Значимость морфологических исследований при органосохраняющих операциях.

Одним из условий, позволяющих выполнить ОСО, является отсутствие мультицентричного роста опухоли. Для выявления последнего многие авторы рекомендуют производить биопсию краев раны после резекции молочной железы, однако, достоверность полученных результатов во многом зависит от выбора участков, подозрительных в отношении опухолевого роста.

Немаловажную роль в органосохраняющих операциях при раке молочной железы играет морфологический контроль за проводимым лечением. Основным фактором местного рецидива заболевания после органосохраняющего лечения является оставшиеся в молочной железе очаги опухоли, главным источником которых является обширный интрадуктальный компонент - EIC. По данным ряда авторов внутрипротоковая карцинома in situ обнаруживается по соседству с инвазивными раками в 10-30% наблюдений, а в некоторых случаях - до 55% случаев [146]. EIC обозначаются, как множественные очаги разросшегося протокового рака in situ, которые могут занимать 25% и более области, затронутой инвазивной опухолью [145]: 1) ИПР, 2) ИПР с ВК, 3) ИПР с EIC. Пациентки, имеющие EIC(+) - опухоли, на сегодня относятся к группе риска рецидива в сохранной молочной железе [40, 161].

Достоверно известно, что рак с EIC имеет скрытую распространенность в молочной железе, что увеличивает частоту местных рецидивов опухоли после органосохраняющих операций. Диагностика EIC осуществляется рентгенологически, до операции; предметом поиска являются многочисленные микрокальцинаты, говорящие о наличии мультифокальности опухолевого процесса, кроме того обнаружение EIC проводится при участии морфологов в препаратах удаленных во время операции и ИГХИ [142,181].

По мнению Франк Г.А., Волченко Н.Н. [78], следует морфологически дифференцировать: 1) инвазивный протоковый рак (ИПР) и 2) ИПР с распространенным внутрипротоковым компонентом (ВК).

Первый относят к начальному раку. Второй является широким распространение первичной опухоли по ткани молочной железы с вовлечением в процесс протоков. Он, как правило, имеет обширные участки инвазивного роста, нередко сливающихся между собой.

Мультицентричность очагов опухолевого роста наблюдается в 80% случаев преобладания внутрипроткового компонента в опухоли, в 50 % - при дольковом инвазивном раке и меньшей степени, до 20%, при протоковом инвазивном раке [131].

В исследовании Holland с соавт. [140], было показано, что после удаления первичной опухоли очаги мультифокального роста обнаруживаются в 42% при ширине краев резекции 2 см; в 17% при ширине краев резекции 3 см, и в 10% при ширине краев резекции 4 см.

Наличие данных фактов является обязательным показанием к применению послеоперационной лучевой терапии.

Как было сказано выше, одним из условий, позволяющих выполнить органосохраняющие операции, является отсутствие мультицентричного роста опухоли. Для выявления последнего многие авторы рекомендуют производить биопсию краев раны после резекции молочной железы, однако достоверность полученных результатов во многом зависит от выбора участков, подозрительных в отношении роста.

Радикализм экономного вмешательства определяется не только объемом удаляемых тканей, а так же отсутствием элементов опухоли в краях препарата, то есть наличие «чистых хирургических краев» удаляемого препарата молочной железы, наличие EIC и определение опухоли в краях резецированного препарата или близко расположенный к ним (не менее 1-5 мм вглубь от окрашенного края). Объем забранного материала насчитывал 4 кусочка из маркированных фуксином. При этом отмечено, что развитие рецидивов опухоли коррелировало с состоянием краев удаленного препарата [178].

При анализе 561 пациента у 32 (5,7%) развился местный рецидив опухоли, при этом обнаружено, что при отрицательных краях препарата (в пределах 3 мм от края) местных рецидивов отмечено не было; при обнаружении близко расположенной опухоли, в пределах 3 мм от наружной границы, к краю резецированного препарата местный рецидив опухоли выявили в 4% наблюдений; в краях препарата обозначенных как локально положительный - 6%, а при положительных краях - в 21% наблюдений.

По данным исследований L.Marinova c соавт. [159] и I.Tenger-Bama с соавт.[185] 28,5% больных с «положительными» краями резекции имеют риск локального рецидива рака молочной железы в отличие от таковых с негативными краями 6%, вне зависимости от объема местного лечения. Иными словами, информация о состоянии краев резецированного препарата является не менее важным критерием, чем наличие EIC в ткани молочной железы.

Э.К.Сарибекян и коллеги (2002) считают, что при инвазивном раке линия резекции от края опухоли должна быть не ближе 3 см. При этом отмечается самый минимальный уровень местных рецидивов в ложе первичной опухоли. Но и такое расстояние линии резекции не исключает необходимость лучевого воздействия в связи с возможностью имплантации опухолевых клеток во время операции и наличия широкой внутрипротоковой инвазии. Опухоль более 2 см в диаметре не рекомендуется удалять в объеме лампэктомии, так как вероятность обнаружения элементов рака в крае препарата очень высока. Данный фактор может послужить для существенного увеличения риска развития местного рецидива рака молочной железы.

Рядом авторов показано, что пациенты, у которых в крае препарата выявлены очаги опухоли, даже одиночный микроскопический «позитивный» край, настоятельно рекомендуется реиссечение краев послеоперационной раны либо выполнение мастэктомии [70].

По мнению других авторов [121, 178] при выявлении 1 микрофокуса опухоли в одном из краев резецированного препарата, пациенты могут быть успешно излечены от рака молочной железы с помощью послеоперационной лучевой терапии.

1.2.3.