Качество медицинской помощи в ЛПУ службы охраны здоровья матери и ребенка Хабаровского края

В процессе управления службой охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР) Хабаровского края в последние годы вопросы обеспечения качества медицинской помощи женщинам, детям и подросткам вышли на одно из первых мест в ряду приоритетов управления.

Нами проведено значительное число экспертиз качества оказания медицинской помощи женщинам и детям Хабаровского края специалистами различного профиля. Наибольшее число экспертиз проведено по специальности педиатрия (4434). Число внутриведомственных и вневедомственных экспертиз качества лечения в службе ОЗМиР края ежегодно возрастает. Основными источниками экспертизы являлась медицинская (истории болезни, амбулаторные карты и т.п.) и экономическая (реестры) документация.

В структуре видов экспертиз преобладали экспертные случаи соответствия оказанной медицинской помощи медицинским и экономическим стандартам. Значительно меньше случаев экспертиз проводилось для установления факта и степени причинения вреда здоровью пациента. Чаще всего этот вид экспертизы проводился по случаям летальных исходов, жалобам и заявлениям пациентов или родственников. Меньший удельный вес в структуре занимали комплексные экспертизы КМП, которые проводились чаще всего в связи с летальными исходами или массовыми внутрибольничными инфекциями. Комплексные экспертизы проводились на основании соответствующих приказов органов управления здравоохранения края или муниципальных образований в соответствии с жалобами или заявлениями пациентов и родственников, кроме того, комплексные экспертизы проводились по инициативе прокуратуры, бюро судебно-медицинской экспертизы, страховых медицинских организаций и пр.

Анализ экспертных заключений позволил разделить их на две большие группы. Первая группа включала в себя случаи, где не было выявлено отклонений от стандартов оказания медицинской помощи детям и в большинстве случаев планируемые результаты оказания медицинской помощи были достигнуты. Вторая группа включала в себя случаи, когда, как правило, было выявлено отклонение от стандартов оказания медицинской помощи и в большинстве случаев планируемые результаты не были достигнуты, т.е. результаты лечения были отнесены в область нежелательных исходов лечения.

Экспертные заключения, где были выявлены отклонения от стандартов лечения детей, распределены на три основные группы: летальные исходы, временные расстройства здоровья, стойкие расстройства здоровья. Анализ причин нежелательных результатов (табл. 6.3) показывает, что на уровень качества медицинской помощи детям оказывали влияние многие причины.

В частности, в этот комплекс входили причины, начиная от дефектов структуры службы, дефицита ресурсного обеспечения, кончая неизбежными исходами, которые зависят в большей мере от исходного уровня здоровья ребенка, тяжести и остроты течения основного заболевания, высокого уровня риска формирования нежелательных результатов лечения и т.п.

Основными стуктурными дефектами, оказавшими влияние на формирование нежелательных результатов, были несоответствие основных фондов ЛПУ службы ОЗМиР региона федеральным стандартам – СНиПам, что блокировало внедрение выполнения технологических стандартов оказания медицинской помощи детям (боксированные палаты стационарных детских отделений, функционирование «фильтров» в детских поликлиниках, наличие устройств для «подогревания» кислорода в родильных залах и т.п.). Структурными дефектами также являлись: отсутствие специалистов необходимой квалификации или их недостаточная подготовка по программам неотложной и реанимационной помощи, недостаток средств на обеспечение стандартного уровня оказания медицинской помощи детям, недостаток лекарственных средств, расходных материалов и медицинского оборудования и т.п.

Основными дефектами организационных и медицинских технологий, оказавшими влияние на формирование нежелательных результатов, были отклонения от стандартов организации наблюдения за беременными женщинами в амбулаторных условиях, от стандартов в организации медицинской помощи в родильных домах, которые не требовали дополнительных финансовых затрат. В частности, это реализация организационных технологий АТП комплексов в амбулаторно-поликлинической помощи женщинам и детям, раннее прикладывание новорожденного к груди матери и их совместное пребывание в родильном доме и т.п. Отклонения от стандартов медицинских технологий чаще всего приходились на диагностику в амбулаторно-поликлинических учреждения и учреждениях СМП, а также на неотложную и реанимационную помощь в детских стационарах. В частности, отклонением от стандартов и причиной нежелательных результатов лечения были поздняя диагностика тяжелых проявлений перинатальных нарушений ЦНС детей первых месяцев жизни, осложнений острых респираторных вирусных инфекций, внебольничных пневмоний, внутрибольничного инфицирования выздоравливающих пациентов и т.п.

Таблица 6.3. Анализ причин нежелательных результатов лечения детей по данным экспертных заключений (абс.)

Врачебные ошибки, как причина нежелательных результатов оказания медицинской помощи детям, концентрировались на трех направлениях: диагностика, лечение, взаимоотношения медицинского работника (врача, фельдшера, медсестры) с членами семьи.

Довольно часто летальные исходы и стойкое расстройство здоровья формировалось в результате поздней диагностики распространенных заболеваний, что приводило к несвоевременно начатому лечению и поздней госпитализации, случаям досуточной летальности в стационарах или гибели больных на дому. Это касалось как распространенных заболеваний, так и травм и отравлений.

Ошибки, допущенные при организации лечения детей, концентрировались большей частью на незнании или добровольном заблуждении специалистов, неумении прогнозировать риск возникновения или течения заболевания, выбора правильной тактики лечения. В некоторых случаях ошибки лечения формировались из-за неумения определить вероятность риска побочных эффектов применения лекарственных средств, что приводило к возникновению стойких побочных эффектов фармакотерапии, появлению нового патологического состояния и, как следствие, нежелательному результату лечения больного. Большинство экспертных заключений, посвященных ошибкам при назначении лечения детям, концентрируется на антибактериальной терапии. В этом разделе организации лечения детей допускается наибольшее количество ошибок.

Ошибки взаимоотношения медицинского работника и членов семьи, чаще всего матери, возникали из-за отсутствия у медицинских работников сформированного стиля отношений, направленных на сотрудничество.

Параллельно проводились экспертные оценки оказания медицинской помощи беременным женщинам. Массив экспертиз формировался методом случайной выборки медицинской и экономической документации. В отдельных случаях проводились комиссионные экспертизы КМП по фактам материнской смертности, возникновения патологических расстройств, связанных с диагностикой или лечением, по жалобам и обращениям беременных женщин или членов семьи, по инициативе прокуратуры и пр.

Экспертные заключения были разделены на две группы. Первая группа включала в себя случаи, где не было выявлено отклонений от стандартов оказания медицинской помощи беременным женщинам и в большинстве случаев планируемые результаты оказания медицинской помощи были достигнуты.

Экспертные заключения, где были выявлены отклонения от стандартов оказания медицинской помощи беременным женщинам (1874 случая), распределены на три основные группы: летальные исходы, временные расстройства здоровья, стойкие расстройства здоровья (табл. 6.4).

Структурные дефекты службы ОЗМиР, хотя и имели место в экспертных заключениях как причины нежелательных результатов медицинской помощи беременным женщинам, однако не являлись ведущими. Основные фонды учреждений родовспоможения и их содержание в своем большинстве соответствуют принятым на территории стандартам, хотя эти стандарты значительно занижены по сравнению с федеральными. В то же время следует отметить, что в некоторых экспертных заключениях по поводу стойкого расстройства здоровья в качестве одной из причин ненадлежащего оказания медицинской помощи указано неудовлетворительное состояние основных фондов родильных домов. В последние годы в различных муниципальных образованиях региона все чаще отмечается отсутствие или недостаточная подготовка кадров специалистов при оказании экстренной медицинской помощи беременным женщинам.

Дефицит финансовых и материально-технических ресурсов в большей мере оказывал влияние на формирование нежелательных результатов оказания медицинской помощи, выражающихся временным и стойким расстройством здоровья. Чаще всего это выявлялось в контуре причинно-следственных связей обеспечения медицинской помощи беременным женщинам необходимыми лекарственными средствами, расходными материалами и медицинским оборудованием.

Дефекты технологий оказания медицинской помощи беременным женщинам преобладали среди причин, приводивших к нежелательным результатам оказания медицинской помощи, причем здесь достоверно превалировали дефекты медицинских технологий над организационными.

Отступления от стандартов ведения родов из группы женщин высокого риска как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, формировало рост тяжелых осложнений в родах, таких как кровотечения, разрывы матки, сепсис, гибель плода и т.п. В отдельных случаях отступления от стандартов технологий приводили к гибели и матери, и ребенка.

Таблица 6.4. Анализ причин нежелательных результатов оказания медицинской помощи беременным женщинам по данным экспертных заключений (абс.)

Материнская смертность, хотя и входит в перечень репродуктивных потерь, однако является отражением организации медицинской помощи беременным. Ее не следует рассматривать изолированно от социально-экономического развития общества, общей заболеваемости и смертности женского населения. Она является не только показателем доступности и качества медицинской помощи, но и критерием состоятельности региональных властных структур.

Беременность и роды в определенной степени представляют риск для здоровья как матери так и ребенка, а в критических ситуациях приводят к смерти. Анализ динамики показателей материнской смертности на 100 000 живорожденных по территориям Дальнего Востока показал, что ее уровень все годы превышает показатели по России в целом. В структуре причин материнской смертности аборты составили 24,1 %, кровотечения – 20,7 %, ОПГ - гестозы – 13,8 %, внематочная беременность – 10,3 %, сепсис 3,4 %, экстрагенитальная патология и другие осложнения беременности и родов – 34,5 %.

Врачебные ошибки при оказании медицинской помощи беременным женщинам имели место как при формировании причин летальных исходов, так и при формировании стойких расстройств здоровья женщин и новорожденных детей.

Наиболее часто дефекты оказания медицинской помощи в результате ошибок, приведших к летальным исходам, были связаны:

● с неправильной интубацией и проведением искусственной вентиляции легких;

● неправильным введением лекарственных препаратов;

● переливанием крови и кровезаменителей;

● дефектами оказания операционного пособия;

● осложнениями катетеризации вен;

● комплексом диагностических и лечебных ошибок, приведших к ухудшению состояния больных на фоне уже имеющейся патологии.

К стойкому расстройству здоровья в основном приводили дефекты оперативного пособия, в результате которого повреждались органы: матка, прямая кишка, мочеточники или инфицирование послеоперационной раны.

По мнению большинства экспертов акушеров-гинекологов, удельный вес медицинских причин в материнской смертности составляет всего 10-15%. Остальные 85-90% приходятся на такие факторы, как экология, питание, образование и т.п. Чем выше качество жизни в регионе, тем меньше доля в структуре материнской смертности таких причин, как кровотечение, ОПГ-гестоз и сепсис. В странах с высоким уровнем жизни и высокотехнологичным здравоохранением на первое место в причинах материнской смертности выходят труднопредсказуемые осложнения родового акта (тромбоэмболия легочной артерии и эмболия околоплодными водами), экстрагенитальная патология и т.п. Следует отметить, что в большинстве случаев летальные исходы были предопределены невыполнением параметров или грубыми отклонениями от основных положений приказа Минздрава РФ и утвержденных на федеральном уровне инструкции по организации работы женской консультации и схем динамического наблюдения беременных и родильниц.

Анализируемые результаты комиссионных экспертиз, характеризующих группу из 47 женщин, погибших в период беременности и родов с верифицированным диагнозом и установленным исходом, случаи, где причиной смерти были отклонения от стандартов оказания акушерской помощи, составили более двух третей. В отечественной литературе при анализе случаев материнской смертности и установления причинно-следственных связей постоянно делаются попытки разделить причины, вызывающие неблагоприятный исход беременности и родов на две большие группы: управляемые и неуправляемые. По нашему мнению, такое разделение формирует некую довольно «странную» для сегодняшнего уровня развития отечественной службы ОЗМиР позицию выделения факторов, которые заранее признаются неуправляемыми с точки зрения их полного устранения или хотя бы снижения уровня влияния на показатель материнской смертности.

Системный анализ актов экспертиз 47 случаев материнской смертности позволил нам сделать попытку систематизировать ее причины, разделив последние на догоспитальный и госпитальный этапы, расположив причины в списке с позиций определения структурного, технологического и результирующего компонента и по мере убывания частоты.