Информирование пациентов.

Вопрос информирования пациентов при оказании медицинской помощи является одним из наиболее разработанных в нашем законодательстве об охране здоровья граждан. Права граждан на информацию по вопросам здоровья и медицинской помощи сформулированы достаточно четко, в первую очередь это касается общих принципов информирования.

Кроме того, «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» определяют право на регулярное получение достоверной и актуальной информации о факторах, влияющих на здоровье, в том числе экологических, об услугах, о товарах, о продуктах и пр. О недопустимости ограничивать доступ к информации, необходимой для безопасности граждан, говорит закон «Об информации, информатизации и защите информации» (ст. 10, п. 3). Упомянутые законодательные положения непосредственно касаются клинической практики. В частности, иногда возникают вопросы об информировании пациента о новых научных данных, касающихся тех или иных свойств расходных материалов, медицинской техники, применяемых при лечении.

Федеральный закон «О защите прав потребителей» требует обязательного доведения до граждан специальных правил, обеспечивающих безопасное использование товара (ст. 7), возможность правильного выбора, информации о потребительских свойствах товаров и о противопоказаниях (ст. 10).

Упомянутые положения достаточно четко определяют требования к информированию пациентов, чего по материалам проводимых экспертиз, анализу жалоб и заявлений пациентов не проводится в должном объеме.

Анализ экспертной информации показывает, что врачами не всегда соблюдаются следующие принципы и цели ведения медицинской документации:

· документирование проведенных исследований и их результатов - подтверждение полноценной диагностики;

· в документирование всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных осмотров и пр. - подтверждение выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур;

· в документирование информирования пациента - подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.

Непременно должны документироваться в истории болезни пациента и дополнениях к ней данные обследования (рентгеновские снимки, результаты анализов, заключения специалистов и т.п.), объективный статус, план лечения, дневники ведения пациента и т.п.

Помимо обычных видов медицинской документации, целесообразно использовать дополнительные виды документов для информирования пациентов, которые априори снимают ряд вопросов, предупреждают претензии и снижают вероятность конфликтов. К ним можно отнести:

· обязательства врача и персонала по хранению врачебной тайны;

· информационное письмо для нового пациента (режим работы отделения);

· протокол разъяснительной беседы с пациентом по ценам;

· информированное согласие пациента на дополнительные исследования и т.п.

Факты, накопленные в течение последних лет в регионе по проблеме заключений комиссионных экспертиз неблагоприятных исходов в клинической практике, подвергаются быстрому старению ввиду динамичных изменений социально-экономической обстановки в здравоохранении Дальнего Востока, что существенно отразилось и на взаимоотношениях врача и пациента.

Из четырех элементов системы обеспечения прав граждан на надлежащую медицинскую помощь наибольшие изменения претерпела нормативная база. Значительно расширились права пациентов, конкретизирована ответственность медицинских работников за результаты профессиональной деятельности и т.п. В здравоохранении Дальнего Востока появилась и развивается наряду с государственной и муниципальной частная система здравоохранения, в основном частная стоматология, а также дополнительные источники финансирования ЛПУ.

Реализация правовой реформы в РФ ведет к потенциальному росту правовой информированности населения. По данным Российского фонда правовых реформ, более половины граждан готовы обратиться в суд для зашиты нарушенных прав, хотя и не обладают полным представлением о них. Этому в немалой степени способствуют средства массовой информации, деятельность общественных организаций, страховых компаний, Государственного комитета по антимонопольной политике и т.п. По данным Госкомитета по антимонопольной политике, нарушения Закона о защите прав потребителей медицинскими учреждениями за последние годы увеличились более чем в 2,5 раза.

Положительные тенденции в борьбе за права потребителей (консъюмеризм) нередко достигают уже своей противоположности - потребительского экстремизма, когда они используются в недобросовестных целях для извлечения дополнительной выгоды. Многие случаи неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи становятся темами публикаций в средствах массовой информации, получают значительный общественный резонанс, чего не было в предыдущие периоды существования отечественной медицины.

На пути к «гражданскому обществу».

Все чаще и чаще среднестатистический дальневосточник сталкивается с проблемами получения исчерпывающей и достоверной информации о состоянии своего здоровья, о гарантиях в получении бесплатной медицинской помощи, о качестве медицинских услуг, об уровне загрязнения среды обитания промышленными и бытовыми отходами, о риске распространения тех или иных опасных инфекционных заболеваний и многом другом.А параллельно в местных «независимых» СМИ подаются информационные блоки о «невероятных» достижениях чиновников различного ранга по вопросам охраны окружающей среды, высоком уровне медицинской помощи населению и т.п.

Плохо, если пациент зависит от лечащего врача, но намного хуже, когда пациент зависит от чиновника, который определяет, какую информацию о здравоохранении предоставлять, какие виды медицинской помощи должны быть бесплатными, какие платными и сам устанавливает «правила игры». Для некоторых чиновников стали крылатыми выражения: «Мы оказали помощь больнице», «Мы поможем жителям края (города) сохранить свое здоровье» и т.п. Позвольте, но ведь чиновники содержатся на средства налогоплательщиков, следовательно, речь должна идти не о «помощи», а о выполнении своих предвыборных обязательств по отношению к населению и отчитываться чиновники должны перед налогоплательщиками.

К сожалению, российские налогоплательщики пока не требуют отчета от чиновников, до сих пор находясь в путах психологии социализма, когда реализовывалась рабская психология взаимоотношений между партийными бонзами и простыми гражданами. Такие взаимоотношения междувласть имущими и простыми гражданами характерны не только для сегодняшней России. Известный японский писатель начала ХХ века Акутагава Рюноске, рассуждая о вероятных перспективах борьбы с рабской психологией в тогдашней Японии, писал: «Уничтожить рабство – значит, уничтожить рабское сознание. Но нашему обществу без рабского сознания не просуществовать и дня …».

Патернализм является классическим образцом управленческой практики в тоталитарном государстве. С ним связаны важные для представлений о «хорошем чиновнике от медицины»: его способности сопереживать пациенту; делать ему во благо и только во благо всё, что возможно, и даже против его воли; право на сокрытие некоторой информации и т.п. Эти представления остаются весьма распространенными в родном отечестве до сегодняшнего дня.

Российскому обществу в течение длительного времени внушалась и продолжается внушаться мысль о бесплатности и некоей ущербности отечественного здравоохранения.

За спиной лечащих врачей находятся чиновники, администрации медицинских учреждений и вышестоящие страховые организации и фонды, производители лекарств и т.п. Администраторы здравоохранения частично подчинили себе финансовые потоки медицинского страхования, а производители медицинского оборудования, товаров медицинского назначения, лекарств «приватизировали» влияние на административные решения. Интересы этих последних, связанных между собою групп, как правило, совпадают с интересами пациентов, если последние являются представителями той небольшой прослойки российского общества обеспеченных граждан, депутатами или чиновниками. Вот уж кто с упоением пользуется государственными гарантиями бесплатной медицинской помощи в специальных клиниках, на содержание которых отвлекаются значительные ресурсы от тех жалких крох, выделяемых на все остальное население.

В этой ситуации граждане России являются естественной и главной силой, которая может подвигнуть отечественное здравоохранение к реформам, а общественные институты — к установлению публичного контроля за охраной здоровья населения, окружающей среды, санэпидблагополучия территории, за расходованием средств и, особенно, за качеством медицинской помощи.

Как бы нам ни хотелось сохранить романтические представления о профессии врача как о профессии некоего «сообщества альтруистов», следует признать реалии сегодняшнего дня. А они достаточно прозаичны. Товарно-денежные отношения и суровая действительность сегодняшнего дня показывает, что медицинская услуга, несмотря на всю ее специфичность, все же является особым «товаром» с присущими ему экономическими характеристиками (ценой, качеством и т.п.) в системе рыночных координат новой экономической модели развития российского общества.

Следует отметить, что чиновники, как федерального, так регионального и муниципального уровня, в незабвенных традициях советского времени лишь продолжают заверять население о соблюдении неких гарантий бесплатной медицинской помощи и невероятных усилиях дальнейшего ее улучшения, не увеличивая при этом ассигнований на медицинскую науку и отечественное здравоохранение.

Дальневосточники в плане воздействия на их здоровье т.н. «реформ здравоохранения» и неблагоприятных факторов окружающей среды находятся в самой гуще событий. С 1998 года, как по некоему «велению свыше» с завидным постоянством каждое лето горят леса и 1, 5 млн жителей Хабаровского края – моих земляков многие дни и месяцы дышат дымом пожарищ, что сопровождается ростом заболеваемости беременных женщин и новорожденных, ростом болезней бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем у взрослых. Число единиц автотранспорта в г. Хабаровске за последние годы увеличилось в пять раз, что еще более усугубило неблагоприятную ситуацию загрязнения воздушного бассейна в черте города. Ежегодно регистрируются тысячи людей, укушенных иксодовыми клещами - переносчиками возбудителей целого ряда опасных для жизни заболеваний, таких, как клещевой энцефалит, клещевой сыпной тиф, борелиоз и т.п. В реку Амур только в черте г. Хабаровска низвергается несколько десятков зловонных, неочищенных канализационных и промышленных стоков, по городу путешествуют огромные полчища крыс. Совсем недавно двое детей в доме ребенка, расположенном в центре краевой столицы, были искусаны крысами во время сна, после чего их госпитализировали.

Население региона, обыватели и журналисты постоянно задают достаточно простые вопросы чиновникам о том, почему в столице Хабаровского края многие годы реконструировалась детская инфекционная больница, а затем за несколько месяцев до окончания реконструкции мэрией было принято решение о перепрофилировании больницы в поликлинику. Это сопровождается изменением планов реконструкции здания и под меняющиеся стандарты (СНИПы) строители опять ломали недавно реконструированные «мельцеровские» боксы, рушили перегородки и т.п. А временное, в течение уже почти восьми лет пребывание детской инфекционной больницы в приспособленном здании заводского профилактория, по-видимому, будет продолжаться еще долгие годы. Как это отразится на здоровье детей Хабаровска, сколько десятков или сотен миллионов рублей налогоплательщиков «закопано в землю» чиновниками не комментируется.

Где, наконец, правдивая информация населению региона о реализации так называемого национального проекта в здравоохранении, когда в поликлиниках наконец появятся участковые врачи, какова реальная санитарно-эпидемиологическая ситуация территории, чем «болен» Амур? Почему все реже и неэффективнее проводятся мероприятия по первичной профилактике инфекционных и неинфекционных заболеваний?

По нашему глубокому убеждению, налогоплательщики вправе иметь достоверную информацию по этим вопросам на основании действующего законодательства РФ. Но чиновничьи структуры выдают строго дозированную информацию как населению, так и представителям СМИ, что приводит к появлению различных сообщений в новостных программах регионального радио и телевидения не всегда достоверных сведений о тех или иных заболеваниях.

Гуманность, бескорыстие, альтруизм и рынок.Сегодня сообщество дальневосточников интересуют ответы на два вопроса:

· «Каким образом в условиях рынка может сочетаться гуманность, бескорыстие, альтруизм медицинских работников с понятиями спрос, предложение, ценообразование, прибыль?»;

· «Изменилось ли отношение медицинских работников и населения (общества) за годы политических, социальных и экономических реформ последних лет».

В среде интеллигентных людей, а большинство медицинских работников именно интеллигентные люди, до последнего времени не принято было говорить о деньгах. Мы избегали публичных разговоров на эту тему многие годы. В начале 90-х годов поменялись наши привычки, пристрастия, вкусы, стиль одежды, а параллельно росли цены, скудел ассортимент в магазинах. Прежде привычный (отнюдь небольшой, но стабильный) оклад сменился «судорожными», периодическими выплатами заработной платы, которую с натяжкой можно было назвать адекватным вознаграждением за самоотверженный труд. По отношению к медицинским работникам уже не употреблялись выражения «обеспеченный человек», «престижный автомобиль», они сменились выражениями «концы с концами», «материальная и гуманитарная помощь», «задержка зарплаты», «нищие» и т.п.

Более 10 лет назад бывшие лидеры бывшего государства разного ранга в мановение ока превратились в предпринимателей и чиновников, проповедующих вместо вчерашних идей всеобщего равенства принципы рынка, приватизации государственной собственности, формирования прибыли и т.п. В своем большинстве медики не вписывались в общую концепцию рыночных реформ, поэтому у чиновников в обиходе появились выражения «социальная сфера», «бюджетники», куда и была отнесена огромная армия медицинских работников. Эти чиновники подразумевали, что врачи, фельдшера, медицинские сестры и пр. не приносят ощутимой пользы для государства, а только потребляют скудные финансовые ресурсы, да еще делают свою работу некачественно.

Казалось бы, что в этой ситуации чиновникам необходимо было сделать непростой, но решительный шаг, увязать количество и качество производимых медицинских услуг, конечный результат деятельности медицинских работников и оплату труда в единое целое и «процесс пошел», как любил говорить один из «реформаторов – рыночников».

Но многие годы даже этот, достаточно скромный, шаг по реформе здравоохранения почему-то не делается. Повышение заработной платы медикам «понемножку и всем одинаково» в рамках единой тарифной сетки выглядит в виде неких безадресных социальных выплат и не решает проблему эффективности функционирования отрасли здравоохранения в целом и оценки труда отдельного медицинского работника в частности, и в итоге никогда не повлияет ни на количество, ни на качество медицинской помощи населению. Следует отметить, что оценка труда медицинского работника достаточно неоднозначная процедура в силу того, что этот труд является сочетанием как прагматических, так и этических принципов.

В этой связи, с одной стороны, труд медицинских работников – это служба обществу, измеряемая объемом и качеством услуг, масштабами рабочего времени, уровнем заработной платы и т.п., а с другой стороны это труд избранных, благородных людей, освященных общечеловеческими нормами нравственности, сочувственным отношением к боли, страданию, несчастью, болезни другого человека.

Между тем экономический кризис августа 1998 года может органично перелиться в аналогичный кризис 2008 – 2015 гг., одной из причин которого станет резкое ухудшение качества трудовых ресурсов в России в целом и на Дальнем Востоке в частности. Кстати, в наш регион уже активно использует трудовой потенциал Китая и Северной Кореи, ввозя оттуда наемных рабочих. Современная экономика предъявляет новые, иногда повышенные требования к здоровью трудоспособного населения, оно должно иметь хорошие параметры физического развития, психического и социального здоровья, а также обладать высоким уровнем интеллекта, образования и профессиональной подготовки. Только при соблюдении этих условий возможна эффективная деятельность трудовых ресурсов в сфере высоких технологий, повышения интенсификации труда и лавинообразного роста информационной нагрузки. Чтобы выдерживать такое профессиональное напряжение, необходим высокий запас прочности здоровья каждого работающего, в частности, для работы в условиях хронического стресса.

Вот почему в экономически развитых странах все больше и больше инвестиций формируется в области сохранения и повышения здоровья сегодняшних и потенциальных трудовых ресурсов, а в России эти вопросы рассматриваются только с точки зрения снижения бюджетных расходов на здравоохранение. Это вызывает обоснованное беспокойство медицинской общественности и в особенности той ее части, которая проповедует экономические подходы к организации медицинской помощи и обоснованный в рыночных условиях - прагматизм. И, тем не менее, мы убеждены, что гуманность, бескорыстие, альтруизм и есть те качества, которыми обладают большинство из наших коллег – медиков.

Опросы медицинских работников г. Хабаровска, проводимые нами в течение последних лет, указывают на то, что большинство опрошенных считаю что в профессии медицинского работника определяющей является идея гуманизма, изложенная в этическом кодексе Гиппократа: «В какой дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного… Я направляю режим больных к их выгоде… воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости…». Они полагают, что альтруистически – гуманистический аспект обязательно должен присутствовать в работе медиков, но в то же время, как и любой общественно полезный труд, труд врачей, фельдшеров, медицинских сестер и т.п. должен справедливо оцениваться и адекватно вознаграждаться.

С другой стороны, в среде медицинских работников высказывается мнение о том, что их взаимоотношения с обществом, населением и отдельными пациентами за последние годы изменились, причем в худшую сторону. Во взаимоотношения врач - пациент стали постепенно внедряться и доминировать понятия «доступность медицинской помощи», «стоимость услуг», «легальный и теневой рынок медицинских услуг» и т.п., что отодвинуло на второе место этические принципы. Если рассматривать те случаи, когда у медицинского работника в силу каких-либо причин возникает чувство неприязни, антипатии к пациенту или его родственникам, то они могут быть подлинным моральным испытанием, т.е. насколько одинаково гуманно он может относиться к каждому пациенту, независимо от его платежеспособности. Отражением этого является решение проблемы «равенства» доступности тех или иных медицинских услуг. Внеочередной прием кого-либо из пациентов в обход принципов «равенства» является неизбежным злом рынка в здравоохранении – таково их мнение.

И все-таки, чтобы уменьшить число ошибок во взаимоотношениях между врачом и пациентом, следует придерживаться принципа известного американского писателяЛоуренса Питера: «Чтобы избегать ошибок, надо набираться опыта: чтобы набираться опыта, надо делать ошибки».