Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа проводилась на кафедре урологии и нефрологии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсозразвития России на базе отделения пересадки почки, отделения рентгенохирургических методов диагностики ГАУЗ «Республиканской клинической больницы МЗ РТ» г.
Казани с 2009 по 2014 годы (главный врач - Гайфуллин Р.Ф.). Настоящее исследование посвящено сравнительной оценке результатов лечения 242 больных опухолью почки, удовлетворяющих критериям включения/исключения и давших письменное информированное согласие на участие.Критерии включения пациентов в исследования:
1. С двусторонними опухолями почек и опухолями единственной почки при поражении другой почки с неонкологическим заболеванием со снижением её функции, поступившие в отделение пересадки почки на оперативное лечение в плановом или экстренном порядке.
2. Из них подлежат включению - лишь давшие добровольное желательно письменное информированное согласие (либо с письменного согласия их законных представителей) на проведение планируемых клинических исследований, осуществления мониторинга и последующего наблюдения за ними.
Критерии исключения пациентов из исследования:
1. Не давшие добровольного желательно письменного информированного согласия (или без имеющегося письменного согласия их законных представителей) на проведение планируемых клинических исследований, осуществления мониторинга и последующего наблюдения за ними.
2. Тяжелая депрессия с суицидальными намерениями.
В своей работе мы проанализировали данные 27 (11,2%) пациентов с опухолью единственной функционирующей почкой, 48 (19,8%) двусторонними опухолями и 167 (69%) опухолями в сочетании с ХБП с противоположной стороны: МКБ, кисты, сморщенные почки и другие не известной этиологии. (рисунок 1).
щзаболеванияпротивоп ■ почки
-J двусторонняя ОП H опухоль ед. почки
Рисунок 1.
Количество пациентов с диагнозом опухоль почки с 2004- по ноябрь 2013 г.Среди 167 (69%) больных с опухолью почки в сочетании с ХБП с противоположной стороны выявлено (рисунок 2):
-МКБ. Камни почки выявлено у 5 (3%), мочеточника - у 3 (1,8%). -Кисты почек - у 30 (18%).
-Сморщенная почка - у 5 (3%).
-Другие, не известной этиологии - у 124 (74,2%).
Рисунок 2. 167 пациентов с опухолью почки в сочетании с ХБП с противоположной стороны.
? Камни почки -5(3%)
I Камни мочеточника - В (1,8%) I Кисты почек 30 (18%)
■ сморщенная почка 5 (3%)
■ Другие 124(74,2%)
Проведён анализ данных 242 пациентов с опухолью почки. Из них мужчины составили 143 (59,1%), женщины - 99 (40,9 %), средний возраст больных - 62,4±9,9 (38—78) года.
Выполнены резекции почек 187 (77,3%) больным, 43 (17,8%) нефрэк- томий с нормально функционирующей противоположной почкой , 12 (5%) больным - рентгеноэндоваскулярная окклюзия артерий, питающих опухоли почек (рисунок 3).
Средний диаметр опухоли при органосохраняющем хирургическом вмешательстве составил 4,9 (2-9,7) см. Категория Т со стороны органосохраняющего лечения расценена как Т1а у 122 (50,4 %), T1b у 90 (37,3%), Т2 - у 20 (8,2%), Т3а у 10 (4,1 %). Поражение регионарных лимфоузлов выявлено у 2 (0,8%) больных.
Рисунок 3. Виды операций, выполненных при опухолях почки.
При гистологическом исследовании диагностированы: рак почки - у 210 (87%), доброкачественные опухоли - у 32 (13%) (таблица 3).
Таблица 3
Патоморфологические разновидности опухоли почек.
Г истологический вариант | Число больных | |
абсолютное | процентное(%) | |
Светлоклеточный рак | 193 | 79,8 |
Смешанно-клеточный рак | 14 | 5,8 |
Зернисто-клеточный рак | 9 | 3,7 |
Аденокарцинома | 10 | 4,1 |
Ангиолипома | 7 | 2,9 |
Аденома | 5 | 2,1 |
Лейомиома | 4 | 1,7 |
Всего | 242 | 100 |
Всем пациентам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее в себя:
1.
подробный сбор жалоб и анамнеза (характеристики условий жизни, наследственная отягощенность, вредные привычки, профессиональные вредности, перенесенные инфекции, наличие аллергии, соматических, наследственных и аутоиммунных заболеваний).Кроме того, подробно изучались перенесенные заболевания (длительность, течение, исход), наличие оперативных вмешательств, в том числе на почках.
2. Осмотр пациентов с определением типа телосложения, особенности распределения подкожной жировой клетчатки, окраски и вида кожи, слизистых, типа оволосения. Проводили осмотр и пальпацию (перкуссию) органов брюшной полости и почек, органов кровообращения и дыхания; измеряли артериальное давление, пульс и температуру тела.
В момент включения в исследование пациенты в основном предъявляли жалобы на слабость, ноющие боли в поясничных областях, макрогематурию. Находились в удовлетворительном состоянии. Кожные покровы и видимые слизистые визуализировались розовой окраски, без высыпаний; дыхание определялось везикулярное; пальпация брюшной полости (поверхностная и глубокая) не выявила какой-либо патологии. Имеющиеся у пациентов соматические заболевания были в стадии компенсации, не требовали медикаментозной терапии и не приводили к существенному изменению общего состояния обследуемых.
Дополнительное обследование включалообщий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови; анализ крови на ВИЧ, RW, HBs и HCV; определение группы крови, свёртываемость крови время кровотечения, коагулограмма.
В нашей работе так же использовались общепринятые методы исследования, такие как УЗИ, СКТ, МРТ, МСКТ, сцинтиграфия почек и костей, ангиографию почек и другие по показаниям.
Возможно ли, выполнить органосохраняющую операцию пациенту с опухолью почки ориентировочно можно понять уже при проведении УЗИ (рисунок 4,5).
Рисунок 4. Ультрасонограмма правой почки. Интраренальная опухоль среднего сегмента (отмечена стрелками).
Рисунок 5. УЗИ правой почки. Опухоль верхнего сегмента(отмечена стрелками).
Большое значение имеют следующие параметры: структура новообразования (по эхоплотности). Для опухоли почки более характерны изоэхогенные новообразования или умеренно гиперэхогенные опухоли. Выраженная гиперэхогенность новообразования чаще является проявлением высокого содержания жира в новообразовании и больше характерна для ангиомиолипо- мы. Опухоль почки смешанного строения может быть представлена раком почки с участками некроза и кровоизлияния, мультилокунарной кистозной нефромой с толстыми перегородками, кистозной формой опухоли почки, РП в кисте и др. Тем не менее, все перечисленные характеристики не имеют морфологической специфичности. РП может быть не только изо-, но и гипер- и гипоэхогенным, что в полной мере относится к ультразвуковым характеристикам новообразований другой морфологической структуры.
Так же УЗИ позволяет:
1. Уточнить органную принадлежность объемного образования, так как новообразование, локализующееся в забрюшинном пространстве рядом с почкой, может оказаться и опухолью надпочечника, ганглиобластомой, кистой за- брюшинного пространства и т. д.
2. Уточнить состояние противоположной почки.
3. Оценить просвет почечной и нижней полой вены. Если есть гиперэхогенные включения в просвете почечной вены, то можно заподозрить тромбоз нижней полой вены, что вносит коррективы в тактику лечения.
4. Исключить отдаленные метастазы в печень или прорастание опухоли правой почки в нее.
5. Исключить опухолевое поражение надпочечника.
Выполняется и цветное допплеровское картирование, которое позволяет судить о кровотоке в опухоли (рисунок 6).
Рисунок 6. Трёхмерное УЗИ почки с опухолью центрального сегмента, цветное допплеровское картирование.
Радиоизотопная ренография. Наряду с ультразвуковой доплерографией, для оценки почечного кровотока, определения раздельной функции почек и уродинамики мочевых путей, применялась радиоизотопная ренография (рисунок 7).
Рисунок 7. Радиоизотопные ренографии.
Метод радиоизотопной ренографии используется, как скринговый метод функционального состояния почки для определения дальнейшей тактики лечения и прогноза заболевания. В случае, если функция почки минимальна, то
прогностически в дальнейшем планировался перевод больного на проведение программного гемодиализа при единственной функционирующей почке. Важным преимуществом метода является раздельная оценка функции правой и левой почки, со сравнением кривых и характеристикой их симметричности.
Облучение у пациента минимальное, причем общая радиационная нагрузка у взрослых составляет около 2 миллиардов (Ног, G„ Helnze, H., 2003).
Томографические методики меньше подвержены субъективности оценки, но их информативность напрямую зависит от поставленных задач, которые перед рентгенологом должен сформулировать уролог.
Дальнейшее обследование с применением томографических методик направлено на уточнение перечисленных характеристик и оценки распространенности процесса, а также состояния противоположной почки. Безусловно, информация о наличии регионарных или отдаленных метастазов или неполноценности контралатеральной почки, а также о соматическом состоянии больного, вносит коррективы в тактику лечения, но именно характеристики опухолевого процесса зачастую являются определяющими в установлении возможности проведения органосохраняющей операции.
СКТ почек (рисунок 8-13) выполнялась с целью визуализации ЧЛС, крупных сосудов почки и нижних ребер, уточнение размеров новообразования, определение плотности опухолевого узла, способности к накоплению контрастного препарата, отношение опухоли к ЧЛС, крупным сосудам почки, выбор оптимального операционного доступа, уточнение анатомических особенностей почки у конкретного пациента, планирование хода оперативного вмешательства.
При недостаточной информативности СКТ или в случае непереносимости пациентом рентгеноконтрастных препаратов, применялась МРТ (рисунок 14).
Другие методы инструментальной диагностики (радиоизотопное сканирование костей скелета, МРТ/КТ головного мозга, селективная артериогра- фия (рисунок 16-18), кавография, рентгенография органов грудной клетки) могут быть назначены только в определенных клинических ситуациях.
Рисунок 8. СКТ. Двусторонние опухоли почек (отмечены стрелками)..
Рисунок 9. СКТ почек, малого таза. Стрелкой указана опухоль, занимающая нижнюю часть и средний сегмент правой почки.
Рисунок 11. СКТ с контрастированием. Опухоль нижнего сегмента левой
почки и коралловидный камень правой почки (отмечены стрелками).
Рисунок 12. СКТ почек. Опухоль среднего сегмента правой почки (отмечена
стрелками).
Рисунок 14. МРТ. Стрелкой указана опухоль, занимающая нижний сегмент правой почки (отмечена стрелками).
Рисунок 15. Ангиография почек.
Рисунок 16. Селективная ангиография левой почки. Стрелкой отмечена гиперваскулярное образование нижнего сегмента (опухоль почки).
'ISSO wai' 1-1 F RM | |
Se Ш | AjCC |
ГС HdMfffr 7/11) | 2010 Oit IB |
Aiq Tfn; . 5:31:32 .KXTC | |
/ | |
il DSH UtSX-M-' ICJ in ■Л' с T-j L Iifi |
Рисунок 17. Селективная ангиография левой почки. Стрелкой отмечена гиперваскулярное образование нижнего сегмента (опухоль почки).
Рисунок 18. Опухоль правой почки. СКТ и ангиография (отмечена стрелками).
Еще по теме Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
- Глава 22. Иммунологические методы диагностики инфекционных заболеваний
- ЧАСТЬ II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Обращение к студентам Как читать учебники: метод ПВЧУК
- Глава 1. ИСТОРИЯ НЕВРОЛОГИИ
- Глава IV СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАХЕКСИИ И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
- ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- ГЛАВА 2. АНАЛИЗ ИСХОДНОЙ СИТУАЦИИ ОБУЧЕНИЯ РАБОТНИКОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОСНОВАМ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАТИКИ
- Глава 1. ВВЕДЕНИЕ
- Глава 2 Клиническая патология сердечно-сосудистой системы
- Глава 6 ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ
- ГЛАВА VIII ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
- ГЛАВА I. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ РИНОСИНУСИТОВ (обзор литературы)
- ГЛАВА2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ВВЕДЕНИЕ