3.1. Хирургические методы лечения опухолей почек

Выполнены резекции почек 185 (76%) больным, 45 (19%) - нефрэкто- мий с нормально функционирующей противоположной почкой, 12 (5%) больным - рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов опухоли почек.

Место расположения опухоли оказывает большое влияние на определение возможности органосохраняющей операции. Наиболее простая ситуация складывается при локализации опухоли в нижнем и верхнем сегменте, так как при данной локализации технически проще выполнить органосохраняющую операцию и ушить рану оперированного органа. Также благоприятной представляется локализация по наружному контуру средней части почки. Новообразования даже небольшого размера, локализующиеся по медиальной поверхности почки, расположенных вблизи ворот, могут находиться рядом с основными сосудами и ЧЛС, что делает выполнение операции весьма трудоёмкой.

В связи с этим, нами был использован доступ: высокая косая люмбото- мия с резекцией ХІ ребра (рисунок 19-20) с целью уменьшения травматично- сти, выделения полностью почки (рисунок 21) вместе с почечной ножкой для обеспечения её локальной гипотермии (рисунок 22).

Преимуществом данного метода является меньшая травматичность за счёт отсутствия необходимости вскрытия плевральной полости и рассечения диафрагмы; возможность полного выделения почки, что позволяет расширить возможность показания выполнения резекции почки при различной локализации опухоли.

Оптимальное положение пациента - выгнутое на операционном столе, так, чтобы угол между его телом и операционным столом составлял около 30-45°. В ходе данного доступа кожный разрез производили над ХІ ребром, начиная от задней подмышечной линии по направлению к пупку до латерального края прямой мышцы живота. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, и поверхностную фасцию. Затем края раны широко разводим в сторону и рассекаем наружную косую мышцу живота. После чего приступаем к резекции дистальной трети XI ребра, для этого пересекаем надкостницу на передней поверхности ребра, а край разреза окаймляем дополнительным поперечным разрезом.

Далее отодвигая брюшину и почку, осуществляем доступ к аорте и по- ченым сосудам и обнажаем верхнюю треть мочеточника (рисунок 21). Выделяем почку тупым и острым путём из паранефральной клетчатки, за исключением части, прилежащей к опухоли. Далее пережимаем почечную ножку зажимом Сатинского; выполняем гипотермию почки путём обкладывания вокруг неё крошками льда (рисунок 22) с целью уменьшения ишемических повреждений (рисунок 22-23).

Рисунок 19.Положение больного и проекция кожного разреза при высокой косой люмботомии с резекцией XI ребра.

Рисунок 20.

Рисунок 21.Взятие мочеточника на держалку

Рисунок 22.Выделенная полностью почка.

Рисунок 24. Пережатие зажимом Сатинского почечной ножки.

Анатомическая оценка применяемого доступа указывает на небольшую травматичность, так как не повреждает крупные нервы и сосуды. Анализ объективных параметров операционной раны указывает на достаточную точность проекции разреза над зоной операции. Представленный доступ создает достаточное операционное поле, позволяет манипулировать под постоянным визуальным контролем, обнажать всю поверхность почки, а почечные сосуды проецируются практически в центре раны. Цифровая оценка параметров раны указывает на достаточную ширину 15,3±0,8 см и небольшую глубину 7,4±0,6 см. Угол наклонения оси операционного действия к почечным сосудам равен 84,8±1,2⁰.

Для предотвращения развития почечной недостаточности требуется сохранение максимального объема почечной паренхимы в условиях минимального времени ишемии. В наших случаях в среднем составило 20-30 минут после наложения зажима на почечную ножку на фоне противоишемической защиты, а именно обкладывание “крошками” льда всей почки, оставляя только область операционного вмешательства (рисунок 23). С помощью данной методики мы добились своевременного восстановления функции почки после снятия зажима Сатинского с почечной ножки и в 90 % случаев хорошей функциональной способности почки после её резекции.

Резекцию почки выполняли всегда в пределах здоровой ткани, не отступая от края раны. В случае вскрытия собирательной системы почки производили ее герметичное ушивание (рисунок 26). Дефект почки ушивается возвратными гемостатическими швами с использованием жировой клетчатки (рисунок 27, 29-30).

Зажим с почечной ножки снимали и больше не закрывали, т.к. это может привести к реперфузионному повреждению почки (Любарская Ю.О., 2006).

Рисунок 25. Резекция почки в пределах здоровых тканей. Обкладывание “крошками” льда всей почки, кроме области операционного вмешательства.

Рисунок 26. Герметичное ушивание чашечки почки.

Рисунок 27. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими швами с использованием жировой клетчатки.

Интраоперационных осложнений, летальных исходов не было. Троим пациентам выполнена резекция единственной почки больше 2/5, что привело к переводу на программный гемодиализ одного пациента и двоим выполнено 7 и 10 сеансов программного гемодиализа, с последующим постоянным уровнем креатинина крови 200 мкмоль/л и мочевины 15 ммоль/л в течении трёх лет.

До настоящего времени резекция почек по поводу опухоли является эффективным методом лечения больных с опухолью почки.

Своевременность и радикальность выполнения операции предопределяет дальнейшую судьбу пациента. Поэтому необходимо, чтобы каждая операция, производимая больному с опухолью почки, была осуществлена особенно тщательно, с максимальным радикализмом.

Такая техника органосохраняющей операции при РП позволила свести к минимуму вероятность рецидива опухоли, уменьшить количество осложнений.

3.1.1