ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе обобщены результаты пяти циклов исследования:

1) Изучено состояние КМП и определена структура типичных ВО при оказании помощи больным с БСК в 8 АПУ трех административных районов Санкт-Петербурга, обоснована необходимость повышения квалификации вра- чей терапевтов и кардиологов АПУ;

2) Проведен анализ изменений состояния КМП больным с БСК в тех же АПУ после проведения в них различных мероприятий, направленных на улуч- шение КМП, продемонстрирована их недостаточная эффективность;

3) Разработана методология подготовки врачей-специалистов служб КМП

АПУ;

4) Проанализировано качество управленческих решений, разработанных

специалистами служб КМП после внедрения методологии их подготовки,

5) Изучены причины неоднородной динамики состояния КМП в исследу- емых АПУ.

В таблице 2.1. представлены все этапы работы и соответствующие им объекты, методы, материалы и результаты исследования.

Таблица 2.1. - Этапы исследования «Совершенствование подготовки специалистов служб качества медицинской помощи амбулаторно-поликлинических учреждений» и соответствующие им объекты, методы, материалы и результаты

Продолжение таблицы 2.1. - Этапы исследования «Совершенствование подготовки специалистов служб качества меди- цинской помощи амбулаторно-поликлинических учреждений» и соответствующие им объекты, методы, материалы и ре- зультаты

Продолжение таблицы 2.1.

зультаты

Экспертные протоколы случаев оказания меди- цинской помощи боль- ным с БСК в АПУ в 2009 г. Характеристика КМП. Количественные показа- тели состояния КМП. Структура ВО и их при- чинно-следственные свя- зи при БСК.

Экспертные протоколы случаев оказания меди- цинской помощи боль- ным с БСК в АПУ в 2010 г. Характеристика КМП. Количественные показа- тели состояния КМП. Структура ВО и их при- чинно-следственные свя- зи при БСК.

Профессиональная и демо- графическая характеристи- ка специалистов, занятых сбором, обобщением ин- формации о КМП в АПУ и подготовкой мероприятий по его улучшению. Моти- вация врачей к занятию но- вым видом деятельности. Структура процессов и ор- ганизационная структура для модификации и внед- рения в практику метода обучения.

Результаты обучения вра- чей - экспертов

Данные об эффек- тивности реализо- ванных УР. Анализ наличия корреляции между прогнозируе- мой эффективностью УР и динамикой КМП в АПУ.

Экспертные протоколы случаев оказания ме- дицинской помощи больным с БСК в АПУ в

2011 г. Характеристика КМП. Количественные показатели состояния КМП. Структура ВО и их причинно- следственные связи при БСК.

За время исследования трижды была проведена экспертиза КМП при ве- дении пациентов с болезнями системы кровообращения (ишемической болез- нью сердца (ИБС) и гипертонической болезнью (ГБ)) в 8 амбулаторно- поликлинических учреждениях (АПУ) трех административных районов Санкт- Петербурга (№ A, B, C, D, E, E, F и I). Во время первой, или исходной ЭКМП изучалось состояние КМП больным с БСК, наблюдавшимся терапевтами и кар- диологами этих АПУ с 01.01.2009 по 31.12.2009. Повторная ЭКМП охватывала случаи оказания помощи больным с БСК, наблюдавшимся с 01.01.2010 по

31.12.2010 и была предназначена для изучения динамики состояния КМП после внедрения общих мероприятий, направленных на улучшение КМП.

В экспертную выборку ежегодно включались по 50 амбулаторных карт пациентов, страдавших ГБ и ИБС и находившихся под наблюдением терапевта или кардиолога в вышеуказанный период времени в каждом из исследуемых АПУ (таблица 2.2.). Таким образом, объем экспертной выборки ежегодно со- ставлял 400 случаев оказания помощи больным с ГБ и ИБС на амбулаторном этапе, суммарно за время исследования проведено 1200 экспертиз КМП.

Организация тематической ЭКМП проводилась в соответствии с методи- ческими рекомендациями «Порядок организации экспертизы КМП с примене- нием АТЭ и использование ее результатов для ранжирования ЛПУ в зависимо- сти от состояния КМП» [148], анализ результатов проводился в соответствии с учебным пособием «Основы организации и статистического анализа результа- тов экспертизы качества медицинской помощи в совокупности случаев» [М. А. Карачевцева, С. М. Михайлов, 2013].

Таблица 2.2. - Численность диспансерных групп в рассматриваемых АПУ и до-

ля случаев, взятых в анализ в период 2009 – 2011 гг.

Исследование КМП проводилось двумя врачами-экспертами кардиолога- ми из городского регистра внештатных экспертов качества медицинской помо- щи в системе ОМС Санкт-Петербурга с использованием Автоматизированной технологии экспертизы КМП, разработанной для совершенствования анализа этапов врачебного процесса, включая диагностику, формулировку диагноза, ле- чения и преемственности [3, 72, 127].

Эксперт КМП в процессе оценки случая оказания медицинской помощи с использованием Автоматизированной технологии экспертизы формирует экс- пертную версию в виде экспертного протокола. Экспертный протокол пред- ставляет собой последовательное описание всех выявленных дефектов врачеб- ного процесса при помощи комбинаций постоянных и сменных элементов формализованного языка на всех этапах врачебного процесса (сбор информа- ции, постановка диагноза, лечение, преемственность) с обязательным обосно- ванием их негативных следствий. Обоснование каждого выявленного дефекта необходимо для доказательства мнения эксперта о том, что описываемое дей- ствие или бездействие врача было ошибочным. Поскольку каждый дефект вра- чебного процесса может иметь одно или несколько негативных следствий, экс-

перт может описать его влияние с помощью шести групп негативных след- ствий: состояние пациента, процесс оказания помощи, оценка процесса оказа- ния помощи, ресурсы здравоохранения, управление здравоохранением и соци- альные ресурсы.

Негативные следствия для состояния пациента применяются экспертом в тех случаях, когда допущенный дефект врачебного процесса не снижал риск, повышал риск или ускорял развитие исходного заболевания или нового заболе- вания, состояния, осложнения, появившегося у пациента в процессе оказания медицинской помощи.

Негативные следствия для социальных ресурсов применяются для описа- ния следствий дефекта врачебного процесса, когда он явился причиной или по- влиял на вероятность смерти или инвалидизации пациента.

Негативные следствия для процесса оказания помощи отмечаются в тех случаях, когда допущенный дефект врачебного процесса привел к затруднению оказания помощи лечащим врачом как на данном, так и на последующих этапах ее оказания.

Негативные следствия для оценки процесса оказания помощи эксперт применяет для описания следствий дефекта врачебного процесса в тех случаях, когда он повлиял или мог повлиять на затруднение проведения оценки КМП на этапах оказания медицинской помощи.

Негативные следствия для ресурсов здравоохранения используются для описания следствий дефекта врачебного процесса в тех случаях, когда он при- вел или мог привести к перерасходу или недоиспользованию средств диагно- стики, лечения, врачебных и общих финансовых ресурсов.

Негативные следствия для оценки потребности в ресурсах здравоохране- ния применяются для описания следствий дефекта врачебного процесса в тех случаях, когда он привел к искажению статистической информации о заболева- емости, на основе которой рассчитывается потребность в ресурсах диагности- ки, лечения, врачебных и общих финансовых ресурсах.

После ранжирования дефектов врачебного процесса по тяжести устанав- ливается класс ненадлежащего КМП. Согласно имеющейся классификации к первому классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых был затруд- нен процесс, оценка процесса оказания помощи или оценка потребности в ре- сурсах здравоохранения. Как правило, это случаи с ошибками расспроса, фи- зикального исследования или ошибками ведения медицинской документации (например, в диагноз не включено сопутствующее заболевание, не требующее лечения; неверно определена стадия гипертонической болезни, что не оказало влияния на лечение или преемственность).

Ко второму классу ненадлежащего качества относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются дефекты врачебного процесса, приведшие к не- оптимальному использованию ресурсов здравоохранения и ОМС. Например, пациент, страдающий ИБС и ГБ, не принимающий пероральных антикоагулян- тов, обследуется в поликлинике. Кроме необходимых в данной ситуации анали- зов крови, больному назначается определение международного нормализован- ного отношения (МНО). Учитывая отсутствие терапии, направленной на состо- яние противосвертывающей системы, эксперты расценили исследование уровня МНО как избыточное обследование, т.е. трактовали как ВО, которая привела к перерасходу ресурсов ЛПУ.

К третьему классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются дефекты врачебного процесса, повлиявшие на возможное ухудшение состояния пациента, т.е. выявленный дефект врачебного процесса не снижал или повышал риск развития осложнения, которое в реаль- ности не развилось. Например, выполнение плевральной пункции проводится с применением неверной методики, повышающей риск развития осложнения (ра- нения легкого). В случае успешного завершения манипуляции эксперт будет вынужден зафиксировать применение опасной методики, повышающей риск осложнений манипуляции.

К четвертому классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых дефекты врачебного процесса повлияли на состояние пациента. Например, в

ходе обследования пациента в АПУ врач ставит диагноз ИБС: стенокардия напряжения II функционального класса, т.е. выявляет заболевание, в плане ле- чения которого, согласно современным представлениям, необходимо примене- ние препаратов группы β – блокаторов. Противопоказаний к назначению этих препаратов не было выявлено. Тем не менее, терапия β – блокаторами пациенту не назначается. Отсутствие адекватной терапии не позволило проводить адек- ватное лечение имеющегося заболевания и привело к неполному использова- нию ресурсов здравоохранения.

К пятому классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются дефекты врачебного процесса, повлиявшие на состояние пациента и не снизившие либо повысившие риск развития социаль- ных последствий. Как правило, ситуации такого рода, относятся к гипотетиче- ским, но полностью исключить вероятность возникновения таких случаев ока- зания медицинской помощи нельзя.

Например, пациентке с диагностированной артериальной гипертензией

180/90 мм рт. ст. при первичном осмотре не назначается рациональная антиги- пертензивная терапия. На протяжении последующих трех дней состояние паци- ентки не улучшается. Должная антигипертензивная терапия назначена только на третий день при повторном вызове врача. Таким образом, своевременно не было обеспечено адекватное лечение заболевания и не снижен риск развития цереброваскулярных осложнений, таких как острое нарушение мозгового кро- вообращения.

К шестому классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых до- пущенные ВО имели социальные последствия и было отмечено неоптимальное использование ресурсов здравоохранения и ОМС. Например, пациент средних лет с анамнезом артериальной гипертензии обращается в АПУ с жалобами на появление впервые в жизни сжимающих болей загрудинной локализации при ходьбе около 100 метров в течение последних 3 дней. Пациенту устанавливает- ся диагноз ИБС: стенокардия напряжения II функционального класса, выписы- вается больничный лист с рекомендациями принимать нитраты и цитопротек-

торы на дому, назначается повторная явка через 3 дня. Вечером того же дня больной был госпитализирован бригадой неотложной помощи в связи с разви- тием у его инфаркта миокарда. В данном случае врач неверно трактовал клини- ческую картину и выставил неверный диагноз ИБС: стенокардии напряжения II функционального класса. Врач должен был диагностировать ИБС: нестабиль- ную стенокардию и экстренно госпитализировать пациента. Отсутствие госпи- тализации не позволило обеспечить адекватное лечение ИБС: нестабильной стенокардии, снизить риск угрожающего жизни инфаркта миокарда и опти- мально использовать ресурсы здравоохранения при лечении данного пациента.

АТЭ КМП позволяет проводить метаэкспертизу, т.е. повторную экспер- тизу того же случая оказания медицинской помощи, но с привлечением другого эксперта, сравнивать полученные экспертные протоколы и, таким образом устанавливать и устранять разногласия в мнении экспертов по конкретному случаю оказания медицинской помощи.

Метаэкспертизе, т. е. повторной экспертизе того же случая оказания ме- дицинской помощи, с использованием АТЭ КМП, но с привлечением другого эксперта, подвергалось 30% амбулаторных карт, что ежегодно составляло 120, суммарно за время исследования – 360 амбулаторных карт. Таким образом, об- щий массив случаев оказания медицинской помощи, оцененный экспертами КМП, составил 1560 случаев

Помимо качественных характеристик, в ходе исследования определялись количественные показатели КМП, отражающие состояние его существенных признаков в пересчете на одного пациента. Для оценки выполнения медицин- ских технологий использовали показатель: риск возникновения ВО. Для коли- чественной характеристики состояния риска для пациента от медицинского вмешательства использовали следующие показатели: риск ухудшения состоя- ния пациентов и риск социально значимого ухудшения состояния пациентов. Оптимальность использования ресурсов здравоохранения характеризовалась риском неоптимального использования ресурсов. Изучение количественных показателей рисков позволяло не только определить состояние КМП в каждом

АПУ, но и провести процедуру нормирования для определения стабильности изучаемой системы. Для расчета нормированных показателей (Z) рассчитывал- ся показатель σ, который был тем больше, чем больше было выявлено дефектов врачебного процесса. Таким образом, хуже системных считаются показатели, суммы нормированных значений которых выходят за верхнюю контрольную границу, а показатели, суммы нормированных значений которых выходят за нижнюю контрольную границу – лучше системных. Ситуация, при которой ко- личественные показатели укладывались в принятый диапазон в ±3σ, трактова- лась в пользу отсутствия достоверной разницы в качестве оказываемой меди- цинской помощи врачами АПУ. Расчет показателей нормирования (Zi) прово- дился в соответствии с принятой методикой [3, 72]

В работе применялись следующие методы исследования: клинический, социально-гигиенический, аналитический, сравнительный, статистический, со- циально-психологический, логическое и графическое моделирование, метод экспертных оценок, процессный подход, экспертиза процесса оказания меди- цинской помощи с применением автоматизированной технологии экспертизы КМП.

Результаты проведенной экспертизы КМП позволили установить струк- туру КМП, причинно – следственные связи допущенных дефектов врачебного процесса, их негативные следствия, количественные показатели КМП и вы- явить систематические ошибки при оказании помощи больным кардиологиче- ского профиля, дифференцировать ошибки, характерные для каждого из пред- ставленных АПУ. При проведении исходной ЭКМП полученные сведения поз- волили сделать вывод о недостаточной квалификации терапевтов и кардиоло- гов АПУ и определить основные проблемы в знаниях и навыках врачей. Ре- зультаты повторной ЭКМП свидетельствовали о недостаточном эффекте общих мер, направленных на улучшение КМП, в виде сохранения тех же пробелов в квалификации врачей и необходимости решения данной проблемы иным спо- собом – внедрением нового, активного метода обучения врачей. Результаты

третьей ЭКМП выявили неоднородную динамику состояния КМП в исследуе- мых АПУ, что явилось предпосылкой для изучения работы служб КМП АПУ.

С целью улучшения КМП в АПУ, в рамках построения единой системы управления КМП, в АПУ Санкт-Петербурга организуются службы КМП – структурные или функциональные подразделения, предназначением которых является организация и осуществление работ по непрерывному улучшению ка- чества медицинской помощи. Задачами служб КМП является:

• планомерная деятельность по сбору и обобщению информации о КМП,

• подготовка проектов управленческих решений по улучшению КМП,

• организация информационного обмена по вопросам КМП,

• формирование отчетности по результатам экспертизы КМП [74, 136].

Служба КМП возглавляется начальником службы, который должен иметь полномочия на уровне заместителя руководителя лечебного учреждения. Пер- сонал службы КМП состоит из экспертов КМП, которые выполняют экспертизу качества медицинской помощи отдельного случая, и организаторов экспертизы, в компетенцию которых входит организация экспертизы качества медицинской помощи в совокупности случаев и статистический анализ результатов экспер- тизы КМП. Для подготовки экспертов служб КМП медицинских организаций разработан цикл тематического усовершенствования: «Основы экспертизы КМП и Автоматизированная технология его оценки», на котором рассматрива- ются вопросы основных понятий КМП, формализованного языка экспертизы, логических алгоритмов экспертного исследования КМП, правил обоснования врачебных ошибок, правил составления экспертного протокола и заключения. Подготовка организаторов экспертизы проводится в рамках цикла тематическо- го усовершенствования «Организация ЭКМП и использование ее результатов для подготовки управленческих решений», где изучаются порядок организации экспертизы КМП в совокупности случаев, методы статистического контроля (управления) качества процессов, порядок составления аналитического отчета, правила подготовки проекта управленческого решения на основе информации о КМП. Опыт организации служб КМП в медицинских организация на терри-

тории РФ [148, 193, 200] показывает, что в целях уменьшения преград для фор- мирования системы управления КМП целесообразно также обучение руководи- телей медицинских организаций вопросам рационального управления. Для этой цели создан цикл тематического усовершенствования «Основы управления КМП», в рамках которого слушатели получают информацию о порядке получе- ния, обобщения и статистического анализа информации о КМП, принятии управленческих решений по улучшению КМП, построении системы управле- ния КМП.

Предлагаемая система подготовки специалистов служб КМП АПУ осно- вана на внедрении методологии подготовки специалистов, способных и гото- вых проводить правильную организацию экспертизы качества медицинской помощи, осуществлять сбор информации о состоянии КМП, ее обобщение, ана- лизировать результаты и разрабатывать управленческие решения, реализация которых позволит нивелировать причины ненадлежащего КМП пациентам с БСК в АПУ.

Предлагаемая методология состоит из последовательного применения метода предварительного отбора врачей, заинтересованных в экспертной рабо- те, активном методе обучения с применением ситуационных задач различной сложности с количественной оценкой обратной связи на основе Автоматизиро- ванной технологии экспертизы КМП, методе определения перспективности слушателей для дальнейшей работы в службе КМП.

Метод обучения с применением ситуационных задач различной сложно- сти с количественной оценкой обратной связи на основе Автоматизированной технологии экспертизы КМП имеет признаки контекстного и проблемного обу- чения. Контекстным его можно назвать, так как слушатели, оставаясь в позиции обучающихся, выполняют профессиональные действия и поступки и практиче- ски воспроизводят формы реальной профессиональной деятельности, что соот- ветствует социальной обучающей модели. Данный вид обучения является про- блемным, так как основной единицей задания выступает проблемная ситуация во всей своей предметной и социальной сложности. Обучение слушателей в

рамках таких ситуаций позволяет усложнять задания и готовить их к реальному выполнению профессиональной деятельности, создает возможности интегра- ции знаний всех других научных дисциплин, необходимых для разрешения этих ситуаций. Решая заданную проблемную ситуацию, будущий специалист не только выполняет предметные действия в соответствии с требованиями и нор- мами профессии, но и получает нравственный опыт, поскольку действует в со- ответствии с нормами отношений, принятых и данном обществе и в данном профессиональном сообществе. В настоящий момент во многих отраслях чело- веческой деятельности продемонстрирован положительный эффект применения проблемного и контекстного обучения в виде преобразования пассивных зна- ний в активные, лучшего использования полученной информации в практике, поэтому их внедрение при обучении врачей может существенным образом по- высить эффективность обучения и, как результат – улучшить качество оказыва- емой медицинской помощи.

Основу разработанного метода обучения составляют ситуационные зада- чи (СЗ), представляющие собой описание клинического случая, где заведомо допущены дефекты врачебного процесса. Представленную для «решения» слу- шателем СЗ можно рассматривать как проблемную ситуацию, которая пред- ставляет собой структуру с неполными данными. Задание слушателю состоит в обнаружении недостающих или избыточных элементов врачебного процесса; установлении причинно-следственных связей между ними. Метод обучения, основанный на применении СЗ, применялся для выявления пробелов в квали- фикации врачей и их целенаправленного устранения. Задание слушателям было усложнено необходимостью самостоятельного написания СЗ по собственной специальности с обязательным вложением в нее дефектов врачебного процесса.

Для проведения экспертизы КМП врач должен обладать знаниями по специальности, по экспертизе КМП и логическим мышлением (рисунок 2.1). Ошибки при решении СЗ возникают вследствие недостаточных профессио- нальных знаний либо несовершенства логического мышления слушателя.

АТЭ; Логический метод исследования

Врачебный процесс

Формализованный язык

А Врачеб-

В ные ошибки

С

Д

Негативные следствия для:

1. Состояния пациента

2. Социальных ресурсов

3. Процесса оказания помощи

4. Оценки процесса оказания по- мощи

5. Ресурсов здравоохранения

6. Оценки потребности в ресурсах

Рисунок 2.1. Процесс экспертного анализа КМП отдельного случая оказания помощи

Слушатели, выполняя роль экспертов, проводили экспертизу случаев ока- зания медицинской помощи по СЗ, регистрировали выявленные дефекты вра- чебного процесса в экспертном протоколе.

Изучение протокола экспертизы позволяло преподавателю проследить версию эксперта – слушателя о том, как следовало оказывать помощь данному больному в конкретной ситуации и выявить экспертные ошибки, выражавшие- ся неправильных суждениях о наличии либо отсутствии дефектов врачебного процесса, их характере, значимости для состояния пациента, социальных по- следствий, оптимальности использования ресурсов, процесса оказания помощи.

В ходе обучения преподаватель с помощью АТЭ КМП и специальных расчетов оценивает количественные результаты выполнения задания при реше- нии СЗ - правильность выявления дефектов врачебного процесса (характеризу- ет уровень знаний врача по специальности), принятие слушателем понятия де- фекта врачебного процесса и усвоения правил их обоснования (характеризуют логическое мышления эксперта) и правильность составления экспертного за-

ключения (оценка экспертной логики курсанта). Кроме того, оцениваются навыки самостоятельной работы с программой.

С целью фиксации данных и последующей их обработки были разработа- ны бланки «Ситуационная задача» и «Экспертное заключение» (приложение

№1 и №2), разработана методика регистрации обратной связи, ее количествен- ной оценки.

Функционирование системы управления качеством медицинской помощи возможно при соблюдении контура управления, состоящего из субъекта управ- ления (преподаватель) и объекта управления (знания и навыки обучающегося) (рисунок 2.2.). Целью преподавателя является воздействие на объект, которое производится путем командной информации в виде методов обучения. Препо- даватель получает информацию о состоянии знаний и навыков, оценивая ре- зультаты выполнения заданий (экспертных протоколов, экспертного заключе- ния). Контролируя знания и навыки, демонстрируемые обучающимися, препо- даватель получает возможность анализировать программу преподавания и кор-

ректировать ее для достижения наилучшего результата.

Вход

Субъект

Информация со- стояния объекта (протоколы ре-

шения СЗ)

Активный ме- тод обучения

Обратная связь

Командная информация

Объект

Выход –

знания и навыки

Рисунок 2.2. Контур управления в процессе обучения

Критериями достижения целей является исчезновение ВО с негативным влиянием на состояние пациентов, увеличение случаев надлежащего качества медицинской помощи.

За время исследования на цикле повышения квалификации прошли обу- чение 500 терапевтов и кардиологов АПУ Санкт-Петербурга, из них 168 обуча- лись по исходной методике, 148 – с использованием нового метода и 186 –и ис- пользованием нового метода и отбора по мотивации. Каждый слушатель решал по 3 СЗ, выполняя экспертные протоколы на каждую из СЗ и экспертное за- ключение ко второй СЗ. Таким образом, материалом для оценки результативно- сти обучения явились 168 экспертных протоколов слушателей первой группы,

332 комплекта ситуационных задач, 996 протоколов их решений, 332 эксперт- ных заключения, написанных слушателями.

На основании достигнутых результатов (оценки за выполнение СЗ, экс- пертного заключения и навыков работы с АТЭ) все слушатели по окончании цикла занятий аттестуются преподавателем по разработанной шкале оценки как перспективные, кандидаты и неперспективные для работы в службе КМП АПУ.

Для успешной работы в службе КМП АПУ эксперту необходима не толь- ко профессиональная компетенция, но и внутренняя мотивация к освоению но- вого вида деятельности. С целью уточнения мотивации на основании представ- лений А. Маслоу об иерархии человеческих потребностей была разработана специальная анкета, позволяющая оценить выраженность потребностей у слу- шателей к работе в службе КМП (приложение №4). В ходе занятий на цикле повышения квалификации по основам экспертизы КМП и АТЭ во всех группах слушателей проводилось стартовое и итоговое анкетирование, результаты ко- торого позволили оценить выраженность потребностей различного уровня у слушателей, возможность их удовлетворения, определить критерии предвари- тельного отбора слушателей для зачисления на цикл повышения квалификации.

Каждый слушатель заполнял анкету «Мотивация» дважды: в начале цик- ла занятий, что отражало отражавшую его исходную мотивацию к занятию экс- пертной деятельностью, и в конце цикла, что позволяло оценить динамику мо- тивации по окончании занятий. Было собрано 644 анкеты (332 анкет, заполнен- ных в начале цикла, и 312 анкеты, заполненных в конце цикла, % возврата со- ставил 100% для анкеты №1 и 94% для анкеты №2).

Результаты анализа результатов обучения слушателей до внедрения ново- го метода обучения и предварительного отбора слушателей и обучения с при- менением вышеописанных нововведений убедили в необходимости примене- ния последних на практике в силу их бесспорной эффективности.

С целью определения причины неоднородной динамики состояния КМП в АПУ был выполнен анализ эффективности принятых управленческих реше- ний (УР) по результатам проведенной ЭКМП. Применялся метод экспертных оценок на основе требований к управленческому решению, предложенных Аб- чуком и Бункиным [1, 2]

Идеология системы управления КМП, в соответствии с принципами Total Quality Management, подразумевает цикличность мер, направленных на улуч- шение состояния КМП – изучение состояния КМП, определение и реализация мер, направленных на предотвращение дефектов врачебного процесса, кон- троль их эффективности в виде повторной экспертизы КМП [27, 169, 170, 187,

197,]. Задачей службы КМП ЛПУ в данном случае является выбор и реализация наиболее эффективных мер, направленных на устранение причин ненадлежа- щего КМП [122, 156, 222]. При оценке возможных преград к устранению при- чин ненадлежащего КМП была выдвинута гипотеза о различной эффективности мер, направленных на предотвращение ВО в исследуемых ЛПУ [34, 43, 47, 88]. Изучение эффективности принятых решений службой КМП проводилось на основании оценки УР, изданных службой КМП в 2010 году по результатам по- веденной экспертизы КМП. Для оценки эффективности УР исследуемые АПУ предоставили 21 УР – по 3 УР от АПУ A, B, C, D, E, F, G, в АПУ I в 2010 г. служба КМП не издала ни одного УР. В качестве экспертной группы выступали сотрудники кафедры организации здравоохранения и управления КМП ФПК СПбГМА им. И.И.Мечникова и Территориального Фонда ОМС.

Оценка УР проводилась экспертным методом с использованием критери- ев эффективности УР, предложенных В.А. Абчуком и В.А.Бункиным (1987 г.). Результаты оценки УР позволили определить их основные направления, вы- явить эффективные и неэффективные меры, предложенные службой КМП

ЛПУ. При сопоставлении данных выявлена четкая зависимость динамики со- стояния КМП в исследуемых АПУ от эффективности УР, изданных службами КМП в данных АПУ. Подтверждена необходимость применения проблемных и контекстных методов обучения врачей наряду с традиционными, продемон- стрирована возможность использования данного метода обучения медицинскими учреждениями и медицинскими ВУЗами для разработки и реализации мероприя- тий по повышению квалификации врачей и улучшению качества медицинской помощи больным с болезнями системы кровообращения в амбулаторно- поликлинических учреждениях,

В работе продемонстрировано достоверное увеличение доли слушателей, перспективных для работы в службах КМП при сочетании отбора по мотивации и усиления обратной связи в контуре управления процесса обучения, определе- ны группы врачей, наиболее перспективных с точки зрения желания и возмож- ности для работы в службах КМП.

В заключении оформлены практические рекомендации для руководителей АПУ, органов управления здравоохранением, Министерству здравоохранения РФ.