ЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОТКАЗЕ ОТ КУРЕНИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

В.Ф. Левшин

РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Москва

Профилактика злокачественных новообразований путем помощи в отказе от табакокурения (ТК) основывается на следующих научно обоснованных положениях:

– табак – самый распространенный из доказанных канцерогенов для человека;

– ТК – ведущая из доказанных причин смерти от раковых заболеваний.

В целом ряде специальных исследований убедительно подтверждена способность компонентов табачного дыма образовывать с ДНК мутагенные аддукты, которые могут приводить к мутациям или другим повреждениям клеточных генов и развитию в дальнейшем рака. Табачный канцерогенез достаточно хорошо изучен. МАИР уже много лет назад на основании анализа и обобщения многочисленных экспериментальных и эпидемиологических данных пришло к заключению, что ТК является канцерогенным для человека. Следует также учитывать, что табачный дым и его соединения могут выполнять роль коканцерогена или модифицировать по принципу синергизма действие других известных канцерогенов: радона, асбеста, мышьяка, ионизирующего излучения и других.

Главные патогенетические особенности табачной интоксикации и табачного канцерогенеза:

– универсальность;

– многолетняя отсроченность клинических проявлений и последствий;

– обратимость табачной интоксикации и ее последствий в случае прекращения ТК.

Универсальность ТИ обусловлена тем, что табачный дым – коктейль, который содержит более сотни токсичных, мутагенных и канцерогенных соединений с различной тропностью к разным органам и тканям и с широким спектром последствий. В частности, в составе табачного дыма установлено наличие около 50 канцерогенных соединений. На сегодня установлена прямая причинная связь ТК более чем с 40 заболеваниями и расстройствами у человека, включая 12 форм злокачественных новообразований.

В табл. 1 представлены усредненные результаты многочисленных аналитических эпидемиологических исследований по изучению связи ТК с риском развития различных форм злокачественных новообразований; перечислены те формы рака, в отношении которых причинная связь с ТК является доказанной: раки легкого, полости рта, гортани, глотки, пищевода, поджелудочной железы, желудка, печени, шейки матки, мочевого пузыря, почек и острая миелоидная лейкемия.

Важно отметить, что в отношении большинства этих форм рака установлена доза-эффектная зависимость риска их развития от ТК, то есть риск развития этих форм рака закономерно увеличивается с увеличением продолжительности и силы экспозиции к табачному дыму или продолжительности и интенсивности ТК. Установление доза-эффектной зависимости наиболее убедительно свидетельствует о прямой этиологической связи ТК с развитием соответствующих форм злокачественных новообразований.

Важно отметить, что за последние годы в целом ряде исследований было показано: и пассивное курение, и экспозиция к табачному дыму из окружающей среды могут также существенно увеличивать риск развития определенных форм злокачественных новообразований у некурящих лиц.

При пассивном курение степень и частота экспозиции к табачному дыму могут существенно различаться. Тем не менее, отдельные авторы считают, что любая более–менее значимая экспозиция к табачному дыму может в большей или меньшей степени увеличивать риск развития, в частности, опухолей верхних отделов респираторно-пище-варительного тракта.

Специальные исследования и расчеты показывают, что в Китае ежегодно около 11 500 некурящих женщин умирают от рака легкого в связи с пассивным курением, в США – более 3000. Была устанвлена также возможность повышения риска развития некоторых форм рака у детей курящих родителей, а также у потомства матерей, куривших во время беременности.

Таким образом, канцерогенное воздействие ТК в популяции существенно расширяется. Специальные расчеты показывают, что в развитых странах табак ответственен приблизительно за 30% всех случаев смерти от злокачественных новообразований, при этом такие факторы, как потребление алкоголя и низкое потребление овощей и фруктов обуславливает каждый по 5% смертей от злокачественных новообразований. В России 43% всех случаев смерти мужчин в возрасте 35-69 лет от злокачественных опухолей и 89% всех случаев смерти от рака легкого связано с ТК.

Как видно из табл. 1, степень связи ТК с разными формами рака различна (показатели относительного риска).

Можно выделить формы рака, имеющие:

– сильную связь с ТК (рак легкого, гортани, мочевого пузыря);

– среднюю связь (рак пищевода, носоглотки, шейки матки);

– относительно слабую, но достоверную связь (рак печени, желудка, миелоидный лейкоз).

Таблица 1

Курение и риск развитие различных форм рака

В отношении нескольких форм злокачественных новообразований данные о связи их с ТК противоречивы, в отдельных эпидемиологических исследованиях эта связь показана, в других не подтверждается (колоректальный рак, рак молочной железы, меланома). В отношении большинства других форм злокачественных новообразований связь их развития с экспозицией к табаку не установлена. Есть также опухоли, риск развития которых по данным отдельных исследований даже существенно уменьшается у курящих лиц в сравнении с некурящими (рак эндометрия, акустическая невринома).

Многофакторный и многостадийный процесс канцерогенеза, во многом различные комплексы факторов, определяющих развитие злокачественных образований, объясняют и разное участие, и разную роль ТК в развитии не только различных форм рака, но и разных гистологических типов опухолей одной локализации. Так, в ряде исследований было установлено, что повышение риска рака легкого вследствие ТК было в большей степени выражено в отношении плоскоклеточного и мелкоклеточного рака легкого, чем при аденокарциноме. В ретроспективном исследовании, проведенном на материале историй болезни пациентов со злокачественными новообразованиями, находившихся на лечении в клинике РОНЦ им. Н.Н. Блохина в 1995–2000 гг., было убедительно показано, что риск развития у курящих лиц мелкоклеточного и плоскоклеточного рака легкого был многократно выше, чем аденокарциномы легкого. Аналогично в группе больных раком шейки матки связь ТК с риском развития плоскоклеточного рака была заметно более выражена, чем с аденокарциномой. При этом связь ТК с риском развития аденокарциномы была минимальная или вообще отсутствовала. Установлено также, что связь развития опухоли с ТК может зависеть и от генотипических особенностей индивидуума, и от фенотипа самой опухоли.

При многофакторной этиологии злокачественных новообразований важно учитывать взаимосвязь и совместное влияние на риск развития опухолей различных факторов риска. Известно, что сочетанное воздействие ТК с другими факторами риска может давать мультипликативный эффект в плане повышения риска определенных форм рака. Так многократно увеличивается риск рака желудка у курящих лиц, инфицированных H. pylori, в сравнении с лицами, имеющими в анамнезе только один из этих факторов риска. Наиболее выражен мультипликативный эффект при сочетании ТК с злоупотреблением алкоголя в отношении увеличения риска опухолей головы и шеи, рака желудка и рака пищевода. Так, относительный риск плоскоклеточного рака пищевода может увеличиваться более чем в 50 раз у лиц, являющимися злостными курильщиками и злоупотребляющих алкоголем в сравнении с некурящими и не пьющими лицами.

Следует признать, что табачный дым является на сегодня самым распространенным из доказанных для человека канцерогенов. В то же время такие характеристики табачной интоксикации и канцерогенеза, как отсроченность последствий и их обратимость открывают значительные возможности для профилактики, в частности, профилактики раковых заболеваний. ВОЗ табак назван ведущей устранимой причиной смерти населения планеты, а «контроль табака» признан в мире наиболее эффективным направлением профилактики раковых заболеваний. Профилактическая эффективность отказа от ТК убедительно доказана многочисленными научными исследованиями и программами. По критериям эффективности и стоимости профилактика ТК и помощь в отказе от ТК признаны «золотым стандартом» профилактической медицины.

При защите населения от табачной интоксикации и ее последствий, включая профилактику злокачественных новообразований, следует использовать как меры предупреждения начала ТК, так и меры прекращения ТК уже курящими людьми. Только комплексное и долговременное применение соответствующих мер по контролю распространения ТК, образовательных, медицинских, экономических, законодательных и административных дает существенный эффект по снижению распространения ТК в популяции и последующем снижении заболеваемости и смертности в этих популяциях. Это, прежде всего, показывает опыт развитых западных стран, большинство из которых уже несколько десятилетий осуществляют специальные национальные программы по снижению распространения ТК среди населения. Вследствие снижения распространенности ТК в этих странах отмечается нарастающее снижение смертности от рака легкого, рака мочевого пузыря, прежде всего, среди мужчин.

Отказ от ТК у подавляющего числа курильщиков ведет к быстрому включению в их организме процессов дезинтоксикации, в результате которых происходит эффективное очищение организма бывших курильщиков от табачных токсинов, накопленных за многие годы или десятилетия ТК, и общее оздоровление. При оценке эффективности отказа от ТК установлено, в частности, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди бросивших курить снижается до уровня среди не куривших через 5-10 лет после отказа от ТК, смертность от злокачественных заболеваний снижается до уровня у не куривших через 10-20 лет.

Профилактический эффект отказа от ТК зависит от сроков прекращения ТК.

К примеру:

– отказ от ТК в возрасте до 50 лет вдвое снижает риск развития опухолей верхнего отдела респираторно-пищеварительного тракта;

– отказ от ТК до 30 лет снижает этот риск уже более чем на 90%.

Специальные расчеты кумулятивного риска развития рака легкого в течение жизни до возраста 75 лет показывают, что для продолжающих курить этот риск составляет 16%, а для бросивших курить к возрасту 60; 50; 40 и 30 лет риск уменьшается соответственно до 10; 6; 3 и 2%.

Эту же закономерность иллюстрирует рис. 1 (представлены данные Doll R., Peto R., 1994, по прослеживанию когорты лиц, бросивших курить). Наглядно показано существенное снижение риска смерти от рака легкого с увеличением срока с момента отказа от ТК.

Число смертей на 1000 лиц

1,4

1.2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

Рис. 1. Снижение риска смерти от рака легкого после отказа от ТК (Doll & Peto, 1994).

Сокращение числа выкуриваемых сигарет или переход на легкие сигареты даже с минимальным содержанием табачной смолы, окиси углерода, других токсичных соединений и никотина не дают желаемого профилактического эффекта. Причина в том, что эти полумеры не убирают табачную зависимость и курильщик, сокращающий число сигарет или переходящий на легкие сигареты, часто, как правило, незаметно для себя, меняет курительное поведение, делая более частые и более глубокие затяжки для удовлетворения своей зависимости, и в результате табачная интоксикация не снижается или снижается минимально. Поэтому только полный отказ от ТК может обеспечить полноценный профилактический эффект.

Последние десятилетие в целом ряде исследований было установлено, что ТК и табачная интоксикация не только повышают риск развития ряда злокачественных новообразований, но также может влиять на прогноз и выживаемость онкологических больных и соответственно на эффективность их лечения. Так, при проспективном прослеживании больных разными формами рака при одинаковых стадиях заболевания и методах лечения было установлено, что прогноз, качество жизни и выживаемость были заметно лучше у никогда не куривших больных в сравнении с курившими, а также у больных бросивших курить до начала лечения в сравнении с продолжающими курить. Эта закономерность была подтверждена в отношении больных злокачественными новообразованиями головы и шеи, раком легкого, раком шейки матки, раком мочевого пузыря, раком пищевода, плоскоклеточного рака ануса, рака молочной железы, неходжкинской лимфомой и острым лейкозом. На рис. 2 представлены данные одного из исследований по прослеживанию когорты больных опухолями головы и шеи, которые имели одинаковые стадии и получили одинаковое лечение. Кривые выживаемости больных опухолями головы и шеи после лечения в зависимости от их курительного статуса наглядно показывают, что выживаемость лиц бросивших курить задолго до лечения или даже к моменту лечения была достоверно выше, чем у продолжавших курить пациентов.

Рис. 2. Выживаемость больных опухолями головы и шеи в зависимости от факта курения (NEJM 328:159-63;1993).

В отдельных исследованиях было показано, что курительное поведение может существенно влиять на эффективность химиотерапии, послеоперационной лучевой терапии, риск развития других первичных опухолей после радикального лечения опухолей головы и шеи, риск и тяжесть осложнений радиотерапии больных раком гортани. В одном из исследований было установлено, что ТК снимало профилактический эффект приема бета-каротина для предупреждения рецидивов колоректальных полипов у пациентов после удаления первичных полипов кишечника.

Во многих исследованиях была установлена, что прогноз и результаты лечения при целом ряде заболеваний, включая некоторые формы злокачественных новообразований зависят, прежде всего, от курительного статуса в момент диагноза и от того, удается ли курильщику бросить курить в последующем. Поэтому отказ от ТК уже давно признан одним из компонентов терапии ряда сердечнососудистых и легочных заболеваний. На сегодняшний момент ясно, что прекращение ТК должно входить в комплекс лечебно-профилактических мер и при лечении онкологических больных. Сам факт диагноза онкологического заболевания часто мотивирует курящих пациентов на отказ от ТК, но только меньшинству удается прекратить курить окончательно, большинству бросить курить не удается или они бросают только временно. Основная причина трудности отказа от ТК – табачная зависимость, для преодоления которой большинство пациентов нуждаются в квалифицированной медицинской помощи. Показательные данные были получены американскими исследователями при обследовании более 1000 пролеченных онкологических больных. Установлено, что полностью бросить курить удалось 44% больных злокачественными новообразованиями, курившими до начала лечения. При этом только 62% куривших больных раком получили квалифицированную помощь в отказе от курения. В другом недавнем обследовании в США, охватившем около 2000 лиц с диагнозом рака установлено, что 72,2% куривших онкологических больных получили четкие рекомендации от врачей к отказу от ТК после диагностики у них опухолевого заболевания.

Соответствующие исследования, проведенные в РФ, показывают: в нашей стране знания и подготовленность врачей разных специальностей, включая онкологов, в отношении контроля ТК у своих пациентов находятся на весьма низком уровне. В частности, в одном из исследований, охватившем 399 онкологических больных, установлено, что 42% из них являются курильщиками. При этом чрезвычайно редко они получали рекомендации и тем более квалифицированную помощь в отказе от ТК от онкологов. В то же время, повышенная мотивированность онкологических больных на отказ от ТК способствует хорошей эффективности лечения у них табачной зависимости.

С учетом всего вышесказанного на базе отдела профилактики РОНЦ более 5 лет назад была организована служба помощи в отказе от ТК. Специализированный прием комбинирует групповые и индивидуальные консультации.

Методика группового занятия включает следующие мероприятия:

– интерактивный опрос членов группы о курительном поведении и прошлом опыте отказа от ТК;

– короткую лекцию о табачной интоксикации, табачной зависимости, их последствиях для здоровья и об оздоровительном эффекте отказа от ТК;

– обучение психоповеденческим и медикаментозным методам лечения табачной зависимости и тактике отказа от ТК;

– инструкции по профилактике рецидива ТК.

Продолжительность группового занятия составляет в среднем 1,5 часа. Численность группы может быть от 5 до 15 курящих лиц. Все лица, посещающие групповые занятия проходят минимальное медицинское обследование включающее:

– опрос в отношении курительного анамнезе и поведения по анкете;

– оценку уровня табачной зависимости и мотивации на отказ от ТК;

– опрос в отношении возможных жалоб и заболеваний в анамнезе;

– общий осмотр и измерение артериального давления, пульса, веса и роста;

– измерение СО в выдыхаемом воздухе.

Всех, посетивших групповые занятия, в последующем отслеживают с целью оценки результатов помощи и изменений в курительном поведении, а также возможной коррекции плана отказа и профилактики рецидива ТК. Прослеживание осуществляется при повторных визитах лиц посетивших групповые занятия или через контакты с ними по телефону в режиме через 1; 3; 6 и 12 мес. после посещения группового занятия. За последние 3 года работы службы помощи в отказе от ТК консультативный прием посетили более 1500 человек. Необходимые данные для анализа эффективности групповых занятий были получены в отношении 1432 человек. Возраст лиц, посетивших групповые занятия, варьировал между 18 и 74 годами. При этом большинство, 67%, было в возрасте старше 40 лет и только 17% – до 30. Такое соотношение возрастных групп обусловлено тем фактом, что доля курильщиков, мотивированных на отказ от ТК, закономерно увеличивается с возрастом. Процент мужчин и женщин в исследуемой когорте составил 59 и 41 соответственно. Это соотношение заметно отличается от соотношения мужчин и женщин в общей популяции взрослых курильщиков, которое составляет приблизительно 5 к 1. Женщины чаще и в большей степени мотивированы на отказ от ТК в сравнении с мужчинами.

Более или менее полное прослеживание с оценкой эффективности помощи в отказе от ТК удалось осуществить в отношении 76,6% (1097) лиц, с остальными 23,4% (335) каких-либо контактов при прослеживании по различным причинам не удалось установить. В целом большинство курильщиков достигли тех или иных результатов. Так 42% прекратили ТК на различные сроки и 19% уменьшили число выкуриваемых за день сигарет, не менее чем на 25%. Относительно большая доля курильщиков, 28%, вообще не делали каких-либо попыток к отказу от ТК. Специальный опрос последней группы курильщиков показал, что основными причинами отсутствия попыток к отказу от ТК после посещения консультативного приема явились: откладывание попытки отказа от ТК на будущее время; неверие в эффективность предложенных методов отказа от ТК; изменение решения на отказ от ТК. Специальный анализ показал, что основными факторами определяющими эффективность консультативной помощи в отказе от ТК являются прошлый опыт отказа от ТК, степень табачной зависимости, уровень мотивации и психологической готовности к отказу от ТК и применение доказанных в отношении их эффективности медикаментозных препаратов для лечения табачной зависимости. В то же время, стаж и интенсивность ТК не влияли существенно на эффективность помощи в отказе от ТК.

В завершении следует еще раз подчеркнуть, что организация и осуществление медицинской помощи в отказе от ТК является чрезвычайно перспективными, но практически нереализованным в нашей стране направлением профилактики и лечения заболеваний, включая многие формы злокачественных новообразований. МАИР от лица своих ведущих экспертов подчеркивает особую роль и ответственность онкологов в развитии и внедрении методов профилактики и прекращения ТК. Меры по профилактике и прекращению ТК среди населения в настоящее время являются основными позициями во всех противораковых программах, направленных на снижение заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований.