3.3. Экспертиза качества медицинской помощи. Организация экспертной работы, вопросы технологии экспертизы

Президент Российской Федерации В.В. Путин в одном из своих посланий Федеральному собранию особо подчеркнул, что здоровье народа связано не только с общественным здравоохранением, но и с образом жизни людей, состоянием окружающей среды, развитием медицинской науки.

Вся эта сложная система состоит из достаточного числа элементов, которые представляют одну из трех сторон:

Первая сторона - производители медицинских услуг, по функциональным признакам представляют ЛПУ всех форм собственности, органы управления здравоохранением, профессиональные медицинские ассоциации, научно-исследовательские и образовательные учреждения.

Вторая сторона - потребители услуг.Эту сторону представляют пациенты-граждане РФ, страхователи работающих и неработающих граждан, профсоюзы и другие общественные организации, в т.　ч. Союз потребителей РФ.

Третья сторона - страховые медицинские организации, Фонды ОМС, территориальные комитеты по антимонопольной политике, а также территориальные отделения Госстандарта РФ.

Таким образом, в сложившейся ситуации в России выполнение функций обеспечения прав граждан на оказание качественной и безопасной стоматологической помощи возлагается на представителей всех трех сторон: органы государственного управления; профсоюзные организации; общественные организации, в т.ч.

Органы государственного управления осуществляют свои функции в соответствии со статьей 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и статьей 42 Закона РФ «О защите прав потребителей».

В соответствии с существующим законодательством России органы управления здравоохранением отвечают за готовность медицинских учреждений оказывать медицинскую помощь надлежащего качества. Они несут ответственность в области охраны здоровья населения территории, для чего имеют определенные ресурсы, которые должны обеспечить следующее:

· лицензирование и аккредитацию ЛПУ независимо от форм собственности;

· профессиональную подготовку медицинских кадров;

· необходимый уровень научных исследований по проблемам оказания медицинской помощи населению и охраны его здоровья;

· развитие и поддержание функционирования на должном уровне материально-технической базы учреждений здравоохранения;

· субсидирование конкретных муниципальных образований с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий;

· оплату дорогостоящих видов медицинской помощи и обеспечение оказания их на должном уровне;

· финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

· организацию оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и пр.

Сегодня очевидно, что стоимость медицинской помощи населению возрастает головокружительными темпами. Когда цены взлетают в производственной среде, их можно сдержать применением эффективных технологий обеспечения качества. Конечно, технологии обеспечения качества нужно применять и в здравоохранении, но это не простая задача. Для понимания сложности обеспечения качества в здравоохранении нужно сначала понять всю сложность организационной структуры ЛПУ и сложные взаимоотношения между тремя основными элементами контроля качества.

Американская больница, в отличие от большинства корпоративных организаций в этой стране, административно расчленена. Управляющий совет и администрация больницы (которая подотчетна совету) отделены от медицинского персонала. Это является давней традицией организации американской больницы.

Деятельностью больницы руководит совет попечителей, состоящий из ее владельцев (в частной клинике) или местных граждан (в муниципальной клинике), и различных специалистов, приглашаемых к участию в совете с учетом их профессионального опыта. Среди этих приглашенных членов ─ адвокаты, архитекторы, финансисты и все чаще врачи. Что удивительно, в составе советов многих американских больниц сегодня пока еще нет врачей.

Медицинский персонал больницы, состоящий из врачей, обслуживающих пациентов, составляет другой источник административной власти внутри больницы. Врачи могут быть независимыми «контракторами» без прямых финансовых связей с больницей, штатными сотрудниками или иметь контракт с больничной корпорацией на оказание определенных услуг. В последних двух случаях врач в дополнение к своим чисто клиническим профессиональным обязанностям выполняет, как член медицинского персонала, определенные административные функции внутри больницы.

Современная структура обеспечения КМП в США выросла из ощущения, что медицинская деятельность врача является его исключительной прерогативой и может быть понята или проконтролирована только другим врачом. Однако все больше и больше специалистов по управлению здравоохранением понимают, что качество услуг зависит от системы управления. Это понимание было неоднократно подтверждено производственными фирмами и компаниями, работающими в сфере производства услуг.

Больница в этом смысле от них не отличается. Решение относительно качества должно прийти из главного источника власти и ответственности в ЛПУ - совета попечителей.

До 90-х годов ХХ века современная концепции управления качеством применялись в больничной среде США фрагментарно. Медицинский персонал был озабочен качеством своей деятельности и применяемых технологий для управления и контроля за сугубо медицинскими результатами деятельности. Другие службы в рамках ЛПУ, такие, как рентгенография и клинические лаборатории, обеспечение, административная часть, службы приема и выписки пациентов и архив медицинских документов имели свои программы обеспечения качества. Теоретически вся эта деятельность контролировалась администрацией ЛПУ. На практике, тем не менее, координация этих направлений деятельности зависела от личности и уровня подготовки генерального менеджера – главного врача ЛПУ. По этой причине только некоторые ЛПУ в США начали обеспечивать интегрированные программы управления качеством в 80-х годах ХХ века.

Отсутствие интегрированной системы обеспечения качества в ЛПУ являлось недостатком того времени, устранением которого начала заниматься «Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения», которая применяла программу обеспечения качества в инспектировании больниц на предмет аккредитации. Американская Медицинская Ассоциация начала программу по разработке детального руководства по диагностическому и терапевтическому медицинскому вмешательству. В Американской Системе Контроля Качества есть комитет, изучающий эффективную больничную практику.

Сегодня становится очевидным, что принятые направления и тенденции формирования идеологии контроля качества пришли и в систему здравоохранения России. Менеджеры ЛПУ, органы управления здравоохранением субъектов РФ обеспечивают внутриведомственный контроль КМП, параллельно координируя деятельность сети ЛПУ и лицензионно-аккредитационной комиссии (ЛАК) по соответствию потребностям населения тех или иных видов и объемов медицинской помощи. Что касается непосредственно ЛПУ, то в них проводится также внутриведомственный контроль КМП с опорой на методы самоконтроля на каждом рабочем месте по производству медицинских услуг.

Фонды ОМС и страховые медицинские организации осуществляют вневедомственный контроль качества медицинской помощи в основном с целью объективизации соответствия затрат результатам оказанной медицинской помощи.

Лицензионно-аккредитационные комиссии осуществляют государственный контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи и сертификационной деятельностью. ЛАК проводит объективизацию соответствия структуры (основные фонды, ресурсы) медицинским и организационным технологиям.

Что касается обществ защиты прав потребителей, антимонопольного комитета, то эти структуры осуществляют контроль с позиции объективизации КМП и осуществляют гарантии демонополизации медицинской помощи населению.

Профсоюзы могут реализовать свое участие в обеспечении КМП населению с помощью многосторонних соглашений с органами управления и работодателями, а также через свое представительство в Правлении Фонда ОМС, ЛАК, согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги и пр.

Территориальные органы Роспотребнадзора РФ осуществляют свои функции по контролю за КМП через обеспечение требований по безопасности медицинских услуг, осуществление координационной деятельности с органами территориального управления по безопасности медицинской помощи населению.

В связи с тем, что работа ЛАК или их аналогов сегодня достаточно регламентирована как на уровне России, так и на уровне отдельных территорий, а также создана достаточная нормативная база для работы экспертов ЛАК, то в последующем изложении материала по экспертизе КМП мы будем рассматривать в основном внутриведомственную и вневедомственную экспертизу.