Анализ некоторых показателей качества в службе онкологической помощи населению Приморского края
В отличие от России в экономически развитых странах мира наблюдаются стойкие тенденции замедления роста уровня онкологической заболеваемости и смертности за счет создания программ по улучшению качества медицинской помощи, программ ранней диагностики, организации эффективной профилактики и лечения.
В связи со значительными региональными различиями отдельных субъектов РФ по природно-климатическим, социально-экономическим, экологическим критериям имеются региональные особенности распространенности и смертности населения от онкологических заболеваний. При рассмотрении критериев, отражающих качественные характеристики деятельности системы онкологической помощи населению региона, основным, по нашему мнению, является уровень ранней диагностики злокачественных новообразований. Следует отметить, что от ранней диагностики рака в значительной мере зависит уровень смертности, годичной летальности от онкологических заболеваний. Ранняя диагностика злокачественных новообразований напрямую зависит от реализуемых в регионе организационных и медицинских технологий.К сожалению, на Дальнем Востоке показатели ранней диагностики злокачественных новообразований, как отражение уровня КМП, имеют тенденции к снижению. В регионе активно выявляются при профилактических осмотрах всего 5-8% больных онкологического профиля, что ставит проблему изучения причинно-следственных связей этого явления на одно из первых мест. Уровень запущенности онкологической патологии на Дальнем Востоке составляет более 30% от числа впервые выявленных больных. При этом особенно высока доля запущенных стадий у больных раком желудка (53,0%), шейки матки (48,0%), молочной железы (46,1%), ободочной кишки, яичников (по 42,8%), раке легкого (40,4%). Главным звеном в системе ранней диагностики рака являются смотровые кабинеты территориальных поликлиник. Самыми развитыми (передовыми) региональными системами здравоохранения на Дальнем Востоке России признаны системы здравоохранения Приморского и Хабаровского края.
В Приморском крае в 2004 году действовали 52 смотровых кабинета, из них всего 12 – в городе Владивостоке. В то же время согласно действующим нормативам (Приказ МЗ РФ № 270) в регионе смотровых кабинетов должно быть не менее 83 с двухсменным режимом работы. За период 2000 – 2005 гг. в крае были закрыты 10, из оставшихся и действующих смотровых кабинетов девяти не были выданы лицензии, поскольку их структурный компонент не отвечал лицензионным условиям (основные фонды, материально-технические и кадровые ресурсы). Аналогичная ситуация формируется и в Хабаровском крае.
Кадровый состав смотровых кабинетов региона отличает крайняя штатная нестабильность и высокий возрастной уровень работающих. Системный анализ позволил прийти к заключению, что низкая заработная плата и слабая привлекательность работы являются главными причинами высокой нестабильности медицинских кадров смотровых кабинетов на территории Приморского края. Проведенный нами анализ результатов работы по ранней и доклинической диагностике опухолевых заболеваний показал на этапах смотровых кабинетов низкую эффективность выявления рака визуальных локализаций (новообразования кожи, полости рта, языка, нижней губы, рак молочной железы, щитовидной железы, шейки матки, прямой кишки). В динамике в течение года в смотровых кабинетах региона выявляют не более 5-7% от всех опухолей наружных (визуальных) локализаций, причем в течение 2004 г. не было ни одного случая выявления в смотровых кабинетах опухолей у мужчин.
Установлено, что 73% рака визуальных локализаций обнаружили у себя сами больные, и около 20-22% выявляли случайно врачи других специальностей при обращении к ним по другим неонкологическим причинам.
В сельской местности оказание первичной медико-санитарной помощи осуществляется персоналом фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, участковых больниц, врачами сельских участков, врачами терапевтами поликлиник ЦРБ. Именно в ЛПУ ПМСП осуществляется первичный контакт с онкологическим больным.
За период с 1990 до 2005 гг. доступность жителям сел первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в Приморском крае сократилась в 2,3 раза. За этот период количество ФАПов уменьшилось с 463 до 416, численность работающих на них фельдшеров сократилось с 468 до 413. В течение последних лет в крае возрастает количество врачебных амбулаторий, вообще не укомплектованных врачебными кадрами: в 2002 году – 7, 2003 году – 9, в 2004 году – 14 врачебных амбулаторий, в 2005 году ─ 16.Снижение доступности первичной медико-санитарной помощи населению края зависит от динамики кадров участковой службы. Так, только в г. Владивостоке за период с 1998 по 2005 гг. число терапевтов городских участков уменьшилось на 43 человека, педиатров городских участков – на 112 человек, терапевтов приписных участков – на 4 человека. Институт врачей общей практики в крае еще не сформирован, их число незначительно – 24 врача в 2005 году, и они не могут компенсировать дефицит кадров врачей участковой службы. В Приморском крае за период 1993 – 2005 гг. около 89% цеховых участков, 80% врачебных и 75% фельдшерских здравпунктов выведены из состава территориальных поликлиник и перешли на финансирование предприятий либо ликвидированы. Реализация национального проекта в здравоохранении в 2006 году положило начало тенденции возвращения специалистов в ЛПУ ПМСП Приморского края, но это процесс длительный, инерционный и не всегда поддающийся чиновничьей логике «экономического эксперимента» над региональным здравоохранением.
Указанные проблемы служат главными причинами высокой запущенности опухолевого процесса у впервые выявленных больных злокачественными новообразованиями. Большая доля пациентов с онкологическим процессом, диагностированным в поздних стадиях, не позволяет проводить им радикальное хирургическое лечение, а, кроме того, пациентам, страдающим злокачественными образованиями в поздних стадиях требуется увеличение объемов полихимиотерапевтического и лучевого компонентов комплексной терапии. Все это в целом значительно увеличивает затраты на приобретение специфических противоопухолевых препаратов, но достоверно не увеличивает продолжительность и качество жизни онкологических больных.
Традиционно в системе онкологической помощи главным критерием качества диагностики считается удельный вес злокачественных новообразований, выявленных в IV стадии (% запущенности), а для визуальных локализаций – суммарно III и IV стадии. В табл. 6.5 представлены данные о динамике пациентов с IV клинической стадией рака в Приморском крае.
Таблица 6.5. Доля больных с IV стадией злокачественного новообразования, все локализации (%)
| Год | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 |
| % | 39,1 | 33,7 | 34,0 | 30,6 | 31,8 | 30,9 | 29,3 | 28,9 | 30,1 | 30,3 |
Нами проведен анализ и изучены причины запущенности онкопатологии и врачебных ошибок, выявлены недостатки в организации медицинской помощи онкологическим больным. В Приморском крае в 2004 году было выявлено 1727 больных с IV клинической стадией на момент обращения, что соответствует 30,3% от всего количества вставших на учет больных. Доля больных с III клинической стадии составила 25,3%. Доля больных с запущенными стадиями по локализациям онкопатологии представлена на рис. 6.1.
Рис. 6.1. Доля больных с запущенными стадиями злокачественных новообразований в Приморском крае в 2004 году (%)
Запущенным стадиям соответствуют и высокие показатели одногодичной летальности больных злокачественными новообразованиями – по всем локализациям 33,0%, при раке лёгких 50,8%, раке желудка – 51,4%, ободочной кишки – 26,6%. Среди всех причин высокой запущенности опухолей (рис. 6.2) ведущими являются: поздняя обращаемость больных (43,4%), скрытое течение болезни (36,2%), неполное обследование – 12,0%.
Более 22% пациентов, прибывших на консультацию в поликлинику Приморского краевого онкодиспансера, составляют больные с уже установленным диагнозом злокачественного новообразования в IV стадии.
Около двух третей пациентов с запущенными формами рака уже обращались с жалобами к врачам по месту жительства в течение первых 6 месяцев со времени появления первых признаков заболевания, причем 1/3 из них в течение первого месяца, однако мер для осуществления ранней диагностики, уточнения причин жалоб не принималось.
Рис. 6.2. Структура причин поздней диагностики злокачественных новообразований в Приморском крае в 2004 г. (в %)
Анализ информации о качестве оказания онкологической помощи, полученной с помощью опросов пациентов
Социологическому опросу были подвергнуты 1320 пациентов, находящихся на стационарном лечении в Приморском краевом онкологическом диспансере по поводу злокачественного новообразования, из них женщин – 979 (74,2%), мужчин – 341 (25,8%). Среди респондентов сельских жителей края было 32,5% и городских – 67,5%. Возраст опрошенных колебался от 23 до 84 лет, средний возраст составил 55,9 года. Около 2/3 больных – 824 (62,4± 1,3%), получающих лечение в стационаре, не имели инвалидности по онкологическому заболеванию.
Более 2/3 опрошенных онкологических больных 891 (67,5± 1,3%) были впервые на стационарном лечении, повторно 187 (14,2± 0,9%) и более 3-х раз 242 (18,3± 1,0%) больных получали лечение в стационаре диспансера. Среди них около 1/4 больных 319 (24,2± 1,7%) были с раком молочной железы, раком легкого – 220 (16,7± 1,0%), шейки матки – 175 (13,3± 0,9%), новообразования кожи были у 165 (12,5± 0,9%). Пациенты, у которых было выявлено или заподозрено онкологическое заболевание в ЛПУ (806 пациентов), побывали в последующем на приеме у врача-онколога в течение 10 дней – 416 (51,6± 1,8%) пациентов, от 10 до 30 дней – 167 (20,7± 1,4%) и более чем через 30 дней – 223 (27,7± 1,6%) пациента. Главными причинами длительной отсрочки консультации у онколога 202 (90,6± 1,9%) были бытовые и материальные проблемы, и только у 21 (9,4± 1,9%) - отсутствие врача-онколога в районе проживания или межрайонном онкологическом кабинете.
При обнаружении (1320 пациентов) онкологического заболевания 1144 (86,7± 0,9%) больных сразу получали лечение и 176 (13,3± 0,9%) - отмечали трудности с госпитализацией в связи с ожиданием очереди на стационарное лечение в диспансере. В период стационарного лечения 307 (23,3± 1,2%) больных получали лекарственные препараты полностью бесплатно и 1013 (76,7± 1,2%) - приобретали некоторые препараты самостоятельно. При этом мы пытались установить, какой фактор более всего определяет удовлетворенность пациентов от получаемой медицинской помощи в стационаре.
Полученные ответы распределились в порядке убывания: обеспеченность лекарственными препаратами и медицинскими материалами – 505 (38,3± 1,3%); квалификация медицинских работников – 418 (31,7± 1,3%); доброжелательное отношение медицинских работников – 198 (15,0± 0,9%); уровень цен на оказываемую помощь и медицинские товары – 132 (10,0± 0,8%); качество питания – 67 (5,0± 0,6%).
Материальные и финансовые возможности онкологических больных, как потребителей медицинских услуг, мы определяли по ответам, которые позволили сгруппировать потребительские возможности респондентов следующими уровнями:
· приходится ограничивать себя даже в покупке продуктов питания – 538 (40,8± 1,3%);
· денег хватает только на ежедневные расходы – 517 (39,2± 1,3%);
· денег хватает на все, но без излишеств – 264 (20,0± 1,1%) респондентов
Измерение уровня качества медицинских услуг — давнишняя, но трудно осуществимая задача отечественной онкологии. В настоящее время измерение уровня КМП с помощью изучения мнений пациентов, т.е. потребителей медицинских услуг, становится жизненно важной частью усилий ЛПУ онкологического профиля.
Региональные правительства, работодатели и потребители, оплачивающие медицинскую помощь, заинтересованы в том, чтобы ЛПУ производили медицинские услуги высокого качества по минимально приемлемым ценам. Главным вопросом для успешного социального прогнозирования и управления качественной онкологической помощью на региональном уровне является знание конкретной потребности населения и необходимых для ее обеспечения ресурсов с учетом региональных особенностей (развития экономики и социальной сферы, плотности расселения, транспортных связей, наличной сети ЛПУ и т.п.). Формирование социальных норм и нормативов в региональной онкологии должны отвечать в первую очередь запросам населения. Использование методологии социального прогнозирования в региональной онкологии позволит с достаточной долей достоверности сформировать комплексные (материальные, кадровые, финансовые) нормативные критерии онкологической службы субъекта РФ ДВФО, исходя из конкретных социально-экономических условий территории.