Опыт внедрения системы TQM в многопрофильном стационаре

Клинической базой проведения НИОКР являлся 301 Окружной военный клинический госпиталь ДВО (г. Хабаровск). 301 ОВКГ развернут на 1000 коек, в нем функционируют 34 лечебных отделения, диагностические и параклинические отделения.

Ежеквартальный мониторинг социальной результативности (удовлетворенности пациентов медицинской помощью) в 301 ОВКГ выявил достаточно высокий уровень (87,4±0,74%), что отражает не только давние традиции военной медицины в организации лечебной работы и ухода за больными, но и доступность бесплатной высокоспециализированной помощи. На основании системного анализа (аудита) качества медицинской помощи и экономической эффективности лечебно-диагностического процесса в 301 ОВКГ была разработана структура новой модели управления.

В структуре системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи были выделены три уровня:

I уровень – начальник госпиталя и его заместители, начальники служб. Основными функциями этого уровня является системный анализ и стратегическое планирование вопросов в области управления качеством и принятие решений, отражающих управление структурной составляющей обеспечения КМП: кадры, финансы, оборудование медикаменты и т.д.

II уровень – ведущие специалисты госпиталя - задачей этого уровня в области обеспечения КМП является анализ КМП и организация управления процессной (технологической) составляющей обеспечения КМП: разработка технологий (стандартов) медицинской помощи, социальный опрос (анкетирование) удовлетворенности пациентами КМП в госпитале, планирование тактического характера и внесение предложений по совершенствованию лечебно-диагностического процесса на первый уровень.

III уровень – составляют начальники отделений и кабинетов, различные комиссии, организованные в госпитале, в функции которых входит оценка результативности медицинской помощи и внесение предложений на второй уровень, анализ работы подразделений и формирование технологии самоконтроля на рабочих местах.

Руководящую роль в системе управления качеством осуществляет руководитель ЛПУ (начальник госпиталя), опираясь на заместителей руководителя учреждения.

Заместители начальника госпиталя осуществляют функционирование системы управления качества в 301 ОВКГ через ведущих специалистов госпиталя, различные комиссии, созданные в госпитале и на основании текущего контроля лечебно-диагностического процесса каждого подразделения госпиталя. Полученная информация в совокупности с информацией об основных показателях работы подразделений и госпиталя в целом за определенный период времени, получаемая из отделения сбора и обработки информации (ОСОИ), выносится на заседания комиссии управления качеством медицинской помощи, возглавляемой начальником госпиталя не реже 1 раза в квартал. Основными функциями системы управления КМП являются:

1. Планирование: стратегическое и тактическое планирование: кадровое, финансовое, технического и медицинского обеспечения госпиталя, планирование контрольных показателей, отражающих КМП для каждого подразделения и госпиталя в целом на определенный период времени, планирование мероприятий по устранению основных причин случаев ненадлежащего качества лечения, мероприятий по повышению эффективности и экономичности медицинской помощи. Эта функция осуществляется первым уровнем структуры предлагаемой модели (начальником госпиталя и его заместителями) и служат основой для принятия решений, влияющих на структурную составляющую обеспечения КМП.

2. Методическая: разработка и совершенствование стандартов и протоколов ведения больных в госпитале, разработка методических рекомендаций по вопросам КМП, обучение медицинского персонала вопросам, отражающим КМП.

3.Аналитическая: сбор и анализ текущих и периодических показателей, отражающих КМП в госпитале. Эта функция осуществляется на всех уровнях и отражает результативную составляющую, включая медицинскую, экономическую и социальную результативность.

Порядок формирования и принятия администрацией 301 ОВКГ того или иного решения структурного характера представлен на рис. 9.5.

Порядокпринятия администрацией госпиталя решений в области обеспечения КМП связан с прохождением нескольких этапов: 1) выявление основных проблем и определение основных направлений в области КМП, разработка 2 уровнем (ведущими специалистами) на основании предложений, поступивших с 3 уровня (начальники отделений и кабинетов, комиссий); 2) анализа нескольких альтернативных вариантов решения той или иной проблемы, вынесение на обсуждение; 3) рассмотрение и предложение начальнику госпиталя наиболее оптимального решения заместителями начальника госпиталя (Госпитальной комиссией по контролю КМП); 4) принятие решения структурного характера начальником госпиталя.

В 2002 - 2004 году были определены основные направления в области качества, связанные со снижением средних сроков лечения в 301 ОВКГ (повышения экономической эффективности работы) без снижения уровней медицинской и социальной результативности.

Рис. 9.5. Порядок формирования и принятия решения начальником 301 ОВКГ по управлению КМП

Ведущими специалистами выделены основные причины высоких средних сроков лечения и определены корректирующие мероприятия (табл. 9.1).

Начальник аптеки по результатам работы за месяц выявлял перерасход медикаментов по конкретным группам препаратов и лечебным отделениям. Совместно с ведущими специалистами (терапевтом, хирургом, неврологом) анализирует и выявляет причины такого перерасхода и вносит в случае, если необходимо принять решение структурного характера, предложения на госпитальную комиссию по контролю КМП, которая и выносит после рассмотрения предложения начальнику госпиталя.

Такой комплексный подход в 301 ОВКГ позволил снизить средние сроки лечения пациентов из числа гражданского контингента в 2004 году по сравнению с 2003 годом с 18,47 койкодней до 15,24 койкодней, что привело по расчетам к экономии средств Федерального бюджета в размере 7.658,8 тыс. руб. (3 329 пациентов из числа гражданского контингента в 2004 г. при средней стоимости 1 койкодня 766,88 руб.).

В организации и функционировании системы управления качеством в многопрофильном стационаре особое значение приобретает подготовка кадров и разработка мотивационных механизмов заинтересованности медицинского персонала в повышении качества выполненной работы. Кадры, в отличие от других составляющих структурного обеспечения системы качества, требуют длительной по времени подготовки. Поэтому кадровой политике организации необходимо особое внимание со стороны администрации. Кадровая политика предполагает привлечение (приток) кадров, их обучение, повышение квалификации, систему мотивационных механизмов для кадров.

Таблица 9.1. Рейтинг управленческих решений по коррекции мероприятий, направленных на сокращение сроков лечения

В основу гибкой системы материального стимулирования сотрудников были положены результаты достижения МКР, которые реализовывались за счет средств экономии фонда оплаты труда, системы регулирования перераспределения системы выплаты ежемесячного премиального вознаграждения, существующего в 301 ОВКГ.

Особое значение в обеспечении КМП приобретает всеобщее участие персонала в повышении качества, что требует разработки специальной программы непрерывного образования медицинского персонала. Была предложена схема такого образования для медицинского персонала 301 ОВКГ (рис. 9.6).

В период дошкольного и школьного образования ребенку прививается идеология, что все необходимо делать красиво и качественно, развиваются навыки аккуратности, опрятности, любви к красоте; в классах даются основные понятия стандартизации, сертификации, лицензирования и т.д.

В медицинском вузе и колледже в системе общих дисциплин даются общие понятия КМП, стандартизации, сертификации, лицензирования медицинской помощи.

Рис. 9.6. Схема этапной непрерывной подготовки специалистов в области качества медицинской помощи в 301 ОВКГ

В систему последипломного образования медицинского персонала 301 ОВКГ, с учетом активного взаимодействия с расположенными на базе госпиталя кафедрами ДВГМУ и медицинского колледжа, включены вопросы КМП в образовательные программы организаторов здравоохранения, врачей практического профиля. Проводится знакомство с основами организации системы обеспечения КМП и порядком проведения экспертизы КМП.

На следующих этапах проводится подготовка специалистов-экспертов в области качества медицинской помощи, обучение руководителей и заместителей руководителя 301 ОВКГ вопросам КМП. В дальнейшем персонал, совершенствуя свою профессиональную подготовку, занимается научной деятельностью в области КМП с защитой диссертации на степень кандидата и доктора медицинских наук.

Таким образом, предлагаемая структура управления качеством и эффективностью медицинской помощи в совокупности с технологиями, применяемыми для оценки КМП и являются фундаментом непрерывного повышения качества лечебно-диагностического процесса.

Механизмы оценки качества медицинской помощи, разработанные и применяемые в 301 Окружном военном клиническом госпитале

Для оценки КМП в 301 ОВКГ были разработаны основные механизмы, включающие метод экспертных оценок, применяемых для анализа каждого законченного случая лечения.

Алгоритм представлен 10 этапами (ступенями):

На первом этапе определяются ответственные за обеспечение КМП в каждом подразделении. Общее руководство и ответственность лежит на руководителе подразделения, который вправе перераспределить ответственность среди других сотрудников подразделения за определенные разделы обеспечения КМП (например, определение индикаторов, порядок сбора данных и т.д.)

На втором этапе определяются, уточняются объемы выполняемой в отделении лечебно-диагностической работы: характеристика обслуживаемых пациентов, основные нозологические формы заболеваний, схемы лечения, количество персонала, имеющееся в распоряжении оборудование и лекарственные средства и сроки, в которые проводится лечение.

На третьем этапе определяются наиболее важные для данного подразделения аспекты в работе (например, для пульмонологического отделения 301 ОВКГ это может быть лечение внегоспитальной пневмонии у лиц с дефицитом массы тела и своевременная диагностика и лечение осложнений у пациентов этой группы, для отделения гнойной хирургии – гнойно-септические заболевания кожи и подкожной клетчатки).

На четвертом этапе определяются индикаторы (показатели), которые должны отражать структуру, процесс и результаты лечения. Индикаторы структуры помогают определить возможности подразделения оказать высококачественную медицинскую помощь. Индикаторы процесса являются, как правило, стандартами лечения. Индикаторы результата отражают конечную результативность медицинской помощи. Причем, последнюю группу индикаторов можно разделить на показатели, отражающие медицинскую, экономическую и социальную результативность. Кроме того, можно выделить: индикаторы качества работы многопрофильного стационара, индикаторы качества для подразделения многопрофильного стационара, индикаторы качества работы диагностического подразделения.

Рис. 9.7. Схема функционирования процесса контроля качества в 301 ОВКГ

На пятом этапе определяются критические пороги МКР (показателей), достижение которых требует глубокого анализа причин и принятия мер по их устранению. Эти показатели МКР должны определяться для каждого конкретного подразделения или ЛПУ в целом и учитывать специфику обслуживаемого контингента и т.д.

Некоторые показатели и контрольные пороги (пределы) для 301 ОВКГ, отражающие работу ЛПУ в целом, приведены в табл. 9.2.

Таблица 9.2. Контрольные пределы МКР качества лечебно-диагностического процесса 301 ОВКГ и его отделений

На основании проведенного анализа было установлено, что некоторые из этих МКР одновременно отражают как медицинскую, так и экономическую результативность лечебно-диагностического процесса (хирургическая активность, частота регоспитализаций и т.д.).

Администрация 301 ОВКГ устанавливает пороговые ведичины МКР (показателей) на определенный период времени (квартал, полугодие, год) как для ЛПУ в целом, так и для его подразделений в отдельности. МКР отражают медицинскую, экономическую и социальную результативность.

При формировании контрольных пределов МКР на определенный период за основу берутся не среднестатистические (общероссийские) показатели, а показатели, сложившиеся в рамках анализа динамических рядов и прогнозных моделей показателей для данного учреждения.

Для анализа работы отделений и кабинетов дополнительно к МКР, отражающим лечебно-диагностический процесс многопрофильного стационара в целом, могут использоваться следующие МКР (табл. 9.3).

Таблица 9.3. Дополнительные МКР качества для отделений и кабинетов 301 ОВКГ.

В таблице 9.4. представлены МКР, которые, на наш взгляд, могут применяться для оценки работы диагностических отделений.

Таблица 9.4. МКР качества работы диагностического подразделения

Для клинических отделений госпиталя ежеквартально проводился сравнительный анализ показателей, отражающих медицинскую, экономическую и социальную результативность с составлением общего рейтинга для всех клинических отделений, с выявлением отделений, улучшивших свое рейтинговое место по сравнению с предыдущим кварталом и включением системы материальной стимуляции этих отделений.

На шестом этапе определяется порядок сбора данных для расчета индикаторов и их систематизация: определяются лица, осуществляющие сбор данных, источники данных, метод сбора данных, частота сбора, порядок сравнения сводных данных с порогами для оценки. В табл. 9.5 показан общий порядок проведения оценок различных индикаторов (показателей) в 301 ОВКГ.

На седьмом этапе проводится оценка диагностики и лечения с помощью сравнения полученных данных с пороговыми показателями МКР. Если пороговые показатели МКР достигнуты, уровень оказания медицинской помощи признается приемлемым (удовлетворительным).

Таблица 9.5. Сводная таблица порядка проведения сбора информации для оценки КМП в 301 ОВКГ.

Если на протяжении достаточно длительного периода времени пороговые показатели достигаются (сохраняется удовлетворительный уровень оказания медицинской помощи), соответствующая комиссия по качеству может принять одно из следующих решений: проводить регистрацию этих индикаторов реже по частоте, изменить сами пороги этих МКР в сторону улучшения, провести анализ объективности сбора и расчета этих показателей. Если заданные пороги МКР не достигнуты, необходимо определить основные причины этого и возможности для улучшения.

Мониторинг этих показателей в течение месяца, квартала, полугодия позволяет своевременно выявлять причины ухудшения этих показателей, разрабатывать мероприятия, направленные на устранение таких причин.

На восьмом этапе разрабатываются действия (мероприятия), направленные на улучшение и устранение недостатков лечения.

Далее на девятом этапе проводится оценка достижения улучшения через определение тех же пороговых показателей МКР за определенный период времени. Если улучшение зафиксировано, уровень оказания медицинской помощи признается приемлемым. Если не удается вновь достичь улучшения, соответствующая комиссия по обеспечению качества в расширенном составе проводит углубленный анализ причин (оценка структуры, процесса и результата) с принятием мероприятий по улучшению и дальнейшей оценкой до тех пор, пока не будет зафиксировано улучшение.

На десятом этапе вся получаемая информация о качества (как достигнутых порогах МКР, так и не достигнутых, разработанных мероприятиях и направленных на устранение основных причин) доводится до соответствующих лиц, ответственных за обеспечение качества во всем ЛПУ в целом. Кроме того, такой информацией между собой с целью обмена опытом обмениваются и руководители отделений и кабинетов.

Другим направлением анализа КМП в 301 ОВКГ является оценка законченных случаев лечения. На рис. 9.8 представлена схема процесса системы контроля качества в 301 ОВКГ по законченным случаям (историям болезни), которая может также проводиться как для всего ЛПУ в целом, так и для анализа и оценки качества работы его подразделений и отдельных врачей в отдельности.

Все законченные случаи (выписки из историй болезни и истории болезни) поступают для анализа в отделение сбора и обработки информации (ОСОИ), оцениваются медицинским статистиком на соответствие определенным критериям. При выявлении в историях болезни отклонений (превышение средних сроков лечения на определенную величину, несоответствие диагноза классификации, длительный предоперационный период, наличие осложнений и т.д.), эти истории болезни направляются для анализа врачу-эксперту (специалисту по обеспечению качества: терапевту, хирургу, неврологу и т.д. в зависимости от профиля). Для экспертизы законченного случая лечения используется «Карта оценки качества медицинской помощи», заполняемая врачом-экспертом и включающая следующие разделы: обоснованность госпитализации, полнота и своевременность постановки диагноза, полнота и своевременность обследования и лечения (в соответствии со стандартом) и причины отклонения от стандарта, качество оформления документов.

Анализируются причины возникших осложнений, соответствие средним для данной нозологической формы срокам лечения и причины возможных отклонений от этих сроков, достижение положительного результата лечения, для хирургических пациентов дополнительно средние сроки до операции и после операции, характер анестезиологического пособия и реанимационных мероприятий. В последующем по таким картам может проводиться анализ работы каждого врача, отделения.

Рис. 9.8. Процесс (функционирование) системы контроля законченных случаев лечения

После анализа при выявлении недостатков и проблем данные случаи рассматриваются соответствующими комиссиями по качеству (терапевтической, хирургической, неврологической и т.д.). Комиссией выявляются основные причины недостатков, которые условно можно разделить на три основные группы: недостатки профессиональной подготовки и знаний медицинского персонала; недостатки структуры и дефекты системы; неадекватное исполнение и поведение; субъективные причины (невнимательное отношение и т.д.)

Недостатки знаний можно компенсировать дополнительными занятиями, обучением, повышением квалификации, перестройкой существующего образовательного процесса. Дефекты системы устраняются перераспределением кадров, более эффективным использованием оборудования и медикаментов, изменением политики в ЛПУ и другими мероприятиями. В системе обеспечения качества медицинской помощи необходима разработка стандартных алгоритмов управления КМП по основным направлениям выявленных дефектов. Примеры таких алгоритмов приведены на рис. 9.9 и 9.10.

Рис. 9.9. Алгоритм контроля случаев послеоперационной летальности

Рис. 9.10. Алгоритм контроля случая внутрибольничной инфекции

Для 301 ОВКГ наиболее типичными направлениями разработки алгоритмов являются: Внутрибольничные инфекции. Случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Случаи досуточной летальности. Случаи послеоперационной летальности и осложнений. Дефекты оформления документации.

Если причиной послеоперационной летальности является поздняя госпитализация пациента по вине службы скорой медицинской помощи или поликлинического звена, соответствующая информация направляется администрации этих ЛПУ. Если причиной послеоперационной летальности явились дефекты предоперационного, операционного, послеоперационного периодов, анализируются основные причины и направляются предложения администрации и комиссии по обеспечению качества в ЛПУ.

В системе управление качеством особую роль приобретает качественная работа отделения и сбора информации с созданием локальной сети в госпитале и разработкой программного обеспечения. Для получения достоверной информации из тех источников, которые содержат данные нечисловой природы, необходимо:

? При анкетировании пациента об удовлетворенности качеством медицинской помощи составление вопросов в анкете, доступных для понимания пациентам с различным уровнем интеллектуального развития с целью объективизации анкетирования.

? При анализе качества медицинской помощи каждого законченного случая, проводимом при внутриведомственной экспертизе экспертами из числа врачей госпиталя, необходимо разработка механизмов, повышающих объективность ведомственной экспертизы.

Применение системного анализа, новых подходов и технологий оценки и контроля КМП позволили повысить экономическую эффективность лечебно-диагностического процесса в 301 ОВКГ, что выразилось в снижении средних сроков лечения только в 2004 году с 18,47 до 15,24 койкодня без снижения показателей, отражающих медицинскую и социальную результативность.

Новая модель системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи, осуществляющая планирование, сбор, анализ результатов (МКР), отражающих качество лечебно-диагностического процесса позволяет 301 ОВКГ с наибольшей оптимальностью функционировать в новых экономических условиях. Предлагаемая модель включает: структуру управления качеством; технологии, используемые для оценки качества медицинской помощи; оценку результативности медицинской помощи. Общая структура предлагаемой модели управления качеством и эффективностью медицинской помощью в 301 ОВКГ представлена на рис. 9.11.

Система управления КМП представлена 3 уровнями с конкретными функциями для каждого уровня и принципами обратной связи между этими уровнями. Для процесса управления нами предлагаются к использованию технологии в видеэкспертных оценок законченных случаев лечения врачами-экспертами с использованием «Карты экспертизы качества законченного случая» и 10-этапная система оценок достижения пороговых показателей.

Рис. 9.11. Модель системы управления качеством и эффективностью МП в 301 ОВКГ

Предлагаемая структура системы управления КМП позволяет администрации 301 ОВКГ формировать принятие управленческих решений на основании наличия проблемы и предложений по ее решению, поступающих от руководителей отделений и кабинетов.

В дальнейшем мониторинг показателей, отражающих КМП в каждом отделении, позволяет провести определение рейтинга отделений в достижении улучшения КМП за определенный период. С учетом рейтингового показателя каждого отделения (врача и т.д.) реализуется система мотивационных механизмов, в первую очередь материального стимулирования, за конечные результаты работы в каждом отделении.

Для всесторонней оценки качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре необходимо в равной степени оценка всех основных групп показателей, отражающих медицинскую, экономическую и социальную результативность и стремление в достижении высокого КМП как оптимального сочетания совокупности различных показателей, отражающих различные характеристики КМП. Особое место в этой системе должна занять структура, занимающаяся сбором и обработкой информации об основных показателях для всего стационара в целом, и его подразделениях в частности. Следовательно, необходима достаточная оснащенность вычислительной техникой и программным обеспечением ЛПУ, создание локальной сети ЛПУ.