Тактика лечения пациентов с опухолью почки и хроническойболезнью почек с противоположной стороны
В литературе встречается большое количество работ (М.Ф. Трапезникова и соавт., 1973, 1995; Т.Н. Ганзен, 1993; Ю. Г. Аляев. и соавт., 2000, 2005; А. А. Крапивин, 2005; Е. Б. Мазо и соавт., 1995; С.
Rugiu и соавт., 1985; А.С. Novick, 1993), свидетельствующих о поражении противоположной почки различными неонкологическими заболеваниями.Среди 167 больных с опухолью почки в сочетании с ХБП с противоположной стороны выявлено (рисунок 2): МКБ. Камни почек выявлены у 5(3%), мочеточника - у 3 (2%); кисты почек выявлены у 30 (18%).; сморщенная почка выявлена у 5 пациентов (3%); другие, не дифференцированные, у 124 (74%) пациентов.
При поражении противоположного органа ХБП, в определении показаний к органосохраняющей операции, большое значение имеет наличие почечной недостаточности.
Среди 242 больных опухолью почки, пациентов с недифференцированной ХБП было 124. Показания к ОСО по поводу опухоли обусловлены функциональным состоянием противоположной почки и степенью выраженности ХПН. При латентной стадии почечной недостаточности или ее отсутствии, мы оцениваем эти показатели как относительные, при интермитти- рующей - абсолютные.
Нами выполнен анализ биохимических показателей крови (креатинина и мочевины) у 167 больных с опухолью почки и с ХБП противоположной стороны в динамике (таблица №4). У 10 больных после операции выявлено незначительное повышение уровня мочевины максимально до 9,7 ммоль/л, креатинин после операции был повышен у 15 больных до 120 мкмоль/л. Также нами проанализирована СКФ по формуле Кокрофта-Голта (диаграмма №1). Анализируя данные результатов биохимических показателей анализа крови (креатинина и мочевины), СКФ до операции, через неделю после операции и через 3 года, можно сделать вывод, что резекция почки по поводу опухоли с ХБП с противоположной стороны, не оказывает существенное влияние на функциональное состояние почек.
Так же нами был проведен анализ данных выживаемоти. Мы применили методы описательной статистики с применением среднего и стандартного отклонения. С целью рассчета выживаемости применяли построение кривых Каплана-Майера, а для сравнения выживаемости применяли логранговый критерий (диаграмма 2-5).
Таким образом, у больных с опухолью почки при выявлении ХБП с противоположной стороны, в первую очередь, необходимо определить последовательность лечебных мероприятий, после чего следует решить вопрос о характере хода операции на пораженной опухолью почке.
В заключении можно отметить, что только комплексное применение новых методов диагностики позволяет своевременно выявить все особенности сочетанного двустороннего поражения почек, а активная хирургическая тактика способствует улучшению результатов лечения этой сложнейшей категории больных.
Диаграмма №1. Динамические изменения СКФ в динамике.
Таблица №4, Средние результаты биохимических показателей (мочевины, креатинина) у пациентов с опухолью почки и ХБП с противоположной стороны.
| До операции | Через 1 неделю | Через 3 года | |||
| М | Кр | М | Кр | М | Кр |
| 7,8 | 89 | 7,5 | 95 | 7,0 | 97 |
Обозначения в таблице: мочевина (М) моль/л; креатинин (Кр) мкмоль/л
Диаграмма 2. Медиана выживаемости после резекции почки по поводу опухоли и отсутствии заболеваний противоположной почки.
Медиана выживаемости после резекции почки и отсутствии заболеваний противоположной почки составила 49,2 мес., при наличии камней почки - 56,4 мес., при наличии камня мочеточника - 42,0 мес., при кистах почек - 42 мес., при сморщенной почке - 18 мес., при других заболеваниях - 50,4 мес.
(р=0,002) (диагр. 2 ).Диаграмма 3. Выживаемость больных опухолью почки при заболевании противоположной почки.
При сочетании опухоли почки и МКБ с противоположной стороны медиана выживаемости составила 56,4 мес. При наличии камней мочеточника 42 месяца, при кистах почек 58 мес., при сморщенной противоположной почке 18 мес. (р=0,027) (диагр. 3).
При сочетании опухоли почки и МКБ с противоположной стороны медиана выживаемости составила 56,4 мес. При наличии камней моче- точника 42 месяца, при кистах почек 58 мес., при сморщенной противоположной почке 18 мес. (р=0,027) (диагр. 4).
Диаграмма 4. Медиана выживаемости больных опухолью почки при заболевании противоположной почки неонкологическом заболевании.
Кум выживание
Диаграмма 5. Выживаемость после резекции почки по поводу опухоли почки и заболевании противоположной стороны.
Функции дожития
0,0 20,0 40,0 60,0
срок наблюдения, мес
вид операции
—ГПрезекция ПОЧКИ L-ГПнефрЭКТОМИИ
рентгенэндоваскулярная окклюзия
і резекция почки- цен эуриро в энные нефрэктомия- ценэурированные рентгенэндоваскулярная окклюзия- цен зурировэнные
При опухоли почки и заболевании противоположной стороны выживаемость после резекции почки составила 50,4 мес., после нефрэктомии 46,8 мес., после рентгенэдоваскулярной окклюзии 19,8 мес. (р=0,004) (диагр. 5)
Клинические наблюдения
1. Пациент, 53 лет (№ медицинской карты 10208) поступил 23.04.2007 г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль верхнего сегмента левой почки Т1аШМ0. Киста правой почки. При поступлении отмечает жалобы на периодические тянущие боли в левой поясничной области.
Биохимия крови до операции: креатинин 102 ммоль/л, мочевина 5,8 мкмоль/л.
По данным СКТ почек (рисунок 44): в паренхиме верхнего сегмента левой почки изоэхогенное образование 37*33 мм.
В нижней трети правой почки киста 35 мм.По данным динамической радиоизотопной ренографии изменений нет (рисунок 43).
Рисунок 43. Ренограмма.
Рисунок 44. СКТ почек, опухоль
верхнего сегмента левой почки.
30.04.2007 выполнена резекция верхнего сегмента левой почки по поводу опухоли.
Протокол операции: под комбинированным наркозом, люмботомическим разрезом слева длиной около 15 см по методу Федорова с резекцией 11 ребра выделено послойно забрюшинное пространство слева. Мобилизована левая почка. В верхнем сегменте почки имеется опухолевидное образование диаметром 40 мм серого цвета в собственной капсуле. Околопочечная жировая клетчатка удалена. Почка с целью гипотермии обложена крошками льда. С наложением мягкого зажима Сатинского на почечную сосудистую ножку почки произведена энуклеация опухоли до здоровой ткани почки. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского удален. Кровоток в почке восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на рану с установлением активной дренажной трубки в околопочечное пространство через контрапертуру. Асептическая повязка.
Макропрепарат: опухолевидное образование диаметром 40 мм серого цвета в собственной капсуле кашицеобразной консистенции, отправлено на гистологическое исследование.
Время ишемии почки составило 30 минут.
Протокол гистологии № 18217-224: светлоклеточный вариант почечноклеточного рака.
Биохимия крови после операции: креатинин 98 ммоль/л, мочевина 4,2 мкмоль/л
Клинический диагноз: Рак левой почки Т1аШМ0. Солитарные кисты правой почки.
Послеоперационных осложнений не было.
Сроки наблюдения составило 3 года. Функции почек удовлетворительные по данным ренограмм и лабораторных показателей крови (мочевины, креатинина).
2. Пациентка, 66 лет (№ медицинской карты 29460) поступила 24.10.11 г.
в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль верхнего сегмента правой почки Т1ЬШМ0. Сморщенная левая почка.При поступлении жалоб нет.
Биохимия крови до операции: креатинин 101 ммоль/л, мочевина 5,2 мкмоль/л По данным СКТ (рисунок 45): в средней трети правой почки виализируется образование 49*47 мм. Левая почка 86*45 мм. Правая - 114*62 мм.
Рисунок 45. СКТ, Опухоль верхнего сегмента левой почки. Сморщенная правая почка.
По данным динамической радиоизотопной ренографии функция левой почки составляет 91 %, правой-8% (рисунок 46).
I »
Рисунок 46. Ренограмма.
31.10.2011 выполнена энуклеация опухоли правой почки.
Протокол операции: Под комбинированным наркозом, люмботомическим разрезом справа по методу Федорова с резекцией 11 ребра, выделено послойно забрюшинное пространство справа. Мобилизована правая почка. В среднем сегменте почки имеется опухолевидное образование диаметром 50 мм серо-жёлтого цвета. Околопочечная жировая клетчатка удалена. Почка с целью гипотермии обложена крошками льда. С наложением мягкого зажима Сатинского на почечную сосудистую ножку почки произведена энуклеация опухоли до здоровой ткани почки. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского удален. Кровоток в почке восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на рану с установлением активной дренажной трубки в околопочечное пространство через контрапертуру. Асептическая повязка. Время ишемии почки составило 35 минут.
Протокол гистологии: почечно-клеточный рак.
Биохимия крови после операции: креатинин 135 ммоль/л, мочевина 9,6 мкмоль/л
Клинический диагноз: Рак правой почки TlbNOMO. Сморщенная левая почка. Сроки наблюдения составило 3 года. Функции почек удовлетворительные по данным ренограмм и лабораторных показателей крови (мочевины, креатинина).
3. Пациент, 50 лет (№ медицинской карты 23429) поступил 24.08.11 г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль верхнего сегмента левой почки Т1аШМ0. Хронический пиелонефрит, латентное течение. При поступлении жалобы на периодическую слабость.
Биохимия крови до операции: креатинин 95 ммоль/л, мочевина 6,3 мкмоль/л По данным СКТ (рисунок 47): по задней поверхности ближе к верхнему сегменту левой почки неоднородное образование 36*28 мм.
В ОАМ и ОАК воспалительных изменений нет.
Рисунок 47. СКТ. Опухоль вернего сегмента левой почки
По данным динамической радиоизотопной ренографии изменений нет (рисунок 48).
Рисунок 48. Ренограмма.
31.08.2011 выполнена резекция левой почки по поводу опухоли. Протокол операции: под комбинированным наркозом, высоким косым разрезом слева по методу Федорова с резекцией 11 ребра выделено послойно за- брюшинное пространство слева. Мобилизована левая почка. В верхнем сегменте почки имеется опухолевидное образование диаметром 35 мм жёлтого цвета. Околопочечная жировая клетчатка удалена. Почка с целью гипотермии обложена крошками льда. С наложением мягкого зажима Сатинского на почечную сосудистую ножку почки произведена энуклеация опухоли до здоровой ткани почки. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского удален. Кровоток в почке восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на рану с установлением активной дренажной трубки в околопочечное пространство через контрапертуру. Асептическая повязка.
Протокол гистологии: светлоклеточная аденома.
Биохимия крови после операции: креатинин 53 ммоль/л, мочевина 3,9 мкмоль/л.
Клинический диагноз: Аденома правой почки. Хронический пиелонефрит, латентное течение.
Послеоперационных осложнений не было.
Срок наблюдения составил 2 года. Функции почек удовлетворительные по данным ренограмм и лабораторных показателей крови (мочевины, креатинина).
3.1.4