1.3. Последипломное обучение врачей и направления его совершенствования

На сегодняшний день актуальной проблемой является повышение каче- ства образования [22, 126, 177, 192, 257, 232]. Несомненно, высокое качество медицинского образования улучшит компетенцию врачей, повысит их профес- сионализм, тем самым, способствует улучшению КМП [216, 236, 238].

193]. По этой причине новым методам обучения уделяется большое внимание, что отражено в публикациях, посвященных методам активного повышения ква- лификации врачей интернов, терапевтов, кардиологов [21, 50, 52, 144, 177].

Наряду с материально-техническим обеспечением, организацией работы [57, 178, 255, 256], фактором пациента, квалификация врача является одним из основных факторов, определяющих состояние КМП, поскольку именно она позволяет ему успешно обследовать пациента, диагностировать заболевание и выбрать правильную тактику ведения [26, 69, 70, 83, 146, 168]. Квалификация врача определяется, в том числе, и наличием профессионального клинического мышления, которое, в свою очередь, складывается из специальных медицин-

ских знаний и логики мышления [15, 32, 126, 259]. Именно от профессиональ- ного клинического мышления зависит успешность, стабильность, быстрота и качество решения задач, постоянно возникающих перед любым врачом [36,

110, 113, 214, 219].

В настоящее время большое количество исследователей пытаются опре- делить сущность клинического мышления. Некоторые из них [112, 119] относят клиническое мышление к «исключительно личностной категории», которая включает знания, опыт и интуицию индивидуума. Принимая во внимание важ- ность и необходимость первых двух категорий, эти авторы именно интуицию признают наиболее значимым компонентом мышления.

Данная позиция спорна, поскольку врачебная интуиция складывается из знаний и личного опыта работы врача, и в этом случае необходимо признать, что каждый врач к началу самостоятельной профессиональной деятельности должен обладать значительным опытом работы, что само по себе является про- тиворечием. Более того, наличие длительного опыта работы не гарантирует от- сутствие врачебных ошибок у врача, также как малый стаж работы вовсе не означает обязательное наличие врачебных ошибок при ведении пациента.

Следовательно, необходимо при определении сущности мышления ори- ентироваться не только на интуицию и иные виды «сверхзнания», но в большей степени – на имеющиеся фактические знания, навыки и умение их использовать при оказании помощи больному [240, 243, 253].

По мнению известного ученого Lee Goldman [37, 234], процесс клиниче- ского мышления основывается на таких факторах, как опыт и обучение, индук- тивное и дедуктивное мышление, интерпретация фактов, воспроизводимость и ценность которых непостоянны, и интуиция, которую бывает трудно опреде- лить. Для оптимизации клинического мышления автором был предпринят ряд попыток с целью проведения количественного анализа многих привходящих факторов, включая определение познавательных подходов, используемых вра- чом при решении трудных проблем, разработку компьютерных систем под- держки принятия решения, которые призваны выделить наиболее важный эле- мент в этом процессе, и применение теории принятия решения для понимания того, как оно формируется.

Тем не менее, предварительные попытки использовать элементы фор- мальной логики, заложенные в количественном методе, обеспечили существен- ное понимание процесса клинического мышления, выявили пути его совершен- ствования и позволили свести к минимуму факторы, снижающие его эффектив- ность. Таким образом, хотя клиническое мышление не может уменьшить слож- ность или число возникающих проблем, попытки провести количественный анализ этого процесса могут оптимизировать пути их понимания и решения у каждого отдельного больного.

В упрощенном варианте количественное мышление включает пять эта-

пов.

1. Изучение жалоб путем клинического исследования.

2. Назначение диагностических тестов, каждый из которых обладает определенной точностью и информативностью.

3. Обобщение данных осмотра и объективного обследования для разра- ботки возможных вариантов диагноза.

4. Сравнительная оценка риска и преимущества альтернативных вариан- тов дальнейших исследований.

5. Сопоставление плана лечения с учетом пожеланий больного.

В данном подходе к определению клинического мышления обращает внимание придание большого значения обучению, а также способности доктора к различным видам мышления, проведена попытка изучить процесс мышления врача при оказании помощи конкретному больному, понять его логику. Однако при анализе предлагаемых этапов мышления становится понятным, что соста- вить единую схему оказания помощи пациентам даже с одной патологией прак- тически невозможно. Если 1 этап мышления (непосредственный сбор инфор- мации) соответствует принятым формам опроса и осмотра пациента, то уже 2 этап (назначение диагностических тестов) может различаться даже у двух па- циентов, страдающих одинаковой патологией в силу различной сопутствующей патологии, пола, возраста, иных медицинских показаний.

Таким образом, под клиническим мышлением необходимо понимать спо- собность врача совершать логические процедуры познания на основе имею- щихся знаний и навыков [13, 14, 134]. “Под клиническим мышлением, — пи- шут А. С. Попов и В. Г. Кондратьев [147], — понимается специфическая ум- ственная деятельность практического врача, обеспечивающая наиболее эффек- тивное использование данных теории и личного опыта для решения диагности- ческих и терапевтических задач относительно конкретного больного. Наиболее важной чертой клинического мышления является способность к умственному воспроизведению синтетической и динамической внутренней картины болез-

ни”.

В качестве общих требований к клиническому мышлению они выдвигают следующие:

1. Творческий подход к каждому конкретному больному, недопусти- мость упрощенного подхода в диагностике и лечении (применения различного рода шаблонных схем лечения).

2. Целенаправленность мышления — умение создавать диагностиче- ские гипотезы, основываясь на клинических фактах, стремление к наиболее обоснованной оценке характера заболевания и выбору адекватных методов его терапии, без предвзятости суждения и подгонки фактов под заданную схему.

3. Концентрированность — умение выделять главное, несмотря на по- лиморфизм клинических проявлений болезни, с целью ее диагностики и лече-

ния.

4. Гибкость - способность к быстрой мобилизации своих знаний и клинического опыта, к изменению хода своих рассуждений в связи с динами- кой болезненного процесса.

5. Объективность — способность к правильной оценке клинических проявлений болезни, критическое отношение к своим предыдущим выводам, исключающее субъективизм оценки и игнорирование фактов, противоречащих диагностической гипотезе.

6. Решительность (самостоятельность) — умение принимать диагно- стические и терапевтические решения, несмотря на довольно частый в клини- ческой практике дефицит информации, и проводить их в жизнь.

К общим условиям, обеспечивающим эффективность врачебного мышле- ния, указанные авторы относили высокий уровень знаний врача, их системати- ческое совершенствование и пополнение.

Не вызывает сомнения, что оказание помощи каждому конкретному па- циенту имеет свои особенности и зависит от многих внешних и внутренних факторов, где нельзя не учитывать даже такие моменты, как психологическое состояние как врача, так и пациента.

Некоторые исследователи результативности клинического мышления [Г.Н. Носачёв, В.С. Баранов, 1995 г.] пришли к выводу, что в диагностическом процессе участвуют два субъекта — врач и больной, и указывали, что правиль- ная диагностика болезни зависит «от правдивости второго и клинического мышления первого» [134].

При различиях во взглядах всех вышеупомянутых авторов их позиции были сходны в одном – они упоминали специфическое клиническое мышление, называя его врачебным. Именно врачебное мышление получило следующее определение - это творческий процесс, значительно отличающийся от мысли- тельных операций, выполняемых в своей профессиональной деятельности дру- гими специалистами. [147, 172, 173].

Процесс обучения врачей, бесспорно, является одним из вопросов, об- суждаемых преподавателями медицинских ВУЗов страны.

Новизна их взгляда на проблему мышления врача при оказании им меди- цинской помощи заключается в том, что они выделили 2 вида мышления, кото- рые, по сути, могут быть у любого специалиста в любой профессии. Мышле- ние, с точки зрения последних авторов, может быть как симптоматическим, так и патогенетическим. Конечный же результат использования этих противопо- ложных типов мышления различен: диагностическое заключение, принятое на основе симптоматического мышления, предопределит симптоматическую ле- чебную тактику; заключение же, принятое на основе патогенетических данных, обусловит лечебный процесс, направленный на коррекцию не признаков и следствий, а сути патологии.

Слабость симптоматического мышления обусловливает положение, мысль специалиста, в данном случае, врача работает не на опережение собы- тий, а на способ авральной компенсации явлений (симптомов), сиюминутно по- рождаемых патологией. Это принуждает подменять способ логического кон- струирования диагностического заключения способом диагностики путём со- поставления совокупности наблюдаемых проявлений патологии с мысленными моделями (шаблонами) конкретных заболеваний. В данном случае диагноз устанавливается в соответствии с принципом «максимального совпадения» клинической картины с описанием типичного течения заболевания, а не в ре- зультате построения логической последовательности умозаключений.

С целью демонстрации различий между симптоматическим и патогенети- ческим мышлением авторами предложена таблица (таблица 1.2), в которой приведены основные шаги, совершаемые врачом при каждом из описываемых алгоритмов. Обращает внимание не только значительно большее количество шагов, выполняемых врачом при использовании патогенетического мышления, но значительно больший диапазон диагностического, а затем и лечебного поис- ка, применяемого врачом в данной ситуации. Именно эта особенность, а также необходимость осознания причинно-следственных связей происходящих изме- нений в состоянии здоровья пациента, требование интеграции и прогнозирова-

ния обеспечивает большую результативность данного вида мышления, нежели симптоматического при ведении пациента.

Таблица 1.2. - Алгоритм шаблонного и патогенетического диагностического мышления

Целенаправленное формирование рефлексивного клинического врачебно- го мышления предполагает изменение содержания и методов обучения [261]. Содержание учебного материала должно строиться в соответствии с логикой

генезиса и развития врачебной деятельности и ее предмета. Для всесторонней подготовки квалифицированного специалиста необходимо уделять внимание не только изучению заболеваний, но и раскрытию всех многообразных аспектов врачебной деятельности, включая возможность возникновения и предупрежде- ния дефектов врачебного процесса.

Модернизация преподавания должна предполагать в первую очередь усо- вершенствование традиционных, а также разработку и внедрение новых актив- ных методов обучения и новых форм практической работы обучающихся [51,

90, 142, 241]. Использование активных (проблемных) методов обучения счита- ется перспективным направлением в практике медицинского образования, т.к. эти методы способствуют развитию клинического мышления, преобразованию пассивных знаний в активные, лучшему использованию полученной информа- ции в практике [44, 126, 173, 177, 246]. Их применение в сочетании с традици- онным сообщающим обучением (лекции, семинары) может существенным об- разом повысить эффективность обучения. Выполнение разнообразных заданий и решение поставленных преподавателем задач, максимально приближенных к реальной врачебной практике [239]. Представляет интерес применение в рамках проблемного обучения ситуационных задач [3, 14, 55, 189, 216].

К недостаткам применяемых в практике методов проблемного обучения можно отнести несовершенство способов контроля его эффективности, которые не позволяют проанализировать причины допущенных ВО, в том числе, логи- ческого характера, и в соответствии с последними внести коррективы в процесс обучения [154, 200, 252].

В литературе имеются публикации о возможности применения эксперти- зы КМП для контроля эффективности обучения врачей. Согласно результатам исследования М.А. Карачевцевой, [72] обучение основам экспертизы КМП и автоматизированной технологии его оценки способствует совершенствованию свойств мышления специалиста, его способности применять знания в клиниче- ских ситуациях, однако несущественно влияет на объем теоретических знаний по основной специальности.

Анализ литературы, проведенный в первой части данной главы, позволил сделать заключение о высокой социальной актуальности улучшения КМП па- циентам с ГБ и ИБС, обратившихся за медицинской помощью по поводу дан- ных заболеваний к терапевтам и кардиологам АПУ. Этот факт подтверждается структурой КМП, долей случаев оказания медицинской помощи с выявленны- ми дефектами врачебного процесса, имевшими негативное влияние на состоя- ние пациентов. Анализа состояния качества медицинской помощи при сочета- нии ГБ и ИБС пациентам, наблюдающимся в АПУ, до сих пор не проводилось.

На основании данных литературы, посвященной вопросам экспертизы КМП и методов его оценки, был сделан вывод о том, что оптимальным для ис- следования качества кардиологической помощи является его оценка по процес- су его оказания. Наиболее рациональным методом описания процесса оказания медицинской помощи, т.е. сопоставления реальных действий врача, оказывав- шего медицинскую помощь, с мнением эксперта о том, какой она должна быть, является АТЭ КМП. Следует уточнить, АТЭ КМП представляет собой инфор- мационно–аналитическую систему хранения, обобщения и анализа информации о состоянии КМП, соответствующую требованиям актуальных нормативных документов.

На основании имеющихся предпосылок в виде данных об актуальности улучшения КМП пациентам с БСК, возможности совершенствования клиниче- ского мышления специалиста с помощью обучения основам экспертизы КМП и автоматизированной технологии его оценки необходимости была высказана ги- потеза о возможности проведения последипломного обучения врачей- клиницистов и обучения специалистов служб КМП амбулаторно- поликлинических учреждений Санкт-Петербурга с внедрением новой методо- логии их подготовки.