ГЛАВА 1 ПРОБЛЕМА ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И НАРКОМАНИЕЙ, ПУТИ ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ (обзор литературы)

Проблема ВИЧ-инфекции приобретает все большую актуальность для всего мирового сообщества [182, 274, 280, 374, 471]. В странах, где ВИЧ- инфекция имеет широкое распространение, она разрушает то, что достигнуто здравоохранением, организациями и социальными службами за многие годы.

По данным ВОЗ в мире каждый год заражаются ВИЧ-инфекцией более 6800 человек, при этом умирают от нее более 5700. В связи с тем, что в течение нескольких лет клинические признаки заболевания могут не обнаруживаться, по-видимому, многие больные ВИЧ-инфекцией еще не выявлены. На самом деле эти цифры могли быть еще больше [53, 177, 293, 305, 463, 470].

Многие авторы отмечают рост доли женщин среди больных ВИЧ- инфекцией в мире. В результате число мужчин и женщин среди контингента больных ВИЧ-инфекцией в последнее время сравнялось. Всего ВОЗ зарегистрировано взрослых больных ВИЧ-инфекцией 30,8 млн., из них женщины составляют 15,4 млн. [150, 342]. Это может быть связано с выходом вируса из популяции групп высокого риски заболевания ВИЧ- инфекцией путем гетеросексуальных контактов. В связи с этим увеличивается риск передачи ВИЧ-инфекции в период беременности, родов, грудного вскармливания детям. В 2001 году в мире ВИЧ-инфекцию имели 1,5 млн. детей, а в 2007 уже 2,5 млн., но темпы роста заболеваемости детей

раннего возраста, снижаются (460 000 в 2001 году, 420 000 в 2007 г.). По мнению ряда авторов это происходит благодаря широкому внедрению химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери их детям [293, 359, 426].

Наиболее пораженными ВИЧ-инфекцией оказались страны Африки, к югу от Сахары (более 22,5 млн.

Снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией было отмечено только в тех странах, где успешно проводились с 2000 года по 2001 профилактические мероприятия, направленные на снижение числа новых случаев ВИЧ- инфекции. Так, в большинстве стран Африки к югу от Сахары распространенность ВИЧ-инфекции либо стабилизировались, либо отмечались признаки к ее снижению. В Зимбабве, Кении и Кот-д‘Ивуаре, Юго-Восточной Азии, Камбодже, Мьянма и Таиланде, отмечалось снижение распространенности ВИЧ-инфекции [294, 352, 364, 370].

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией является ключевым показателем для оценки потребности профилактических мероприятий. Уровень глобальной заболеваемости ВИЧ-инфекции достиг пикового значения в конце 1990-х годов, когда зарегистрировали более 3 млн. впервые выявленных больных. В 2007 г. это число составило 2,5 млн., из которого 68% пришлось на Африку к югу от Сахары [216, 421]. В 2007 году было отмечено, что на снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией, влияют профилактические мероприятия, которые привели к изменению поведения в ситуациях, способствующих передаче вируса.

Во всем мире число умерших больных ВИЧ-инфекцией в 2007 году составило 2,1 млн., 76% из которых произошло в Африке к югу от Сахары. Рост числа умерших за последние годы происходит в связи с увеличением числа больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Регистрируемая смертность заметно отличается по данным разных регионов мира, в полной

мере соответствуя уровням регистрируемой заболеваемости – от 1200 человек в Океании до 1,6 млн. человек в странах Африки, к югу от Сахары [108, 137, 138, 160, 282, 290, 309, 411].

В Восточной Европе и Центральной Азии по данным ВОЗ и ЮНЭЙДС, около 150 тыс. человек были впервые заражены ВИЧ-инфекцией в 2007 году [142]. В 2007 году число больных ВИЧ-инфекцией составило 1,6 млн., против 630 тыс. больных в 2001 году (рост на 150%). Большая часть (90%) новых случаев заболевания ВИЧ-инфекцией в этом регионе была зарегистрирована в Российской Федерации (66%) и на Украину (21%) [147, 273].

В Украине число новых больных ВИЧ-инфекцией с 2001 по 2006 год увеличилось более чем в два раза, составив 16094 человек. В Молдове с 2003 по 2006 год оно увеличилось более чем в два раза, составив 621 человек. В Белоруссии число больных ВИЧ-инфекцией ежегодно составляет от 713 до 778 человек [293].

В 2007-2009 году ВОЗ определил наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости ВИЧ-инфекцией в мире. В то же время к концу 2010 года эксперты ВОЗ показали, что начавшееся снижение заболеваемости ВИЧ- инфекцией в мире, вновь сменилось ростом в Восточной Европе, Средней Азии, Северной Африке, на Ближнем Востоке. В результате в мире на конец 2010 года насчитывалось 34 миллиона больных ВИЧ-инфекцией. Расширение масштабов внедрения антиретровирусной терапии за 7 последних лет дает хороший результат при лечении более чем 6,6 млн. человек (5,1 млн. в Африке к югу от Сахары). Тем не менее, от 8% до 26% пациентов умирали в течение первого года лечения.[379]

В Российской Федерации до 1996 года заболеваемость ВИЧ-инфекцией была очень низкой. Значительный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в стране начался с 1996 года что, связано с началом распространения вируса в

популяции лиц, употребляющих наркотики. Результаты эпидемиологического расследования показали, что источником инфекции явились граждане Украины, иммигрировавшие на территорию Российскую Федерации больные наркоманией, уже заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков. ВИЧ-инфекция в Украине и Белоруссии начала распространяться при введении наркотиков раньше, чем в России. К концу 1997года и началу 1998 в результате активной профилактической работой вспышка заболеваемости в ряде регионов России была приостановлена. В период с 2001 года по 2004 число впервые выявленных больных ВИЧ- инфекцией начало снижаться. Но с 2005 года ситуация по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации вновь стала ухудшаться, при этом около 70% всех случаев заражения ВИЧ-инфекцией связаны с внутривенным введением наркотиков [13, 112, 143, 149, 181, 183, 252, 259, 271].

В настоящее время ситуация с ВИЧ-инфекцией достигла критического уровня, когда с одной стороны, вполне возможен переход эпидемии в генерализованную стадию, а с другой - еще не упущена возможность стабилизировать ситуацию [100].

В связи с этим необходимо проведение комплекса новых мероприятий в области профилактики ВИЧ-инфекции и ее вторичных заболеваний, с целью предотвращения генерализации эпидемии ВИЧ-инфекции в стране и предупреждения роста смертности от нее, а также влияния на ситуацию по туберкулезу. Предпринимаемые меры по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции затруднены в силу закрытости групп населения, имеющих высокий риск заражения, в первую очередь, потребителей инъекционных наркотиков [57, 148, 157, 176, 212].

Для оценки влияния туберкулеза на контингент больных ВИЧ- инфекцией рассмотрена эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мире и Российской Федерации. Влияние социально-экономических факторов на показатель заболеваемости и смертности от туберкулеза отмечается большинством авторов [60, 101, 102, 126, 233, 269]. Это связано

увеличением потока мигрантов в мире, ростом числа социально не адаптированных лиц и распространением ВИЧ-инфекции.

По данным ВОЗ, в XXI веке каждый год в мире заболевают туберкулеза 9 млн. человек. При этом число больных туберкулезом увеличивается, в 2007 году было зарегистрировано - 9,27 млн. случаев, в 2006 - 9,24 млн., в 2000 - 8,3 млн., в 1990 - 6,6 млн. [12, 200, 300, 336, 453, 461, 472].

Основная часть больных проживает в Азии и Африке. В 2007 году контингент больных туберкулезом распределился следующим образом. На Азиатский регион приходилось 55% от общего числа больных на Африканский - 31%, Восточно-Средиземноморский - 6%, Европейский -5%, Американский - 3%. Лидирующее место среди стран по распространенности туберкулеза занимают Индия (2,0 млн.), Китай (1,3 млн.), Индонезия (0,53 млн.), Нигерия (0,46 млн.) и Южная Африка (0,46 млн.) [312, 319, 355, 317,

377, 436, 437].

В Российской Федерации показатели заболеваемости, смертности и распространенности туберкулеза снижаются.

15,4. Показатель распространенности в 2002 году – 271,1 на 100 тыс. населения, в 2010 – 178,6. В то же время общемировые проблемы туберкулеза в стране также очевидны. Заболеваемость туберкулезом, вызванным возбудителями устойчивыми одновременно к двум основным противотуберкулезным (рифампицину и изониазиду), увеличилась в 2010 году по сравнению с 2000 годом более чем в 2 раза [276].

В отношении ВИЧ-инфекции мнения авторов расходятся. Так, одни не видят взаимосвязи между показателями заболеваемости туберкулезом постоянного населения и больных ВИЧ-инфекцией [276]. Другие указывают значительный рост заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ- инфекцией [256]. В связи с этим важно проанализировать контингент

больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом в Российской Федерации на генеральной совокупности.

В основе причин влияния ВИЧ-инфекцией на ситуацию по туберкулезу лежит патоморфоз этих инфекцией. В связи с тем, что в развитии и туберкулеза большое значение имеют лимфоциты и клетками макрофогально-моноцитарного ряда, которые ВИЧ поражает, эти инфекции существенно провоцируют друг друга. В результате иммунная система у больных ВИЧ-инфекцией теряет способность подавлять рост и распространение возбудителей туберкулеза. Таким образом, инфицированные микобактериями туберкулеза больные ВИЧ-инфекцией, заболевают им. Иммунодефицит вызывает реактивацию эндогенной туберкулезной инфекции, а также делает организм более доступным для экзогенной инфекции [36, 172, 282, 324, 343, 474].

Причиной высокой заболеваемости туберкулезом больных ВИЧ- инфекцией является высокая инфицированность микобактериями туберкулеза взрослого населения [24, 63, 99, 131, 132, 262, 276]. Именно поэтому ежегодная вероятность развития туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией составляет 5-10%, в то время как у лиц без ВИЧ-инфекции она за всю жизнь не превышает 10% [118, 132, 276].

Заболевание туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией с другой стороны провоцирует ускорение репликации ВИЧ [4, 328, 395, 464].

Проблему туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в мире начали отмечать в Африке. Второй страной стали США. С 1985 года по 1992 заболеваемость туберкулезом в США выросла на 20%. Среди заболевших преобладали лица из групп высокого риска заболевания ВИЧ-инфекцией (больные наркоманией, заключенные, иммигранты) [254, 283, 296, 302, 326,

363, 414, 417].

К концу 90-х годов 20 века эту проблему выявили страны Европы. По данным Европейского Бюро ВОЗ в 2005 году было зарегистрировано 14 тыс. случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Это составило 5% от всех новых случаев туберкулеза. У больных ВИЧ-инфекцией он занял основную долю в структуре вторичных заболеваний. В частности, в Западной Европе его доля составила 22%, в Центральной - 24%, в Восточной - 52% [306, 355, 432, 434, 439, 442, 467].

В 2007 году всего в мире ВИЧ-инфекцию имели более 14 млн. больных туберкулезом. По данным ВОЗ из 9,27 млн. случаев заболевания туберкулезом в 2007 году в 15% (1,37 млн.) имела место и ВИЧ-инфекция. Из общего числа больных сочетанной инфекцией 79% зарегистрированы в Африке, 11% - в Юго-Восточной Азии (преимущественно в Индии). Причиной смерти больных ВИЧ-инфекцией в 23% является туберкулез.

В 2010 году из 34 млн. больных ВИЧ-инфекцией 1млн. 100 тыс. имели туберкулез и 350000 умерли от него. Основными причинами смерти были: не диагностированный туберкулез, не диагностированная ВИЧ-инфекция, оба заболевания диагностированы, но слишком поздно.

В 2010 году 82% больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в мире и 71% случаев смерти, связанных с сочетанной инфекцией произошли в Африке к югу от Сахары. [379]

В Восточной Европе наиболее высокая распространенность ВИЧ- инфекции среди больных туберкулезом была установлена в Украине (8%), Эстонии (7%) и Российской Федерации (6%). При этом Европейское Бюро ВОЗ отметило, что заболеваемость туберкулезом, сочетанным с ВИЧ- инфекцией, на 20% выше распространена среди лиц, употребляющих наркотики [301, 334, 346, 355, 409, 460, 489].

Российская Федерация отнесена ВОЗ к числу стран Европы, для которых проблема туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, стоит наиболее остро [82, 251, 281, 283, 367, 378, 382, 468].

В материалах ВОЗ указывается на низкую активность противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в мире. В частности, обследование на туберкулез в мире прошел только 1% больных ВИЧ-инфекцией (из 33,2 млн. - 314 тыс.). При обследовании туберкулез был обнаружен у каждого четвертого. Особенно негативное влияние ВИЧ- инфекция оказывает на ситуацию по туберкулезу в беднейших странах, что в целом ухудшает эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в мире и существенно снижает эффективность противотуберкулезных программ в наиболее пострадавших странах мира. [39, 69, 180, 298, 320, 321, 473, 478].

В связи с этим профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией становится чрезвычайно актуальной. В то же время проводить ее среди и гражданского населения осуществлять очень сложно. При разработке профилактических мероприятий особое место отводится более детальному изучению социальных факторов с целью определения более адекватных подходов к созданию ее алгоритма. [293, 369, 381, 434, 435, 492].

Исследования контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ- инфекцией, показало, что риску заболевания как туберкулезом, так ВИЧ- инфекцией подвержены одни и те же группы населения: безработные, наркоманы, лица, находящиеся или прибывшие из мест лишения свободы, мигранты. Отсутствие надежных и доступных средств для подходов к организации профилактики и лечения сочетанной инфекции свидетельствует в пользу высокой актуальности установления путей ее совершенствования [38, 48, 71, 372, 403]. Как показал опыт ряда исследований результаты лечения ВИЧ-инфекции, туберкулеза и наркотической зависимости лучше, когда специалисты, проводящие его, прошли подготовку по смежным областям и сотрудничают друг с другом [289, 394]

При изучении влияния социальных факторов на эпидемический процесс важно учитывать многогранность этого понятия. Оно включает совокупность социальных условий, способствующих (или препятствующих) проявлению эпидемического процесса. К социальным факторам относятся:

социальное развитие; социальная активность населения; санитарное благоустройство населенных пунктов.

Уровень социального развития и производительных сил оказывает опосредованное влияние на условия развития эпидемического процесса. Он может оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на развитие эпидемического процесса. Примерами положительного влияния являются: повышение качества жизни и питания, а как следствие — улучшение состояния иммунитета; изменение культуры поведения, гигиенического воспитания; улучшение и развитие технологий. Примерами отрицательного влияния могу послужить: повышение количества лиц, употребляющих наркотики и изменение культуры сексуального поведения — распространение ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита; ухудшение состояния экологии - снижение иммунитета.

Уровень социальной активности населения оказывает непосредственное и опосредованное влияние на интенсивность протекания инфекционного и эпидемического процессов. Чем выше социальная активность населения, тем более интенсивно протекает инфекционный процесс. Социальная активность может проявляться на уровне отдельной семьи или целого общества.

Активизация миграции населения существенно влияет на эпидемический процесс, из-за уровня санитарного благоустройства населенных пунктов [207].

Публикации о ситуации по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации показывают сложность ее и негативный прогноз.

В России ВИЧ-инфекцию начали регистрировать только с 1987 года, поэтому в прошлом столетии она еще не дала себя знать в полной мере. В период с 1987 по 1997 год был зарегистрирован только 91 случай туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в стране. Главным образом, туберкулез развивался у больных ВИЧ-инфекцией в результате иммунодефицита (в 70,3% случаев). Туберкулезом болели до заражения ВИЧ-инфекцией, как правило, больные наркоманией, нарушавшие режим

лечения туберкулеза и при очередном введении наркотиков заразившиеся ВИЧ-инфекцией.

Больные ВИЧ-инфекцией и туберкулезом чаще были в возрасте от 31 до 40 лет (37,4%), мужского пола (82,1%), проживающие в городах (89%). Более половины из них не работали (51,6%).

Толчком к увеличению числа заболеваний туберкулезом больных ВИЧ- инфекцией послужило распространение ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, начавшееся с 1996 года. Что вполне понятно, так как больные наркоманией являются группой высокого риска заболевания туберкулезом. На это указывают и эксперты ВОЗ: «Страны, в которых заражение ВИЧ- инфекцией происходит при введении наркотиков, развивается совместная эпидемия ВИЧ-инфекции и туберкулеза» [379].

У этих больных заразившихся при введении наркотиков туберкулез диагностировали чаще на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, поскольку заражение ВИЧ-инфекцией происходило недавно. В связи с этим нередко туберкулез диагностировали первым, а затем, при дальнейшем обследовании

– ВИЧ-инфекцию [23, 44, 45, 252, 253].

В связи с тем, что с каждым годом длительность течения ВИЧ- инфекции у значительной части больных увеличивается, все больше больных имеют иммунодефицит, а, следовательно, и туберкулез с ним связанный. Что свидетельствует в пользу дальнейшего неблагоприятного прогноза распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией.

Основными предпосылками к такому прогнозу служат следующие факторы:

- высокая заболеваемость туберкулезом населения страны и как следствие высокая инфицированность граждан микобактериями туберкулеза,

- распространение ВИЧ-инфекции среди граждан из групп высокого риска заболевания туберкулезом.

Данные анализа контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекций, в стране достаточно противоречивы, по-видимому, это

связано с тем, что он делался в различных контингентах, например, одни изучали контингент больных сочетанной инфекцией в противотуберкулезных учреждениях, другие – в центрах по профилактике и борьбе со СПИД. Одни авторы отмечали, что доля мужчин составляла более 82-90% [12, 36, 38, 69,

168], другие в Свердловской и Калининградской областях 64,3-67,5% [108, 142]. Часть авторов отмечает, что чаще эта сочетанная инфекция регистрируется среди женщин репродуктивного возраста [51, 142].

Более сходные данные были о возрасте и социальном статусе больных. Большинство авторов отмечали, что основная часть больных имеет возраст от 20-40 лет (81,4%) [23, 38, 86, 99, 108, 124, 161, 168, 219] и социально

неблагополучна: 83,3% составляют лица, употребляющие наркотики или вышедшие из мест лишения свободы [12, 23, 36, 168].

Основным путем заражения ВИЧ-инфекцией у 63-82,5% больных послужило введение наркотиков. Половой путь заражения указали в 12,5- 38,2% случаев [23, 38, 273].

Контакт с больным туберкулезом мужчины чаще указывали в пенитенциарных учреждениях, а женщины в семье. Многие больные не могут предположить место контакта [23, 124, 161, 258].

Среди всех вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции в Российской Федерации туберкулез занимает первое место в [64, 66, 68, 168, 170, 190, 239]. По этой причине скрининговое обследование на туберкулез становится очень актуальным. В то же время его проходят в стране только 31,2-36,8%. Значительно лучше проводится обследования на ВИЧ-инфекцию больных туберкулезом (90% больных туберкулезом обследуют на ВИЧ-инфекцию) [258].

При проведении скринингового обследования больных ВИЧ-инфекцией на туберкулез важно учитывать, что клиническая картина и течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией зависит от стадии ВИЧ-инфекции и от степени иммунодефицита [38, 48, 67, 156, 283]. Известно, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез протекает без особенностей. На поздних

стадиях ВИЧ-инфекции туберкулезный процесс развивается и проявляется клинически иначе. В связи с этим скрининговое обследование может быть неинформативным [45].

На ранних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез требует тех же подходов при диагностике и лечении [199, 284].

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции трудности диагностики туберкулеза описаны многими авторами. Это связано с изменениями клинических проявлений туберкулеза, а следовательно малой информативностью обычно применяемых методов его диагностики [82, 161, 245, 265]. У первых больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации туберкулез в условиях тяжелого иммунодефицита диагностировали только при аутопсии, так как не распознавали его [169, 241, 267].

Анализ взаимосвязи особенностей клинических проявлений туберкулеза установил четкую зависимость с уровнем СD4-лимфоцитов в крови больных ВИЧ-инфекцией (при определении методом проточной цитофлюорометрии) [98, 119]. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции при нормальном их числе туберкулез имеет типичные проявлениями. При резком их снижении учащаются внелегочные и генерализованные поражения с нехарактерной для туберкулеза клинической картиной [4, 5, 14, 257, 302].

Покровский В.В. с соавторами указывают, что ранняя диагностика туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции осложнена, так как клиническая картина туберкулеза в этот период имеет много сходств с ВИЧ- инфекцией. Обе инфекции характеризуются быстрой утомляемостью, ночными потами, постоянной или интермиттирующей лихорадкой, потерей веса вплоть до истощения, увеличением лимфатических узлов, преимущественно шейных или подмышечных, реже паховых [199].

Часть авторов отмечают, что для туберкулеза у больных ВИЧ- инфекций характерен инфильтративный туберкулез. Его имеют 50% пациентов, реже отмечают диссеминированный (15%) очаговый (14,5%) генерализованный (10,6%) [12, 36, 38, 69]. Другие авторы показывают иной

структуру клинических форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекции [23, 38, 51, 99, 108, 161]. При этом указывается, что за последние годы доля инфильтративного туберкулеза сократилась в 1,9-3,4 раза, а диссеминированного увеличилась 5 раз, а генерализованного - на 25,5% [99, 161]. Очевидно, что это связано с тем, что исследование проводилось на базе учреждений, относящихся к различным службам. Очевидно, что в ЦСПИД чаще будут госпитализировать больных с отсутствием характерных проявлений туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в эти учреждения, чем в противотуберкулезные.

Проведенные Фроловой О.П. и соавторами исследования в Российской Федерации на генеральной совокупности больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в 1997 году показали, что на поздних стадиях ВИЧ- инфекции в структуре форм туберкулеза преобладали диссеминированные процессы и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Суммарно они составили 61,4%. Генерализация туберкулезного процесса имела место у 36% больных. При этом в среднем поражались 6 органов: легкие (97,8%); селезенка, печень, почки (по 13,6%); лимфатические узлы (11,6%); мозговые оболочки и мозговое вещество (5,6%) [257].

У больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в мокроте реже обнаруживаются микобактерии туберкулеза (55%). Отсутствие бактериовыделения в мокроте также осложняет диагностику туберкулеза. В то же время, на поздних стадиях ВИЧ-инфекции значительно чаще выявляют бактериемию, чем у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции [245, 478]. Отечественные авторы в российской Федерации у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, часто регистрируют устойчивость микобактерий туберкулеза у рифампицину и изониазиду одновременно (33,7%) [12, 36, 124]. Еще более высокую распространенность устойчивости микобактерий туберкулеза к этим препаратам регистрируют среди заключенных, больных наркоманией, лиц, ведущих асоциальный образ жизни [27, 86, 246, 314]. Объединение этих патологий у одного контингента

больных в Российской Федерации, по-видимому, будет только усугублять ситуацию по туберкулезу. Данный факт требует более детального изучения.

По литературным данным наибольший удельный вес в структуре причин смерти больных ВИЧ-инфекцией приходится на туберкулез. В Российской Федерации он становится непосредственной причиной смерти в 66,2% случаев [23, 36, 51, 124].

Сложность своевременной диагностики туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, обусловленная резким угнетением продуктивных реакций приводит к тому, что фтизиатры, не имеющие опыта работы с больными ВИЧ-инфекцией, часто его не распознают, а от своевременности диагностики туберкулеза на фоне иммунодефицита зависит жизнь больных. [4, 5, 14, 98, 119]. Таким образом, только полноценная своевременная профилактика и выявление туберкулеза позволяет ограничить дальнейшее распространение туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией.

Все вышеуказанное свидетельствует о необходимости обучения больных ВИЧ-инфекцией мерам профилактики туберкулеза и при его признаках обращению в специализированные кабинеты, которые сейчас создаются по всей стране [192].

Важно учесть, что ВОЗ рекомендует странам с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции включать мероприятия профилактики туберкулеза в стратегии борьбы с ВИЧ-инфекцией [37, 125, 129, 191, 198,

205, 340].

В соответствии с рекомендациями ВОЗ выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией [205].

Первичная профилактика должна обеспечивать предупреждение заболевания туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией. Она включает информирование о туберкулезе и мерах его профилактики у больных ВИЧ- инфекцией, самих больных, их родственников, близких путем организации их консультирования, распространения учебных видеоматериалов,

бюллетеней. К этой работе рекомендуется привлекать общественные организации.

В комплекс мероприятий профилактики целесообразно включать:

- обучение медицинского персонала, работающего с больными ВИЧ- инфекцией особенностям противотуберкулезной помощи;

- организацию и контроль проведения противоэпидемических мероприятий в отношении туберкулезной инфекции при оказании помощи больными ВИЧ-инфекцией;

- химиопрофилактику туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией [256].

Вторичная профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией должна обеспечивать своевременное выявление туберкулеза с целью предупреждения его дальнейшего распространения, и обеспечения его излечения у больного.

На предупреждение прогрессирования или осложнений туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией направлена третичная профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Она должна включать организацию контролируемого лечения туберкулеза, а также создание системы психологической и социальной адаптации больных [26, 196, 206, 250, 256].

Эффективным способом первичной профилактики является медико- санитарное просвещение больных ВИЧ-инфекцией [61, 141, 288].

Рабочая Группа Высокого Уровня по туберкулезу в Российской Федерации рекомендует обеспечивать все виды информирования о туберкулезе больных ВИЧ-инфекцией: информирование широких слоев населения, групп риска и индивидуальное [206].

Информирование о проблеме туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией должно обязательно охватывать широкие слои населения. Информирование х родственников, близких и других лиц способных повлиять на поведение больных ВИЧ-инфекцией, которых не удается привлечь к групповому или индивидуальному консультированию имеет большое значение [206].

Работа с группой риска должна обеспечивать сведения о высокой заболеваемости туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией, причинах этого, о возможных путях передачи микобактерий туберкулеза, уходе за больными, значимости профилактики туберкулеза и в показанных случаях химиопрофилактики туберкулеза. Проводить ее целесообразно на базе лечебно-профилактических учреждений. Для работы на групповом уровне требуется создание информационных материалов с учетом модели рискованного поведения больных. Индивидуальное обучение проводится путем консультирования больных ВИЧ-инфекцией о туберкулезе и мерах его профилактики в центрах по профилактике и борьбе со СПИД [182].

Важность проведения информирования больных ВИЧ-инфекцией о туберкулезе и мерах его профилактики фтизиатром в кабинете скрининговой диагностики центра СПИД отмечена и в методических рекомендациях по профилактике и лечению сопутствующих заболеваний у взрослых и подростков, больных ВИЧ-инфекцией, утвержденных МЗ СР РФ в 2006 г. рекомендовано [129]. В них рекомендуется информировать пациентов о местах возможного контакта с больными туберкулезом. В частности в компании лиц, совместно вводящих наркотики, об опасности для них работы в местах частого пребывания лиц из группы риска заболевания туберкулезом, о необходимости информирования больных ВИЧ-инфекцией об опасности контакта в семье с больным туберкулезом, о необходимости соблюдать противоэпидемические мероприятия в доме и т.д.

Очень важно информировать больного ВИЧ-инфекцией о туберкулезе и мерах его профилактики при первой беседе фтизиатра с больным в кабинете скрининговой диагностики центра СПИД. Врач должен сообщать больному ВИЧ-инфекцией о том, что

- туберкулез излечим, в том числе и на поздних стадиях заболевания,

- важность незамедлительного начала лечения, поскольку в условиях иммунодефицита оно может быстро принимать генерализованное течение, и неблагоприятному исходу заболевания,

- о характерных симптомах туберкулеза, особенностях его проявления на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [156].

Эту работу поддерживает и Международная федерация обществ Красного Креста и Красного Полумесяца. Она ведет большую программу, направленную на профилактику туберкулеза среди уязвимых слоев населения (лица, больные ВИЧ-инфекцией, их семьи, заключенные и сотрудники пенитенциарных учреждений, местные сообщества с высоким уровнем заболеваемости туберкулеза и ВИЧ-инфекции). При этом отмечается, что к проведению кампаний по предотвращению распространения туберкулеза важно привлекать средства массовой информации, чтобы обратить внимание на высокий уровень стигматизации лиц с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией с целью его снижения [217].

Важность санитарного просвещения в вопросе профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией отмечают большинство авторов [5, 12, 28,48, 149, 153, 179,186, 206, 255]. Многие из них отмечают, что оно должно включать работу, как с больными ВИЧ-инфекцией, так и со здоровым населением. Обучать важно также работников здравоохранения, курирующих вопросы выявления, лечения и профилактики этих инфекций.

К этой работе важно привлекать средства массовой информации. Целесообразно данные вопросы обсуждать при проведении дней здоровья на радио, телевидении. Кроме того, широко использовать, издание брошюр, листовок для больных, разъясняющих особенности течения туберкулеза и правильного поведения, чтение лекций для пациентов, организацию центров добровольного консультирования и обследования [11].

Работа, проведенная Международным комитетом Красного креста и Красного полумесяца, по оценке знаний заключенными мер по профилактике туберкулеза в пенитенциарной системе Кыргызстана, показала, что они не владеют элементарными знаниями о путях заражения туберкулезом и важности его лечения. Не было обнаружено никаких информационных материалов. Заключенные, например, не знали о том, что туберкулезом

можно заразиться через предметы быта. При этом сообщали, что противотуберкулезные препараты, назначенные им, неэффективны против туберкулеза. При этом больные туберкулезом не были информированы, о том лечении, которое они получают, сроках предстоящего лечения и последствиях несоблюдения режима лечения [8]. Опыт показывает, что после разъяснения важности профилактики и лечения туберкулеза более 80% респондентов относятся к приему противотуберкулезных препаратов адекватно, принимают их регулярно [101].

В рекомендациях ВОЗ указывается на высокую эффективность химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией [356, 433, 462, 490, 482]. При этом указывается на необходимость до ее начала исключения активного туберкулеза, при ее проведении постоянного наблюдения за больными с целью своевременного выявления осложнений и контроля бесперебойного приема противотуберкулезных препаратов. Химиопрофилактика туберкулеза снижает риск его развития [130, 341, 345]. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что она на 60% уменьшила число заболеваний туберкулезом [39, 125, 376].

ВОЗ рекомендует химиопрофилактику туберкулеза проводить лицам из групп населения с высокой распространенностью туберкулезной инфекции (> 30%), медицинским работникам, лицам из контакта с больными туберкулезом, заключенным и прочим группам с высоким риском развития или передачи туберкулеза (лицам с внутрисемейным контактом с больными туберкулезом) [206, 372, 382]. ВОЗ рекомендует для этих целей назначать изониазид в суточной дозе 5 мг/кг (не выше 300 мг) ежедневно в течение 6-12 месяцев [125, 372, 482, 490].

В Российской Федерации химиопрофилактику рекомендуют проводить после исключения туберкулеза на стадиях 2, 3 и 4А при тех же показаниях, что и у населения в целом. На стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В и 5 ее рекомендуют проводится при положительной пробе Манту, а также лицам из группы высокого риска заболевания туберкулезом (ранее перенесшим

туберкулез, длительно находившимся в очаге туберкулезной инфекции или пребывающим в нем в настоящее время. Показанием к началу химиопрофилактики лицам из группы высокого риска заболевания туберкулезом являются: уровень CD4-лимфоцитов ниже 200 мм3 и стадии ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5 [129, 156].

При рассмотрении показаний к началу химиопрофилактики туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции из-за иммунодефицита отрицательные туберкулиновые пробы нельзя рассматривать как свидетельство отсутствия инфицирования. В этот период химиопрофилактику назначают при наличии факторов риска, поздних стадий ВИЧ-инфекции, и низкого иммунного статуса [261]. Наиболее целесообразными препаратами для химиопрофилактики туберкулеза являются изониазид 0,3 г/сутки в сочетании с пиразинамидом 1,5 г/ сутки и пиридоксином 50 мг/сутки. Продолжительность химиопрофилактики не должна быть менее трех месяцев, хотя длительность приема препаратов может значительно удлиняться в следующих ситуациях. Если больной пребывает в очаге туберкулезной инфекции, химиопрофилактика проводится в течение всего этого времени. При уровне CD4-лимфоцитов менее 200 в мм3 химиопрофилактика проводится до тех пор, пока количество клеток не превысит этот уровень [129, 156].

В 2011 году Беляковой Н. В.[28] предложен комплекс мероприятий для профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в тюрьмах. В частности, автор показала, что его применение, включающее обучение больных ВИЧ-инфекцией профилактике туберкулеза и проведение его химиопрофилактики в тюрьмах дает положительные результаты.

Таким образом, очевидно, что во всем мире заболеваемость туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией высокая. Оценка уровня знаний о туберкулезе и мерах его профилактики среди заключенных, нередко имеющих наркозависимость, очень низкая. В то же время ходе подготовки литературного обзора мы не нашли работ с анализом контингента

лиц, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков больных туберкулезом, а также комплекса мероприятий профилактики туберкулеза у этого контингента больных в учреждениях Минздрава России и ФСИН России.

С целью совершенствования комплекса мероприятий по профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией необходимо определить оптимальные подходы к ее осуществлению. Для этого целесообразно изучить контингент больных ВИЧ-инфекцией и среди них больных туберкулезом на генеральной совокупности, что позволит более достоверно, чем в доступной для нас литературе, судить о его особенностях, и с учетом их сформулировать необходимые рекомендации.