ГЛАВА 4. ОПТИМИЗИРОВАННАЯ МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

Пути реализации приоритетных стратегических целей, изложенных в концептуальных документах [94,99] определяют основные направления реформы родовспоможения Республики Дагестан, среди которых базовой становится научное обоснование и разработка оптимизированной модели родовспоможения.

Проведенный нами комплексный клинико–статистический, клинический и экспертный анализ воспроизводства населения Республики Дагестан показал, что действующая система родовспоможения не соответствует потребностям населения и нормативным документам Российской Федерации, является ведущей причиной, которая сдерживает повышение доступности и качества медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным, тормозит снижение показателей эффективности родовспоможения (гл.3), ограничивая доступ населения сельских административных образований к гарантированным объемам высококвалифицированной медицинской помощи. Сеть организаций родовспоможения работает в условиях выраженной перегрузки, что затрудняет соблюдение санитарно–эпидемиологических норм. Отсутствие единой управленческой стратегии усугубляет ситуацию.

В структуре сети отсутствует 3–й уровень помощи, что обусловливает недостатки маршрутизации, ограничивает возможности своевременной

транспортировки пациенток высокого риска в медицинские организации соответствующего уровня.

Проведенный комплексный анализ показал, что стандартная модель организации родовспоможения с концентрацией медицинской помощи высокого уровня в административной столице региона не является оптимальной для Республики Дагестан, т.к. не учитывает особенностей демографической структуры и расселения населения, географического расположения, транспортной сети региона и времени доставки пациенток из сельских районов в столицу. Расчет объемов акушерской помощи на 1000 населения, рекомендуемый в ежегодных письмах Министерства Здравоохранения Российской Федерации «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» так же не может быть рекомендован для применения на территории Республики Дагестан без учета показателя рождаемости, доли женского и сельского населения (глава 3.6). Проведение расчетов по усредненным рекомендованным критериям, без учета особенностей региона приводит к кратному (в 3 раза) плановому занижению необходимых объемов помощи населению Республики Дагестан, создавая ситуацию при которой практически невозможно дальнейшее повышение доступности и качества родовспоможения и снижение показателей репродуктивных потерь.

Нами научно обоснована и разработана оптимизированная модель организации 3–х уровневой системы родовспоможения для Республики Дагестан с учетом транспортной доступности, времени транспортировки пациенток к месту оказания помощи, сложившегося административного деления с размещением в каждой из зон научно и методически обоснованного числа коек акушерского профиля каждого из необходимых

уровней. При разработке модели нами пересмотрен стандартный принцип размещения акушерских коек 3–го уровня с организацией регионального Перинатального Центра в столице региона, оптимизирован алгоритм и методика определения структуры и потребности населения в койках акушерского профиля.

Смысл предлагаемых изменений заключается в зонировании территории Республики Дагестан (выделении 3–х зон) с размещением коек 3–го уровня в местах оптимальной доступности для населения (в каждой их 3–х зон) и разработке методологии определения потребности и структуры акушерских коек с учетом региональных особенностей.

Как уже описано в предыдущей главе, одной из особенностей Республики Дагестан является высокая доля населения (55%), проживающая в высокогорных селах, что обьясняет необходимость сохранения большой сети маломощных отделений акушерского профиля в составе Центральных районных больниц. С учетом административной структуры, географических особенностей дорожной сети, своеобразия рельефа местности, времени транспортировки пациенток из высокогорных сел к учреждению 3–го уровня, транспортной доступности в течение осенне–зимнего периода, территория Республики Дагестан условно разделена нами на 3 медико–территориальные зоны : Дербентскую, Махачкалинскую и Хасавюртовскую. На рис.11 Дербентская зона выделена красным цветом, Махачкалинская– синим, Хасавюртовская– зеленым.

Рис.11 Деление Республики Дагестан на медико–территориальные зоны

Каждая из зон представлена городом, являющимся центром дорожного сообщения с определенными горными районами и городами республиканского подчинения с размещенными в них медицинскими организациями, с койками акушерского профиля 1–го и 2го уровней. Время проезда автомобильным транспортом от горных поселений до каждого из обозначенных центров составляет 3–4 часа. Дорога в столицу региона из районов Дербентской и Хасавюртовской зон проходит через эти города.

Проезд в Махачкалу требует дополнительно не менее 2–х часов времени, что значительно превышает допустимое время транспортировки пациентов акушерского профиля. В связи с этим возникает необходимость организации помощи 3–го уровня в каждой из медико – территориальных зон.

Оптимизация модели родовспоможения путем выделения медико– территориальных зон с размещением в каждой из зон коек 3–го уровня позволит обеспечить своевременную маршрутизацию пациенток группы высокого риска для матери и новорожденного в месту оказания высококвалифицированной помощи, что приведет к снижению материнской и перинатальной смертности в сельской местности и существенному снижению репродуктивных потерь по республике в целом.

При создании оптимизированной модели родовспоможения Республики Дагестан в части разработки методики определения численности и структуры коек акушерского профиля в связи с высоким уровнем рождаемости и высокими показателями репродуктивных потерь, недостатками маршрутизации, перед нами стояла задача учесть уровень рождаемости, частоту патологических и нормальных родов.

Для реализации данного условия, нами адаптированы (гл.3) расчетные формулы И.И.Розенфельда и А.Г.Попова [52], рекомендуемые Министерством здравоохранения Российской Федерации в ежегодных информационных письмах по формированию и экономическому обоснованию территориальных Программ Государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи , что позволило учесть уровень рождаемости и частоту осложненных родов, вместо учета только общего числа родов. Вместо рекомендованного ФГБУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации [108] соотношения коек по уровню оказания помощи: 3–я группа – 20%, 2–я группа –50%, 1–я группа–30% коек, с учетом демографической ситуации, высокой частоты осложненных родов, показателей материнской и

перинатальной смертности, особенностей географического расположения и транспортной структуры, времени транспортировки пациенток в медицинскую организацию соответствующего уровня для Республики Дагестан предложено увеличение коечного фонда 3–й группы до 25% за счет фонда 2–й группы. Доля коек патологии беременности для медицинских организаций 1–й группы определена равной 30%, 2–й и 3–й групп– по 50% общей численности коек акушерского профиля.

Оптимизированная модель организации 3–х уровневой системы родовспоможения Республики Дагестан представлена на рис.12.

Рис 12. Модель-схема организации родовспоможения Республики Дагестан

Для решения проблемы снижения репродуктивных потерь предложены конкретные организационные шаги:

· предложена методология определения потребности населения в койках акушерского профиля;

· определена потребность в койках акушерского профиля;

· определена структура коек акушерского профиля;

· определены 3 медико–территориальные зоны для размещения коек акушерского профиля 3–го уровня;

· рекомендовано ведение мониторинга с организацией единой базы беременных групп высокого риска, проживающих в административных образованиях, на 3–ем уровне медицинской помощи.

Реализация в Республике Дагестан оптимизированной модели родовспоможения позволит снизить влияние управляемых причин, обусловливающих недостаточную эффективность медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным, повысить ее доступность и качество, снизить показатели репродуктивных потерь.

Содержание модели и алгоритм определения структуры и коечной мощности сети организаций родовспоможения могут быть тиражированы и использоваться при разработке стратегии оптимизации родовспоможения других регионов, подготовке Программ Государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.