль Лангханса;

б) рак из клеток Ашкинази — Гюртля;

в) солидный рак с амилоидозом стромы.

III. Недифференцированные опухоли.

IV, Плоскоклеточный рак.

Неэпителиальные опухоли Доброкачественные Злокачественные Соединительнотканные (фибро- Саркома, лимфоретикулярныа ма, ангиома, лимфома). опухоли. Неврогенные (невринома, хемодектома).

Папиллярный рак — наиболее частая форма рака щитовидной железы. эта форма составляет 45—60% всех злокачественных опухолей щитовидной железыЭтот тип опухоли наблюдается преимущественно у лиц моложе 40 лет. Опухоли обладают медленным ростом и относительно доброкачественным течением, но характеризуются также высокой частотой метастазирования в регионарные лимфатические узлы, которые могут появляться рано и иногда служить первым проявлением заболевания.

Фолликулярный рак. составляет 11—12% Эта форма опухоли метастазирует как лимфогенно, так и гематогенно, давая отдаленные метастазы (легкие, кости). Однако и при этом течение заболевания может быть длительным с относительно благоприятным прогнозом.

Рак из клеток Ашкинази—Гюртля Опухоли этого типа составляют примерно 5% злокачественных опухолей щитовидной железы. Течение сравнительно медленное.

Недифференцированный рак (анапластический) характеризуется полной потерей дифференцировки не только органной, но и органоидыой. Основная форма — мелкоклеточный рак. Плоскоклеточный рак щитовидной железы наблюдается крайне редко. По данным Н. П. Маслова (1966), отмечен в 1,6% злокачественных опухолей щитовидной железы.

Клиника. При всем многообразии морфологических форм клиническая картина рака щитовидной железы в начальных стадиях развития крайне скудна. Основным местным симптомом обычно является увеличение щитовидной железы или появление более плотного участка, иногда в форме опухолевого узла в одной из долей или перешейке. Диагностика в этот период крайне трудна. Когда развитие злокачественной опухоли наблюдается на фоне ранее существовавшего зоба, первым симптомом является более быстрое увеличение щитовидной железы или появление уплотнений в одном из ее участков. Болевые ощущения малохарактерны. Большинство доброкачественных опухолей мягки или эластичны, а злокачественные могут быть более плотными. Однако папиллярный рак может иметь мягкую и эластическую консистенцию. Если опухоль развивается в глубине железы, то при пальпан,ии может создаваться впечатление диффузного увеличения и уплотнения всей железы или доли.

К более поздним симптомам относят ограничение смещаемости опухоли, наблюдаемое при прорастании капсулы железы и спаянин с трахеей или мышцами. Этот симптом нередко сочетается с признаками нарушения функции близлежащих органов, также обычно поздними. Так, изменение голоса зависит от сдавления или прорастания опухолью возвратного нерва. При ларингоскопическом исследовании, совершенно обязательном у всех больных с опухолями щитовидной железы, это подтверждается нарушением подвижности голосовых складок. Сдавленно опухолью трахеи или гортани вызывает нарушение дыхания (одышка, свистящее дыхание, цианоз). При сдавлении •или прорастании пищевода наступает дисфагия. К поздним симптомам следует причислить и венозный застой (набухание шейных вен, появление вен на передней грудной стенке), наблюдаемый при прорастании или сдавлении крупных вен.Наконец, могут наблюдаться симптомы, связанные с метастазами злокачественных опухолей щитовидной желе.чы, которыег часто метастазируют как гематогенным (легкие, кости), так и лимфогенным (узлы по ходу сосудисто-нервного пучка шеи„ надключичной области, средостения) путем.

По секционным данным, метастазы наблюдаются г, 89.4%, а по клиническим наблюдениям—в 33,7% . Большинство авторов определяют частоту метастазов в 24—40%, ). Метастазы в лимфатические узлы были отмечены у 29%, в легкие-у 204 (30%), в кости у 22,9%, в плевру—у 3,2%, в печень—у 7,6%, в почки—у 5 % и в головной мозг — у 2,9 %.

Можно указать на некоторую зависимость между морфологической формой опухоли и характером метастазирования. Так, опухоли папиллярного строения метастазируют преимущественно лимфогенным путем, поражая лимфатические у.влы шеи, надключичной области, а в более поздних стадиях — средостения. Однако лимфогенное метастазирование (с поражением регионарных узлов) наблюдается и при солидном, фолликулярном и плоскоклеточном раке.

Гематогенное метастазирование наблюдается при фолликулярном, реже папиллярном раке. Поражаются главным образом легкие.

Костные метастазы обычно бывают множественными и носят остеолитический характер, чаще локализуются в костях черепа, таза, в позвоночнике, грудине, ребрах и, реже, в трубчатых костях. Разрушение метастазами плоских костей черепа или грудины может вызвать своеобразные пульсирующие опухоли .

Метастазы в легких рентгенологически выглядят округлыми образованиями или множественными мелкоочаговыми тенями, напоминающими миллиарную диссеминащтю при туберкулезе — картина милиарного карциноза . Такой тип метастазирования паблюдлется при папиллярных и фолликулярных формах рака. Несмотря на обширность поражения легочной ткани у многих больных отсутствуют тяжелые нарушения дыхания. Подобная рентгенологическая картина нередко вызывает подозрение на туберкулез или силикоз. Течение заболевания при злокачественных опухолях щитовидной железы крайне разнообразное. При высокодифференцированных опухолях наблюдается медленное развитие болезни, исчисляемое иногда годами и даже десятилетиями. За этот срок опухоль медленно увеличивается, но остается инкапсулированной. Даже при появлении метастазов в регионарных лимфатических узлах (а они иногда выявляются ранее первичной опухоли) процесс протекает медленно, на протяжении ряда лет . При недифференцированных формах наблюдается быстрое развитие как первичной опухоли, так и метастазов. В этих случаях длительность процесса редко превышает 1—2 года. Эти опухоли чаще дают рецидивы и обширные метастазы.

Наконец, некоторые опухоли занимают по течению промежуточное положение (группа опухолей средней степени дифференцировки — опухоль Лангханса, солидный рак с амилоидозом стромы и др.).

При раке щитовидной железы нередко наблюдается скрытое течение, когда первоначально выявляются регионарные или отдаленные метастазы. В случаях выявления метастазов в регионарных зонах, при отсутствии определяемой опухоли в щитовидной железе, возникает трудный вопрос: является обнаруженный узел (особенно если он одиночный) метастазом или самостоятельной опухолью добавочной (аберрантной) щитовидной железы?

Вопрос об опухолях аберрантных щитовидных желез, определяемых в боковых треугольниках шеи, остается дискуссионным. Большинство авторов приходят к выводу, что опухоли боковых аберрантных щитовидных желез являются метастазами скрыто протекающего рака основной щитовидной железы. Другие исследователи высказываются о возможности существования боковых аберрантных щитовидных желез и развития из них злокачественных опухолей.

Злокачественные опухоли щитовидной железы могут возникнуть в детском и юношеском возрасте. Обычно это высокодифференцированные опухоли, развивающиеся относительно медленно. В силу этого дети часто попадают к врачу уже с регионарными метастазами, которые иногда приннимаются за шейный лимфаденит. Иногда лишь гистологическое исследование удаленного узла устанавливает истинную природу заболевания.

По мнению некоторых авторов, рак щитовидной железы у детей чаще, чем у взрослых, протекает с признаками гипотиреоза. Однако нарушения эутиреоидного состояния при злокачественных опухолях щитовидной железы наблюдаются очень редко (в 2,6% всех наблюдений).

По клиническому течению злокачественные опухоли щитовидной железы могут быть подразделены на четыре стадии (Классификация Комитета по изучению опухолей головы и шеи, 1971).

Стадия I. Одиночная опухоль в щитовидной железе без ее деформации и прорастания капсулы и без ограничения смещаемое, при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.

Стадия 2а. Одиночная или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие ее деформацию, но без прорастания капсулы и без ограничения смещаемости опухоли при отсутствии регионарных и отда-ленных метастазов.

Стадия 2б. Одиночная или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие или не вызывающие ее деформацию, без прорастания капсулы железы и без ограничения смещаемости, но при наличии смещаемых регионарных метастазов на пораженной стороне в отсутствии отдаленных метастазов.

Стадия 3a. Опухоль, распространенная за пределы капсулы щитовидной железы и связанная с окружающими тканями или сдавливающая соседние органы (парез возвратного нерва, сдавление трахеи, пищевода и др.) при ограниченной смещаемости железы, но при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.

Стадия 3б. Любые опухоли щитовидной железы, не прорастающие в соседние органы, но при наличии двусторонних смещаемых метастазов на шее или метастазов на шее на стороне, противоположной поражению щитовидной железы, или одно- или двусторонних метастазов на шее, ограниченно подвижных, но при отсутствии отдаленных метастазов.

Стадия 4. Опухоль прорастает в окружающие ткани и органы при полной несмещаемости щитовидной железы, наличии несмещаемых метастазов на шее или в средостении, либо при наличии отдаленных метастазов.

При клинически неопределяемом очаге опухоли в щитовидной железе, но наличии регионарных или отдаленных метастазов стадия определяется категорией распространения метастазов.

В 1966 г. предложена Международная классификация рака щитовидной железы по системе TMN. Распространенность процесса устанавливается клинически, рентгенологически, а также инструментальным и радиоизотопным исследованием.

ТО — опухоль не прощупывается.

Т1 — одиночная опухоль в толще железы. Нет ограничения смещаемости или деформации или дефекта при скеннировании паль-

паторно нормальной железы.

Т2 — множественные опухоли или одиночная, вызывающая деформа-,

цию железы. Нет ограничения смещаемости.

ТЗ — опухоль, выходящая за пределы железы, с нарушений! смеща-

емости или инфильтрацией окружающих структур

NO — шейные лимфатические узлы не прощупываются.

N1 — увеличенные, подвижные лимфатические узлы на стороне no'

ражения.

N2 — увеличенные, подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или двусторонние.

N3 — несмещаемые лимфатические узлы.

МО — отдаленных метастазов нет.

M1 — имеются отдаленные метастазы.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Установить рак щитовидной железы в начальный период развития опухоли часто трудно. Ошибки диагностики достигают 7,5% (А. П. Тышкилова), а по данным Cartel и Fische, лишь в 40— 50% диагноз ставился до операции. В силу этого обнаружение узла на передней поверхности шеи, соответственно расположению щитовидной железы, смещающегося при глотательных движениях, должно всегда вызывать подозрение на злокачественную опухоль щитовидной железы. При выявлении увеличенных лимфатических узлов на шее или в надключичных областях также необходимо тщательно исследовать щитовидную железу»

Диагностика опухолей щитовидной железы основывается как на клинических данных — изучении анамнеза, осмотре и пальпации, так и дополнительных методах исследования. Важную роль играет цитологическое исследование пунктатов из опухоли. Правильность цитологических заключений при злокачественных опухолях щитовидной железы достигает 80—88%. Особенно ценна возможность по цитологическому исследованию судить о морфологическом типе опухоли. Последнее важно для планирования методов лечения.

Известную помощь в диагностике может оказать пневмоти-реоидография: в клетчатку шеи, подфасциальное пространство вводят 250—300 мл газа (кислорода) через прокол по средней линии на уровне перстневидного хряща.

Введенный газ окутывает щитовидную железу. Последующая рентгенография (включая томографию) выявляет размер и очертания щитовидной железы, ее спаяние с окружающими тканями . Для злокачественных опухолей характерно спаяние с окружающими тканями (отсутствие прослойки газа) и бугристость щитовидной железы.

При раке щитовидной железы необходимо рентгенологическое исследование органов грудной клетки и пищевода для выявления смещения или сдавления трахеи и пищевода, метастазов в легких и средостении. Также обязательна и ларингоскопия для выяснения состояния голосовых складок (паралич возвратного нерва). Это нужно не столько для диагноза, сколько для установления распространенности процесса.

Важным дополнительным методом является радиоизотопная диагностика, проводимая с 131 J/ Обычно при злокачественных опухолях щитовидной железы методом сканирования выявляются «дефекты» или «холодные зоны» (отсутствие накопления изотопа). Относительная ценность этого метода связана с тем, что доброкачественные опухоли и кисты дают такую же картину.

Особенно важно с радиоактивным йодом для выявления отдаленных метастазов у больных, ранее подвергавшихся лечению по поводу опухолей щитовидной железы.

Известную помощь в диагностике может оказать артериография щитовидных сосудов, особенно для выявления «скрытого» рака щитовидной железы/

Злокачественные опухоли щитовидной железы следует дифференцировать с доброкачественными образованиями, в первую очередь с узловым зобом. Для последнего характерна более четкая округлая форма, гладкая поверхность, иногда эластическая консистенция. Исчезновение сферичности контуров железы или появление в ранее существовавшем зобе более плотных участков всегда должно вызывать подозрение на злокачественную опухоль. Трудность дифференциального диагноза с доброкачественными образованиями подтверждается тем, что примерно в 10% удаляемых доброкачественных зобов гистологически выявляется злокачественная опухоль. Это дает основание рекомендовать удалять узловые зобы, подвергая их тщательному гистологическому исследованию (желательно срочному).

Необходимо также дифференцировать злокачественные опухоли с острыми и хроническими воспалительными процессами — тиреоидитами и струмитами специфического (туберкулез, сифилис) и неспецифического характера. Для острых тиреоидитов характерно равномерное увеличение щитовидной железы при сохранении контуров. Они протекают с субфеб-рильной температурой, развиваются быстро (в течение дней или недель), нередко в связи с инфекционным процессом ва, грипп). Так же протекают и струмиты, однако все явления! развиваются в ранее существовавшем зобе. Следует иметь в виду и кровоизлияния в узловом зобе. Обычно они возникают после физических напряжений, проявляются быстрым увеличением узла (иногда за несколько часов), сопровождаются' болью и ощущением давления (иногда удушья). Узел становится напряженным, эластичным. Так же быстро (в течение-недель) узел уменьшается в связи с рассасыванием и организацией гематомы.

Трудно дифференцировать злокачественные опухоли от хронических тиреоидитов Риделя и Хашимото. Их иногда называют опухолеподобными образованиями.

При зобе Риделя обычно поражается одна доля; процесс раз--вивается быстро, зоб приобретает деревянистую плотность, на:поверхность его остается шарообразной и гладкой. Также характерна неподвижность щитовидной железы и сдавление окружающих тканей, что проявляется одышкой, изменением голоса, нарушением глотания. Этиология и патогенез зоба Риделя неясны.

Зоб Хашимото (лимфоматозная струма) наблюдается почти исключительно у женщин. Обычно проявляется диффузным, двусторонним поражением всей железы, характеризуется также значительной плотностью, но меньшей, чем при зобе Риделя, иногда вызывает сдавление трахеи. Часто бывают симптомы гипотиреоза, отмечается лимфоцитоз. Зоб Хашимото рассматривают как аутоиммунное заболевание, на фоне его возможно. развитие ретикулосаркомы щитовидной железы.

Злокачественные опухоли щитовидной железы следует также дифференцировать с внеорганными опухолями шеи, метастазами в лимфатические узлы из различных органов, ретикулезами.

Лечение. Необходим строго индивидуальный подход в определении тактики лечения, которое обусловлено степенью. распространенности опухоли (стадии), ее клинико-морфологиче-ской формой, особенностями течения, возрастом больного, степенью чувствительности опухоли к лучевой терапии. Используются хирургический, лучевой и комбинированные методы лечения. В отдельных случаях применяется гормональное лечение.

Так как при злокачественных опухолях диагноз иногда ставится только после гистологического исследования Методом выбора в лечении одиночных узловатых зобов нужно считать гемитиреоидэктомию (при локализации узла в одной доле). При операции необходимо произвести тщательное пальпаторное исследование и второй доли. При множественных узлах предпочтительно произвести резекцию обеих долей или субтотальную тиреоидэктомию. Все узлы должны быть подвергнуты гистологическому исследованию, по возможности срочному. При обнаружении рака операцию необходимо расширить (до субтотальной тиреоидэктомии) или подвергнуть больного повторной операции в объеме субтотальной или тотальной тиреоидэктомии.

Р. И. Вагнер, Е. А. Валдина, 1972; Е. С. Киселева, 1972, и др.). Взгляды о необходимости широкого оперативного вмешательства в настоящее время большинством авторов не разделяются. При отсутствии пальпируемых регионарных лимфатических узлов (I—2а стадии) профилактическое удаление их большинство авторов также не выполняют.

Однако ревизию лимфатических узлов вдоль сосудистого пучка шеи следует производить, и подозрительные или метастатические узлы необходимо удалять в едином блоке (при стадии 2б).

При раке 116, III стадий целесообразно прибегать к комбинированному лечению. В первом этапе целесообразно проведение предоперационного облучения (дистанционная гамма-терапия на первичную опухоль и регионарные метастазы). Однако ряд авторов при высокодифференцированных опухолях этих стадий ограничивается хирургическим лечением, и лишь при нерадикальности оперативного вмешательства проводят послеоперационное облучение .

Оперативное вмешательство при распространенном раке щитовидной железы обычно заключается в полном удалении щитовидной железы (тиреоидэктомия) с одномоментным односторонним или двусторонним удалением регионарных лимфатических узлов. Удаление регионарных лимфатических узлов может быть выполнено путем фаспиально-футлярного иссечения шейной клетчатки (с сохранением внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а при спаянии узлов с яремной веной или мышцами — путем операции Крайла — удаления в одном блоке лимфатических узлов с внутренней яремной веной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей .Следует обратить особое внимание на необходимость ревизии и удаления клетчатки и лимфатических узлов паратрахе-альной зоны и предгортанных, так как частота обнаружения метастазов в этих узлах достигает 37—47% .

При распространенных процессах, когда радикальное удаление опухоли и регионарных метастазов невозможно, целесообразно лечение начать с предоперационной лучевой терапии. Особенности расположения щитовидной железы создают сложные условия для подведения к очагу опухоли достаточных доз и затрудняют лучевую терапию. Правильному распределению лучистой энергии мешает плечевой пояс, а близость легко ранимых органов (гортань, трахея, пищевод) может приводить к быстрому развитию лучевых реакций (отек гортани и трахеи, перихондриты, Когда опухоль вышла за пределы капсулы железы, прорастает соседние органы, и операция, при всей ее широте, не обеспечивает радикализма (отделение острым путем опухоли от трахеи с оставлением части опухоли, иссечение мышечной стенки пищевода, отделение острым путем лимфатических узлов от сонной артерии и др.) целесообразно проведение послеоперационной лучевой терапии. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения злокачественных опухолей щитовидной железы применяется лишь в случаях, при которых хирургический компонент комбинированного лечения невыполним. При проведении лучевой терапии в случаях стеноза трахеи целесообразно предварительно наложить трахеостому.

С 1942 г. при лечении рака щитовидной железы начал применяться 131! В настоящее время этот метод используется главным образом при лечении множественных отдаленных метастазов (в легкие, кости, лимфатические узлы).

Наиболее эффективно применение радиоактивного йода при множественных метастазах в легких .

Гормонотерапия рака щитовидной железы применяется при неоперабельных формах, рецидивах или метастазах, когда лечение другими методами невозможно.

Результаты лечения и прогноз. Результаты лечения при раке щитовидной железы в значительной степени зависят от формы опухоли. Живут более 10 лет около 25% лечившихся, Н. П. Малов (1966) сообщил, что из 416 больных 5 лег и более здоровы 26,2%. Пятилетнее излечение в целом достигается в 67% наблюдений. Результаты лечения лучше при высокодифференцированных формах. Так, при папиллярном и фолликулярном раке пятилетняя выживаемость достигает 90—94,5% . При опухолях менее дифференцированных (солидный рак с амилоидозом) пятилетняя выживаемость составляет 84—81%. Низкодифференцированный рак щитовидной железы характеризуется неблагоприятным результатом. Более 75% больных погибают в первый год после лечения . При этих формах рака 5-летняя выживаемость (при комбинированном лечении) составляет 29,6% , а при наличии регионарных метастазов — 6 %. В то же время при папиллярных формах рака щитовидной железы выявление регионарных метастазов существенно не влияет на результаты лечения.

Как видно, суммарные отдаленные результаты при лечении злокачественных опухолей щитовидной железы мало удовлетворительны. Однако они значительно разнятся в зависимости от формы опухоли и распространенности процесса. Так, при папиллярных формах рака отдаленные результаты значительно лучше, а при раке не папиллярного строения и особенно при малодифференцированных формах — резко ухудшаются. При дифференцированных формах рака (папиллярные, фолликулярные) пятилетнее выздоровление достигается у 84% больных, подвергшихся лечению даже при обнаружении регионарных метастазов. В то же время при недифференцированных формах рака пятилетняя выживаемость отмечена у 38% больных, не имевших регионарных метастазов, и лишь у 6% с регаонарными метастазами.