4.1. Предпосылки к экономическим оценкам эффективности затрат при оказании медицинской помощи населению

Стратегия принятия решений в здравоохранении России должна подчиняться принципу: «Достижение максимальной эффективности от каждой единицы сил и средств, вложенных в сферу здравоохранения»- единственно реальный путь в условиях реформ.

В настоящее время, по оценкам различных экспертных групп, от 15 до 40% производственных мощностей ЛПУ занято доработкой «произведенной продукции» ─ медицинских услуг до требуемого уровня качества, т.е. долечиванием пациентов, которым на предыдущих этапах оказания медицинской помощи эти услуги были оказаны без должного уровня качества или в неполном объеме. Если в промышленности около 30% ресурсов тратится на восполнение потерь в связи с низким качеством выпускаемой продукции, то экономисты в здравоохранении затрат на устранение «брака» при производстве медицинских услуг стараются не замечать, мотивируя это сложностями учета затрат в медицинских учреждениях. Исследования зарубежных коллег показывают, что затраты на медицинскую помощь низкого качества всегда выше, чем затраты на высококачественную помощь, потому что первая дает до 30-50% брака, на устранение которого требуются значительные дополнительные расходы.

Непрестанные попытки обеспечить всеобщую доступность качественной медицинской помощи за счет введения в действия специальных законодательных и подзаконных актов, предпринимавшиеся «демократами» в современной России, до сих пор ни к чему не приводили. И вот очередная волна преобразований в отечественном здравоохранении достигла своего апогея, а ее идеологи полны решимости полностью завершить осуществление запланированной реформы в обозримом будущем. В общих чертах описание предлагаемых мер можно найти в текстах многих выступлений Президента РФ в ходе избирательной кампании, членов кабинета Правительства РФ о «Национальных проектах в здравоохранении». Основные элементы реформы взяты из модели, которая сформирована еще в 1997 году и одобрена соответствующим Постановлением Правительства РФ. К сожалению, т.н. «Национальный проект» в части охраны здоровья населения, который будет соответственно поддержан финансовыми ресурсами федерального уровня, не носит системообразующего характера. Дело в том, что мероприятия этого проекта вырваны из общей концепции реформирования отрасли, и, самое главное, его реализация все равно не решит проблем всеобщей доступности россиянам качественной медицинской помощи и не «помирит» производителей и потребителей медицинских услуг.

Аналогичной по своей сути была попытка реформы здравоохранения США в период президентства Билла Клинтона, основная задача которой сводилась к достижению всеобщей доступности медицинского страхования через регулируемую конкуренцию в рамках глобального бюджета, что, по мнению ее авторов, потребовало бы коренной перестройки отрасли здравоохранения США на основе создания «кооперативов» покупателей медицинского страхования.

Изменения потребовались бы беспрецедентные, но реформаторы считали, что другого способа достичь всеобщей доступности медицинской помощи на фоне сокращения расходов на здравоохранение попросту не существует. К сожалению, американская внутренняя политика не преуспела в достижении подобного рода «волшебных» программ в ходе реформы системы здравоохранения.

Смогут ли политики достичь всеобъемлющегокомпромисса и перестроить систему здравоохранения так, чтобы охватить всё население медицинским страхованием и одновременно поставить под контроль затраты? Аналогичная не решаемая со времени начала «горбачевской перестройки» проблема стоит и перед политиками в России в начале XXI века.

В общих чертах план одного из возможных способов достижения такого всеобъемлющего компромисса: обязательное и добровольное медицинское страхование, регулируемая конкуренция и многоканальное финансирование производителей медицинских услуг (бюджеты всех уровней, средства страхования и прочие источники). Такой подход　 – регулируемая конкуренция при фиксированном бюджете　– может не устроить как адептов свободного рынка, так и сторонников централизованного финансирования, но в целом он не должен вызвать возражений. Консерваторы останутся довольны наличием свободы потребительского выбора и конкуренции между программами добровольного медицинского страхования. Либералам понравится идея всеобщей доступности медицинской помощи при фиксированных местных ставках, широком спектре медицинских услуг и особом упоре на защиту прав потребителя и его информированность. Что же касается общественности России, программа реформирования отрасли сулит выход из тупика, в который зашла реформа отечественного здравоохранения в начале XXI века.

По мере того, как реформа здравоохранения и элементы управляемой конкуренции проникают в существующую систему здравоохранения, производители медицинских услуг будут поставлены перед необходимостью реагировать на «требования времени», обязывающие их предоставлять адекватные, обширные, всесторонние, эффективные с точки зрения минимизации затрат медицинские услуги высокого качества. Изменения в финансовом риске, повышенная роль отчетности и возросшая необходимость ее предоставления вместе с оценкой результатов деятельности повысят ответственность производителей медицинских услуг за результаты их деятельности. Прилагая усилия для достижения поставленных целей и реагируя на вероятные изменения, производители медицинских услуг должны будут обращаться к системам интегрированных данных для выяснения существующих возможностей в сфере более эффективного управления и оценки эффекта обеспечения медицинской помощью пациентов, обращающихся в ЛПУ.

Реформа здравоохранения и управляемая конкуренция являются, безусловно, самыми часто употребляемыми терминами в здравоохранении экономически развитых стран мира 90-х годов. В то время как окончательный вариант реформы даже в США еще подлежит шлифовке, определенные ее элементы уже оставили свою «отметину» на рыночном механизме системы здравоохранения России. В результате этого процесса отрасль отечественного здравоохранения склоняют акцентировать внимание лишь на трех приоритетных направлениях:

· Возложение большей части ответственности за финансовый риск на производителей медицинских услуг, а не на потребителей;

· Формирование условий, при которых эти производители будут в большей степени подотчетны за качество предлагаемых ими услуг;

· Усиление внимания к критериям эффективности услуг, при увеличении ответственности производителей за отражение в соответствующей документации результатов их деятельности.

Следует отметить, что финансовый риск не является существенно новым понятием для производителей медицинских услуг не только в России, но и за рубежом. Вопрос о перенесении бремени финансового риска на производителей медицинских услуг в США был впервые поставлен с появлением Акта о налогообложении и налоговой ответственности в 1983 году, когда правительство США ввело «Систему предварительных платежей для пользователей системы медицинского страхования». Данный законодательный акт положил начало коренным изменениям этой системы.

Во-первых, произошел переход от традиционной системы оплаты за услугу к системе фиксированной компенсации, основанной на группах. Во-вторых, была введена система контроля потребления, при котором производители медицинских услуг не получат вознаграждения, если предоставленные услуги не были необходимы или адекватны при данной тяжести заболевания или интенсивности критериев качества услуги. В то время как законодательство 1983 года относилось в основном к стационарной помощи, предоставляемой клиентам программы «Medicare», ее концепции были в скором времени применены и для других категорий плательщиков, причем как за стационарную, так и за амбулаторную помощь. Большая часть этих мероприятий стимулировалась изменениями в стратегии компенсации и протоколах применения, принятых в альтернативных медицинских организациях, таких, как Организация поддержания здоровья, Организации эксклюзивных производителей медицинских услуг, и т.п.

По мере того, как все больше и больше платежей переводилось на систему фиксированных вознаграждений иили подушевого тарифа оплаты, по мнению реформаторов в США, производители медицинских услуг будут стремиться более эффективно лечить пациентов в соответствии со стандартами КСГ и нормативов потребления ресурсов. Заметим, что в каждом из этих случаев ЛПУ не получает дополнительной компенсации за вспомогательные ресурсы, задействованные во время лечения. Каждый производитель медицинских услуг должен определить свои собственные области высокого риска и разработать определенные стратегии для решения своих проблем.

Неуклонный рост расходов на оказание медицинской помощи практически во всех странах мира в последние десятилетия вызвал необходимость не только ее оценки с точки зрения качества и безопасности для пациента, но и анализа ее эффективности. В настоящее время в реальных условиях реформирования производства медицинских услуг населению России, формирования значительного числа негосударственных ЛПУ, финансовый риск, как и в любой другой отрасли народного хозяйства, где «поднимает голову» частный сектор, ложится в первую очередь на плечи потребителей медицинских услуг. Что же относительно производителей, то их риски сегодня минимальны, поскольку отечественное здравоохранение сохраняет высокий уровень монополизации. Тем не менее, рост расходов и первых и вторых требует комплексной оценки эффективности формирующихся затрат.