Принципы организации родовспоможения в Российской Федерации. Современные аспекты.

Оценивая систему организации медицинской помощи женщинам и

детям, необходимо учитывать, что состояние здоровья детей является фактором национальной безопасности [7], является стратегической задачей

для любого государства.

У национальной службы родовспоможения практически нет инструментов влияния на рождаемость в стране. Тем не менее, на фоне демографического кризиса ценность каждого рожденного, порой единственного, ребенка возрастает. Женская консультация и родильный стационар – первые государственные учреждения, куда приходит женщина, решившая стать матерью, и задача службы сделать материнство привлекательным и максимально безопасным. Обеспечение благоприятного исхода каждой желанной беременности в условиях снижающегося числа женщин репродуктивного возраста – основная задача современного родовспоможения [92].

Основными практическими задачами региональной программы совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка являются: совершенствование организации медико–профилактической помощи женщинам и детям на всех этапах: женская консультация, родильный дом, отделения реанимации и патологии новорожденных, широкое использование дневных стационаров для обследования, оздоровления и реабилитации беременных и родильниц; создание единой информационной базы данных всех беременных женщин для обеспечения мониторинга и отбора пациенток высокого риска акушерской и перинатальной патологии; родоразрешение женщин групп высокого риска в отделениях при крупных многопрофильных больницах [34,117,118].

Решение основной задачи совершенствования службы охраны матери и ребенка – улучшение здоровья женщин в процессе реализации репродуктивной функции и рождающегося поколения детей невозможно без обеспечения гарантированной качественной доступной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и новорожденным детям [34].

Стратегическим направлением развития службы родовспоможения в 1980–х годах стало создание перинатальных центров ( приказ Министерства Здравоохранения СССР №881 от 15.12.88 «О создании перинатальных центров»), «позволяющих добиться снижения перинатальной и акушерской патологии за счет рационального применения современных дорогостоящих интенсивных технологий в акушерстве и неонатологии» [6, 40, 97, 91, 102], которое получило мощный импульс к развитию и совершенствованию в современных условиях.

В качестве основы реформирования родовспоможения предложена модель рационализированной медицинской помощи, в которой выделено три уровня акушерских стационаров, для каждого из которых определены конкретные задачи и полномочия [40, 98, 100]. Сформулированы принципы организации службы охраны материнства и детства. Региональная трехуровневая система во главе с перинатальным центром как системообразующим фактором признана оптимальной формой организации акушерской и перинатальной помощи в стране.

Основой разработки перспективных планов развития службы родовспоможения должна быть комплексная оценка динамики здоровья женщин репродуктивного возраста и новорожденных, показателей качества медицинской помощи этим контингентам населения [6, 32, 33].

Для улучшения охраны материнства необходимо выявить препятствия, ограничивающие доступ к качественным службам охраны материнства, и принимать меры по их устранению на всех уровнях системы здравоохранения (ВОЗ, 2012). Неблагоприятные исходы беременности и родов имеют сложную многофакторную зависимость. Анализ причинно– следственной цепочки позволит сформировать системный подход к изучению и решению проблемы материнской и перинатальной смертности[36, 115, 119, 130, 137, 155].

Закономерным результатом проводимых реформ стала децентрализация управления здравоохранением, что многократно повысило

роль регионального управления в постановке и решении стратегических задач. Разработка региональной политики должна строиться на комплексном анализе медико–демографических процессов, динамики здоровья населения, оценки социально–экономической ситуации в регионе, а также на оценке состояния и прогнозе возможностей ресурсной базы здравоохранения. Многоаспектность задач стратегического управления требует использования современных технологий организации процесса, программно–целевого подхода к их реализации [100, 101, 105].

Для оценки эффективности взаимодействия учреждений родовспоможения в регионах РФ были проанализированы их структуры, ресурсы, технологии и результаты деятельности.

Одним из условий функционирования Перинатального центра (ПЦ) является наличие в их структуре отделений реанимации новорожденных. Анализ обеспеченности ПЦ койками реанимации новорожденных выявил значительные региональные различия: от 0,50 до 2,8 на 1000 родившихся. В ряде областей разных федеральных округов в структуре ПЦ койки данного профиля до сих пор не выделены. Кроме того, в 20,2% ПЦ не выделены отделения второго этапа выхаживания (отделения патологии новорожденных и недоношенных детей). Подобная структура ряда региональных ПЦ усложняет оптимизацию качества помощи, особенно новорожденным, нуждающимся в длительной интенсивной терапии и глубоко недоношенным детям [72, 73, 88, 107].

В нашей стране во всех федеральных округах, за исключением Дальневосточного, количество реанимационных коек в акушерских стационарах выше, чем в детских больницах, и составляет 62%.

Обеспеченность больничными койками может использоваться для характеристики доступности стационарного лечения. Статистические данные об обеспеченности больничными койками, как правило, получают из материалов текущего административного учета, однако в некоторых случаях учитываются только койки в государственном секторе. (ВОЗ, 2010г). Рационализация использования больничных коек учреждений разных уровней, и реструктуризация коечного фонда региона дает экономический эффект для здравоохранения [32].

Что касается обеспеченности реанимационными койками новорожденных, по федеральным округам отмечается ее неравномерность. Анализируя сопоставлением с коэффициентом уровня рождаемости реанимационными койками субъектов РФ, выявлены значительные различия по административным территориям.

Необходимым условием оказания качественной помощи является эффективно функционирующая территориальная трехуровневая структура, способная рационально и безопасно для пациентов и персонала обеспечивать помощь необходимого уровня сложности при минимально возможных затратах. Это предполагает, во-первых, обоснованное планирование количества реанимационных коек в регионе с учетом областного коэффициента рождаемости, концентрации осложненных и преждевременных родов в учреждениях высокого уровня. Во-вторых, формирование структуры перинатальной помощи на основе рационального управления потоками беременных и рожениц различной степени риска, особенно с периферии региона. В–третьих, реализация мероприятий по модернизации существующих стационаров, оказывающих помощь новорожденным [12, 21,52, 54].

Следовательно, существующая организационная структура оказания помощи беременным, роженицам и их новорожденным детям по ряду объективных причин (финансовый дефицит, несовершенство информационных технологий, отсутствие непрерывности в повышении качества медицинской помощи, неэффективная регионализация, выражающаяся в несогласованности проводимых мероприятий, транспортные проблемы и др.) нуждается в доработке и оптимизации с аудитом полученных результатов по регионам [68, 96].

Модель организации качественной медицинской помощи в родовспоможении должна предусматривать преемственность и четкую координацию этапов и уровней оказания помощи, ее непрерывность и равнодоступность в регионах РФ. При этом под этапом медицинской помощи понимается оказание ее по территориальному принципу расположения учреждений в городе и сельской местности. Под уровнем понимается сложность диагностических и терапевтических технологических процессов в учреждении, т.е. I–й – базовый уровень, специализированный – II–й уровень, высокоспециализированный – III–й уровень [73].

Требования, предъявляемые к первому, или базовому, уровню помощи, должны быть обеспечены в любом родовспомогательном учреждении [73].

Полученные региональные различия показателей ранней неонатальной смертности и ее причин дифференцированно для доношенных и недоношенных детей позволяют выявить основные проблемы, приоритеты службы охраны здоровья матери и ребенка в субъектах РФ. На примере ряда регионов очевидно, что оптимизация качества медицинской помощи ведет к снижению летальности от управляемых причин [39, 62, 69, 109].

В некоторых регионах показатели ранних неонатальных потерь в группе недоношенных детей ниже среднероссийских (25, 7%0) –в Северо- Западном федеральном округе они составили 15,4%0, в Уральском–16,9%0. Очевидно, что подобная дифференциация в показателях обусловлена тем, что в ряде регионов к настоящему времени внедрены и реализуются на практике новые, эффективные формы организации и управления качеством медицинской помощи, обеспечивающие своевременность и непрерывность оказания оптимально необходимой, в том числе специализированной, помощи беременным, роженицам и новорожденным детям. В том числе трехуровневая система стационаров, функционирующая на основе принципа регионализации в перинатологии [39, 66].

Безусловно, для успешного выхаживания недоношенных детей необходима соответствующая оснащенность отделений интенсивной терапии недоношенных новорожденных [6,92].

Проблема преждевременного прерывания желанной беременности является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве, требующей многостороннего изучения и комплексного подхода к ее решению.

Резервами совершенствования системы оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным детям и

оптимизации процесса воспроизводства здорового потомства в регионе являются: укрепление материально–технической базы родовспоможения и педиатрической службы, повышение квалификации кадров, внедрение современных управленческих и лечебно–диагностических технологий, а также реализация комплекса мероприятий, включающих своевременную коррекцию экстрагенитальной патологии у девочек и девушек, улучшение качества диспансеризации беременных и гинекологических больных, развитие службы реанимации новорожденных, госпитализация беременных и рожениц в родовспомогательные учреждения с учетом особенностей контингента и возможностей оказания помощи в отдельно стоящих родильных домах и многопрофильных больницах [21, 28,41,136]. Ясное видение стратегических целей и конкретных задач по их достижению является залогом дальнейшего развития [104].

Для оценки эффективности структуры организации медицинской помощи женщинам во время беременности и родов, влияния организации акушерской и реанимационной помощи женщинам на показатель материнской смертности (МС) проанализированы оперативные данные об организации медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам за период 2006–2009 гг. в 85 субъектах РФ. Анализ проводился по учреждениям родовспоможения I уровня (родильные отделениями ЦРБ (Центральные районные больницы), II уровня (межрайонные и городские родильные дома, перинатальный центр, родильные отделения городских многопрофильных больниц), III уровня (областные, краевые, республиканские перинатальные центры, родильные дома, клиники ВУЗов (Высшее учебное заведение) и федеральных НИИ (научно– исследовательский институт). Установлена статистически значимая сильная прямая коррелятивная зависимость между процентом акушерских коек в учреждениях родовспоможения I уровня (r=0,81), долей родов, принятых в стационарах I уровня(r=0,99), процентом коек для беременных и рожениц, не обеспеченных круглосуточным дежурством врача акушера– гинеколога в

стационаре (r=0,84) и показателем МС; сильная обратная зависимость между долей родов, принятых в учреждениях родовспоможения III уровня (r=0,89), наличием областного родильного дома (отделения), перинатального центра, АДКЦ (акушерский дистанционный консультативный центр) (r=0,89), процентом учреждений родовспоможения, имеющих отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии (r=0,99) и показателем МС. Таким образом, с целью профилактики и снижения МС необходимо внедрение современных организационных технологий оказания медицинской помощи беременным, роженицам на основе организации трехуровневой системы, ведущая роль в которой принадлежит перинатальным центрам [60,97, 98].

Результатом функционирования трехуровневой системы оказания помощи беременным и роженицам, родильницам и новорожденным в Вологодской области за последние пять лет стало увеличение удельного веса неосложненных родов, а также стабильное снижение материнской, младенческой и перинатальной смертности. Показатель рождаемости увеличился с 8,6 в 1999г. до 10,7 в 2004г.; в 2 раза снизились показатели мертворождаемости и неонатальной смертности [14, 109].

Повышение квалификации акушеров–гинекологов должно стать частью системы непрерывного профессионального образования медработников, важнейшим звеном которой являются профильные кафедры ВУЗов и НИИ, работающие на базе учреждений родовспоможения. Повышение качества акушерской помощи обеспечивается за счет прикрепления женских консультаций к родильным домам, привлечения к оказанию помощи роженицам и родильницам выездных реанимационных бригад [17, 19, 34, 55, 85, 88 ].

Большое значение в совершенствовании медицинской помощи женщинам и детям, особенно в сельской местности, имеет дальнейшее развитие выездных форм помощи женщинам и детям, в том числе функционирование реанимационно–консультативных центров на базе перинатальных центров и областных детских больниц. В их задачу входит

мониторинг за состоянием и оказание лечебно–консультативной помощи женщинам с различными осложнениями беременности и родов и новорожденным с неотложными состояниями [1, 5,11, 21,150].

Таким образом, проведенный анализ публикаций, позволяет констатировать, что органами власти Российской Федерации проблемам охраны здоровья матери и ребенка уделяется большое внимание. Несмотря на это, результативность проводимых мероприятий в регионах различается. В части регионов результативность мероприятий остается невысокой, о чем свидетельствуют низкие темпы снижения репродуктивных потерь, низкая эффективность использования имеющегося потенциала службы родовспоможения, что требует проведения комплексного анализа ситуации в каждом конкретном регионе с учетом его особенностей.