<<
>>

1.4. Злокачественные опухоли языка и слизистой оболочки полости рта

Эпидемиология. Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта и языка в последние годы в Украине составляет 5,2 на 100 000 населения. Мужчины болеют в 5-7 раз чаще чем женщины.

Так, рак слизистой оболочки полости рта у мужнин составляет 4,4% всех злокачественных опухолей, а у женщин - 0,8%.

В структуре злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта рак языка составляет около 60%; рак слизистой оболочки дна полости рта около 20%; рак слизистой оболочки щек - около 10%. Последнее место занимает рак неба и слизистой оболочки альвеолярных отростков. Чаще всего болеют люди в возрасте 50-70 лет, но нередко наблюдаются случаи заболевания и в значительно младшем возрасте. В географическом плане высочайшая заболеваемость наблюдается в странах Центральной Азии, Пакистане, Индии, которая связана с бытовыми привычками и характером питания.

Этиология. Начало рака слизистой оболочки полости рта и языка можно объяснить с позиций полиэтиологической теории происхождения рака. Механические раздражения, температурные, химические, биологические факторы, не будучи специфическими, при неудовлетворительном гигиеничном состоянии ротовой полости инициируют развитие как предраковых состояний, так и самого рака. Кариозные зубы с острыми краями выявляются приблизительно у 50%, а несовершенные ортопедические конструкции - у 10% больных раком языка. К этиологическим факторам, которые оказывают влияние на увеличение заболеваемости, относят курение табака, закладывание под язык наса, жевание бетеля, ожоги этиловым спиртом и др… Вследствие действия этих факторов слизистая оболочка языка и ротовой полости грубеет, теряет эластичность, чрезмерно ороговевает - проявляется дискератоз в той или другой форме.

Предраковые заболевания. В соответствии с современными классификациями (А.Л. Машкиллейсон) к предраковым заболеваниям, которые предшествуют развитию рака слизистой оболочки ротовой полости относятся:

· болезнь Боуэна (облигатный предрак)

· группа факультативных предраков с большой потенциальной злокачественностью

u лейкоплакия эрозивная и верукозная

u папиллома и папилломатоз нёба

· группа факультативных предраков с меньшей потенциальной злокачественностью

u лейкоплакия плоская

u хронические язвы слизистой оболочки полости рта

u эрозивные и гиперкератотические формы красного плоского лишая и красной волчанки

u постлучевой (рентгеновский) стоматит и др.

Патологическая анатомия. Макроскопически рак слизистой оболочки ротовой полости встречается в виде:

А. Экзофитных форм, к которым относятся:

u папиллярные опухоли

u бородавчатые (верукозные) опухоли

Б. Эндофитных форм, среди которых следует различать:

u язвенные

u инфильтративные

u язвенно-инфильтративные опухоли

· Экзофитные формы рака выявляются у 20-30% больных и имеют вид сосочковых, бородавчатых или грибовидных образований на широкой основе.

· Эндофитные формы - среди них чаще наблюдаются язвенные (30-40%), для которых характерно наличие язвы с валикообразными возвышенными краями, инфильтрированными стенками и дном. Инфильтративные формы чаще всего наблюдаются в участке задней трети языка (около 5%) и характеризуются наличием плотного инфильтрата под неизмененной слизистой оболочкой. Вследствие дальнейшего развития процесса, начальные формы рака приобретают характер язвенно-инфильтративных.

Гистологически 90% злокачественных эпителиальных опухолей слизистой полости рта являются плоскоклеточными ороговевающими раками, иногда встречаются неороговевающие и недифференцированные раки. По гистологическому строению рак передних отделов языка преимущественно имеет строение плоскоклеточного ороговевающего рака, то есть является высокодифференцированным. Ближе к корню языка встречается плоскоклеточный неороговевающий рак, который является менее дифференцированным, и переходные формы. Низкодифференцированный рак (главным образом корня языка) составляет около 2-3% случаев. В области корня языка и нёба встречаются также железистый рак, мукоэпидермоидный рак и аденокистозные карциномы (цилиндромы), которые возникают из мелких слюнных желез.

Пути метастазирования.

Метастазирование почти всегда носит лимфогенный характер. Метастазами поражаются преимущественно регионарные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы в отдаленные органы наблюдаются довольно редко.

Регионарными лимфоузлами для слизистой оболочки полости рта и языка считаются:

· подподбородочные

· поднижнечелюстные

· заглоточные

· верхние глубокие шейные

Наиболее постоянной и многочисленной группой первичных лимфатических узлов является цепочка глубоких шейных лимфатических узлов.

В особенности часто наблюдается поражение этих регионарных лимфатических узлов у больных раком корня языка (до 70%).

Первый этап метастазирования.

· для рака переднего отдела полости рта и языка являются лимфоузлы:

а) поднижнечелюстные

б) подподбородочные

· для рака задних отделов полости рта и задней трети языка являются глубокие шейные лимфоузлы:

а) верхние

б) средние

в) окологлоточные

Второй этап метастазирования.

· метастазирование в шейные лимфоузлы

Третий этап метастазирования.

· метастазирование в надключичные лимфоузлы.

У больных раком языка и дна полости рта метастазирование наблюдается значительно раньше и часто имеет двусторонний или перекрестный характер, агрессивное течение.

Классификация рака языка по стадиям развития

А. Международная классификация ТNМ

Классификация по стадиям и по символам ТNМ при раке языка аналогичная, как и для других отделов полости рта.

Б. Отечественная:

I стадия - опухоль до 1 см в наибольшем измерении, которая распространяется лишь на глубину слизистой оболочки и подслизистого слоя. Метастазы отсутствуют.

IIа стадия - опухоль или язва большего размера, которая врастает в толщу подлежащей мышечной ткани, но не выходит за среднюю линию языка. Метастазы отсутствуют.

IIб стадия - опухоль такого же размера или меньшая с наличием односторонних одиночных подвижных регионарных метастазов.

IIIа стадия - опухоль или язва, которая распространяется за среднюю линию языка или на дно полости рта. Метастазы отсутствуют.

IIIб стадия - опухоль того же размера или меньшая, но при наличии множественных подвижных регионарных метастазов или ограниченно подвижных одиночных метастазов.

IV стадия - опухоль, которая поражает большую часть языка и распространяется не только на соседние мягкие ткани, но и на кости лицевого скелета. Опухоли меньших размеров с недвижимыми регионарными метастазами или отдаленными метастазами.

Клиника. Клиническая картина рака слизистой оболочки полости рта и языка в значительной мере определяется как локализацией процесса, так и характером роста опухоли.

Также имеет значение стадия развития процесса.

Выделяют три клинических периода развития рака полости рта (по А.С. Пачесу):

I - начальный период (бедный симптомами): на слизистой оболочке появляются безболезненные узелки, трещины, язвы, белые пятна. Вскоре появляются боль, гиперсаливация, неприятный запах изо рта.

II - развитый период: вследствие вторичных сопутствующих воспалительных изменений у больных возникают сильные боли с иррадиацией, затрудняется речь, больные отказываются от пищи, нарушается сон, усиливается ихорозный запах изо рта.

III - период запущенности заболевания: рак быстро распространяется, процесс протекает исключительно агрессивно. Опухолевый инфильтрат покрывается язвами, распадается, что еще больше увеличивает страдания больного. Появляется постоянная кровоточивисть из опухолевой ткани. Вследствие роста опухоли уменьшается подвижность языка; прорастание опухоли в область жевательных мышц приводит к контрактуре (тризму) последних. Постоянно прогрессируют явления некроза. Вследствие ограничения подвижности языка возможна аспирация инфицированной слюны и пищевых масс, что вызывает развитие сопутствующих заболеваний органов дыхания. Довольно быстро нарастает истощение больного.

В ближайшие 2 - 3 месяца после развития первых признаков заболевания у больного появляются увеличенные метастатические регионарные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы наблюдаются довольно редко. Наиболее неблагоприятными локализациями в полости рта считаются рак языка, дна ротовой полости (в особенности задних отделов), слизистой оболочки ретромолярной области. Для этих локализаций характерно раннее, часто двустороннее или перекрестное метастазирование и злокачественное течение заболевания.

Диагностика. Проведение квалифицированных профилактических осмотров врачами-стоматологами, тщательное обследование, диспансеризация и лечение больных с предопухолевыми заболеваниями содействуют профилактике и ранней диагностике рака слизистой оболочки полости рта.

К обязательным методам обследования относятся:

· осмотр больного;

· пальпация опухоли и регионарных лимфоузлов;

· рентгенография органов грудной клетки для выявления или исключения отдаленных метастазов;

· морфологическая верификация процесса.

Правильный ранний диагноз рака слизистой оболочки ротовой полости можно установить на основании анализа анамнестических данных, детального осмотра. Осмотр области заболевания следует проводить с помощью зеркал, шпателя, крючка Фарабэфа. Применение стоматоскопии улучшает результативность обследования.

Для уточнения характера патологического очага на слизистой оболочке целесообразно применить прижизненную окраску толуидиновим синим. Зона злокачественной опухоли удерживает ярко-синюю окраску, нормальная ткань и зона лейкоплакии не окрашивается. Во время осмотра и пальпации ретромолярной области, дна полости рта и языка необходимо язык осторожно захватить марлевой салфеткой за кончик и максимально вытянуть его вперед и вбок, противоположный расположению опухоли. Пальпацию дна пустоты рта, щеки, языка всегда следует проводить бимануально. Если опухоль локализуется в корне языка, необходимо сделать ларингоскопию, во время которой можно установить характер распространения процесса на ротоглотку и надгортанник. При подозрении на прорастание злокачественной опухоли на близлежащие костные ткани необходимо рентгенологическое исследование.

Решающая роль в установлении диагноза рака принадлежит морфологическим исследованиям - цитологическому (исследования мазков-отпечатков, пунктатов лимфоузлов) и биопсии на фоне начатой лучевой терапии.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

· предраковыми заболеваниями

· неспецифическими воспалительными процессами

· хроническими язвами

· сифилисом

· туберкулезом

· актиномикозом

· аберрантным зобом корня языка

· доброкачественными опухолями.

Лечение. Перед началом специального лечения следует провести санацию полости рта.

Метод лечения рака слизистой оболочки полости рта и языка определяется:

· локализацией;

· степенью распространения;

· морфологической формой опухоли;

· общим состоянием больного.

Наилучшие результаты получают при применении комбинированных методов лечения, которые включают в себя:

· предоперационный курс лучевой терапии(I этап);

· электрохирургическое удаление облученной опухоли (II этап) и лимфаденэктомию - широкое иссечение единым блоком регионарных лимфатических узлов, клетчатки, которая их окружает и фасций поднижнечелюстной, подподбородочной и шейной областей.

Методика лечения рака языка.

· При лечении рака передних двух третей языка I и IIстадий сначала проводят дистанционную гамма-терапию с двух щёчно-поднижнечелюстных полей (суммарная очаговая доза 40 - 45Гр) в сочетании с близкофокусной рентгенотерапией (суммарная доза 40 - 60Гр). Через 3 - 4 недели, после стихания явлений лучевого эпителиита и полной реализации эффекта лучевой терапии, выполняют половинную электрорезекцию языка (при II стадии). При наличии регионарных метастазов выполняется верхняя шейная эксцизия (у больных раком передней трети языка) или фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи по Пачесу.

· При лечении рака языка III стадии проводится дистанционная гамма-терапия суммарной очаговой дозой 40 - 45Гр, которая может сочетаться с близкофокусной рентгенотерапией (передние отделы языка) или внутритканевой гамма-терапией. После стихания лучевых реакций, а также достаточной регрессии опухоли проводится расширенная операция с рассечением тканей щеки и электрорезекцией всех пораженных тканей. Таким вмешательством должна предшествовать перевязка языковых или наружных сонных артерий и одновременная операция Крайля.

Для цитостатического лечения применяют метотрексат, блеомицин, комплексные соединения платины, адриабластин. Лучше всего использовать регионарную внутриартериальную химиотерапию.

· Больным раком языка IV стадии показано паллиативная лучевая терапия, в ряде случаев - регионарная внутриартериальная химиотерапия.

При лечении рака корня языка, вследствие сложного анатомического расположения опухоли, главным образом применяют дистанционную гамма терапию с захватом зон метастазирования суммарной очаговой дозой до70Гр.

Принцип лечения рака слизистой оболочки других отделов полости рта практически такой же, как и у больных раком языка, однако в зависимости от анатомического расположения имеет некоторые особенности. В отличие от хирургии рака языка, показания к которой расширяются благодаря усовершенствованию оперативной техники многими выдающимися онкологами, оперативное лечение рака слизистой оболочки других отделов полости рта считается малоперспективным.

Для лечения рецидивов рака языка и слизистой оболочки полости рта в последнее время все чаще применяется метод криодеструкции.

Реабилитация. Радикальное лечение рака слизистой оболочки полости рта и языка сопровождается значительной травматизацией, что приводит к нарушению процесса глотания и артикуляции (речи). Поэтому очень актуальным является вопрос восстановительного лечения, адекватной пластики послеоперационных дефектов тканей. После комбинированного лечения с проведением операции Крайля наблюдается стойкая потеря трудоспособности. Больным необходимо прохождение МСЭК с установлением II группы инвалидности.

Прогноз. Особенности прогноза зависят от стадии заболевания, анатомической формы и гистологической структуры опухоли, метода лечения и его своевременности. Наиболее неблагоприятный прогноз у больных раком задней половины полости рта и языка при наличии инфильтративных форм распространенных новообразований. При I-II стадиях и локализации опухоли в передних отделах языка вылечивается 75-50% больных. Лучшие результаты дает комбинированный метод лечения.

<< | >>
Источник: Баштан В.П.. Онкология. Методическое пособие.

Еще по теме 1.4. Злокачественные опухоли языка и слизистой оболочки полости рта:

  1. ЛЕКЦИЯ №15 Кожные проявления и поражения слизистой оболочки полости рта при ВИЧ-инфекции
  2. Злокачественные опухоли кожи
  3. Кандидоз слизистой оболочки полости рта
  4. Глава IV СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАХЕКСИИ И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
  5. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
  6. РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
  7. Клиническое течение pака слизистой оболочки полости pта
  8. ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ И КОРРЕКЦИЯ ИММУННОГО СТАТУСА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ РАКОМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
  9. ГЛАВА 3.1 РАК ГУБЫ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА (С00-С06)
  10. ГЛАВА 3.2 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (С07-С08)
  11. Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух.
  12. Содержание
  13. 1.4. Злокачественные опухоли языка и слизистой оболочки полости рта
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -