Некомплексность применяемых экономических критериев.
В связи с обсуждением критериев оценки новых технологий следует отметить важное различие между российской и зарубежной практикой: такие показатели, как экономия времени пациента, сокращение периода пребывания в ЛПУ, редко применяются при принятии решений о покупке оборудования, не говоря уже об экономической оценке таких результатов.
В итоге, по мнению руководителя одного из крупнейших мировых производителей изделий медицинского назначения, в российских больницах используются экономически неоправданные технологии. Например, «в большинстве российских больниц при грыжах пациентам делают операции, и пациент неделю лежит в больнице, а затем еще дома на больничном. И государство за все это платит. А во всем мире используют специальные сетки, и пациент уже на следующий день может выписываться ».Необходимо подчеркнуть, что применяемые методы оплаты медицинской помощи из средств ОМС как раз и не стимулируют сокращение пребывания пациентов в больницах. Если врачи выписывают пациента по факту излечения, а не держат его установленное нормативом число дней, они теряют деньги: «Если больного выписали на пятый день, мы получим 5 тыс. руб. из 20 ». Такая ситуация наблюдается повсеместно: «мы знаем, что могли бы многих больных и в хирургии, и в гинекологии, и в урологии выписывать намного раньше, но… невыгодно выписывать раньше из‑за тарифного соглашения ».
Нельзя не отметить тот факт, что многие руководители ЛПУ и РОУЗ осознают необходимость использования инструментов комплексной оценки при выборе медицинских технологий, пытаются ими оперировать при обосновании закупки медицинского оборудования.
Некоторые респонденты отмечали необходимость комплексной оценки экономического эффекта от технологий, в том числе не только для больницы, но и для системы здравоохранения в целом. «Затраты, естественно, должны оцениваться. Ведет ли использование новой технологии к снижению общих затрат на лечение, или к их увеличению? Вот в чем вопрос… Новая технология должна быть выгодна при условии, если приводит к экономии средств », – считает главный врач научно‑медицинского центра.
Один из руководителей регионального органа управления здравоохранением допускает даже возможность роста расходов, если в конечном счете это обернется большей отдачей: «Если использование этих технологий ведет к увеличению общих затрат на лечение, то мы должны соотнести это с медицинским эффектом. Стоит ли этого каждая сохраненная жизнь? Это вопрос перед обществом ».
Респонденты приводят много случаев, когда следует ориентироваться не на экономию затрат, а учитывать экономическую целесообразность. Показательный пример приводит главный врач одной из больниц: «Существует маска, которую нужно менять несколько раз в день. А немцы используют маску с молекулярным фильтром. Она в пять раз дороже, но по срокам и эффективности выгоднее наших ».
Пример эффективного управления коечным фондом приводит главный врач одной из больниц Санкт‑Петербурга. В ходе анализа расходов было выявлено, что наибольшие потери ресурсов связаны с гостиничными услугами, поскольку если пациент попадал в больницу в пятницу, то проводить необходимые исследования начинали только в понедельник. Чтобы сократить расходы, пришлось внедрить диагностические технологии, которые теперь позволяют за 2 часа поставить больному диагноз и сразу преступить к лечению. Такой подход позволяет экономить ресурсы больницы и время пациента, и в результате на одну койку в данной больнице приходится 52 пациента, а не 25, как в среднем по России.
Другой пример из практики руководителя одного из ЛПУ Калужской области свидетельствует о необходимости оценки и медицинского, и экономического эффектов: «Можно аппендицит удалить, разрезав, а можно, используя лапароскопию, и тогда пациент на второй день будет дома, – рассказывает главный врач специализированной больницы. – Он готов к труду. А после полостной операции он неделю в больнице и месяц дома. Это медицинская целесообразность. Но экономическая тоже. Потому что расход на открытую операцию в результате больше и сокращение койко‑дня тоже дает экономическую выгоду ».
Необходимость оценивания комплексной медико‑экономической эффективности доказывает на конкретном примере один из врачей Калужской области: из‑за нехватки финансирования операций по эндо‑протезированию создаются очереди, имеют место неполная загруженность и простои. В результате больные получают инвалидность, тогда как в случае проведения операции «80 % больных уже через полгода начинают ходить, а через год у них снимается группа инвалидности », и соответственно государство может не платить им пенсию и не нести другие обязательства.
Данные примеры показывают, что среди врачей есть понимание необходимости внедрения процедур независимой экспертизы и оценки технологий для рационального планирования расходов, однако для ее осуществления имеются препятствия. В первую очередь это отсутствие интереса к такой оценке и у врачей, и у руководителей ЛПУ, и у субъектов принятия решений о закупках оборудования, поскольку внедрение процедур оценки может значительно ограничить свободу их выбора, а следовательно, и возможности личного обогащения. Пока же движущей силой развития методов оценки технологий на основе подходов доказательной медицины являются производители западного оборудования, которые пытаются доказать целесообразность использования предлагаемых ими технологий.
Основная угроза при разработке процедур оценки технологий в России – использование данного инструмента для лоббирования частных интересов, как это происходит сегодня с госзакупками.
Позитивный момент связан с вступлением Росздравнадзора в 2009 г. в Международную ассоциацию агентств по оценке медицинских технологий (International Network of Agencies for Health Technology Assessment – INAHTA), в которую входят свыше 20 агентств по оценке эффективности медицинской технологии более чем в 10 странах мира. Таким образом, Росздравнадзор получил доступ к базе данных разрешенных к применению медицинских технологий в Европе, что должно содействовать повышению качества оценки новых медицинских технологий и распространению знаний о них.
В целом экономические оценки руководителей ЛПУ и финансовых подразделений РОУЗ в ситуациях 1 и 2 являются смещенными и часто противоречат друг другу. Для руководителей ЛПУ экономический интерес состоит в возможности дополнительного заработка и экономии на издержках. Соответствующие критерии используются и при оценке технологий. Если вынести за скобки коррупционную составляющую, основной экономический критерий оценки внедряемых технологий финансовыми подразделениями РОУЗ – низкая стоимость оборудования. Как уже отмечалось, при принятии решений практически не используются комплексные оценки эффективности новых технологий, не проводится сравнительный анализ технологий, и применяется ограниченный круг экономических показателей.