7.1. У истоков проблемы формирования врачебных ошибок

Пациенты обычно не могут быть такими же потребителями, как потребители услуг парикмахера, повара, бармена и т.п., поскольку медицинская помощь слишком сложна для полной оценки её конечного результата.

Спрос на рынке медицинских услуг является специфическим. Сама формулировка «спрос-рынок-услуги» вызывает у одних людей раздражение, и они используют её в искажённом виде («рынок здоровья»). У других эта формулировка пестует надежду на то, что, как и во всех остальных сферах человеческой деятельности, невидимая рука рынка и конкуренция поможет создать порядок, наладить соотношение спроса - предложения и предоставляет широкие возможности для выживания лучшим. Так, как это происходит, например, на рынке производства оздоровительных услуг фитнес-центров или косметических услуг в соответствующих салонах.

К сожалению, этого не получается с медицинской помощью. В условиях обычного рынка решения о том, где покупать товар, принимает покупатель.

В области медицинских услуг ЛПУ (врачи и медицинский персонал) занимают доминирующее положение, вплоть до того, что они диктуют «потребителю», какую помощь покупать. В первую очередь это объясняется тем, что для действий в области медицины нужны специальные знания, одних потребительских ценностей недостаточно. Во вторую — это объясняется тем обстоятельством, что решения потребителем принимаются нередко в состоянии крайней нужды, когда нет возможности подумать, собрать дополнительную информацию, подождать. Действовать необходимо быстро и тогда, когда воля и сознание «потребителя» сужены страданием. Потребителю в такой ситуации даже в голову прийти не может, что врач тоже человек, которому свойственно ошибаться. Таким образом, конечный результат медицинской помощи зачастую зависит от пресловутого «человеческого фактора».

Научно-технический прогресс, совокупность современных общественных отношений в отечественной медицине предъявляют все более высокие профессиональные, морально-этические и правовые требования к врачам. Даже в современной медицине, где уровень технологий достиг «заоблачных» высот, невозможно решить проблемы обеспечения качества продукции за счет модернизации производства, замены людей робототехникой для снижения влияния на качество пресловутого «человеческого фактора». Реальный уровень качества медицинских услуг в значительной степени зависит от профессиональных знаний, опыта, чуткости и душевной теплоты врача, медицинской сестры и другого персонала медицинских учреждений к каждому, кто нуждается в помощи. Никто не может отрицать, что медицина ─ это особая сфера человеческой деятельности, где не меньшую, чем профессиональное мастерство, роль играют этические, даже чисто человеческие отношения между врачом и пациентом.

Сознательно и добровольно вверяя врачу самое дорогое, что дается природой, - свое здоровье и жизнь, пациент вправе рассчитывать на искреннее желание врача помочь избавиться от страданий, на его надежные профессиональные знания и высокие нравственные черты характера. Сознавая единство человеческого организма как весьма сложной биологической системы, врач-профессионал одновременно врачует функциональные и органические нарушения органов и систем. Взаимоотношения врача и пациента в современном российском обществе регламентируются не только принципами этики и деонтологии, но и правовыми актами на уровне государства в целом. В этой ситуации очень важно разграничить понятие «профессиональная ошибка» от понятия «профессиональное преступление» медицинских работников.

Врачебная ошибка. Как неоднократно подчеркивал проф. Ю.Д. Сергеев, с правовой точки зрения, несмотря на наличие огромного числа случаев врачебных ошибок в медицинской практике, термин «врачебная ошибка» в юридическом смысле не существует и не зафиксирован ни в одном юридическом документе. Он предлагает другое понятие - «ненадлежащее оказание медицинской помощи», указывая на то, что в медицинской литературе содержится не менее шестидесяти пяти промежуточных определений, понятий описывающих врачебную ошибку.

В судебно - медицинской практике решение проблемы определения понятия врачебной ошибки необходимо для отграничения правонарушений от так называемых «допустимых в медицинской деятельности профессиональных ошибок». Совершенно понятным является то, что большинство производителей медицинских услуг относят врачебные ошибки к чисто медицинским понятиям, в связи с чем говорят о невозможности привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за допущенные профессиональные ошибки.

В медицинской литературе общепринятым является определение врачебной ошибки, разработанное И.В. Давыдовским, данное еще в 1928 году, понимаемое как добровольное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний и опыта врача. Термин «заблуждение» употребляется для определения ошибки в знании и обозначает действие или процесс, выражающее неверное представление о свойствах и отношениях исследуемого объекта в окружающем мире. Но т.н. «заблуждения» могут возникать в результате недостаточного уровня знаний и умений конкретного специалиста, поэтому каждый медицинский работник обязан постоянно пополнять свои профессиональные знания, участвуя в конференциях, проводя консультации с другими, более профессионально подготовленными специалистами, читая специальную медицинскую и иную литературу. Причем обязанность врача постоянно повышать свои профессиональные знания является не только моральной, но и юридической обязанностью, что закреплено в статье 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Часть вопросов повышения профессиональных знаний широких слоев врачей в условиях региональных клинических центров Дальнего Востока до последнего времени решалась в том числе и за счет формирования т.н. «клинических баз» высших учебных заведений медицинского профиля. В рамках договорных обязательств между ЛПУ и его собственниками с одной стороны и медицинским вузом с другой, закладывались основы кооперации по обеспечению качества медицинской помощи обслуживаемым контингентам населения по нескольким направлениям.

К чему это привело, можно судить по результатам экспертных заключений 2004-2006 гг. специалистов Хабаровского краевого фонда ОМС, страховых медицинских организаций и результатам социологических опросов населения Хабаровского края, проведенных в 2006 году о доступности и качестве медицинской помощи в этих ЛПУ. Число врачебных ошибок продолжает расти, поскольку имеется почва для их роста, которая, кстати, не всегда связана с недостаточным уровнем квалификации персонала.

Исходя из общепринятых характеристик врачебной ошибки при производстве медицинской услуги, следует выделять объективные и субъективные причины их формирования. Специалисты должны понимать, что объективные причины врачебных ошибок обусловлены значительной группой внешних факторов. Что же относительно субъективных причин последних, то они зависят от великого множества внутренних факторов. Конечно, при чрезвычайных ситуациях, землетрясениях, авариях, взрывах, при огромном количестве пострадавших вероятность врачебной ошибки выше, чем при спокойном, вдумчивом выборе метода лечения в уютном рабочем кабинете, имея перед собой результаты всех необходимых анализов и исследований.

С точки зрения анализа внешних факторов, являющихся причинами врачебной ошибки, то это, прежде всего деятельность медицинского работника, совершаемая под влиянием ошибки. Эта деятельность выражается в отступлении от предусмотренных специальными актами и инструкциями правил производства работ (организационных и технологических стандартов), что может повлечь или становится причиной неблагоприятных последствий для пациента.

Довольно часто во врачебной практике бывают случаи, когда больной обращается к врачу, имея несколько заболеваний, однако врачом распознается лишь одно из них, а нераспознанное заболевание является причиной ошибочного лечения. Последствия таких ошибок иногда становятся причиной смерти. Примером типичной ошибки является следующий случай.

В приемное отделение одной из муниципальных больниц г. Хабаровска в тяжелом (бессознательном) состоянии доставлен гражданин Д. 45 лет. В связи с определенной симптоматикой пациент был переведен в специализированное отделение краевой больницы в сопровождении фельдшера СМП. Учитывая тяжелое бессознательное состояние, он сразу же был осмотрен дежурным неврологом, терапевтом, а позже реаниматологом. В результате активных действий было установлено, что тяжесть пациента обусловлена не хроническим алкоголизмом с жировым перерождением печени, которым страдал больной в течение последних 10 лет, а сахарным диабетом, протекавшим скрытно. К интенсивной терапии была присоединена инсулинотерапия. Однако было уже поздно: наступила диабетическая кома, на фоне которой пациент умер в течение 8 часов от начала госпитализации.

Естественно, что подобные ситуации создают объективные основания для жалоб и заявлений на ненадлежащее оказание медицинской помощи. Поэтому распространенное среди медиков мнение о пациентах как о жалобщиках, неблагодарных людях (в то время как сама профессия врача требует лишь благодарности и доверия) в корне неверно. Безусловно, с точки зрения потребителя медицинских услуг – пациента, врач не имеет права на ошибку, что тоже не соответствует реальной действительности. Но ведь в том то и парадокс ситуации, что по-своему правы как производители, так и потребители медицинских услуг.

И все же определение врачебной ошибки, данное И.В. Давыдовским и поддерживаемое многими специалистами до настоящего времени, вошедшее с определенными коррективами в монографии, учебники и медицинские энциклопедии, сегодня очень удобно для оправдания любого случая ненадлежащего оказания медицинской помощи. Например, больной погиб в ЛПУ отдаленного улуса республики Саха (Якутия) вследствие врачебной ошибки. Родственникам говорят, извините, врач не виноват, поскольку уровень развития медицинской помощи в населенных пункта Заполярья еще не такой, как в Якутске, а в России медицинская наука по сравнению с США развита недостаточно, поэтому в слаборазвитых регионах, таких как Дальний Восток врачи делают ошибок больше.

Что же относительно атипичного течения заболевания и случая казуистики, то это самый излюбленный аргумент отдельных производителей медицинских услуг для оправдания врачебного невежества. На Дальнем Востоке почти во всех случаях гибели пациентов вследствие преступной врачебной небрежности его родственникам поясняют, что он погиб от очень редкого заболевания, не известного врачам нашего региона. А в том случае, если заболевание известно даже провинциальным врачам, то родственникам разъясняется, что в местных условиях оно все равно не излечимо.

В то же время многолетний опыт экспертной работы показывает, что только личность врача, его нравственный облик и профессиональная подготовка в конечном счете определяют успех и каждого медицинского вмешательства в отдельности, и всей отрасли здравоохранения в масштабе России. Невежественный врач может совершать ошибки и в США и в ФРГ и в Японии, а хороший специалист творит чудеса и в самой отдаленной провинциальной больнице.

Известные врачи М.Я. Мудров, Н.Н. Пирогов, С.П. Боткин, Osler Sir William, Hegglin R., Selye H. и др. признавали, что они совершали ошибки. Но разница между великими и невеждами как раз и состоит в том, что первые признавали свои ошибки и на них учились, а вторые категорически их отрицали, какими бы очевидными они ни были. По известным нам уголовным делам о врачебных преступлениях ни один осужденный врач не признал себя виновным в содеянном.

Несчастный случай. В медицинской практике встречаются и так называемые несчастные случаи, которые по своему происхождению существенно отличаются от врачебных ошибок, поскольку не зависят от каких либо действий или бездействий врача. Но разбираются они до установления сущности дефекта как врачебные ошибки. Большинство специалистов использует понятие «несчастный случай» в ситуациях, когда неблагоприятный исход заболевания связан со случайными обстоятельствами, «непреодолимой силой», т.е. этот исход врач не может заранее предвидеть и предотвратить.

К несчастным случаям относятся: Непредвиденные осложнения или наступление смерти вследствие аллергических или токсических реакций при применении лекарственных веществ или профилактической вакцинации, которые выполнены в соответствии с инструкциями; Внезапная смерть перед или во время операции от психического или эмоционального шока; Послеоперационные осложнения (воздушная эмболия или кровотечение); Рефлекторная остановка сердца во время проведения манипуляции (ангиография, пиелография, ФГДС, катетеризация сердца и др.).

Мы полагаем, что этот перечень может быть достаточно длинным, поскольку некоторые несчастные случаи в медицине до того, как они произошли, даже представить себе очень сложно. Каждый несчастный случай когда-либо происходит впервые, как отражение стечения случайных обстоятельств.

В качестве примера представляю следующий случай, произошедший более 25 лет назад. В детское отделение ЦРБ Совгаванского района Хабаровского края поступила девочка 6 лет в удовлетворительном состоянии с диагнозом: мелкоочаговая пневмония, острого течения, не осложненная, ДН-1. Дежурный врач назначил внутримышечные инъекции пенициллина в возрастной дозировке, при этом, выполняя соответствующую инструкцию (стандарт) того времени, собрал аллергологический анамнез у родственников и провел соответствующую пробу на пенициллин. Реакции на внутрикожное введение пенициллина не было. Через 2 часа ребенку сделана внутримышечная инъекция пенициллина в терапевтической дозировке. Внезапно у ребенка появились судороги, остановка дыхания и кровообращения. Несмотря на проведение реанимационных мероприятий наступила смерть в течение 40 мин. после инъекции. По данным патологанатомического исследования, результатам служебного расследования и проведенной комиссионной экспертизы, причиной смерти явился анафилактический шок, развившийся в результате непереносимости пенициллина.

В этом случае оказание медицинской помощи осуществлялось должным образом, однако в ход этого нормального процесса вторгся случайный фактор, который находится в непосредственной причинной связи со смертью пациентки. С конкретным случаем оказания медицинской помощи этот фактор находится в причинно-случайной связи и поэтому не охватывается предвидением. Он наступает внезапно, и поэтому становится непредотвратимым для врача. Обстоятельством, исключающим ответственность лечащего врача и ЛПУ за ущерб, возникший в результате действия случайных факторов, которые расцениваются в качестве непреодолимой силы, является надлежащее, должное, правомерное врачевание.

В целом же «врачебная ошибка» и «несчастный случай», если выполнены все имеющиеся нормативы оказания медицинской помощи в рамках действующего стандарта, а в действиях медицинских работников нет признаков небрежности, неосторожности, халатности и профессионального невежества, не должны трактоваться как профессиональные преступления. Хотя следует отметить, что в ряде случаев это разграничение является трудностью не только для экспертов, но и для судей. Таких примеров, когда понятия «врачебная ошибка», «несчастный случай» и «преступление», при расследовании случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи весьма трудны для судебно-медицинских экспертов, юристов и правоведов. Много лет назад известный на западе врач Сэр Роберт Хатчисон, имея в виду некоторые варианты результатов лечения, сказал: «…И от лечения, которое мучительней болезни, нас, Господи, избави…».

В качестве примера такого сложного для трактовки случая ненадлежащего оказания медицинской помощи может служить тема гибели в Детской краевой клинической больнице г. Хабаровска в 2001 году за достаточно короткий временной промежуток одиннадцати детей, страдавших онкогематологическими заболеваниями. В результате многочисленных комиссионных экспертиз с участием специалистов самого высокого уровня, включая и главного детского гематолога МЗ РФ академика РАМН А.Г. Румянцева, ни медицинская общественность, ни представители прессы, ни население так и не получили ответа на вопросы, которые должны были быть поставлены перед экспертной группой: «В результате каких действий /бездействий медицинского персонала за короткий промежуток времени в медицинском учреждении, имеющем лицензию на право оказания медицинских услуг по специальности детская онкогематология, погибло более десяти пациентов?». «Гибель пациентов явилась следствием неосторожности, небрежности, профессионального невежества лечащего врача, заведующего отделением, руководства данного ЛПУ или летальный исход был предопределен тяжестью течения заболевания у всех одиннадцати детей?». Анализ мировой литературы, проведенный нами в 2001-2002 гг., касающейся проблемы результатов лечения детей с онкогематологическими заболеваниями, позволил сделать вывод о том, что в обозримом промежутке времени описания случаев массовой гибели пациентов в ЛПУ аналогичного профиля не было.

Несомненно, что в данном примере мы имеем дело со случаем ненадлежащего оказания медицинской помощи, но что явилось причиной массовой гибели пациентов - «врачебная ошибка», «несчастный случай» или «преступление» до сегодняшнего остается неясным.